2023年特殊学生免责协议书通用(实用10篇)

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特殊学生免责协议书通用篇一

确保学生安全是学校、家长的共同义务。为切实保障学生的人身安全和身体健康，避免和最大程度降低学生人身伤害事故的发生，根据《未成年人保护法》、《民法通则》、《侵权责任法》、《学生伤害事故处理方法》等有关法律规定，甲乙双方经协商一致，自愿达成如下协议：

1、乙方是学生的监护人，监护关系不因学生的入学而转移给学校，甲乙双方均负有对学生进行安全教育和遵纪守法教育的义务。

2、学校承担学生在校学习、生活期间的安全教育和管理，发现学生有不安全因素应及时教育和制止。学生在校期间发生安全事故，甲方应立即采取有效措施，并及时通知乙方。

3、学生不得擅自离校，有事必须以书面形式请假并经甲方批准方可离校，甲方应将学生离校情况及时通知乙方。学生请假或擅自离校后发生的一切安全事故，甲方概不负责。

4、学生因事、因病不能到校，家长要及时向老师请假；学生无故旷课，老师应及时告知家长。因此出现的一切问题，由家长自行负责。

5、学生在上学或放学途中，应严格遵守交通规则，确保安全。家长不得让学生乘坐拼装车、报废车、非法营运的黑校车上下学。家长应督促学生及时到校或回家，教育学生下学后不在途中玩耍，尤其不到河塘、沟渠、水库等可能造成学生身体危险的地方游泳、洗澡或玩耍；教育学生不触摸电器设备，爬电线杆，不在雷雨时避于树下、电线杆下或其它易发雷电的地方。学生在返校、离校途中发生安全事故，甲方不承担法律责任。

6、学生不能自行到校的，乙方必须按照学校规定的`上课时间，将学生送到学校。学生下学时，乙方应准时到校接走学生。不能按时接送的，必须电话告知班主任老师代为临时监管，并尽快接走学生。

7、学校因考试、放假、运动会、比赛、各种活动等原因提前放学的，班主任应当提前向学生宣布，告知学生家长。家长应当充分关注和注意学生的上下学时间，对考试、运动会等活动提前下学或放假的，家长应尽到监护职责，教育学生及时回家，不到危险的地方玩耍和逗留。

8、学生放学后、节假日、寒暑假等不在学校学习期间，家长应当尽到监护职责，在此期间发生的一切事故或意外事件，甲方不承担法律责任。

9、加强对学生的食品卫生和安全教育，使学生养成良好的的卫生饮食习惯。学校和家长均不得让学生吃过期和霉烂变质的食品，严防食物中毒。家长保证不让学生入住包吃包住的小饭桌。否则，学生在校外发生的一切事故，学校不承担任何法律责任。

10、学校上体育课和开展校内外集体活动，因组织不周和管理不善造成学生伤害的，学校应承担相应责任；学生不听指挥，违反学校有关规定，造成自己伤害的`，由学生及家长承担责任，学校不承担责任。

11、事故发生后，学校应积极进行协商调解。家长不愿调解解决，或经调解达不成一致意见的，任何一方可向人民法院提起诉讼，依法主张自己的合法权益，不得采取上访、围堵校门、打条幅等非法行为干扰学校的正常教学工作。否则，由行为人承担一切法律责任。

12、甲方应掌握学生健康资料，学生有特异体质或特殊疾病，乙方应以书面形式如实告知甲方。否则，学生突发疾病或参加具有风险性、对抗性的体育活动中导致事故发生的，甲方不承担责任。

13、学校在组织学生进行具有风险性、对抗性的体育活动中发生意外事故，甲方已采取防范措施和必要救助措施的，甲方不承担责任。

14、未尽事宜，按国家法律法规的相关规定执行。

15、本协议自甲乙双方签字后生效。

甲方：

乙方：

签字日期：

特殊学生免责协议书通用篇二

甲方的孩子是乙方幼儿园的学生，因为生病不适合在学校做运动、上体育课等繁重的体育活动。经协商，双方达成如下协议：

1.甲方应密切关注和掌握孩子的病情，及时就医，如果孩子在学校生病，可请假。通常情况下，孩子们经常被教育不要做更多的体育活动，他们的疾病会报告给班主任。

2.甲方的孩子（体质特殊）可以随时向体育老师报告不做运动，不去上体育课等重体育活动。

3.乙方班主任发现班级有特殊体质的学生，应及时向教务外报告备案，并经常关注，经常联系家长，发现异常情况及时向家长和学校报告。告知体育老师，经常教育体质特殊的学生，不要做运动、上体育课等大型体育活动。

4.如果甲方孩子在学校再次患病，乙方应及时通知甲方，乙方不承担任何不当行为的责任。

本责任书一式两份，学校和家长各持一份，自签字之日起生效。

家长（甲方）：_________________。

签署时间：_______年________月______日。

特殊学生免责协议书通用篇三

为了确保特殊幼儿在校期间的'人身安全，严格责任界限，健全学校教育——家庭教育——社会教育一体化网络，根据有关法律、法规，结合我园实际，特签订特殊学生安全协议：

1、幼儿特异体质（如：食物过敏、某种用品过敏等）特定疾病（如：先天心脏病、癫痫、哮喘、肺炎、肾炎、严重多动症、伤残等）、异常心理等情况的学生属于特殊学生。

2、开学报名时，家长或监护人要将相关学生的特殊体质、特定疾病、特殊心理等情况告知班主任老师和幼儿园校医。班主任要求任课教师应根据特殊学生体质情况，限制或合理安排特殊学生参加相应的课内外活动及劳动。

3、学生家长是学生的监护人，其监护关系不因学生的入学而转移给学校，学校与学生只是教育管理关系。监护人应经常对学生进行安全教育和遵纪守法教育；学生在校期间，学校应对学生进行安全教育和遵纪守法教育。

4、学校教师应对特殊学生给以特别关怀。特殊学生突发疾病，科任教师要第一时间告知班主任老师，班主任老师在第一时间告知学生家长的同时及时护送至医院进行救治。

5、特殊学生与他人发生纠纷，造成他人人身或财产损害的，由其监护人协调处理纠纷，并承担因此而发生的一切赔偿责任。

6、特殊学生上学、放学（住宿生星期日到校，星期五放学）途中，必须由家长接送，如家长要求不接送，而由学生自己独自回家，则由家长书面写出申请，并承诺安全责任。且出现一切不安全事故责任完全由学生家长负责承担。

7、特殊学生私自到河滩洗澡、攀爬危险物、做危险性游戏等造成意外事故的完全由学生家长负责承担一切责任。

8、除本协议之外，都必须遵守《田坝乡学生安全责任书》各条款。

9、本协议一式三份，家长、班主任、学校各一份，自签字之日起生效，小学毕业自然失效。

学生监护人签字（右大拇指纹）：

特殊学生签字：[年级（）班]

班主任签字：

特殊学生免责协议书通用篇四

为了确保特殊学生在校期间的人身安全，严格责任界限，健全学校教育——家庭教育——社会教育一体化网络，根据有关法律、法规，结合我校实际，特签订特殊学生安全协议：

1、学生特异体质、特定疾病、异常心理等情况的学生属于特殊学生。

2、开学报名时，家长或监护人要将相关学生的特殊体质（特殊心理）告知班主任老师，并出具相关证明。家长未实情相告班主任或学校，一旦发生重大问题，学校一律不负担任何责任。班主任要求任课教师应根据特殊学生体质情况，限制或合理安排特殊学生参加相应的'课内外活动及劳动。

3、学生家长是学生的监护人，其监护关系不因学生的入学而转移给学校，学校与学生只是教育管理关系。监护人应经常对学生进行安全教育和遵纪守法教育；学生在校期间，学校应对学生进行安全教育和遵纪守法教育。

4、学校教师应对特殊学生给以特别关怀。特殊学生突发疾病，科任教师要第一时间告知班主任老师，班主任老师在第一时间告知学生家长的同时及时护送至医院进行救治。

5、特殊学生与他人发生纠纷，造成他人人身或财产损害的，由其监护人协调处理纠纷，并承担因此而发生的一切赔偿责任。

6、特殊学生上学、放学（住校生星期日到校，星期六放学）途中，必须由家长接送，如家长要求不接送，一旦出现一切不安全事故责任完全由学生家长负责承担。

7、除本协议之外，都必须遵守《拦隆口中学学生家长安全责任书》各条款。

谢谢合作!

监护人签字：xxx。

拦隆口中学。

20xx年2月25日。

特殊学生免责协议书通用篇五

为了贯彻落实上级领导部门关于加强学生交通安全工作的精神，为提高学生家长的责任意识，防患于未然，确保学生的人身安全，切实有效地做好学生交通安全工作，促使社会与家庭共同来关心学生的交通安全，经学校与学生家长的共同协商，特立学生接送安全协议如下：

1、小学生系无民事行为能力的人，为了确保学生上下学途中的安全，要求家长对学生上下学进行按时接送，积极履行监护职责。

2、严禁家长无证驾驶或驾驶不安全车辆接送学生。

3、接送孩子的`家长应具有完全民事行为能力，不得将自己的孩子委托与他人接送。确有特殊原因的要提前告知班主任。

4、家长要切实关心学生的安全，教育学生自觉遵守交通规则，上学放学途中不乱穿马路，不骑车，不在公路和河边玩耍，放学要及时回家。

5、接送学生的车辆要停放在校门外，不得阻碍交通，不得私闯校园，不得高音鸣笛、不超载、不抢行。

6、接送时间。上午7：30到校，11：40离校。下午2：40到校，5：40离校（5月1日—9月30日）；下午1：50到校，4：50离校（10月1日—次年4月30日）。

6、因不按上述要求所造成的一切交通事故，学校概不负责。

7、本协议书一式两份，家长、学校各执一份。

家长姓名：

学校：（盖章）。

日期：

特殊学生免责协议书通用篇六

为了确保特殊学生在校期间的人身安全，严格责任界限，健全学校教育——家庭教育——社会教育一体化网络，根据有关法律、法规，结合我校实际，特签订特殊学生安全协议：

1、学生特异体质、特定疾病、异常心理等情况的学生属于特殊学生。

2、开学报名时，家长或监护人要将相关学生的特殊体质（特殊心理）告知班主任老师，并出具相关证明。家长未实情相告班主任或学校，一旦发生重大问题，学校一律不负担任何责任。班主任要求任课教师应根据特殊学生体质情况，限制或合理安排特殊学生参加相应的课内外活动及劳动。

3、学生家长是学生的监护人，其监护关系不因学生的入学而转移给学校，学校与学生只是教育管理关系。监护人应经常对学生进行安全教育和遵纪守法教育；学生在校期间，学校应对学生进行安全教育和遵纪守法教育。

4、学校教师应对特殊学生给以特别关怀。特殊学生突发疾病，科任教师要第一时间告知班主任老师，班主任老师在第一时间告知学生家长的同时及时护送至医院进行救治。

5、特殊学生与他人发生纠纷，造成他人人身或财产损害的，由其监护人协调处理纠纷，并承担因此而发生的一切赔偿责任。

6、特殊学生上学、放学（住校生星期日到校，星期六放学）途中，必须由家长接送，如家长要求不接送，一旦出现一切不安全事故责任完全由学生家长负责承担。

7、除本协议之外，都必须遵守《拦隆口中学学生家长安全责任书》各条款。

谢谢合作！

监护人签字：_______。

_______年_______月_______日。

特殊学生免责协议书通用篇七

兹有乙方的孩子_______，因患有先天性癫痫病，而且在幼儿园有突发病现象，考虑到乙方孩子的实际情况，甲方同意其到_______班随班就读，为了使该幼儿能更好地在园安心就读，现依据国家有关法律法规，经与家长双方平等自愿协商，共同制定本安全责任协议，具体事宜如下：

甲方责任：

二、不组织或者安排该幼儿参与户外大型教学活动。

三、不安排该幼儿参与运动量较大的体育活动。

四、做到在该幼儿犯病时第一时间通知家长.

乙方责任：

一、乙方要积极支持并配合甲方对孩子进行安全教育.

责，避免安全事故的发生。

三、乙方应向甲方提交孩子的病例证明（县级以上医院），以便甲方存档。

四、小朋友如果在校生病时，乙方须立即接其回家休养.

小朋友在日常在园期间，凡因生病而出现的仟何事故，冢长须承担一切责任，xx儿童中心。

教师概不承担责任.

五、有下列行为的，甲方可通知乙方终止此协议，由乙方将幼儿带回家接受教育，造成的一切后果并由其本人和乙方承担，幼儿园和教师概不承担责任。

1、幼儿不听从甲方管理，经教育无效的；

2、幼儿在园生病时，甲方及时通知之方，之方没有积极配合甲方进行及时处理的。

甲、乙双方要共同遵守本协议，如违反己方责任，一切后果自负.此协议书一式二份，具备同等法律效力。甲乙双方各执一份，自签字之日起生效。

监护人（签名）：  _________________。

带班老师（签名）：_________________。

园长（签名）：_________________。

签署时间：_______年________月______日。

特殊学生免责协议书通用篇八

一、此次活动员工家属成年人均采取自费制度，即出游个人产生的相关费用由其个人承担。

二、红螺寺一日游活动为非盈利性质活动，并有一定潜在的危险性，如出现意外事件、意外事故等，责任均由本人承担。

三、红螺寺一日游活动是个人自愿参加的活动，建议员工家属自行购买出游人身意外保险。

四、出发前所有参加活动的员工家属必须提供真实的本人姓名+电话号码(以及紧急事件联系电话)，签署《红螺寺一日游出游活动安全免责协议书》，甲方及组织者不承担任何法律、经济及一切连带责任。

五、如活动前、中、后发生个人物品的坏损或丢失、与他人冲突、急性疾病、意外事故等，甲方及组织者亦不承担因意外伤亡或个人的经济损失而产生的任何法律责任和相关的费用。

六、参加活动的员工家属如有特殊情况需要中途离开务必通知组织者，声明自愿离开，离队后的安全、经济及一切连带责任自负。

七、凡是共同出行的钓友必须签署《自助钓鱼、出游活动安全免责协议书》。

八、该协议生效日期为双方签字日期，协议一经签署立即生效直至本次活动结束

________年_____月_____日。

特殊学生免责协议书通用篇九

鉴于的特殊体质，甲乙双方为了能够正常地在幼儿园生活，特协商确定以下条款，以资共同遵守。

一、为乙方之女，年月日出生。乙方向甲方提供的身体情况如下。乙方为甲方所提供的病情的真实性、全面性负责。由于乙方漏报、谎报、迟报的病情而造成的一切不良后果，由乙方自身承担全部责任。甲方不承担任何责任，乙方也不得以任何的事由来追究甲方的管理之责。

二、乙方须向甲方提供的病历，该病历包括以前、现在以及将来仍在甲方受托期间的病历。否则甲方免于一切管理之责。

三、乙方须及时向甲方说明新的病情和应注意的事项。在生病期间或身体不舒服时，乙方不得送到甲方。否则甲方免于一切管理之责。

四、鉴于甲方不是医疗与保健机构，没有设备、技术与人员为其女的身体状况进行医疗与保养，甲方对其孩子病情的处理及身体康复无任何义务。甲方也不是监护人，没有监护之责，甲方对无论是否因病情引发的性恪和心情所导致身体伤害不承担任何责任。

五、甲方配合乙方在就托期间，每天上午8：00---11：40和下午2：00---5：00为在园托管时间，乙方应按时接送。每天在上午10：00和下午3：00，甲方督促即时加餐（食品由乙方自备）。

六、甲方及时与乙方交流就托的情况，但并不以书面形式，

七、因为的特殊体质，甲方是在乙方完全免于甲方任何责任的前提下，受托。为此，甲方不为在受托期间复发或因其它引发的病情以及可能的其它事故承担任何责任。乙方也保证不以任何事由追究甲方的管理之责。

八、鉴于的特殊体质，入园不收取伙食费，收取保育费xx元。

其他费用和正常体质幼儿一样。

九、本协议自双方签定之日起生效。本协议一式两份，具同等效力。

十、本协议由甲乙双方自愿协商签订，以上各条款含义甲乙双方明白其无异议。

签署时间：_______年________月______日。

特殊学生免责协议书通用篇十

为了使您的孩子在学校健康快乐的学习，学校坚持“安全第一，预防为主”的.方针，切实做好学生的安全思想工作。为杜绝不安全隐患的存在，保证学生的安全，要求学生家长配合学校做好学生的安全工作，为了确保学生在校学习期间的人身安全，结合我校实际，为此，学校与家长签订“学生安全协议书”，具体协议如下：

1、学生在校期间应服从学校安排，不得未经允许擅自离校，如有特殊情况，离校时学生需同家长取得联系，并得到允许后才能够离开学校，如有意外，由本人承担全部责任。

2、学生在放学后不得进行具有危险性的活动，如游泳、攀岩、涉水、探险等，如因此而造成任何人身意外，由本人承担全部责任。

3、同学之间应该互帮互助，和睦相处，不可与其他同学发生争执、打架、斗殴等违规行为，如违规一次，学校会给予警告，并及时告示家长。如再有犯，学校会进行劝退。

4、学生每天应该准时到校，如有特殊情况需向学校负责人请假，不得擅自旷课，早退，确保学生安全。上课期间学生应遵守课堂纪律。

5、学生在校期间如发生突发状况，如突发疾病等，学校会立即与学生家长取得联系，共同解决。

如已经阅读完毕，请学生监护人签字确认。经监护人签字，视为已经阅读并同意以上协议并已了解了学校的注意事项。此协议书自正式开课起生效，有效期至停课。

学校负责人签字：学生监护人签字：

二〇xx年x月x日。

以下是还应该补充的地方：

1、饮食安全问题（如零食问题）；

5、自然灾害等（如地震等）非人为灾害损失由双方共同承担的问题。