购房定金退换申请书汇总 退购房定金的协议书(六篇)

在日常的学习、工作、生活中，肯定对各类范文都很熟悉吧。写范文的时候需要注意什么呢？有哪些格式需要注意呢？这里我整理了一些优秀的范文，希望对大家有所帮助，下面我们就来了解一下吧。

精选购房定金退换申请书汇总一

买房人： (以下简称乙方)

为了保证甲乙双方房屋买卖的顺利进行，经甲乙双方协商，订立此合同，以便双方共同遵守。

第一条：甲方自愿将其房屋出售给乙方，乙方也已充分了解该房屋具体状况，并自愿买受该房屋。该房屋具体状况如下：座落于 ，建筑面积为 平方米。经甲乙双方协商，房屋内家具、冰柜、热水器、饮水机、窗帘等包含在售房价格内与房屋一起出售给乙方，在乙方预付定金至房屋产权未过户前，甲方应爱护房屋内设施，且不得转移房屋内原有的家具、冰柜、热水器等商定的房屋设施，转移或损坏，按市价给乙方赔偿。

第二条：甲方保证已如实陈述上述房屋权属状况和其他具体状况，保证该房屋不受他人合法追索。

第三条：该房屋协议价格为(人民币)(大写) 万元整，(小写) 元。

第四条：乙方付给甲方定金(人民币)(大写) 万元整，(小写) 元。上述定金在乙方最后一次付房价款时冲抵购房价款。双方约定于 年 月 日前签定正式合同。

第五条：在甲乙双方约定的期限内，甲乙双方均不得反悔，若乙方反悔则所付定金作为违约金赔偿甲方，若甲方反悔应退还乙方所付定金并赔偿乙方同等于该定金的违约金。还应当赔偿因一方违约给对方造成的所有经济损失。

第六条：本合同在施行中出现争议，双方协商解决，经协商解决不成诉至法院。

第七条：本合同经双方签字后生效，本合同一式两份，甲、乙双方各执一份。

卖房人(甲方)： 身份证号：

联系方式：

买房人(乙方)： 身份证号：

联系方式：

年 月 日

精选购房定金退换申请书汇总二

买方：________________身份证号码：__________________

卖方：________________身份证号码：__________________

根据《中华人民共和国民法典》、《中华人民共和国城市房地产管理法》及其他有关法律、法规之规定，甲、乙双方在平等、自愿、协商一致的基础上，就乙方向甲方购买房产签订本合同，以资共同信守执行，达成如下协议：

第一条乙方同意购买甲方拥有的座落在______市_____区_____________拥有的房产住宅，建筑面积为_____平方米。

第二条甲方保证已如实陈述上述房屋权属状况和其他具体状况，保证该房屋没有设定担保、没有权属纠纷，保证该房屋不受他人合法追索。如有以上情况，乙方有权解除合同，甲方需按定金双倍赔偿乙方

第三条上述房产的交易价格为总价：人民币____________元整，本合同签定之日，乙方向甲方支付人民币______元整，作为购房定金。

第四条付款时间与办法：

甲乙双方同意以一次性付款方式付款，并约定在签订合同当日支付定金：人民元____________元给甲方，二期房款：______元通过产权交易中心资金监管。支付时间为办理产权过户手续前。尾款贰万元在甲方户口迁出，物业等杂费结清后支付给甲方。

第四条房屋交付

甲方应于收到乙方全额房款之日起30天内将交易的房产全部交付给乙方使用。该房屋正式交付时，物业管理、水、电、燃气、有线电视、通讯等相关杂费交至________年______月______日，取暖费交至________年______月______日。因不可抗力等因素造成甲方逾期交房的，则房屋交付时间可据实予以延长。由于买受方原因，未能按期交付房屋的，按以下方式处理：该房屋毁损，灭失的风险由买方承担。

第五条税费分担甲乙双方应遵守国家房地产政策、法规，并按规定缴纳办理房地产过户手续所需缴纳的税费。经双方协商，交易税费由各自承担。如因国家房产调控新政影响双方交易，本协议作废，双方不算违约，甲方返还乙方定金。

第六条违约责任

甲、乙双方合同签定后，若乙方中途违约，应书面通知甲方，甲方应在3日内将乙方的已付款返还给乙方，购房定金不退。若甲方中途违约，应书面通知乙方，并自违约之日起3日内应以乙方所付定金的双倍及已付款返还给乙方。甲方如不按合同规定的日期办理房产过户以及交付房屋，每逾期1天按房价的总额3‰计算违约金给与乙方。逾期超1个月时，乙方有权解除本合同。甲方向乙方支付该房屋总价款5___%违约金乙方未按本合同规定的付款方式付款，每逾期一日，按照购房总价的3‰支付违约金，逾期超过1个月时，甲方有权解除合同，乙方向甲方支付该房屋总价款的5___%违约金。

第七条本合同一式三份。甲方一份，乙方一份,哈尔滨市房地产交易中心一份。

第八条本合同在履行时发生争议，由甲、乙双方协商解决。协商不成的，甲、乙双方可依法向该房屋所在地人民法院起诉。

第九条本合同未尽事宜，甲乙双方可另行约定，其补充约定经双方签章与本合同同具法律效力。

第十条双方约定的其他事项：

甲方：___________________________乙方：_________________________________

法定代表人：___________________法定代表人：_________________________________

_________年____月____日_________年____月____日

精选购房定金退换申请书汇总三

出租单位(甲方)：

代表人：

承租人(乙方)：

甲方___年___月___日将坐落在__路___号门面出租给乙方，为明确甲乙双方的权利和义务关系，特订立合同如下：

一、租赁期限

__年___月 日起至 年___月___日止，租期__年。

二、租赁金额及付款方式

乙方以月租人民币___ 元，经营甲方门面，付款办法：___年租金总额人民币___元，在合同签订时交清。

三、租赁期间双方的权利和义务

1、乙方在签订合同时须向甲方缴交门面设施抵押金人民币___元，押金不计息。

2、乙方拥有门面经营、管理和使用权，任何单位和个人不得干涉和侵犯。门面的所有权和水电房籍及主水管至水表处理。

3、乙方经营门面的一切费用(包括投资成本、水电费、门面装修、税费及一切债务等)除门面租赁税外概由乙方负责。

4、乙方应爱护门面设施，如有或损坏，乙方应按市场价赔偿或负责修复。乙方如需对门店进行改装，须经甲方同意同意后方可讯息工期，基费用由乙方负责。

5、乙方必须遵守交通和公共秩序，保持门面门前畅通和落实门前“三包”，如有违反，所造成的一切损失概由乙方负责。

6、乙方不得在租赁范围堆放带腐蚀性或危险性物品，否则造成一切后果均由乙方负责。

7、乙方应在国家法律政策允许的内经营，遵纪守法，服从有关部门的监督管理，不得搞非法经营，否则造成后果由乙方负责。

8、乙方如需转包他人，应事先以书面报告甲方，甲方在接到报告后十五天内作出答复，并签订变更协议，转包他人仍按本合同条款执行。未经同意甲方擅自转包他人，按违约处理。

9、本合同不因甲方代表人变动而变更。

10、如因乙方人为或第三人造成的一切损失由乙方承担。在租赁期内门面如在租赁期内遇风灾地震自然灾害而造成重大损失，补充协议与本合同具有同等法律效力。

11、本合同在履行中如有未尽事宜，由双方协商并签订补充协议，补充协议与本合同同等法律效力。

四、期满规定

1、乙方应在期满前两天内搬迁完毕，近期将租赁范围交还甲方。

2、租赁届满，门面的用水电设施无偿归甲方。

3、乙方在租赁期间装修的固定设施无偿归甲方，可动设施乙方必须在期满前五天内处理完毕，乙方应负责修复或按价赔偿。

4、乙方缴交甲方的押金，待双方交接清楚后由甲方付还乙方。

五、本合同自签订之日起，双方必须共同遵照执行，任何一方不得违约或废止合同。

如有违约，违约方应赔偿对方对方人民币__元并承担相关的法律责任。

本合同正本一式两份，甲、乙双方各执壹份。

甲方： 乙方：

代表人：

年 月 日 年 月 日

购房定金协议书甲方：(卖方)

乙方 ：(预购方__)

甲、乙双方遵循自愿、公平和诚实信用的原则、经协商一致，就乙方向甲方预订房屋事宜，订立本合同。

第一条：乙方预订的房屋位于平度市，(以下简称该房屋)。甲方已取得该房屋的房屋所有权证(编号：)，该房屋建筑面积为：__平方米，产权人：__。

第二条：乙方预订的该房屋每平方米建筑面积买卖单价为人民币

元，乙方预订的该房屋总房价为人民币__元。甲乙双方一致同意乙方先支付__%的房屋首付款，其余的房款通过银行以按揭贷款的方式一次性支付。(以双方签订房屋买卖协议为准)

第三条：乙方同意签订本合同时，向甲方支付__万元的定金，作为甲、乙双方当事人订立该房屋买卖合同的担保，签订房屋买卖合同后，乙方支付的定金转为房价款。甲方在收取定金后，应当向乙方开具收款凭证，并注明收款时间。乙方逾期未支付认购定金的，甲方有权解除本认购书，并有权将该商品房另行出卖给第三方。

第四条：甲、乙双方商定，预订期为__天，(亲子活动安全协议书)乙方于200__年__月__日前到__与甲方签订《房屋买卖合同》。

第五条：在本合同的第四条约定的预订期限内，除本合同第六条、第七条约定的情形外，甲方拒绝签订房屋买卖合同的，双倍返还已收取的定金;乙方拒绝签订房屋买卖合同的，无权要求甲方返还已收取的定金。

第六条：有下列情形的，乙方拒绝签订房屋买卖合同的，甲方应全额返还乙方已支付的定金。

甲乙双方在签订房屋买卖合同时，因面积误差处理、房屋交付、房屋质量、违约责任、争议解决方式等条款，存在分歧，不能协商一致的。

第七条：甲方未告知乙方在签订本合同前该房屋已存在的出租、查封、共有权人不同意出售等事实的，乙方因此原因拒绝签订房屋买卖合同的，甲方应双倍返还乙方已支付的定金。甲方在乙方支付认购定金之日起至本认购书解除之日止，将该商品房另行出卖给第三方的，甲方应当向乙方双倍返还定金。

第八条：本协议一式两份，甲乙双方各持一份，双方签字生效。

购房定金协议书购房定金协议书

甲方：(签章)__乙方：(签章)

身份证号码:__身份证号码：

地址:地址：

出租方(甲方)：_________承租方(乙方)：_________

现有乙方看中甲方要合法出租的房屋，甲方愿意将房屋出租给乙方使用，甲乙双方就乙方支付甲方定金等事宜签订本协议。

一、甲方房屋地址

甲方所拥有的将要出租给乙方的房屋位于_________市_________区_________路_________弄(_________支弄)_________号_________室。

二、房屋使用性质

出租房屋的使用性质为_________。

三、租赁期限

双方商定租赁期限为_________年_________月_________日起至_________年_________月_________日止。

四、定金

1.乙方在签订本协议时支付甲方定金_________币_________元整。甲方收到定金后应书面签收。

2.本协议签定后至租期开始前，如甲方违约，则双倍返还上述定金与乙方;如乙方违约，则定金由甲方没收，同时甲方应支付中介方定金的一半作为服务费。

五、房屋租金及管理费

1.数额：双方商定租金为每月_________币_________元整。乙方以_________形式支付甲方。支付方式为付_________押_________。

2.物业管理费由_________方负担。

六、其他

1.甲乙双方商定在_________年_________月_________日前签订房屋租赁合同，到时甲方应带好房屋产权权利人的有效证件、房地产权证(若是代理人签约，应还带好代理人有效证件和产权权利人的委托书)，乙方应带好本人有效证件。甲乙双方任何一方不如期签约可视为违约。

2.甲乙双方商定好的租房附属设施：_________。

甲方(盖章)：_________

代理人(签字)：_________

_________年____月____日

签订地点：_________

乙方(盖章)：_________

代理人(签字)：_________

_________年____月____日

签订地点：_________

中介方(盖章)：_________

业务员(签字)：_________

_________年____月____日

签订地点：_________

甲方：(卖方)：__________________________________________________________________________

住所：__________________________________________________________邮编：___________________

法定代表人：__________________________________________________联系电话：__________________

委托代理机构：_____________________________________________________________________________

住所：____________________________________________________________邮编：_________________

法定代表人：_____________________________________________________联系电话：_______________

乙方(预订方)：__________________________________________________________________________

住所：__________________________________________________________邮编：__________________

证件名称：________________证号：________________________________联系电话：______________

法定代表人：_________________________________

委托代理人：________________________________

住所：__________________________________________________________邮编：__________________

证件名称：________________证号：________________________________联系电话：______________

甲、乙双方遵循自愿、公平和诚实信用的原则，经协商一致，就乙方向甲方预订商品房事宜，订立本合同。

第一条乙方预订座落_______________________________________________________房屋(以下简称该房屋)。甲方已领取该房屋的所有权证(证书号：________________)，并经_____________测绘机构实测，该房屋建筑面积为___________平方米。

第二条甲、乙双方约定按下述第种方式计算该商品房价款：

1、按建筑面积计算，该商品房单价为(币)每平方米元，总金额(币)元整。

2、按套内建筑面积计算，该商品房单价为(币)每平方米

元，总金额(币)元整。

3、按套(单元)计算，该商品房总价款为(币)

元整。

第三条乙方同意签订本合同时，支付定金人民币__________________元，作为甲、乙方双方当事人订立商品房出售合同的担保，签订商品房出售合同后，乙方支付的定金转为房价款。

第四条甲、乙双方商定，预订期为______天(不超过十五天)，乙方于______年______月______日前到___________________________________________与甲方签订《商品房买卖合同》(浙江省建设厅、浙江省工商行政管理局联合监制)。

第五条甲方同意将发布或提供的广告、售楼书、样品所标明的房屋平面布局、结构、建筑质量、装饰标准及附属设施、配套设施等状况作为商品房出售合同的附件。

第六条在本合同的第四条约定的预订期限内，除本合同第七条、第八条约定的情形外，甲方拒绝签订商品房出售合同的，双倍返还已收取的定金;乙方拒绝签订商品房出售合同的，无权要求甲方返还已收取的定金。

第七条有下列情况之一，乙方拒绝签订商品房出售合同的，甲方应全额返还乙方已支付的定金。

1、甲乙双方在签订商品房出售合同时，因面积误差处理、房屋交付、房屋质量、违约责任、争议解决方式等条款，存在分歧，不能协商一致;

2、甲乙双方签订本合同后、签订商品房出售合同前，由司法机关、行政机关依法限制该房屋房产权利的。

第八条有下列情况之一，乙方拒绝签订商品房出售合同的，甲方应双倍返还乙方已支付的定金：

1、甲方未遵守本合同第二条、第五条约定的;

2、甲方未告知乙方在签订本合同前该房屋已存在的抵押、查封等事实的。

第九条甲乙双方应当在约定的期限(不超过十五天)内签订商品房销售合同。约定期限内未签订的，本合同自动失效。

第十条本合同在履行过程中发生的争议，由双方当事人协商解决;协商不成的，按下述第种方式解决：

1、提交杭州仲裁委员会仲裁。

2、依法向人民法院起诉。

第十一条本合同一式______份，甲乙双方各持______份，___________________________________、___________________________各执一份。

甲方：________(签章)乙方：________(签章)

____年____月____日____年____月____日

精选购房定金退换申请书汇总四

甲方（卖方）：

乙方(买方)：

由于甲方已收到乙方预付的购房定金人民币(大写)，双方同意就下列房地产买卖事项，订立本合同，共同遵守。

一、甲方自愿将坐落在区 路(街) 的房地产(房屋建筑面积 平方米)出售给乙方。该地产的基本情况已载于本合同附件一。乙方已对甲方所要出售的房地产做了充分了解，愿意购买该房地产。

二、甲乙双方议定的上述房地产成交价格为人民币(大写)元;￥ 元。乙方于年月日前分次付清给甲方，购房定金将在最后一次付款时冲抵。付款方式：

三、双方同意于年 月日由甲方将上述房地产正式交付给乙方。房屋移交给乙方时，其该建筑物范围内的土地使用权一并转移给乙方。

四、甲方保证上述房地产权属清楚。若发生与甲方有关的产权纠纷或债权债务，概由甲方负责清理，并承担民事责任，因此给乙方造成的经济损失，甲方负责赔偿。

五、违约责任：乙方中途悔约，乙方不得向甲方索还定金。甲方中途悔约，甲方应在悔约之日起日内将定金退还给乙方，另给付乙方相当于定金额的违约金。乙方不能按期向甲方付清购房款，或甲方不能按期向乙方交付房地产，每逾期一日，由违约一方向对方给付相当于上述房地产价款千分之的滞纳金。

六、本合同在履行中若发生争议，甲乙双方应采取协商办法解决。协商不成时，任何一方均可向 仲裁委员会申请仲裁，或向有管辖权的人民法院起诉。

七、上述房地产办理过户手续所需缴纳的税费，由甲乙双方按规定各自承担。

八、本合同未尽事项，甲乙双方可另行议定，其补充议定书经双方签章后与本合同具有同等法律效力。

九、本合同经双方签章并经房地产买卖主管机关审查批准后生效。

十、本合同一式 份，甲乙双方各执份。合同副本份，送房地产交易管理所(处)。

十一、双方约定的其他事项。

甲方(签章)： 乙方(签章)：

法定代表人： 法定代表人：

地址： 地址：

联系电话： 联系电话：

邮政编码： 邮政编码：

委托代理人： 委托代理人：

日期：日期：

精选购房定金退换申请书汇总五

甲方：身份证号码：

乙方：身份证号码：

经甲乙双方共同协商，就因乙方向甲方购房事宜，为保证双方的合法权益，根据《中华人民共和国合同法》及相关规定，特签订以下合同：

一、甲方将其自建房屋(建筑面积平方米，位于第层套)以总价出售给乙方。乙方自愿以上述价格向甲方认购该房屋。

二、甲方:

1、水电安装到户(入户的相关费用由乙方承担)，门面及住房门窗安装到位(注：门只安装入户门)。

2、毛墙粉糊，外墙一律由甲方按房屋构造整体粉糊。

3、地板处理可根据乙方要求，经甲乙双方协议处理。

4、一年内房屋出现质量问题，一切后果均由甲方承担。

5、乙方购买了该房屋后，拥有完全的所有权，甲方不能干扰乙方以后的出租或出售。

三、乙方:

1、保证按要求付清房款。

2、按相关要求不改变房屋的结构，若乙方在房屋装修时，改变房屋整体结构造成房屋主体出现坍塌，裂缝和在安装中因水路安装引起的渗漏一切后果均由乙方一律承担。

3、保证在购房合同满一年时把剩余保证金一次付清。

四、违约责任

1、甲方违约，拒绝将房屋出售给乙方，应向乙方赔偿所购房屋总价5%的违约金。

2、乙方违约，没有向甲方购买房屋，应向甲方赔偿所购房屋总价5%的违约金。

五、本协议一式二份，甲乙双方各执一份，自双方签字之日起生效，具有同等法律效力。

甲方(签字)：乙方(签字)：

年月日

出卖人(甲方)：

身份证号码：

买受人(乙方)：

身份证号码：

根据《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国城市房地产管理法》及其他有关法律、法规的规定，甲、乙双方就房屋买卖事项在平等自愿，协商一致前提下订立本合同条款如下，以资共同遵守。

一、甲方自愿将其村证房位于_________市___________区________________________的房屋(建筑面积_________平方米)以人民币_______仟_______佰_______拾_______万_______仟_______佰_______拾_______元整(￥________元)的价款出售给乙方。(含地下室_____号_____平方米)

二、乙方支付甲方合同保证定金壹万元，如甲方反悔本合同，双倍赔偿;如乙方反悔本合同，定金不退。

三、本合同签定时，甲乙双方都不具备过户条件。等过户条件成熟时，甲方应协助乙方办理房屋产权手续。本合同发生的契税，土地出让金等由乙方负担。其他税费按有关法律规定负担。乙方一次性将房款交付甲方。

四、本合同签订后，甲方对________________________________________的房屋使用、收益、出租、担保、抵押、买卖、占有等权利一并转让给乙方。

五、本合同签订后，甲方保证乙方享有同甲方相同的居住权利，乙方保证按期缴纳各项物业费用。本合同签订后，甲方不得就该房屋与他人订立《买卖合同》;

六、违约责任

1、甲方应当于___年__月__日交付乙方房屋，甲方如不按合同规定的日期交付房屋，每逾期1天按房价总额千分之一计算违约金支付给乙方。逾期超过_______个月时，乙方有权解除本合同。解约时，甲方除将已收的房价款全部退还乙方外，并应赔偿乙方经济损失人民币___四万______元。

2、乙方全部或部分不履行本合同规定的付款日期及方式的。其逾期部分乙方应加付按日千分之一计算的违约金给甲方。逾期超过_______个月时，甲方有权解除合同。解约时，乙方已付房价款的_________作为甲方的损失赔偿金。

3、如果甲方出售的房屋存在质量问题影响到乙方居住权利的行使，一切责任由甲方承担，并应赔偿乙方的损失。

4、本合同签订后，任何一方不得擅自变更或解除合同。如因重大客观原因导致本合同的解除，甲方应按照市场评估价返还乙方房屋价款，并赔偿乙方的房屋装修费用。

5、如因规划部门、设计部门的原因导致房屋质量和使用功能的，甲方应当通知乙方，如有补偿款发放，甲方应当全额退还乙方。

七、本合同在履行过程中发生的争议，由双方当事人协商解决;协商不成的按下述第_________种方式解决。

1、提交______________________________________仲裁委员会仲裁。

2、依法向____________________________________区人民法院起诉。

八、其他约定

九、本合同自双方签字或盖章之日起生效。本合同未尽事宜双方可以签定补充协议，补充协议与本合同具有同等法律效力。

十、本合同一式5份，甲乙方各执一份，见证人各一份。

甲方：______________乙方：______________

___年__月__日___年__月__日

见证人：___年__月__日

精选购房定金退换申请书汇总六

卖方：_______________(简称甲方)

身份证号码：_____________________

买方：_______________(简称乙方)

身份证号码：_____________________

根据《中华人民共和国民法典》、《中华人民共和国____市房地产管理法》及其他有关法律、法规之规定，甲、乙双方在平等、自愿、协商一致的基础上，就乙方向甲方购买房产签订本合同，以资共同信守执行。

第一条乙方同意购买甲方拥有的座落在______市_____区________________________拥有的房产住宅，建筑面积为_____平方米。

(详见土地房屋权证第_______________号)。

第二条上述房产的交易价格为：单价：人民币________元平方米，总价：人民币___________元整(大写：____佰____拾____万____仟____佰____拾____元整)。

本合同签定之日，乙方向甲方支付人民币__________元整，作为购房定金。

第三条付款时间与办法：

1、甲乙双方同意以银行按揭方式付款，并约定在房地产交易中心缴交税费当日支付首付款(含定金)人民币____拾____万____仟____佰____拾____元整给甲方，剩余房款人民币____________元整申请银行按揭(如银行实际审批数额不足前述申请额度，乙方应在缴交税费当日将差额一并支付给甲方)，并于银行放款当日付给甲方。

2、甲乙双方同意以一次性付款方式付款，并约定在房地产交易中心缴交税费当日支付首付款(含定金)人民币____拾____万____仟____佰____拾____元整给甲方，剩余房款人民币____________元整于产权交割完毕当日付给甲方。

第四条甲方应于收到乙方全额房款之日起____天内将交易的房产全部交付给乙方使用，并应在交房当日将_________等费用结清。

第五条税费分担甲乙双方应遵守国家房地产政策、法规，并按规定缴纳办理房地产过户手续所需缴纳的税费。

经双方协商，交易税费由_______方承担，中介费及代办产权过户手续费由______方承担。

第六条违约责任甲、乙双方合同签定后，若乙方中途违约，应书面通知甲方，甲方应在____日内将乙方的已付款不记利息)返还给乙方，但购房定金归甲方所有。

若甲方中途违约，应书面通知乙方，并自违约之日起____日内应以乙方所付定金的双倍及已付款返还给乙方。

第七条本合同主体

1.甲方是____________共______人，委托代理人________即甲方代表人。

2.乙方是____________，代表人是____________。

第八条本合同如需办理公证，经国家公证机关____公证处公证。

第九条本合同一式份。

甲方产权人一份，甲方委托代理人一份，乙方一份,____市房地产交易中心一份、________公证处各一份。

第十条本合同发生争议的解决方式：在履约过程中发生的争议，双方可通过协商、诉讼方式解决。

第十一条本合同未尽事宜，甲乙双方可另行约定，其补充约定经双方签章与本合同同具法律效力。

第十二条双方约定的其他事项：

出卖方(甲方)：_________________购买方(乙方)：__________________

身份证号码：__________________身份证号码：___________________

地址：___________________地址：____________________

邮编：___________________邮编：____________________

电话：___________________电话：____________________

____日期：________年____月____日