最新建房清包工安全协议书范本(汇总11篇)

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建房清包工安全协议书范本篇一

甲方：

乙方：

甲方委托乙方承建农村居民住房（包工按天计算），为明确乙方在承建甲方房屋中的.权利和义务，根据《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国建筑法》的有关规定，结合该工程具体情况，双方本着平等、互利、诚信原则，确保建房过程中坚持安全、优质、高效原则，现经双方充分协商，同意签订本合同，以期共同遵守。

施工安全。

1、乙方在施工过程中要特别注意安全，杜绝一切安全事故，并承担由于自身安全措施不到位或管理不力等造成的事故责任和由事故发生的一切费用，一概与甲方无关。在整个施工过程中，若出现任何大小伤亡事故一切责任由乙方负责，甲方不承担任何法律连带责任。

2、乙方在施工过程中，应采取必要的安全防护措施，保障作业人员及相邻民居的人身及财产安全。如因施工问题导致相邻民居住房管道堵塞、渗漏水、停电、物品损坏、人身伤亡等一切事故，由乙方全权负责。

3、在施工前后时间里乙方发生任何事故与甲方无关，甲方不承担任何法律连带责任。

4、本合同自双方签字后生效，合同具有同等法律效力。本合同一式两份，

甲乙双方各执一份。

甲方：联系电话：身份证号：乙方：联系电话：身份证号：

签订时间：xx年xx月xx日。

建房清包工安全协议书范本篇二

为了切实落实巴东县安委会会议精神，确保人民群众生命财产安全，把财产损失降低到最低限度，把农村建房安全管理落到实处。按照镇人民政府安全生产管理的相关规定，我村民委员会特与建房户签订本安全责任状，实行监督管理、任务到人、责任到人。

一、责任对象。

村支两委负责人为第一责任人，建房户为直接责任人。

二、村委会职责。

1、严格把握建房安全审查关，严禁给非法建房户批准“三材”物资和供应电力设施；审查建房户的建房安全施工申请书，签订建房安全责任状并报镇安监办备案。

2、认真搞好安全生产相关知识宣传，落实好建房现场安全员。明确职责，在房屋动工时，要组织建房户和施工人员进行安全教育培训，并作好记录。

3、严格建房用地选址关，不能在滑坡或因建房可能诱发滑坡的地方建房。

4、对建房户的现场施工、电线设施、爆破物资管理、安全防护用具佩戴等方面进行监管。定期巡查，对存在的安全隐患给予及时指出，并责令改正，做好记录。

5、村委会要加强日常监管，若接到建房户的险情报告，必须在1小时内赶往现场，组织抢险，协调处理相关事宜并及时上报。

三、建房户职责。

1、建房户必须增强安全意识，自觉进行安全防护，写出建房安全施工申请书，并上报村委会同意。

2、建房地址不能选在滑坡或地灾危险区，不能选在因开工、采石、挖土可能诱发地灾的地方进行建房。

3、建房户在建房时，要有具体的防护措施，雇请在施工管理方面有经验的人员参与建房，要明确一名现场监管员全天进行安全管理，给施工工人提供必要的劳保用品。

4、严格按照《东瀼口镇建房安全告知书》的要求进行施工。

5、服从村委会管理，若发生事故，要在第一时间上报村委会，并积极采取措施进行应急抢险，配合村委会搞好善后处理，维持社会稳定。

6、与承包方签订书面承包及安全生产合同，原则上要为施工工人办理安全生产责任保险。

此责任状一式三份，村委会一份，建房户一份，镇村镇办一份存档备查。

村民委员会建房户。

签章：签字：

xx年xx月xx日。

建房清包工安全协议书范本篇三

发包单位（以下简称甲方）：

承包单位（以下简称乙方）：

1、工程地址：_____市_____产业区（环外）_____南北大街15号要求内。

2、工程主要内容：厂房维护、设施维护和检修的施工工程。

自20xx年1月1日起开工至20xx年12月31日止。

根据国家《安全生产法》和天津市有关规程、规定，为了明确双方的安全生产责任，确保施工安全。经双方平等协商一致同意，在双方在签订工程合同的同时，签订本协议，双方必须严格执行。具体条款如下：

1、向乙方介绍承包项目作业环境，企业生产特点、工艺、危险源点、厂规厂法及各项安全制度，协助乙方做好安全教育。

2、提供必要的安全作业条件，按规定程序开具动火、动土、动气、动水、临时用电和进入容器作业票。

3、甲方要为乙方提供安全，可靠的一次电源设施。

4、甲方安全巡检人员，在乙方作业现场发现违章行为和安全隐患，有权制止乙方并责令乙方停工整改。由此造成的损失由乙方承担。

5、检查乙方特种作业持证上岗情况，有权制止无证操作现象。

6、根据厂规厂法中有关规定，对乙方违章行为进行经济处罚。

7、合同执行完毕甲、乙双方确认无劳动安全纠纷，方可财务结算。

1、乙方严格遵守甲方的厂规厂法、及各项安全管理制度，严格履行甲方特种作业工作票制度，按规定程序开具动火、动土、动气、动水、临时用电和进入容器作业票后方可作业，并指派专人负责现场监护。

2、根据工程项目制定安全施工方案，并征求甲方意见。

3、所带机具、设备要符合安全要求，安全附件齐全可靠，主动接受甲方检查验证。

4、现场施工人员，应穿戴符合要求的防护用品，特种作业人员必须持证上岗。

5、要坚持文明施工，危险作业区应设警示标志，要配备专职安全检查人员负责现场。

6、乙方在施工作业中发生人身伤亡事故或造成甲方或第三方人员伤亡事故，均由乙方负责。如造成甲方或第三方的损失，乙方要承担赔偿责任。

以上协议于20xx年1月1日双方盖章后生效，双方必须共同遵守。

甲方单位（发包）。

（公章）。

甲方负责人签字：

_____年_____月_____日。

乙方单位（承包）（公章）。

乙方负责人签字：

_____年_____月_____日。

建房清包工安全协议书范本篇四

甲方：

乙方：

说明：

本拆房队所有成员乃自愿结伴靠力气挣钱，属合伙性质，不存在老板与雇工的关系，人人平等，所得报酬平均分配;每个成员都是本队的主人，都应有监督他人和自我监督的权利和义务;本队所有成员只有分工不同，没有上下级关系，分工如下：看活儿、记工员、现场指挥以及所有现场施工成员。

为贯彻“安全第一，预防为主”方针，确保本拆房队所有成员在施工过程中人身健康安全，预防发生各类施工安全事故，经大家协商，本拆房队所有成员自愿签订本协议。

协议内容：

一、要求本队所有成员都买一份人身或意外保险。

二、施工中要有自我保护意识，及时发现安全隐患，向现场指挥人员报告。

三、本队没有工伤，出现意外事故，自行负责，与本队其他任何成员无关。

四、现场施工要听从现场指挥人员的安排和调遣，以利于安全生产和施工进度。

五、本队所有成员要团结一致，不允许有个人主义或带情绪进入施工现场，以免影响施工进度或出现意外事故。

六、所有成员不应带病进入现场，如果出现这种情况并导致不良后果，自行负责，与本队其他任何成员无关。

七、所有进入现场成员不应饮酒过量，如果出现这种情况并导致不良后果，自行负责，与本队其他任何成员无关。

八、本队所有成员没有重要的情况，不应请假，尤其不应在需要人手的情况下请假。

九、在施工操作过程中的'个人安全防护及其它用品，由个人自理。

十、本队所有成员必须严格执行本协议，本协议具有应有的法律效力。

十一、本协议有效期限：自___年___月___日起至___年___月___日止。

十二、本协议经签字、盖章或按手印后，一式两份，除每人一份外，其它的委托本队一员保存备案，本协议自签定之日起生效。

甲方成员签字：

_______年___月___日。

乙方签字：

联系地址：

联系电话：

_______年___月___日。

建房清包工安全协议书范本篇五

经甲乙双方共同协商认可，达成协议如下：

甲方自愿将一辆______________________________车出售给乙方。

车牌号：______________________________;。

车架号：______________________________;。

发动机号：____________________________.

成交价(大写)_______________元，(小写)_______________元。

付款方式：乙方预付给甲方定金___________________元。

该车在________年________月________日________时以前所发生的一切债权债务及大小交通责任事故均由甲方负责。

此协议一式两份，甲乙双方各执壹份，签字或盖章后生效。

备注：

甲方：乙方：

_______年_______月_______日_______时。

建房清包工安全协议书范本篇六

甲方:。

乙方:。

为在本人砖混结构住房建筑工程合同的实施过程中创造安全高效的施工环境，切实搞好本工程的安全管理工作，本工程由甲乙双方充分协商,特此签订安全生产合同。

1、严格遵守国家有关安全生产的法律法规，认真执行工程承包合同中的有关安全要求。

2、对乙方施工现场安全生产检查,并监督乙方及时处理发现的各种安全隐患。

1、严格遵守国家有关安全生产的法律法规，认真执行工程承包合同中的有关安全要求。

2、坚持“安全第一、预防为主”和坚持“管生产必须管安全”的原则，加强安全生产宣传教育，增强全员安全生产意识，配备专职及兼职安全检查人员，有组织有领导的开展安全生产活动。做到生产与安全工作同时计划、布置、检查。

3、建立健全安全生产责任制，从派往的项目经理到生产工人(包括临时雇请的民工)的安全生产管理系统必须做到纵向到底，一环不漏，人员的安全生产责任制，做到横向到边，人人有责，项目承包人是安全生产的第一责任人。

4、乙方在任何时候都应采取各种合理的预防措施，防止其员工发生任何违法、违禁、暴力或妨碍治安的行为。

5、乙方参加施工的人员必须接受安全技术教育，熟知和遵守本工种的各项安全技术操作规程;定期进行安全技术考核，合格者方能上岗操作，施工现场如出现特种作业无证上岗操作现象时，承包人必须承担管理责任。

6、操作人员上岗必须按规定穿戴防护用品。施工人员和安全员应随时检查劳动保护品的穿戴情况，不按规定穿戴防护品的人员不得上岗。

8、所有施工工具设备和高空作业的设备均应定期检查，并有安全员的签字记录，保证其经常处于完好状态，不合格机具，设备和劳动保护用品严禁使用。

乙方施工造成的一切安全事故、损失，由乙方自负，甲方概不负责。

本合同一式四份，甲方、乙方各执一份，村委会一份，小溪塔街办开发区城建部门一份。

甲方签字：

乙方签字：

签订日期：

建房清包工安全协议书范本篇七

甲方：

乙方：

甲方委托乙方承建农村居民住房(包工按天计算)，为明确乙方在承建甲方房屋中的权利和义务，根据《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国建筑法》的有关规定，结合该工程具体情况，双方本着平等、互利、诚信原则，确保建房过程中坚持安全、优质、高效原则，现经双方充分协商，同意签订本合同，以期共同遵守。

施工安全：

1、乙方在施工过程中要特别注意安全，杜绝一切安全事故，并承担由于自身安全措施不到位或管理不力等造成的事故责任和由事故发生的一切费用，一概与甲方无关。在整个施工过程中，若出现任何大小伤亡事故一切责任由乙方负责，甲方不承担任何法律连带责任。

2、乙方在施工过程中，应采取必要的安全防护措施，保障作业人员及相邻民居的人身及财产安全。如因施工问题导致相邻民居住房管道堵塞、渗漏水、停电、物品损坏、人身伤亡等一切事故，由乙方全权负责。

3、在施工前后时间里乙方发生任何事故与甲方无关,甲方不承担任何法律连带责任。

4、本合同自双方签字后生效，合同具有同等法律效力。本合同一式两份，

甲乙双方各执一份。

甲方：

联系电话：

身份证号：

乙方：

联系电话：

身份证号：

建房清包工安全协议书范本篇八

工程名称:。

总包单位:。

签订日期:

为了进一步贯彻落实“安全第一、预防为主”的安全生产方针，严格执行劳动保护和安全生产的法律、法规，强化安全生产管理，落实安全生产责任制，确保项目施工中操作人员的安全与健康，促进施工顺利进行，特签订本协议。

1、贯彻落实国家及北京市有关施工现场安全生产、文明施工的法规和管理规定。

2、协助乙方了解甲方有关安全生产的规章制度，协助乙方解决施工过程中碰到的各种涉及安全的问题。从思想上和组织上应把乙方安全生产管理纳入甲方统一的安全管理体系之中。

3、甲方对乙方进场的人员组织进行三级安全教育和经常性安全教育，并检查乙方班组级安全教育情况。

4、甲方负责编制安全技术措施和各种专项施工方案，并监督检查其落实情况。

5、甲方根据相关规定对分包单位进行安全技术交底，并定期检查安全技术交底执行情况。

6、由甲方提供的机械设备、脚手架材料、临时用电等设施，在搭设、安装完毕交付使用前，甲方应组织有关人员按规定进行验收，验收合格后方可由乙方使用，严禁在未经验收或验收不合格的情况下投入使用。

7、甲方有权要求乙方立刻撤走现场内不遵守、执行安全生产法律法规、标准、操作规程、安全条例和指令的人员，无论在任何情况下，此人不得再雇佣于现场。

8、对不符合安全规定的，甲方安全管理人员有权要求停工，整改合格后方可继续施工。

9、违反安全生产、治安、消防、文明施工规定的行为，甲方依据相关规定有权对乙方进行经济处罚。

1、乙方必须贯彻执行国家、北京市、行业主管部门的安全生产、劳动保护、消防、食品安全的法律法规、条例、规定;遵守甲方的安全生产管理制度、规定及要求，并积极参加各种有关促进安全生产的各项活动。

2、乙方应按有关规定，采取严格的安全防护措施。由于未执行安全生产的法律法规、规章制度或自身安全措施不力而造成事故的责任和因此而发生的费用由乙方承担。非分包方责任的伤亡事故，由责任方承担责任和有关费用。

3、乙方要服从甲方的安全生产管理。乙方的负责人必须对本单位人员进行安全教育，以增强安全意识及自我保护能力，自觉遵守安全生产制度。

4、乙方必须认真贯彻执行甲方的施工安全技术措施、专项施工方案、分部分项、分工种施工安全技术交底要求，并检查施工人员落实情况。乙方应进行了经常性的督促、指导，确保施工安全。

5、乙方应落实甲方对生活区域的消防、治安、食品安全方面的各项安全规定及要求。对生活区的消防、治安、食品安全等方面的工作负责。应经常检查督促本单位人员自觉做好各方面工作。

6、乙方应按规定，认真开展班级安全活动。参加安全教育活动，以及安全、防火、生活卫生等检查，并及时对事故隐患进行整改。

7、乙方人员入场一律接受三级安全教育，考试合格后方准进入现场施工。如果乙方的人员需要变动，必须提出计划报告甲方，按规定进行教育、考核合格后方可上岗。

8、乙方的特种作业人员的配置必须满足施工需要，特种作业人员必须持特种操作证方可上岗。

9、乙方在施工期间必须接受甲方的检查、督促和指导。

10、乙方必须依据相关法规配备专职安全生产管理人员。必须每日上班前对作业环境、设施设备的安全状态进行认真的检查，对检查发现的安全隐患，应及时上报甲方安全管理人员，整改合格后方可作业。

11、乙方的负责人和专职安全管理人员应在本队人员作业过程中巡视检查，随时纠正违章行为。下班前对作业中使用的设施设备进行检查，确认机电拉闸断电箱门上锁，用火熄灭，活完料净场地清等情况无误后方准离开现场。

12、乙方必须严格执行检查整改消项制度。

13、乙方必须执行安全防护设施、设备验收制度和施工作业转换后的交接检验制度;。

14、分包方自带的'各类施工机械设备，必须是合格产品，且机械性能良好、各种安全防护装置齐全、灵敏、可靠。

15、乙方的中小型机械设备和一般防护设施执行自检后报甲方验收，合格后方可使用。

16、乙方自带或租赁的大型防护设施、材料和大型机械设备，在自检的基础上向甲方申报验收，验收合格后方可使用。

17、乙方负责提供的劳动防护用品必须是合格产品。对个人劳动防护用品如：安全帽、安全带、面罩、眼罩、护耳、绝缘手套、绝缘鞋等定期定量供应，并建立劳动防护用品采购、发放记录。

19、发生生产安全事故乙方必须及时向甲方报告。同时参加抢救工作，采取相应的措施保护好现场。乙方要积极配合甲方上级部门、政府部门对事故的调查和现场勘查。凡因乙方隐瞒不报、做伪证或擅自拆毁事故现场，所造成的一切后果均由乙方承担。

20、如果发生因工伤亡事故，乙方应积极配合甲方做好事故的善后处理工作。乙方应直接负责伤亡者家属的接待善后工作，因此发生的费用由乙方先行支付，待事故调查清楚后由责任方支付。

21、乙方要教育和约束自己的职工严格遵守施工现场安全管理规定，对遵章守纪者给予表扬和奖励，对违章作业、违章指挥、违反劳动纪律和规章制度者给予处罚。

1、甲、乙双方必须认真遵守国家的有关法律、法规及建设部和北京市政府、建委颁发的有关治安、消防、交通安全管理规定及条例。

2、甲方应建立并监督检查施工现场、生活区的消防安全措施及消防安全管理制度的落实情况，对存在的安全隐患及时签发安全隐患通知书，责令乙方进行整改，未按要求进行整改的，甲方有权按规定对乙方进行经济处罚。

3、乙方应严格按甲方消防保卫制度的要求建立义务消防队，负责现场初期火灾的扑救工作。

1、甲方负责制定现场安全文明施工的各项管理规定及要求。在现场布置、设施投入、人员管理等方面统一管理。

2、乙方应对其人员加强教育，防止其劳务人员发生任何违法或妨碍治安的行为，保持安定局面。并且保护工程周围人员和财产不受上述行为的危害，否则由此造成的一切损失和费用均由乙方自己负责。

3、乙方必须遵守甲方有关文明安全施工、消防保卫、环保卫生、料具管理和环境保护等方面的各项管理规章制度，同时必须按照要求，采取有效的防扰民、防噪声、防空气污染、防道路遗洒和垃圾清运等措施。

4、乙方必须严格执行保安制度、门卫管理制度，工人和管理人员要举止文明、行为规范、遵章守纪、对人有礼貌，禁止喝酒作业、寻衅闹事。

5、乙方应严格按照生活区管理制度、工地食堂管理制度的要求采取预防措施，确保不发生食物中毒及传染病。

本协议书一式三份，由双方各持一份，报公司工程部备案一份。

本协议书自签字(盖章)之日起生效，待工程竣工自行解除。

甲方(总包方盖章)：乙方(分包方盖章)：

法定代表人(签字)：法定代表人(签字)：

委托代理人(签字)：委托代理人(签字)：

__年__月__日。

建房清包工安全协议书范本篇九

发包方（甲方）：

承包方（乙方）：

甲方委托乙方承建农村居民房加层，为明确乙方在承揽建筑甲方房屋中的权利和义务，根据《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国建筑法》的有关规定，结合该工程具体情况，双方本着平等、互利、诚信原则，确保建房过程中坚持安全、优质、高效、低耗原则，现经双方充分协商，同意签订本合同，以期共同遵守。

施工安全。

1、乙方在施工过程中要特别注意安全，杜绝一切安全事故，并承担由于自身安全措施不到位或管理不力等造成的事故责任和由此发生的一切费用。如有此类情况出现，责任与一概与甲方无关。

2、乙方应对所有人员进行施工安全教育和监督，控制好各种可能存在的'危险因素，消除安全事故的隐患，随时对工程安全、进度、质量三大要素加强全面检查和督促，确保安全和工程质量。

本合同一式两份，双方各执一份。甲乙双方必须互相遵守，任何一方违反合同所造成的后果，由违约方负责。如有未尽事宜，甲方双方协商解决，双方签字生效，本合同具有同等法律效力，工程结束后，合同失效。

甲方：

乙方：

建房清包工安全协议书范本篇十

总承包单位(甲方)：

新七建设集团有限公司。

专业分包单位(乙方)：

为了认真贯彻“安全第一、预防为主、综合治理”的方针，牢固树立“以人为本”的安全管理理念，切实把《建设工程安全生产管理条例》贯穿到施工生产的全过程，加强安全管理，减少伤亡事故，明确双方责任，特订立本协议。

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1、报监理审核分包方的安全生产资格和专项施工方案，对分包方的安全生产管理配合监理进行监督检查。

2、甲方应积极做好安全宣传工作，对进场施工人员进行安全教育，安全交底，张贴安全标语及安全警示标志，做到人人懂安全，人人抓安全，形成一个齐抓共管的安全生产局面。

3、积极宣传和落实公司、项目部各项安全管理制度，各项安全奖罚规定。积极消除安全隐患，杜绝安全事故的发生。

4、甲方应积极组织乙方购买安全帽、安全网、安全带等防护用品，搞好现场安全防护设施。

1、认真履行安全生产职责，自觉接受甲方对安全生产的管理，遵守当地行业主管部门安全生产方面有关管理规定，执行甲方在安全生产方面的规章制度，服从甲方的安全生产管理.对本分包工程项目的安全工作负责。

2、施工现场应配备专职安检人员和专业人员进行现场监督，及时消除施工过程中的不安全因素。

3、施工电梯等提升工具的使用，应服从甲方的调度安排。

4、加强对现场从业人员的安全教育与培训，作业前应针对分包工程项目特点进行再教育，提高从业人员的安全素质及自我防护意识，严格按照安全标准组织施工，消除事故隐患，保证作业环境的安全。现场从业人员未经安全生产教育培训合格，不得上岗作业。特种作业人员必须持证上岗。

5、根据本分包工程项目的特点，负责编制专项安全施工方案,采取必要的安全防护措施，并根据施工进度有针对性地进行安全技术交底。交底要交到所有作业人员，并严格履行签字手续。

5、认真落实工完场清，工序交接制度，安装完成后将垃圾全部清理出场。

6、对甲方的安全防护设施(如临边防护和连墙件)不得随意拆除，需拆除的`必须书面报甲方批准。

7、检查从业人员是否按规定正确佩戴安全帽、使用劳动保护用品。

8、执行甲方的职业健康安全制度，为现场从业人员提供符合国家规定的职业安全卫生条件，防止和减少职业危害，加强对女职工的劳动保护，严禁使用未成年工和年龄超过55周岁的作业人员。

9、施工现场生产安全事故发生后，应当立即上报甲方并按有关规定组织调查处理。

10、因乙方安全管理不善、不服从管理或作业人员违章操作导致生产安全事故发生的，其责任和由此发生的费用由乙方承担。

11、认真贯彻甲方消防责任管理制度，确定消防责任人，对消防安全负主要责任，负责实施各项消防安全管理工作。

乙方施工人员出现以下违章作业造成事故的发生，由乙方直接负责，甲方概不承担任何责任;如出现以下违章作业没有发生安全事故，每人次处以50-100元罚款，以示警惕。

1、穿高跟鞋或上下班打闹玩笑者。

2、酒后上班违章作业者。

3、玩电器伤着自己或打人者。

4、从高处向下随意抛物者。

5、在工地上打架者。

6、脚手架上人、物超载者。

7、危险地段施工不带安全帽、安全带者。

8、晚上打牌，第二天高空作业造成安全事故者。

9、现场禁火区及木工房吸烟引起火灾造成自己或他人伤亡事故者。

1、甲方无义务看守乙方进场的成品材料，如有丢失甲方概不负责。

2、乙方在施工的过程中负责对自己的产品进行成品保护。

3、乙方在施工过程中如对甲方的成品(墙面等)破坏，由乙方负责。

甲方：(章)乙方：(章)。

代表人：代表人：

签订日期：__年__月__日

建房清包工安全协议书范本篇十一

根据北京市、学校有关安全的规定及要求，现就教师公寓有关安全问题甲、乙双方达成以下协议：

1、公寓内严禁使用电炉、热得快、没有自动断电保护装置的电水壶、电水杯、伪劣接线板电器等。严禁私拉乱接电线，违反规定一经查出严肃处理。处以经济处罚元，严重者行政处罚直至追究法律责任。乙方的.家用电器在使用中一旦出现问题，发生事故，由乙方负完全责任。

2、楼道不准堆放杂物及做饭，垃圾不准堆放在家门口楼道上，必须装入垃圾袋投入楼外设置的垃圾箱内。

3、公寓房只能承租人自己使用，不能转租，转借转让他人。一经查出房产科即收回公寓房另行安排。

4、房间离人时必须拔掉电源插头，关掉电源开关，保证安全用电。

5、房间内的暖气、水、电设备发现问题及时到房产科或后勤物业公司修缮中心报修。

6、不能私自改变房屋结构和设备，简单装修的需报房产科批准，未经批准私自装修的一经查出严肃处理直至追究法律责任。

7、协议自签订之日起生效，一式两份，甲乙双方各持一份。

甲方：（公章）__________。

乙方：（签字）__________。

______年______月______日。