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变更执业范围申请书怎么写 执业医师变更执业范围申请表怎么写(八篇)

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变更执业范围申请书怎么写 执业医师变更执业范围申请表怎么写(八篇)
2023-01-16 06:38:09    小编:ZTFB

人的记忆力会随着岁月的流逝而衰退,写作可以弥补记忆的不足,将曾经的人生经历和感悟记录下来,也便于保存一份美好的回忆。那么我们该如何写一篇较为完美的范文呢?下面是小编为大家收集的优秀范文,供大家参考借鉴,希望可以帮助到有需要的朋友。

推荐变更执业范围申请书怎么写一

乙方(劳动者):(以下简称乙方)

丙方:(原劳动合同主体单位)(以下简称丙方)

甲、乙、丙三方经平等协商,一致同意对**年**月**日至**年**月**日的劳动合同作以下变更:

一、原劳动合同主体变更为新的主体为:

二、劳动合同的其他条款仍按原约定继续履行;

三、本协议书经甲、乙、丙双方签字(盖章)生效;

四、本协议书一式三份,甲、乙、丙三方各执一份。

甲方:(盖章)乙方:(签名或盖章)丙方:(签名或盖章)

**年**月**日**年**月**日**年**月**日

推荐变更执业范围申请书怎么写二

________________有限(责任)公司章程

第一章 总 则

第一条:根据《中华人民共和国公司法》(以下简称“公司法”),经全体股东讨论,共同制定本章程。

第二条:公司名称: 有限(责任)公司(以下简称“公司”)

公司住址:

第三条:公司注册资本:人民币 万元。

第四条:公司经营范围:

第五条:公司经营期限:自营业执照签发之日起 年。

第六条:本公司章程对公司全体股东、董事、监事、经理具有约束力。

第二章 股东(自然人或者企业)

姓名(名称)住址、出资方式和出资额

第七条:公司由下列股东共同出资设立:

自然人:姓名: 出资方式:

认缴出资额: 万元 占公司注册资本 %

自然人:姓名: 出资方式:

认缴出资额: 万元 占公司注册资本 %

自然人:姓名: 出资方式:

认缴出资额: 万元 占公司注册资本 %

自然人:姓名: 出资方式:

第三章 股东的权利与义务

第八条:股东享有下列权利:

一、股东有权查阅股东会会议记录和公司财务会计报告;

二、股东按照出资比例分取红利。公司方增加资本时,股东可以优先认缴出资;

三、参加股东会会议并根据出资比例行使表决权;

四、选举和被选举为董事、监事;

五、公司终止后,依法分得公司的剩余财产;

第九条:股东负有下列义务:

一、股东应当足额缴纳本章程规定的各自所认缴的出资额。股东未按照规定缴纳所认缴的出资,应当向已足额缴纳出资的股东承担违约责任;

二、股东以其出资额为限对公司承担责任;

三、股东在公司注册登记后不得抽回出资。

第四章 股东转让出资的条件

第十条:股东之间可以相互转让其全部出资或者部分出资。

股东向股东以外的人转让其出资时,必须经全体股东过半数同意;不同意转让的

股东应当购买该转让的出资,如果不购买将转让的出资,则视为同意转让(股东

只有两个的,转让出资必须征得另一股东同意);

经股东同意转让的出资,在同等条件下,其他股东对该转让的出资有优先购买权。

第五章 公司的机构及其产生办法、职权、议事规则

第十一条:公司设立由全体股东组成的股东会。股东会是公司的全力机构,依照

公司法行使下列职权:

一、决定公司的经营方针和投资计划;

二、选举和更换执行董事,决定有关执行董事的报酬事项;

三、选举和更换由股东代表出任的监事,决定有关监事的报酬事项;

四、审议批准执行董事的报告;

五、审议批准监事的报告;

六、审议批准公司的年度财务预算方案,决算方案;

七、审议批准公司的利润分配方案和弥补亏损方案;

八。对公司增加或者减少注册资本作出决议;

九。对股东向股东以外的人转让出资作出决议;

十、对公司合并、分立、变更公司形式、解散和清算等事项作出决议;

十一、修改公司章程;

第十二条:股东会对公司的增加或者减少注册资本、分立、合并、解散或者变更

公司形式作出决议,必须经过代表三分之二以上表决权的股东通过。

第十三条:股东会会议由股东按照出资比例行使表决权。

第十四条:股东会的首次会议由出资最多的股东召集和主持,依照本章程规定行

使职权。

第十五条:股东会定期会议每年 月份召开

第十六条:代表四分之一以上表决权的股东,三分之一以上的董事,或者监事情,

可以提议召开临时会议。

第十七条:股东会会议由执行董事召集,执行董事主持,执行董事因特殊原因不能履行职务时,由执行董事指定其他董事主持。

第十八条:召开股东会议,应当与会议展开十五日以前通知全体股东。

股东会应当对所议事项做成会议记录,出席会议的股东应当在会议记录上签名。

第十九条:本公司因规模较小,所以不设立董事会和监事会,根据公司法第五十

一、五十二条的规定,公司设执行董事(兼公司经理)一名,由股东会选举 产生;监事 一 名。执行董事为公司的法定代表人。

第二十条:执行董事对股东会负责,行使下列职权:

一、负责召集股东会,并向股东会报告工作;

二、执行股东会的决议;

三、决定公司的经营计划和投资方案;

四、制订公司的年度财务预算方案、决算方案;

五、制订公司的利润分配方案和弥补亏损方案;

六、制订公司增加或减少注册资本的方案;

七、拟定公司合并、分立、变更公司形式、解散的方案;

八、决定公司内部管理机构的设置。

九、聘任或者解聘公司副经理、财务负责人(包括其他雇聘人员)决定其报酬事项;

十、制定公司的基本管理制度;

其中第六、七项的方案须经代表三分之二以上表决权的股东通过才能实施,执行董事行使职权时,不得违反法律、法规和公司章程的规定。

对规模较大需要设立董事会的公司,由公司按照公司法有关章程的规定,参照本规范章程另行拟定。

第二十一条:公司设监事一名,由股东会选举产生。已经担任公司的董事、经理、财务负责人的,不得兼任监事。

第二十二条:监事的任期每届为三年,任期届满,连选可以连任。

第二十三条:监事行使下列职权:

一、检查公司财务;

二、对董事、经理执行公司职务时违反法律、法规或公司章程的行为进行监督;

三、当董事和经理的行为损害公司的利益时,要求董事和经理予以纠正;

四、提议召开临时股东会;

监事列席公司决策重大事项的会议。

第二十四条:董事、经理不得将公司资产以其个人名义或其他个人的名义开立帐户储存。

董事、经理不得以公司资产为公司的股东或其他个人债务提供担保。同时,不得将公司资金借贷给公司股东。

第二十五条:董事、经理不得从事损害本公司利益的活动。从事上述活动的,所得收入归公司所有。

第二十六条:董事、经理执行公司职务时违反法律,法规或公司章程的规定,给公司造成损害的,应当承担赔偿责任。

第六章 法定代表人

第二十七条:根据本章程第五章第十九条,公司的执行董事,为公司的法定代表人。

第七章 公司的解散事由与清算办法

第二十八条:公司因不能清偿到期债务,被依法宣告破产的,由人民法院依照有关法律的规定,组织股东、有关机关及有关专业人员成立清算组,对公司进行破产清算。

第二十九条:公司有下列情形之一的,可以解散:

一、公司章程规定的营业期限届满,(或者公司章程规定的其他解散事由出现时);

二、股东决议解散;

三、因公司合并或者分立需要解散的;

第三十条:公司违反法律、行政法规被依法责令关闭的,应当解散,由有关主管机关组织股东,有关机关及有关专业人员成立清算组,进行清算。

第三十一条:清算组在清算期间行使下列职权:

一、清理公司财产,分别编制资产负债表和财产清单;

二、通知或者公告债权人;

三、处理与清算有关的公司未了结的业务;

四、清缴所欠税款;

五、清理债权债务;

六、清理公司清偿债务后的剩余资产;

七、代表公司参与民事诉讼活动。

第三十二条:清算组应当自成立之日起十日内通知债权人,并于六十日内在报纸上至少公告一次,债权人应当自接到通知书之日起三十日内,未接到通知书的自第一次公告之日起45日内,向清算组申报其债券。

第三十三条:清算组在清理公司财产,编制资产负债表和财产清单后,应当制定清算方案,并报股东会或者有关主管机关确认。

公司财产能够清偿公司债务的,分别支付清算费用、职工工资和劳工保险费用,缴纳所欠税款,清偿公司债务。

公司财产按前款规定清偿后的剩余财产!按照股东的出资比例分配。

清算期间,公司不得开展新的经营活动。公司财产在未按第二款规定清偿前,不得分配给股东。

第三十四条:因公司解散而清算,清算组在清理公司财产,编制资产负债表和财产清单后,发现公司财产不足清偿债务的,应当立即向人民法院申请宣告破产。

第三十五条:公司清算结束后,清算组应当制作清算报告,报股东会或有关主管机关确认,并报送公司登记机关,申请注销公司登记,公告公司终止。

第三十六条:清算组成员应当忠于职守,依法履行清算义务。

清算组成员因故意或者重大过失给公司或者债权人造成损失的,应当承担赔偿责任。

第八章 附则

第三十七条:本章程经公司首届全体股东会议通过,全体股东签名、盖章后,并经公司登记机关核准设立登记,发给企业法人营业执照之日起生效。

第三十八条:本章程送有关管理机关备案,修改时亦同。

第三十九条:本章程与法律、行政法规相抵触时,以法律、行政法规为准。

第四十条:除本章程规范章程载明的事项外,股东还可以另行拟定认为需要规定的其他事项,如:公司的财务和会计,公司的劳动用工制度等。

全体股东签名(盖章)

年 月 日

推荐变更执业范围申请书怎么写三

第一章总则

第一条为加强乡村医生从业管理,规范乡村医生执业活动,根据《乡村医生从业管理条例》(以下简称《条例》),特制定本办法。

第二条本办法适用于符合《条例》规定的,拟申请执业注册或者再注册、变更注册在村医疗卫生机构从事预防、保健和一般医疗服务的人员。

第三条乡村医生经注册取得《乡村医生执业证书》后,方可按照注册的执业地点从事预防、保健和一般的医疗服务。乡村医生执业地点应与登记注册的村医疗卫生机构执业地点相符。

第四条县级以上卫生行政主管部门负责本行政区域内乡村医生管理工作。

县级卫生行政主管部门负责乡村医生执业注册工作,制定本地区乡村医生考核办法,并组织实施。

第五条执业医师或者执业助理医师申请到村医疗卫生机构执业的,依照卫生部《医师执业注册暂行办法》进行执业注册,不适用本办法。

第二章注册程序

第六条符合《条例》第十条规定,拟申请在村医疗卫生机构执业的人员,应当向村医疗卫生机构所在地的县级卫生行政主管部门申请执业注册。

第七条申请乡村医生执业注册,应当提交下列材料:

(一)《乡村医生执业注册申请审核表》;

(二)县级以上卫生行政部门颁发的《乡村医生证书》原件与复印件;

(三)申请人身份证原件与复印件;

(四)村医疗卫生机构出具的拟聘用证明;

(五)身体健康的相关证明;

(六)近期2寸免冠正面半身照片两张。

第八条注册主管部门应当自受理注册申请之日起15日内办理执业注册手续。对符合条件的,准予注册,发给《乡村医生执业证书》;对不符合条件的,不予注册,书面通知申请人并说明理由。申请人如有异议,可依法申请行政复议或者向人民法院提起行政诉讼。

乡村医生执业证书有效期为5年。

第九条《乡村医生执业证书》应妥善保管,不得出借、出租、抵押、转让、涂改和毁损。如发生损坏或者遗失的,当事人应及时向原发证部门申请补发。损坏的《乡村医生执业证书》应交回原发证部门;《乡村医生执业证书》遗失的,当事人应于15日内在当地市级以上政府报刊上声明作废。

第三章执业再注册

第十条《乡村医生执业证书》有效期满需要继续执业的,应当在有效期满前3个月申请再注册。

因中止执业活动满2年需要重新执业的,按再注册程序办理。

第十一条乡村医生申请执业再注册应符合以下条件:

(一)在原注册执业期间,遵守执业规则,履行乡村医生职责;

(二)经县级卫生行政部门组织培训与考核合格;

(三)具有完全民事行为能力,身体健康能胜任本职工作;

(四)受吊销乡村医生执业证书行政处罚,自处罚决定之日起至申请执业注册之日止已满2年的;

(五)因受刑事处罚,自刑罚执行完毕之日起至申请执业之日止已满2年的;

(六)中止执业活动满2年需要重新执业的,应当接受县级卫生行政主管部门指定医疗机构培训3至6个月,并考核合格。

无法律、法规、规章规定不得从事医疗、预防、保健业务的其他情形。

第十二条乡村医生申请执业再注册时应提交下列材料:

(一)《乡村医生执业再注册申请审核表》;

(二)《乡村医生执业证书》原件或复印件;

(三)县级卫生行政主管部门每年一次培训合格记录和每两年一次考核合格记录;

(四)申请人身份证原件与复印件;

(五)村医疗卫生机构出具的拟继续聘用证明;

(六)身体健康的相关证明;

(七)近期2寸免冠正面半身照片两张;

(八)中止执业活动满2年的,还应提供培训考核合格相关材料。

第十三条持有注明“仅限在边远山区、海岛没有村医疗卫生机构的行政村执业”《乡村医生执业证书》的人员,申请再注册仅限在县级人民政府卫生行政主管部门确定的边远山区、海岛没有村医疗卫生机构的行政村执业。

第十四条注册主管部门应当自受理再注册申请之日起15日内办理执业注册手续。对符合条件的,准予再注册,并换发《乡村医生执业证书》;对不符合条件的,不予再注册,应当收回原《乡村医生执业证书》,书面通知申请人并说明理由。申请人如有异议,可依法申请行政复议或者向人民法院提起行政诉讼。

第四章变更注册

第十五条乡村医生申请变更执业注册地点,应当到县级卫生行政主管部门办理变更注册手续。

第十六条乡村医生申请变更执业的村医疗卫生机构属于原注册的县级卫生行政主管部门管辖的,申请人应到原注册的县级卫生行政主管部门申请办理变更注册手续。

乡村医生申请变更执业的村医疗卫生机构不属于原注册的县级卫生行政主管部门管辖的,申请人应当先到原注册的县级卫生行政主管部门申请办理变更注册手续,并填写《乡村医生变更执业注册申请审核表》。原注册的县级卫生行政主管部门签署同意意见后,收回《乡村医生执业证书》。

第十七条申请变更执业地点的乡村医生,应当向拟变更执业的村医疗卫生机构所在地的县级卫生行政主管部门申请办理执业注册手续,并提交下列材料:

(一)原注册的县级卫生行政主管部门签署意见的《乡村医生变更执业注册申请审核表》;

(二)申请人身份证原件与复印件;

(三)拟变更执业的村医疗卫生机构出具的拟聘用证明;

近期2寸免冠正面半身照片两张。

第十八条持有注明“仅限在边远山区、海岛没有村医疗卫生机构的行政村执业”《乡村医生执业证书》的人员,申请变更注册仅限在县级人民政府卫生行政主管部门确定的边远山区、海岛没有村医疗卫生机构的行政村执业。

第十九条注册主管部门应当自受理变更注册申请之日起15日内办理执业注册手续。对不符合变更注册条件的,书面通知申请人并说明理由。申请人如有异议,可依法申请行政复议或者向人民法院提起诉讼。

第二十条乡村医生办理变更执业注册手续过程中,在未完成新的变更执业地点许可前,不得从事执业活动。

第五章注销与撤销

第二十一条乡村医生注册后有下列情形之一的,其所在的村医疗卫生机构应当在30日内报告原注册的县级卫生行政主管部门,原注册的县级卫生行政主管部门应当注销执业注册,收回《乡村医生执业证书》:

(一)死亡或者被宣告失踪的;

(二)受刑事处罚的;

(三)受吊销《乡村医生执业证书》行政处罚的;

(四)中止执业活动满2年的;

(五)考核不合格,逾期未提出再次考核申请或者经再次考核仍不合格的。

第二十二条有下列情形之一的,原注册的县级卫生行政主管部门或其上级卫生行政主管部门,可以撤销乡村医生执业注册:

(一)超越法定职权作出准予注册决定的;

(二)违反法定程序作出准予注册决定的;

(三)对不具备申请资格或者不符合法定条件的申请人准予注册决定的;

(四)法律、法规规定可以撤销的。

被许可人以欺骗、贿赂等不正当手段取得《乡村医生执业证书》的,应当撤销乡村医生执业注册。

第二十三条被注销或被撤销注册的当事人如有异议,可依法申请行政复议或者向人民法院提取行政诉讼。

第六章附则

第二十四条负责乡村医生执业注册的县级卫生行政主管部门,应当对本辖区《乡村医生执业证书》的准予注册、发放、变更注册和注销、撤销注册等建立统计制度和档案制度。

第二十五条县级卫生行政主管部门应当将准予执业注册、再注册、变更注册和注销与撤销注册的人员名单向其执业或拟执业的村医疗卫生机构所在地村民公告,并由设区市卫生行政主管部门汇总后,再报省级卫生行政主管部门备案。

第二十六条《乡村医生执业证书》由省级卫生行政主管部门按卫生部规定的格式统一印制。

第二十七条本办法由省级卫生行政主管部门负责解释。

第二十八条本办法自20xx年3月3日起施行,《福建省卫生厅关于下发〈福建省乡村医生执业注册暂行办法〉的通知》(闽卫基妇[20xx]9号)和《关于做好乡村医生资格重新认定和执业注册工作的补充规定》(闽卫基妇[20xx]294号)同时废止。

推荐变更执业范围申请书怎么写四

经甲乙双方平等自愿,协商一致,对原劳动合同作如下续订或变动: 

双方最近已经签订的一份劳动合同期限为:自         年        月        日起至         年        月        日止。现经乙方提出,本次续订劳动合同期限为下列第         种(均自原劳动合同到期之日起):

1、无固定期限劳动合同;

2、固定期限劳动合同,续订至         年        月        日终止;

3、续订为以完成一定任务为期限的劳动合同。工作任务为:                     。 乙方同意,甲方有权根据工作任务完成及收尾工作的需要安排合同终止的具体时间。

本协议签署之日以前的劳动关系存续期间,甲方已按照劳动合同和国家法律法规规定履行自己的义务(包括但不限于劳动合同签订、社保、年休假、劳动报酬含加班工资等各方面),乙方对此予以确认。

双方同意对原劳动合同作如下变更:

1、工作岗位、内容:                               

2、薪酬:                               

3、其它:                               

凡未作变更或其它特别说明的,依原劳动合同继续履行。

本协议一式两份,自双方签订之日起生效。

签订日期:         年        月        日

推荐变更执业范围申请书怎么写五

甲乙双方根据《中华人民共和国公司法》等法律、法规和公司(以下简称该公司)章程的规定,经友好协商,本着平等互利、诚实守信的原则,签订本股权转让协议,以资双方共同遵守。甲方(转让方):

乙方(受让方):公司名称:

第一条公司及股权的转让

1、甲方将其持有该公司100%的股权转让给乙方;

2、乙方同意接受上述转让的股权;

3、甲方无偿将该公司转让给乙方;

4、甲方保证向乙方转让的股权不存在第三人的请求权,没有设置任何质押,未涉及任何争议及诉讼。

5、甲向乙方转让的股权中尚未实际缴纳出资的部分,转让后,由乙方继续履行这部分股权的出资义务。

6、本次股权转让完成后,乙方即享受100%的股东权利并承担义务。甲方不再享受相应的股东权利和义务。

7、甲方应对该公司及乙方办理相关审批、变更登记等法律手续提供必要协作与配合。

第二条债权债务责任

1、本协议签订以前该公司所发生的债权债务及法律责任由甲方负责。

2、公司登记相关手续变更完成之日起,所产生的债权债务及法律由乙方负责。

第三条违约责任

1、本协议正式签订后,任何一方不履行或不完全履行本协议约定条款的,即构成违约。违约方应当负责赔偿其违约行为给守约方造成的损失。

2、任何一方违约时,守约方有权要求违约方继续履行本协议。

第四条适用法律及争议解决

1、本协议适用中华人民共和国的法律。

2、凡因履行本协议所发生的或与本协议有关的一切争议双方应当通过友好协商解决;如协商不成,则通过诉讼解决。

第五条协议的生效及其他

1、本协议经双方签字盖章后生效。

2、本协议生效之日即为股权转让之日,该公司据此变更股东名册、并向登记机关申请相关变更登记(即:办理营业执照变更、组织机构代码证变更、国地税务登记证变更、开户许可证及银行信用代码证变更)。

3、本合同一式四份,甲乙双方各持一份,该公司存档一份,申请变更登记一份

甲方(签字或盖章):乙方(签字或盖章):

签订日期:年月日

推荐变更执业范围申请书怎么写六

鉴于________________________有限公司经股东会决议更换了公司董事,因此,变更后的董事会成员于_____年_____月_____日在______________________________召开董事会会议,本次会议是根据公司章程规定召开的临时会议,于召开会议前依法通知了全体董事,会议通知的时间、方式以及会议的召集和主持符合公司章程的规定,董事会成员_____、_____、_____出席了本次会议,全体董事均已到会。

董事会一致通过并决议如下:

一、会议决定免去_____的董事长职务,选举_____为公司董事长。

二、因_____提出辞去公司经理职务,会议决定免去_____的公司经理职务,聘任_____为公司经理。

三、会议决定委托到工商行政管理局办理本公司工商变更登记手续。

________________________________有限公司

董事会成员(签字):

____________、____________、____________

_______年_______月_______日

推荐变更执业范围申请书怎么写七

女方:__________ , 族, _____年 _____月 _____日生,身份证号码:__________ ,住址:__________ ,联系电话:__________ 。

男方:__________ , 族, _____年 _____月 _____日生,身份证号码:__________ ,住址:__________ ,联系电话:__________ 。

男女双方于 _____年 _____月 _____日办理结婚登记,婚后生有 ,于 _____年 _____月 _____日协议离婚,离婚协议中约定婚生子/女 由男方抚养,婚生子/女________由________方抚养。现双方经协商一致,就婚生子/女________的抚养权变更达成如下协议:__________

一、 双方共同约定婚生子/女________的抚养权归女方,并跟随________方生活。

二、 男方应于每月 _____日前支付婚生子/女当月抚养费 _____元,至其成年时止。

三、 双方约定,对子女在未成年期间造成第三人人身或财产损害的赔偿,由取得子女抚养权一方承担赔偿责任。

四、本协议签订后,一方不得干预另一方的生活,不得干涉对方恋爱及婚姻,不得向第三方泄露另一方的个人隐私及商业秘密,不得有故意损害另一方名誉的行为,不得以任何理由扰乱对方正常的工作和生活。

五、如一方违反上述约定,扰乱对方的正常工作与生活,另一方有权要求其赔偿人民币 _____元(大写:__________ ),并承担相应的损害赔偿责任。

六、双方承诺对该协议书的字、词、义非常清楚,并愿意完全履行本协议,不存在受到胁迫、欺诈、误解等情形。

七、若本协议部分条款被认定为无效,不影响其它部分的效力。

八、本协议生效后在执行中发生争议的,女男双方应协商解决,若协商不成,任何一方均可向有管辖权的人民法院起诉。

九、本协议一式两份,双方各执一份,均具同等法律效力,在双方签字后立即生效。

男方(签字、捺印):__________ 女方(签字、捺印):__________

_____年 _____月 _____日 _____年 _____月 _____日

推荐变更执业范围申请书怎么写八

甲方:_______________

乙方:_______________

丙方:_______________

甲方与乙方于_______________年_______________月_______________日签订的(简称“既有合同”)正在履行中,现甲、乙、丙三方经协商一致,就合同主体变更及保证条款相关事宜达成以下协议:

(1)合同主体变更条款

1、本协议各方同意丙方取代乙方成为“既有合同”的一方。

2、乙丙双方保证丙方具有履行本协议所需相关资质和条件,如因其不具备相关资质和条件给甲方造成损失的,由乙丙双方承担连带赔偿责任。

3、乙方在本协议生效前基于履行“既有合同”对甲方所享有的权利和承担的义务分别由丙方享有和承担。

4、本协议生效后,丙方按照“既有合同”的约定享受权利和承担义务。

5、乙、丙双方必须做好资料、手续等的交接工作,因合同主体变更所产生的一切费用由乙方承担。

(2)保证条款

为了保证丙方按照约定履行义务,本协议生效后,乙方对丙方基于本协议及“既有合同”对甲方所负的一切债务向甲方提供连带责任保证。保证期间为两年。

(3)除本协议约定情形外,“既有合同”其他内容不变。

(4)本协议自甲、乙、丙三方盖章之日起生效,一式六份,甲、乙、丙各执二份。

甲方:_______________乙方:_______________丙方:_______________

地址:_______________地址:_______________地址:_______________

法定代表人:_______________法定代表人:_______________法定代表人:_______________

委托代理人:_______________委托代理人:_______________委托代理人:_______________

________年________月________日________年________月________日________年________月________日

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