2023年工伤赔偿起诉申请书简短(实用8篇)

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工伤赔偿起诉申请书简短篇一

申请人：尹卯文，男、汉族、干部，1963年1月27日出生，在五寨县地税局三岔税务所工作，现住五寨县地税局家属楼2栋东单元401室。请求事项：

1、恳请给予受害人尹卯文在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。2、赔偿受害人尹卯文医药费、住院期间生活费、一次性医疗补助金等共66136.51元。事实和理由：

在2014年9月28日下午3时30分左右，刘文兵所长驾驶晋hw6699轿车带领尹卯文、徐世峰去新寨乡新寨村清查漏管户，途中由于长时间堵车，当走到殷家湾大桥大约5时30分左右，不幸被韩文军驾驶的拉煤大车发生车祸，造成刘文兵死亡；尹卯文、徐世峰受重伤。事故发生后，经五寨县公安局交警大队认定，韩文军负事故的全部责任。申请人尹卯文受伤后立即送往县人民医院急诊科抢救治疗。次日入住山西省人民医院骨科治疗。诊断为：1、左肩部、胸部软组织损伤。2、口唇部、左手背部皮肤裂伤。3、右侧胸腔积液。4、脑外伤综合症。于同年10月14日出院。

申请人：尹卯文2014年12月25日。

申请人：x，男，汉族，初中文化，1970年4月工作单位：宣威市格宜镇张冲煤矿达乐煤矿住址：宣威市格宜镇龙泉村委会电话：

被申请人：宣威市格宜镇张冲煤矿达乐煤地址：宣威市格宜镇龙泉村委会法定代表人：电话：业务人员：仲裁请求：

一、请求裁决申请人与被申请人解除事实劳动关系；

二、请求裁决被申请人依法支付140811元因工受伤的相关费用，合计元（拾肆万零捌佰壹拾壹元整）具体如下：

5、一次性伤残就业补助：32520元（2710元*12月）；6、一次性伤残补助金：24390元（2710元*9月）；7、鉴定费：300元；8、第二次手续费4800元。9、煤矿企业伤残赔偿（131号令）：65040元（271元*12月*2）；事实及理由：

2014年8月15日，申请人x在煤矿井下砌碹时被矸石砸伤左脚，被送往宣威市中医院医治，经医院初步诊断为：1、右足背挫裂伤；2、左第五指骨开放性骨折；3、左足背异物残留；4、左第二趾骨撕脱性骨折。曲靖市人力资源和社会保障局于2014年12月26日会议讨论1决定予以认定为工伤（曲人工认字【2014】第30440号）。2014年月日经曲靖市劳动能力鉴定委员会鉴定为九级伤残（曲人鉴委字〔2014〕第号）。

宣威市劳动仲裁委员会申诉人：x二〇一四年月日附件：

申请人：仇明银男，汉族，初中文化，1974年5月。

工作单位：十四冶建设集团云南矿业有限公司大红山铜矿工程项目部住址：云南新平戛洒大红山电话：***被申请人：云南矿业有限公司大红山铜矿工程项目部地址：云南新平戛洒大红山法定代表人：赵云蒙电话：***业务人员：朱碎雄仲裁请求：

一、请求裁决申请人与被申请人解除事实劳动关系；

二、请求裁决被申请人依法支付79633元因工受伤的相关费用，合计元（柒万玖千陆佰叁拾叁元整）具体如下：

1、住院期间生活补助：1000元（50元*1/人*20天）；2、住院期间工资：3371元（3371/30*112.3）；3、一次性医疗补助：10113元（3371元*3月）；4、一次性伤残就业补助：43823元（3371元*13月）；5、一次性伤残补助金：16526元；6、第二次手续费4800元。事实及理由：

新平县劳动仲裁委员会申诉人：仇明银二〇一四年八月四日附件：

申请人：×××，男，汉族，×年×月×日出生身份证号：×××××××××××××××工作单位：××××××××××××住址：××××××××××××电话：××××××××被申请人：×××××××××地址：×××××××××法定代表人：×××电话：××××××××仲裁请求：

裁决被申请人支付工伤待遇共计元。工伤鉴定申请人为×级伤残，平均工资为×元/月，申请人住院×天，停工留薪×月，×年×月×日入职至×年×月×日受伤，所以工伤赔偿具体计算如下：1.工伤鉴定费用为：

2.一次性伤残补助金为：×月*×元/月=×元3.一次性就业补助金为：×月*×元/月=×元4.一次性伤残补助金为：×月*×元/月=×元5.住院伙食补助为：×天*×元/天=×元6.住院护理费为：×天*×元/天=×元7.停工留薪为：×月*×元/月=×元8.交通费：9.住宿费：

10.经济补偿金为：×月*×元/月=×元事实与理由：

×年×月×日×分左右，员工×××在××工作时，不慎×××××××××××××。当天送入××××××医院进行救治，×年×月×日办理了，共住院×天。出院诊断为：×××××××××××××××××××××。

×年×月×日长沙市人力资源和社会保障局认定申请人受伤为工伤。×年×月×日长沙市劳动能力鉴定委员会鉴定申请人工伤级别为玖级伤残。

第：工伤赔偿仲裁申请书工伤赔偿起诉书来源：作者：民事起诉。

原告：性别：年龄：籍贯：民族：工作单位：联系方式：地址：委托人代理人：被告：法定代表人：地址：联系方式：案由：工伤事故损害赔偿纠纷诉讼请求：1、判令被告支付原告在2014年6月-2014年1月25日停工留薪期内工资福利待遇，共计人民币【8216】元2、判令被告支付原告在其职业病诊断后仍坚持在原岗位工作7个月期间的岗位津贴补偿费，共计人民币【7000】元；3、判令被告尽快给予原告配制重度听力损伤相适用的助听器，并且承担与社保所能报销的差价；4、判令被告支付告原告精神损失费【6000】元5、判令被告承担本案全部诉讼费用。给职工的工资条均不按规定发放基本工资，（绍兴市规定最低基本工资标准为每人每月【670】元），而是按其厂的内部计算方法只发奖金和加班费，而被告在劳动仲裁时所提供的证据，却故意将平时工资条上的奖金名目更换成了工资名目，采用偷梁换柱的卑劣手段，降低原告工伤前的平均工资基数，达到增加被告经济效益的目的。而我方认为被告工资单名目上所谓的加班费其实是奖金的一部份，应该按照《关于工资总额组成的规定》第四条核算或直接按工伤保险基金交费基数【22464/12月=1872元】核算。对于停工留薪期期间的利息、清凉冷饮费、过节费虽不属工资范畴，但我方认为应该属于职工福利范畴，应当按照《工伤保险条例》第三十一条明确规定的原工资福利待遇不变进行核算。（核算清单见证据12）。

上一篇：职业病防治法。

工伤赔偿起诉申请书简短篇二

(原告如为单位，应写明单位名称、法定代表人姓名及职务、单位地址)。

被告：姓名、性别、出生年月、民族、文化程度、工作单位、职业、住址、身份证号码…。

(被告如为单位，应写明单位名称、法定代表人姓名及职务、单位地址)。

案由：交通事故赔偿_____。

请求事项：(写明向法院起诉所要达到的目的)。

……。

事实和理由：_________________________________________(写明起诉或提出主张的事实依据和法律依据，包括证据情况和证人姓名及联系地址)。

此致

______人民法院。

原告：______(签名或盖章)。

______年____月____日。

附：

一、本诉状副本______份(按被告人数确定份数);。

二、证据______份;。

三、其他材料______份。

工伤赔偿起诉申请书简短篇三

申请人：

身份证号：

住址：

被申请人：xxx建材有限公司。

地址：

法定代表人：

风险提示：劳动争议当事人应当在劳动争议仲裁时效范围内申请劳动仲裁，如果过了劳动争议仲裁时效申请，合法权利就无法得到保障。

劳动争议申请仲裁的时效期间为一年。

仲裁时效期间从当事人知道或者应当知道其权利被侵害之日起计算。

超过申请时效期间提出仲裁申请的，劳动仲裁委员会会驳回仲裁申请。

请求事项：

1、请求被申请人为申请人补办至劳动终止日的社会保险。

2、请求被申请人立即支付给申请人一次性伤残补助金、一次性医疗补助金、一次性伤残就业补助金、医疗费、鉴定费、护理费、营养费、住院伙食补助费、交通费、停工留薪工资、欠发工资、二次手术等费用共计元。

事实与理由：

申请人于20xx年3月1日到被申请人处从事驾驶员工作，并于上班当天双方签订了劳动合同，但两份合同都被被申请人拿走，工作至合同解除，被申请人都没按法律规定为申请人办理社会保险事宜，20xx年4月10日中午时分，申请人在驾驶被申请人的苏g825x号货车往开发区中粮直属库送货途中，行至某某大道与某省道路交叉路口处时，被一辆苏g863x号重型自卸货车撞到，并经交通巡逻支队开发区大队作出了道路交通事故证明。

致申请人受伤，后申请人被送到解放军一四九医院治疗，期间花费医疗费等费用近60000元，被一四九医院诊断为：右股骨干骨折，右胫骨开放性粉碎性骨折。

导致申请人不能独立正常生活，需要专人照料日常生活，至今腿脚还行动不便，病情稳定后申请人到市人力资源和社会保障局工伤认定处申请了工伤认定，市人力资源和社会保障局工伤认定处依法作出了x人社工认字[20xx]第x号工伤认定决定书，认定申请人受伤部位及伤情为工伤，日连云港市劳动能力鉴定委员会作出某劳鉴通【20xx】xxx号劳动能力鉴定结论通知书，认定申请人为八级伤残。

由于被申请人没有为申请人办理社会保险事宜，致使申请人在受伤后不能得到相关保险待遇，为此申请人找被申请人多次协商具体赔偿事宜，可惜至今申请人仍没有得到被申请人一点应有的赔偿。

综上，被申请人的行为已经严重侵犯了申请人的合法权益，为了维护申请人的合法权益，依据我国法律的相关规定，特向贵委提起仲裁申请，请求支持申请人的全部请求。

此致

x市劳动人事争议仲裁委员会。

申请人：x。

xx年x月x日。

工伤赔偿起诉申请书简短篇四

被申请人：宁海建材有限公司，住x市宋跳工业区振兴路x号。

法定代表人：徐。

请求事项：

1、请求被申请人为申请人补办x9年3月至劳动终止日的社会保险。

2、请求被申请人立即支付给申请人一次性伤残补助金、一次性医疗补助金、一次性伤残就业补助金、医疗费、鉴定费、护理费、营养费、住院伙食补助费、交通费、停工留薪工资、欠发工资、二次手术等费用共计338187元。

事实与理由：

此致

x市劳动人事争议仲裁委员会。

申请人：杨某。

x2年9月12日。

工伤赔偿起诉申请书简短篇五

被告：廊坊维尔康生物化工有限公司;。

住所：廊坊市经济技术开发区全兴路9号;。

法定代表人：罗*;。

原告因与被告劳动争议纠纷一案，不服廊坊经济技术开发区劳动争议仲裁委员会廊开劳仲案字第75号仲裁裁决书，特向贵院提起民事诉讼。

诉讼请求：

1.判令被告支付原告未签订书面合同的二倍工资226490元;。

2.判令被告支付原告1月至今的住院伙食费63710元;。

3.判令被告支付扣押原告的一次性伤残补助金16000元;。

7.判令被告支付原告工伤面目严重毁容赔偿金10万元;。

8.判令被告支付原告治疗散在小溃疡超出工伤保险三个目录的费用4万元;。

10.判令被告支付原告因拖欠医疗费拒绝医院人工真皮手术，导致肘部、颈部、膝部等部位挛缩严重，功能进一步丧失，全身瘢痕未得到有效治疗、硬性增生严重等各项赔偿金5万元。

14.判令被告支付原告加班费16220.96元;。

15.判令被告支付破产后的养老保险及医疗保险费用;。

16.判令被告支付破产后的十年足额的工伤保险基金。

事实和理由。

原告于入职被告处工作，在工作过程中受伤。被认定为工伤，劳动能力鉴定为二级伤残，大部分护理依赖。10月开始享受工伤保险待遇。在工伤保险认定及原告治疗疾病的过程中，被告存在诸多失误，给原告造成了重大损失。

4.迟延申报工伤职工评定伤残等级一年，致使原告错失了伤残津贴的调整，使原告所享受的工伤待遇始终偏低。

20底，被告由于经营不善，已经开始做破产前的相关工作。为此，原告于2012年9月27日向廊坊经济技术开发区劳动争议仲裁委员会提起申诉，除要求被告支付所拖欠的费用外，另行支付必要的治疗费和后期手术费，承担由于被告的失误给原告造成的各种损失。同时支付原告由于重度伤残而产生的赡养费及抚养费。2012年11月29日，开发区仲裁委做出裁决，部分支持了原告的主张。但裁决书存在以下问题：

1.所裁决的部分数据基数不准，总数偏低。

第一项裁决称“被诉人支付申诉人月至2012年9月期间未签订书面劳动合同的二倍工资共计21600元(1800x12=21600元)。”事实情况是，1800元的是原告20入职时月工资，年10月，原告的工资已经增长至3313.3元，计算双倍工资应该以此为基数。所以此数额应该为39975.6元。

2.所裁决的治疗费用数额太少，无法支撑原告的'正常治疗。

第五项裁定要求被告酌情预先支付下一年度的治疗费用20万元，并待实际发生费用后按照实际数额核销。实际上，被告现在已经拖欠医院基本的治疗费用12万多。据中国人民解放军309医院权威专家诊断，原告现阶段必要的医疗费用至少为109万元。包括异体皮费、瘢痕治疗费、整容费等各类费用。这些费用所包含的内容虽然超出了工伤保险三个目录的范围，但对原告来讲，是有效且必要的治疗。工伤保险立法的首要目的是保障工伤职工的医疗救治与经济补偿，促进工伤预防与职业康复。按照相关规定，被告应该承担这些治疗费用。但被告出于自身经济利益考虑，已经明确拒绝承担这些费用，致使原告错过了最佳的治疗时机和治疗方案，其病情日益恶化。原告没有经济来源，难以垫付此笔费用。若被告不予支付，原告将不能进行有效的治疗和康复，这违背了工伤保险条例的基本原则。

3.裁决书没有支持原告的合理诉求，不合法律规定。

《中华人民共和国安全生产法》第48条规定：“因生产安全事故受到损害的从业人员，除依法享有工伤社会保险外，依照有关民事法律尚有获得赔偿的权利的，有权向本单位提出赔偿要求。”当初被告购买不合格的设备，致使操作过程中发生事故，原告身体受到严重伤害，成为二级残疾，生活大部分无法自理，更无法履行赡养老人、抚养后代的义务。被告对此次事故的发生具有不可推卸的管理责任。原告的父母都已年过六旬，且身体残疾，没有经济来源，没有生活能力。原告的妻子受原告病情的打击，也患上重度精神抑郁症。原告被烧伤之际，其子刚刚3个月，急需父母关爱和抚养。原告是家庭中唯一的经济来源。为了全家能得以生存，原告要求被告支付基本的赡养费和抚养费，合情合理合法。但裁定没有支持原告的这一基本诉求，于法无据，不合情理。

相关信息表明，被告正在做企业破产的前期准备，私下处置和变卖了绝大部分资产。如果被告将企业资产全部转移，原告将失去唯一的经济来源。所以，原告提出的后期必要的治疗费用，应该得到支持。但裁决书没有予以支持，明显于理不公。

鉴于此，原告依法提起诉讼，请求人民法院依法保护原告的合法权益。

此致

廊坊经济技术开发区人民法院。

具状人：xxx。

代理人：王国军。

2012年12月14日。

工伤赔偿起诉申请书简短篇六

地址：北京市朝阳区***街道***号。

法定代表人：李**。

职务：董事长。

电话：********。

邮编：1000**。

申请事项和理由：

申请人王**诉被申请人*****有限责任公司工伤赔偿一案，贵院于****年**月**日已审理完结，下达了[*****]*法民初字第***号民事判决书，并于****年**月**日发生了法律效力。该判决书规定，被告北京市******有限公司在本判决书生效后**日内赔偿给王**工伤期间工资，医疗费、一次性工伤补助金等共计***万元。但是被申请人对贵院的上述判决拒绝履行，本应于****年**月**日以前归还的**万元，至今分文未付。致使申请人的合法权益受到不应有的损害。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第216条、232条之规定，特请求贵院依法执行，强令被申请人如数给付限定期限内的款项，并加倍支付拖延履行期间的债务利息，承担申请强制执行的费用，以维护申请人的合法权益。

此致

北京市**区人民法院。

申请人：王**。

****年**月**日。

附件：**人民法院民事判决书1份。

------。

赔偿请求人：***，男，73岁，蒙古族，现住********，电话：*****。

赔偿义务机关：****县人min政府。

法定代表人：郭建平职务：县长。

住所地：**县****镇。

请求事项：要求赔偿义务机关磴口县人min政府因违法行政给赔偿请求人杨玉林所造成的一切损害依法承担和履行国家赔偿责任。

事实与理由：

1995年1月1日，本人响应***盟委、行署和***县县委、政府关于开发乌兰布和沙漠的决定，怀着一腔报国之心，与磴口县沙金苏木签订了定开发治理额尔特坑南沙滩1000亩沙漠的合同，并在磴口县公证处作了公证。之后，我带着两个儿子和十几年经营照相馆、修理铺积攒下来的资金，一头扎进乌兰布和沙漠，开始了对承包土地的开发和治理。

经过努力，我结合沙区的实际首创了井灌打井提水灌溉的方法，投资15万元打了5口深水井，投资21万元开垦可耕地300亩，在开发的1000亩沙地上种了3000多棵白杨树、500多棵果树和小麦、玉米、籽瓜等农作物。正当我的开发取得初步成果的时候，1996年9月12日，沙金苏木团结嘎查书记沙拉扣、村长尹馒头及沙金苏木土地资源管理站站长杨五和村民敖腾(尹馒头弟弟)、李延宝(尹馒头大舅哥)五个人，开着两辆推土机到了我开发的土地上，借口以沙金苏木当时给我划的地不是当前的这块地为由，要给我重新划地。对此，我当然不能接受。但他们强行将推土机开入我开发的土地，将我承包区内的一口机井添埋，推倒杨树300多棵，霸占耕地600余亩，其中100多亩是已经开始耕种的好地。

事发第二天，我即找到当时沙金苏木的党委书记李荣滨反映了情况，又向分管政法的李再河副县长作了反映。李县长让我到法院通过诉讼解决此事。1996年10月3日，我向磴口县人民法院递交了民事诉讼状，状告沙金苏木政府私自重新划地并授意杨五等人侵权抢地。但在诉讼开始之后，磴口县政府却徇私，通过非法发放土地证和违法进行土地等一系列行为，使土地权属问题成为该案的焦点。

导致我的案件一波三起，让一桩简单的民事案件变成一起民事诉讼和行政诉讼交织的复杂案件。现在案件虽然历经10年，却由于磴口县政府的从中作梗，导致法院认定我的承包合同效力待定，使案件一托再托，我至也未能得到补偿。我认为，磴口县政府的违法行政行是造成我案件迟迟得不到公正解决和得不到赔偿的主要原因，已严重侵害了我的合法权益。根据《中华人民共和国行政诉讼法》第六十七条之规定：“公民、法人或者其他组织的合法权益受到行政机关或者行政机关工作人员作出的具体行政行为侵犯造成损害的，有权请求赔偿”和《中华人民共和国国家赔偿法》第二条之规定：“国家机关和国家机关工作人员违法行使职权侵犯公民、法人和其他组织的合法权益造成损害的，受害人有依照本法取得国家赔偿的权利”，我要求磴口县政府对其违法行政给我造成的损害承担赔偿责任。

工伤赔偿起诉申请书简短篇七

申请人：______________，性别_____，年龄_____，工作单位：_________________，住所_____________，联系方式：______________。

被申请人：_________________有限公司，地址：_________________。

法定代表人：_________________，职务：_________________。

申请请求：

一、请求确认被申请人与申请人之间签订的赔偿协议无效。

二、请求裁决被申请人向申请人支付一次性工伤医疗补助金________元,一次性伤残就业补助金________元。

三、请求裁决被申请人为申请人补缴_____年_____月至_____年_____月期间的社会保险;不能补缴的，赔偿损失。

四、请求裁决被申请人向申请人支付经济补偿金________元。

五、请求裁决被申请人向申请人支付加班费________元。

六、请求裁决被申请人向申请人支付带薪年休假工资________元。

事实与理由：

申请人________于_____年_____月入职被申请人在_______有限公司工作。_____年_____月_____日凌晨______时许，申请人在工作过程中，开包装机时，不慎被机器夹伤左手无名指，经________劳动能力鉴定委员会评定为________级伤残。根据《工伤保险条例》及《________工伤保险条例》的规定，申请人依法应当享有相关工伤保险待遇。另外，被申请人并未依照《劳动法》等规定，为申请人缴纳或足额缴纳养老、工伤、医疗、生育、失业保险;每天工作________个小时，也从未支付过加班费;每年也没有给予申请人休带薪年休假。被申请人的上述违法行为严重侵犯了申请人作为一名劳动者的合法权益。申请人已于_____年_____月份与被申请人解除劳动合同。现为维护申请人的合法权益，特提出仲裁申请，望裁如所请!

此致

敬礼

申请人：_________________(签名)。

_____年_____月_____日。

工伤赔偿起诉申请书简短篇八

被申请人:宁海建材有限公司，住x市宋跳工业区振兴路x号。

法定代表人:徐。

请求事项:。

1、请求被申请人为申请人补办x年3月至劳动终止日的社会保险。

2、请求被申请人立即支付给申请人一次性伤残补助金、一次性医疗补助金、一次性伤残就业补助金、医疗费、鉴定费、护理费、营养费、住院伙食补助费、交通费、停工留薪工资、欠发工资、二次手术等费用共计338187元。

事实与理由:。

此致

x市劳动人事争议仲裁委员会。

申请人:杨某。

x年9月12日。

一、医疗保险待遇。

(一)医疗费第29条第3款。

1、标准：从工伤保险基金支付。

(二)伙食补助费第4款。

1、标准：本单位因公出差伙食补助标准的70%。

2、要求：住院期间。

(三)食宿交通费第4款。

1、标准：本单位职工因公出差标准报销。

2、要求：(1)工伤职工到统筹地区以外就医的;(2)经医疗机构出具证明，报经办机构同意。

(四)康复治疗费第6款。

1、标准：从工伤保险基金支付。

(五)辅助器具费第30条。

1、标准：按照国家规定的标准从工伤保险基金支付。

(六)停工留薪第31条。

1、标准：原工资福利待遇不变，由所在单位按月支付。

2、要求：(1)停工留薪期一般不超过12个月;伤情严重或者情况特殊，经设区的市级劳动能力鉴定委员会确认，可以适当延长，但延长不得超过12个月。(2)工伤职工在停工留薪期满后仍需治疗的，继续享受工伤医疗待遇。

(七)生活护理费第31条。

1、标准：完全不能自理，统筹地上年度职工月平均工资的50%。

大部分不能自理统筹地上年度职工月平均工资的40%。

部分不能自理，统筹地上年度职工月平均工资的30%。

(八)工伤复发的费用第36条。

1、标准：享受本条例第二十九条、第三十条和第三十一条规定的工伤待遇。

2、要求：工伤职工工伤复发确认需要治疗的。

二、伤残保险待遇。

(一)伤残补助金。

(二)伤残津贴。

1、标准：一级本人工资的90%;二级本人工资的85%;三级本人工资的80%;四级本人工资的75%。

2、要求：(1)从工伤保险基金中按月支付;(2)伤残津贴实际金额低于当地最低工资标准的，由工伤保险基金补足差额;(3)到退休年龄并办理退休手续后，停发津贴，享受基本养老保险待遇。基本养老保险待遇低于伤残津贴的，由工伤保险基金补足差额。(4)由用人单位和职工个人以伤残津贴为基数，缴纳基本医疗保险费。