2023年刑事和解申请书范文简短(通用16篇)

总结可以帮助我们发现学习中的问题和不足之处，从而更好地改进和提升自己。学会正确阅读文章，对于提高语文水平很重要。以下是小编为大家收集的总结范文，希望对大家有所帮助。

刑事和解申请书范文简短篇一

现关押于_____________________。

纠纷事实与主要责任：

20______________年3月2日，乙方与甲方发生争执并在争执过程中造成甲方受伤。20______________年3月3日，乙方因涉嫌故意伤害罪被深__________________________________________公安局刑事拘留。

由于乙方的过错行为，给甲方造成了身体上的创伤，对此，乙方深有悔意。现双方就本案的赔偿等相关事宜，经过诚恳、友好的协商，一致同意达成和解协议：

1、乙方对自己的行为给甲方造成的损害，深感歉意，请求甲方予以宽恕。

2、乙方一次性赔偿甲方各项赔偿金人民币___________________________________万元。赔偿金包括但不限于最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》[20______________]20号之赔偿项目等所有一切与双方伤害有关的诸如今后的后遗症、并发症等全部损害赔偿费用。即此赔偿数额为现在或将来、直接或间接与该次伤害纠纷有关的'索赔的最终和全部赔偿数额。

3、双方于____年___月____日在见证人见证下，乙方或乙方代理人向甲方支付各项赔偿金人民币___________________________________万元。乙方或乙方代理人付清上述赔偿款项后，双方因本案纠纷所产生的一切债权债务关系全部终止，甲方不再追究乙方的民事赔偿责任，也不再以其他任何途径和方法索偿。

4、甲方对乙方的故意伤害行为给予谅解。在见证人见证下，乙方或乙方代理人向甲方支付赔偿金后，甲方撤回附带民事诉讼的书面请求，并向法院出具对乙方的谅解书及从宽处理的书面请求。（乙方本着化解矛盾的态度，对甲方的行为给予谅解，并同意请求公安机关对本案作调解处理，不再请求公安机关追究甲方的刑事责任）。

5、双方确认本协议内容是双方在公平、自愿原则下共同商议决定，是各方真实意思表示，不存在欺诈或胁迫情形。

6、本协议自双方签字之日起生效。本协议一式五份，双方各执一份，___________________________________公安局、___________________________________人民检察院、__________________________________________人民法院各存档一份，具有同等法律效力。

甲方签名：_____________（捺手印）。

乙方签名：_____________（捺手印）。

刑事和解申请书范文简短篇二

本协议由以下双方于_______年_______月_______日签订于_______市区。

甲方：公民身份号码：

乙方：公民身份号码：

鉴于：

2、甲方的过错行为，已经给乙方造成了身体上的创伤及财产损失，对此，甲方深表歉意并决心悔改。

有鉴于此，现甲方与乙方就本案的赔偿等相关事宜，经过诚恳、友好的协商，订立如下协议，以兹双方共同信守履行：

1、甲方对自己的违法行为给乙方造成的损害，深感歉意，并致以诚恳的道歉，请求乙方予以宽恕。

2、甲方一次性赔偿乙方财产损失（包括但不限于医疗费、误工费、护理费、伤残赔偿金、精神损害赔偿金等）合计人民币_______万元（大写：_______整）。

3、甲方应在本协议经公证处公证并取得公证书之日付清上述赔偿款项。甲方付清上述赔偿款项后，甲方与乙方因本案纠纷所产生的债权、债务关系全部终止。乙方也不再追究甲方的任何民事责任。乙方在此之后发生的`任何后果（包括但不限于日后因此出现的后遗症、复查等）均与甲方无关，由乙方自行负责。

4、上述款项支付后，乙方不再要求。

5、乙方本着化解矛盾的态度，对甲方的行为给予谅解，并同意请求公安机关对本案作调解处理，不再请求公安机关追究甲方的刑事责任。

6、若甲方支付上述款项后，乙方不履行本协议相关之规定（包括继续要求对伤情进行鉴定、以任何方式主动要求公安机关追究甲方的刑事责任等情况），乙方应将上述款项退还甲方。

7、本协议自双方当事人签字之日起生效。本协议一式四份具有同等法律效力，由双方各执一份，公证处留存一份、呈交区公安局存档一份。

甲方：

乙方：

日期：

刑事和解申请书范文简短篇三

地址职务(岗位)。

法定代表人职务。

委托代理人。

被申请人：姓名性别。

地址职务(岗位)。

法定代表人职务。

委托代理人。

事由：因××××(事由)产生争议，申请调解。

调解请求：

事实与理由：

为此，向××法院申请调解，请依法调解。

(申请人签名或盖章)。

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刑事和解申请书范文简短篇四

广安市广安区人民法院：

你院受理原告熊湖荣与被告陈晓玲所有权确认纠纷一案，因原、被告为达到协商解决本案纠纷的目的，拟进行庭外和解，现依据《最高人民法院关于人民法院民事调解工作若干问题的规定》第四条的规定，原、被告共同向你院提出下列申请：

原、被告共同申请庭外和解，和解期限为个月，期限从申请日起算。

请予以准许。

申请人：

20xx年x月x日。

刑事和解申请书范文简短篇五

被执行人：

申请执行人根据湖北省广水市人民法院（20xx）广民初字第766号民事判决书，向湖北省广水市人民法院申请执行被申请人山东禹城中农润田化工有限公司给付货款272000元，逾期付款利息60928元，差旅费3998元，诉讼费18000元，迟延履行利息约150000元及执行费用等，以上费用共计49万余元，并追加山东禹城益同科技有限公司为被执行人，因两被执行人也是破产或濒临破产企业，现双方协商达成如下和解协议：

一、由被执行人于本协议签署生效后2个工作日内一次性给付申请执行人170000元人民币（该款不包括广水法院已经划走的山东禹城益同科技有限公司19000元），被执行人履行支付义务后，即视为被执行人履行了广水市人民法院（20xx）广民初字第766号民事判决所确定的'所有义务。

二、申请执行人湖北双剑催化剂有限公司清算组不再要求被执行人履行广水市人民法院（20xx）广民初字第766号民事判决项下货款、逾期付款利息、差旅费、诉讼费、迟延履行利息及执行费用等一切支付义务。

三、申请执行人湖北双剑催化剂有限公司清算组申请人民法院终结本案的执行程序并解除所有的查封保全措施。

四、本协议由双方签字或盖章后生效，一式四份具有同等法律效力，三方各持一份，法院留存一份。

被执行人：

xxxx年x月x日。

刑事和解申请书范文简短篇六

甲方（受害人）： ，男，水族，年 月 日生， 身份证号：

住址：

甲方法定代理人（系乙方父亲）： ，男，水族， 年月日生，身份证号：

住址：

乙方（侵害人）：，男，水族，年 月日生，身份证号：

住址：

乙方法定代理人（系乙方父亲）： ，男，水族，年月日生，身份证号：

住址：

见证人：

地址：

纠纷事实：

年 月 日，乙方与甲方在校发生纠纷打架。由于乙方的过错行为，给甲方造成了身体上的伤害，对此，乙方深有悔意。

现双方就本案的赔偿等相关事宜，经过诚恳、友好的协商，一致同意达成和解协议：

1、乙方对自己的行为给甲方造成的损害，深感歉意，请求甲方予以宽恕。

2、乙方除了先前已经支付给甲方医药费6000元外，再一次性赔

偿甲方人民币16000元。赔偿金包括甲方受伤治疗的所有医疗、误工、护理、伙食、交通、住宿和精神损害抚慰金等所有一切损害赔偿费用。

3、乙方付清上述赔偿款项后，甲方不再追究乙方的民事赔偿责任。

4、甲方对乙方的伤害行为给予谅解。并向司法机关出具对乙方的谅解书及从宽处理的请求。

5、本协议自双方签字之日起生效。本协议一式五份，双方各执一份，送公安、司法机关备案存档一份，具有同等效力。

甲方及代理人签名：

签订时间： 年 月 日

乙方及法定代理人签名：

签订时间：年 月 日

见证人签名：

签订时间：年 月 日

本协议由以下双方于年月日签订于市区。 甲方： 公民身份号码：

乙方： 公民身份号码：

鉴于：

2、甲方的过错行为，已经给乙方造成了身体上的创伤及财产损失，对此，甲方深表歉意并决心悔改。

有鉴于此，现甲方与乙方就本案的赔偿等相关事宜，经过诚恳、友好的协商，订立如下协议，以兹双方共同信守履行：

1、甲方对自己的违法行为给乙方造成的损害，深感歉意，并致以诚恳的道歉，请求乙方予以宽恕。

2、甲方一次性赔偿乙方财产损失（包括但不限于医疗费、误工费、护理费、伤残赔偿金、精神损害赔偿金等）合计人民币万元（大写： 整）。

3、甲方应在本协议经公证处公证并取得公证书之日付清上述赔偿款项。甲方付清上述赔偿款项后，甲方与乙方因本案纠纷所产生的债权、债务关系全部终止。乙方也不再追究甲方的任何民事责任。乙方在此之后发生的任何后果（包括但不限于日后因此出现的后遗症、复查等）均与甲方无关，由乙方自行负责。

4、上述款项支付后，乙方不再要求 。

5、乙方本着化解矛盾的态度，对甲方的行为给予谅解，并同意请求公安机关对本案作调解处理，不再请求公安机关追究甲方的刑事责任。

乙方应将上述款项退还甲方。

7、本协议自双方当事人签字之日起生效。本协议一式四份具有同等法律效力，由双方各执一份，公证处留存一份、呈交 区公安局存档一份。

（以下无正文）

甲方：

乙方：

甲方：

乙方：

刑事和解申请书范文简短篇七

甲方（死者家属）：

乙方（侵害人）：张xx。代理人：

年月日，吴仲才因交通事故死亡，乙方被永定区公安局涉嫌交通肇事罪刑事拘留，现已进入审查起诉阶段。

由于乙方的过错行为，已经给甲方造成了身体上的创伤和财产损失，对此，乙方深有悔意。同时，甲方在咨询律师，充分了解法律规定及赔偿金额后，自愿就本案的赔偿相关事宜与乙方协商，订立如下协议：

1、乙方对自己的违法行为给甲方造成的损害，深感歉意，并致以诚恳的道歉，请求甲方予以宽恕。

2、乙方一次性包干赔偿甲方死亡赔偿金、丧葬费、被扶养人生活费、精神损害赔偿金等全部财产损失合计人民币15.5万元（其中3.5万元在本协议签订前已支付）。

3、乙方应在本协议签订之日起当日付清上述赔偿款项。乙方付清上述赔偿款项后，双方因本案纠纷所产生的债权、债务关系全部终止，甲方自愿放弃追究乙方其他民事责任的要求，不再要求乙方给予任何赔偿。

4、甲方本着化解矛盾的态度，对乙方的交通肇事行为给予谅解，并同意并请求检察机关对本案作调解处理，不再请求检察机关追究乙方交通肇事的刑事责任。

5、本协议一式三份，由双方各执一份，呈交永定区检察院一份存档一份。

甲方：乙方：

签定日期：

刑事和解申请书范文简短篇八

申请事项：对司法鉴定所被申请人的司法精神病鉴定进行重新鉴定，重新认定案发时被申请人是否具有刑事责任能力。

事实与理由：

一、原鉴定程序不合法。

《司法鉴定程序通则》第十三条“委托人应当向司法鉴定机构提供真实、完整、充分的鉴定材料，并对鉴定材料的真实性、合法性负责。”

第十四条“司法鉴定机构收到委托，应当对委托的鉴定事项进行审查，对属于本机构司法鉴定业务范围，委托鉴定事项的用途及鉴定要求合法，提供的鉴定材料真实、完整、充分的鉴定委托，应当予以受理。

对提供的鉴定材料不完整、不充分的，司法鉴定机构可以要求委托人补充；委托人补充齐全的，可以受理。”

二、原鉴定依据的事实是虚假的。

《司法鉴定通则》第二十七条“司法鉴定机构在进行鉴定过程中，遇有下列情形之一的，可以终止鉴定：

（二）委托人提供的鉴定材料不真实或者取得方式不合法的；

（三）因鉴定材料不完整、不充分或者因鉴定材料耗尽、损坏，委托人不能或者拒绝补充提供符合要求的'鉴定材料的；”三、原鉴定存在可能影响鉴定意见真实性的其他因素。

综合上述理由，根据《刑事诉讼法》第一百四十六条“侦查机关应当将用作证据的鉴定意见告知犯罪嫌疑人、被害人。如果犯罪嫌疑人、被害人提出申请，可以补充鉴定或者重新鉴定。”

此致

公安局。

申请人：

时间：

刑事和解申请书范文简短篇九

甲方：___，男，_族，住址__市__县__镇__村__号，身份证号____________。

乙方：___，男，_族，住址__市__县__镇__村__号，身份证号____________。

__年__月__日，乙方驾驶_晋a____轿车在和___路___与甲方亲属___（身份证号_______）碰撞，致___身亡，乙方负主要责任，被____区区公安局以涉嫌交通肇事罪采取强制措施，现已进入审查起诉阶段。

由于乙方的过错行为，给甲方造成了身心创伤，对此，乙方深有悔意。在甲乙双方就赔偿等问题进行充分协商，并积极履行的基础上，双方达成和解协议如下：

一、乙方对自己的违法行为给甲方造成的损害，深表歉意，并致以诚恳的道歉，请求甲方予以宽恕。

二、经协商，乙方雇主___赔偿甲方__万元，肇事晋a___交强险承保保险公司赔偿甲方__万元，乙方赔偿甲方_万元，共__万元。上述赔偿包括___死亡赔偿金、丧葬费、精神损害赔偿金等所有赔偿项目。

三、乙方及相关方付清上述赔偿款项后，双方因本案纠纷所产生的债权、债务关系全部消灭，甲方自愿放弃追究乙方其他民事责任的要求，不再要求乙方给予其他赔偿。

四、甲方本着化解矛盾的态度，对乙方的交通肇事行为给予谅解，并同意不再请求司法机关追究乙方交通肇事的刑事责任。

五、本协议一式三份，由双方各执一份，呈交___区检察院存档一份。

甲方：______。

乙方：______。

协议签订时间：__年__月__日。

刑事和解申请书范文简短篇十

甲方：

乙方：

甲方：性别：年龄：民族：工作单位：身份证号：住址：电话：传真：邮政编码：

乙方：性别：年龄：民族：工作单位：身份证号：住址：电话：传真：邮政编码：

鉴于：

1、__________年__________月__________日，在__________，被告人__________实施的行为给甲方造成了身体伤害和经济损失。

2、目前本案已诉至__________人民法院。乙方作为被告人__________的，根据被告人的请求和委托，代其向本案被害人表过达真诚歉意，并就甲方遭受的经济损失予以赔偿，请求甲方谅解。有鉴于此，现甲方与乙方就本案的.赔偿等相关事宜，经过诚恳、友好的协商，订立如下协议，以兹双方共同信守履行：

一、乙方对自己的违法行为给甲方造成的损害，深感歉意，并致以诚恳的道歉，请求甲方予以宽恕。

三、乙方应在付清上述赔偿款项。

四、乙方付清上述赔偿款项后，甲方与乙方因本案件所产生的债权、债务关系全部终止。甲方也不再追究乙方的任何民事责任。甲方在此之后发生的任何后果（包括但不限于日后因此出现的后遗症、复查等）均与乙方无关，由甲方自行负责。

五、甲方本着化解矛盾的态度，对乙方的行为给予谅解，并同意请求人民法院对本案作调解处理，请求人民法院不再追究乙方的刑事责任。

六、本协议壹式__________份，甲方持__________份，乙方执__________份，呈交__________人民法院__________份，具有同等法律效力。

甲方：

乙方：

____年__月__日。

刑事和解申请书范文简短篇十一

甲方：，男，汉族，x年x月x日生,户籍地及现住址，居民身份证号码。

乙方：，男，汉族，x年x月x月生,户籍地及现住址,居民身份证号码。

简要案情：

x年x月x日x时左右，在x地因琐事甲方与乙方发生争执和厮打，乙方将甲方打伤，经法医鉴定甲方身上伤已构成轻伤。

因双方当事人请求和解，根据《刑事诉讼法》第二百七十八条规定，公安机关（或检察院、法院）认真听取了甲、乙双方的意见，对双方和解的自愿性、合法性进行审查，证明和解系双方自愿并合法，公安机关（或检察院、法院）依法主持了和解。

甲、乙双方在自愿、合法的前提下经充分协商达成和解协议如下：

一、乙方深感歉意，向甲方赔礼道歉，请求甲方予以谅解。

二、乙方于本协议签订后一次性赔偿甲方医疗费、误工费、护理费、交通费、精神损害赔偿金等损失费用共计人民币大写x元整（小写x元）。

三、乙方向甲方切实履行本协议一次性支付上述全部赔偿费用以后，甲方不再追究乙方的刑事责任和民事责任，甲方希望公安机关或人民检察院或人民法院对乙方从宽处理。

四、本协议自甲乙双方签字并经公安机关办案部门盖章后生效，一式三份，甲、乙双方各执一份，主持调解公安机关（或检察院、法院）一份，三份具有同等法律效力。

甲方： 乙方：

主持调解公安机关（或检察院、法院）（印）

年 月 日

刑事和解申请书范文简短篇十二

甲方：

乙方：

【律师提示】：本《》仅用于刑事自诉案件。

【律师提示】：对于符合“和解”法定条件的公诉案件，《》由司法机关分别主持制作。

甲方：性别:年龄：民族：工作单位：身份证号:住址:电话:传真:邮政编码:。

乙方：性别:年龄：民族：工作单位：身份证号:住址:电话:传真:邮政编码:。

鉴于：

1、年月日，在，被告人实施的行为给甲方造成了身体伤害和经济损失。

2、目前本案已诉至人民法院。

乙方作为被告人的，根据被告人的请求和委托，代其向本案被害人表过达真诚歉意，并就甲方遭受的经济损失予以赔偿，请求甲方谅解。

有鉴于此，现甲方与乙方就本案的赔偿等相关事宜，经过诚恳、友好的协商，订立如下协议，以兹双方共同信守履行：

一、乙方对自己的违法行为给甲方造成的损害，深感歉意，并致以诚恳的道歉，请求甲方予以宽恕。

甲方户名：开户行：账号：

三、乙方应在付清上述赔偿款项。

四、乙方付清上述赔偿款项后，甲方与乙方因本案件所产生的.债权、债务关系全部终止。甲方也不再追究乙方的任何民事责任。甲方在此之后发生的任何后果（包括但不限于日后因此出现的后遗症、复查等）均与乙方无关，由甲方自行负责。

五、甲方本着化解矛盾的态度，对乙方的行为给予谅解，并同意请求人民法院对本案作调解处理，请求人民法院不再追究乙方的刑事责任。

【律师提示：本段需用凝练的语句概况刑事案件的基本情况，以。

六、本协议壹式份，甲方持份，乙方执份，呈交人民法院份，具有同等法律效力。

甲方：乙方：年月日年月日。

【律师提示】：和解协议结尾应由双方当事人签字确认，并写明签署日期。被告人和被害人本人签署的，建议在名字上摁指印。协议双方应留存身份证复印件一并呈交相关办案机关（人民法院）备查。

刑事和解申请书范文简短篇十三

被执行人：

被执行人：

申请执行人根据湖北省广水市人民法院（）广民初字第766号民事判决书，向湖北省广水市人民法院申请执行被申请人山东禹城中农润田化工有限公司给付货款27元，逾期付款利息60928元，差旅费3998元，诉讼费18000元，迟延履行利息约150000元及执行费用等，以上费用共计49万余元，并追加山东禹城益同科技有限公司为被执行人，因两被执行人也是破产或濒临破产企业，现双方协商达成如下和解协议：

一、由被执行人于本协议签署生效后2个工作日内一次性给付申请执行人170000元人民币（该款不包括广水法院已经划走的山东禹城益同科技有限公司19000元），被执行人履行支付义务后，即视为被执行人履行了广水市人民法院（）广民初字第766号民事判决所确定的所有义务。

二、申请执行人湖北双剑催化剂有限公司清算组不再要求被执行人履行广水市人民法院（）广民初字第766号民事判决项下货款、逾期付款利息、差旅费、诉讼费、迟延履行利息及执行费用等一切支付义务。

三、申请执行人湖北双剑催化剂有限公司清算组申请人民法院终结本案的执行程序并解除所有的查封保全措施。

四、本协议由双方签字或盖章后生效，一式四份具有同等法律效力，三方各持一份，法院留存一份。

被执行人：

________年____月____日。

刑事和解申请书范文简短篇十四

事件：______________年______________月______________日，在娄底市娄星区一克拉酒店附近电玩城内，（男，身份证号码：______________）因打电游与电玩城工作人员发生冲突，致使右膝盖受伤，导致二级轻伤。现经甲、乙双方充分洽商，一致同意达成和解协议如下：

一、由乙方一次性赔偿甲方人民币壹拾捌万元整（180000元）；

三、甲方承诺不再追究的一切刑事和民事责任，并向检察机关出具对刘光华从宽处理的书面请求。

五、本协议自甲、乙双方签字之日起生效，甲、乙双方的任何一方不得反悔。

六、本协议一式二份，由甲、乙双方各持一份，具有同等法律效力。

刑事和解申请书范文简短篇十五

现关押于_______________。

纠纷事实与主要责任：

20__________年3月2日，乙方与甲方发生争执并在争执过程中造成甲方受伤。20__________年3月3日，乙方因涉嫌故意伤害罪被深______________________________公安局刑事拘留。

由于乙方的过错行为，给甲方造成了身体上的创伤，对此，乙方深有悔意。现双方就本案的赔偿等相关事宜，经过诚恳、友好的协商，一致同意达成和解协议：

1、乙方对自己的行为给甲方造成的损害，深感歉意，请求甲方予以宽恕。

2、乙方一次性赔偿甲方各项赔偿金人民币_________________________万元。赔偿金包括但不限于最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》[20__________]20号之赔偿项目等所有一切与双方伤害有关的诸如今后的'后遗症、并发症等全部损害赔偿费用。即此赔偿数额为现在或将来、直接或间接与该次伤害纠纷有关的索赔的最终和全部赔偿数额。

3、双方于____年___月____日在见证人见证下，乙方或乙方代理人向甲方支付各项赔偿金人民币_________________________万元。乙方或乙方代理人付清上述赔偿款项后，双方因本案纠纷所产生的一切债权债务关系全部终止，甲方不再追究乙方的民事赔偿责任，也不再以其他任何途径和方法索偿。

4、甲方对乙方的故意伤害行为给予谅解。在见证人见证下，乙方或乙方代理人向甲方支付赔偿金后，甲方撤回附带民事诉讼的书面请求，并向法院出具对乙方的谅解书及从宽处理的书面请求。（乙方本着化解矛盾的态度，对甲方的行为给予谅解，并同意请求公安机关对本案作调解处理，不再请求公安机关追究甲方的刑事责任）。

5、双方确认本协议内容是双方在公平、自愿原则下共同商议决定，是各方真实意思表示，不存在欺诈或胁迫情形。

6、本协议自双方签字之日起生效。本协议一式五份，双方各执一份，_________________________公安局、_________________________人民检察院、______________________________人民法院各存档一份，具有同等法律效力。

甲方签名：（捺手印）。

签订时间：年月日。

乙方签名：（捺手印）。

签订时间：年月日。

刑事和解申请书范文简短篇十六

甲方：__________公民身份号码：

乙方：__________公民身份号码：

鉴于：

2、甲方的过错行为，已经给乙方造成了身体上的创伤及财产损失，对此，甲方深表歉意并决心悔改。有鉴于此，现甲方与乙方就本案的赔偿等相关事宜，经过诚恳、友好的协商，订立如下协议，以兹双方共同信守履行：

1、甲方对自己的违法行为给乙方造成的损害，深感歉意，并致以诚恳的道歉，请求乙方予以宽恕。

2、甲方一次性赔偿乙方财产损失（包括但不限于医疗费、误工费、伤残赔偿金、精神损害赔偿金等）合计人民币__________万元（大写：__________整）。

3、甲方应在本协议之日付清上述赔偿款项。甲方付清上述赔偿款项后，甲方与乙方因本案纠纷所产生的债权、债务关系全部终止。乙方也不再追究甲方任何民事责任。乙方在此之后发生的任何后果（包括但不限于日后因此出现的后遗症、复查等）均与甲方无关，由乙方自行负责。

4、上述款项支付后，乙方不再要求__________。

5、乙方本着化解矛盾的`态度，对甲方的行为给予谅解，并同意请求公安机关对本案作调解处理，不再请求公安机关追究甲方的刑事责任。

6、若甲方支付上述款项后，乙方不履行本协议相关之规定（包括继续要求公安机关追究甲方的刑事责任等情况），乙方应将上述款项退还甲方。

7、本协议自双方当事人签字之日起生效。本协议一式__________份具有同等法律效力，由双方各执一份，呈交__________公安分局存档一份。（以下无正文）。

甲方：__________。

乙方：__________。