工伤私了协议书怎么签订怎么写 工伤私了赔偿协议书怎么写(9篇)

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2023年工伤私了协议书怎么签订怎么写一

请求事项：

1、恳请给予受害人_____________在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。

2、赔偿受害人_____________医药费、住院期间生活费、一次性医疗补助金等共66136.51元。

事实和理由：

在________年______月_______日下午3时30分左右，_____________所长驾驶轿车带领_________________、________________去_____________村清查漏管户，途中由于长时间堵车，当走到_________________大桥大约5时30分左右，不幸被韩__________驾驶的拉煤大车发生车祸，造成刘__________死亡;__________、徐__________受重伤。事故发生后，经_______________公安局交警大队认定，韩__________负事故的全部责任。申请人__________受伤后立即送往县人民医院急诊科抢救治疗。次日入住山西省人民医院骨科治疗。诊断为：

1、左肩部、胸部软组织损伤。

2、口唇部、左手背部皮肤裂伤。

3、右侧胸腔积液。

4、脑外伤综合症。

于同年10月14日出院。

受伤给本人带来了莫大的伤害，导致本人身体和心里受到严重摧残，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有头晕脑闷，精神不振，记忆力急剧下降，心烦意乱，时常还有失控现象，后又经多方医院检查，医生嘱托还需继续休养治疗，直到恢复正常为止。现经________________保障局于_______年______月_______日作出(__________)第0012号wz忻人社工认字《工伤认定决定书》，申请人受伤系工伤。

综上所述，恳请给予申请人__________在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。赔偿__________医药费15366.81元;陪侍费1800元;住院期间生活费、营养费2500元;交通费2670元;一次工伤性医疗补助金27800元;精神损害抚慰金16000元，共合计66136.51元。

此致

__________人民法院

具状人：______________

_____年_____月_____日

2023年工伤私了协议书怎么签订怎么写二

申请人：______________，男，__________年__________月_____日出生，________族，籍贯________，住_______________市_______________街，是__________公司职工。

被告：_________________公司，地址：_____________

法定代表人：______________任__________职务

联系电话：________________

请求事项

请求劳动部门依法认定申请人在_______________时间受伤为工伤。

事实及理由：

申请人是_______________公司职工，_____________年__________月被招入公司，担任__________工作，在__________年________月________日上班时间，因为公司发生__________工作事故，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后，在__________市__________医院住院治疗，现已治疗_____个月，花费医药费__________元。

根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

__________县(市)劳动保险部门

申请人(签)：_________________

__________年__________月__________日

2023年工伤私了协议书怎么签订怎么写三

甲方：___________

乙方：___________ 身份证号：___________

乙方本人向甲方提出解除劳动合同，双方依照《工伤保险条例》等相关法律规定，本着公平合理、协商一致的原则，就乙方同甲方解除劳动关系，甲方赔偿乙方一次性伤残补助金、一次性伤残就业补助金、一次性工伤医疗补助金等相关费用，达成以下协议：

一、甲乙双方自签订本协议后，解除双方劳动关系。

二、在签订本协议后，甲方给付乙方一次性伤残补助金、一次性伤残就业补助金、一次性工伤医疗补助金、被扶养人生活费、工伤医疗期间的工资、护理费、伙食补助费、营养费、交通住宿费、医疗费、后续治疗费、经济补偿金、各项社会保险金等各项费用总计人民币____________元(____________元)。

三、甲乙双方签订本协议后，乙方自愿放弃就工伤赔偿、劳动争议所享有仲裁、诉讼的权利。

四、签订本协议后，双方再无权利义务关系，乙方不得再向甲方主张任何费用，也不得以病情加重等理由向甲方主张二次治疗费等任何费用。

五、甲乙双方均已了解协议的内容，双方在完全自愿、真实意思的情况下签定本协议。

六、本协议一式两份，双方各执一份。本协议自双方签字盖章之日起生效。

甲方：___________ 乙方：___________

2023年工伤私了协议书怎么签订怎么写四

甲方：

身份证号码：

乙方：有限责任公司

法定代表人：

职务：

丙方：

身份证号码：

甲方之妻系乙方工人，因工作原因于年月日发生工伤事故，因医治无效于年月日死亡。

为妥善解决死亡善后事宜，甲、乙、丙三方本着平等协商、互谅互让的原则，经协商达成协议如下：

一、丧葬事宜：

甲、乙、丙三方共同配合，及时处理死者丧葬事宜。所需丧葬费用由乙方支付。(全部救治费用已由乙方支付。)

二、赔偿金额：

乙方向甲方支付赔偿金万元;向甲方支付赔偿金元。除上述费用外，甲方不得再向乙方主张任何费用。

三、付款期限：年月日前支付全部赔偿金万元，支付部分赔偿金元;年月日前支付剩余全部赔偿金元。

三、违约责任：

1、乙方迟延付款的，甲方有权要求乙方一次性支付余款，并有权要求乙方按照银行同期贷款利息的两倍支付利息。

2、因任何一方违约而导致诉讼、仲裁或申请强制执行的，应当向对方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、交通、通讯费、误工费(每天50元)、公证费、律师费。

四、担保条款：丙方为乙方全面实际地履行赔偿义务而向甲方提供担保。

甲方签字：___________________时间：___________________

乙方签字盖章：___________________时间：___________________

丙方签字：___________________时间：___________________

2023年工伤私了协议书怎么签订怎么写五

工伤事故伤残赔偿协议书

兹有：用人单位________(以下简称甲方)，与其单位职工________(□男□女，出生年月日：_____，身份证号码：________，户籍地址：__________，籍贯：_____。)(以下简称乙方)自_____年_____月_____日起开始发生劳动合同关系。

20_____年____月____日_____分，乙方在工作期间发生工伤事故，其结果__________受到伤害_____。事故发生后甲方立即对乙方采取了积极的医救措施，并已承担了乙方医疗期间所发生的所有医疗、护理及其他相关费用。

20_____年_____月_____日，_____劳动和社会保障分局依法出具了《工伤认定决定书》。乙方工伤医疗期届满后，20_____年_____月_____日经无锡市劳动能力鉴定委员会依法鉴定为_____劳动功能障碍(伤残)_____级。并于20_____年_____月_____日送达_____《无锡市劳动能力鉴定结论》至乙方。乙方对其鉴定结论无异议，决定不申请重新鉴定基于乙方主动提出要求，继续留职公司原部门工作。为此，甲方也尊重其意愿，并对其原就职职位与现就职职位作考量，结果为乙方能继续胜任原职位工作。因此，双方协定_____劳动合同关系_____。双方现依法就_____乙方劳动功能障碍(伤残)_____级补偿_____达成如下一致条款，并特签订本协议，以资共同信守。

第一条：乙方确认：在签署本协议前，甲方已经承担支付了乙方医疗期间所发生的所有医疗、护理及其他相关费用。

第二条：甲方于本协议签署之日起三日内，一次性支付__________工伤待遇，该款项之金额合计为(rmb)_______元(_____仟_____佰_____拾_____整)。乙方收到相应款项后应签署收款凭据;否则甲方有权拒绝支付。

第三条：乙方同意在劳动合同期满或本人提出解除劳动合同关系时，甲方一次性支付工伤待遇，该款项之金额合计为(rmb)________元(_____万____仟______佰_____拾_____元_____角__________分)，乙方收到相应款项后应签署收款凭据;否则甲方有权拒绝支付。

第四条：本协议签订后，除本协议规定的赔偿金额外，乙方不再向甲方主张其本次工伤依法可获得的其他工伤待遇，亦不得主张其他与劳动关系相关的工伤待遇权利，双方之间无其他纠葛。

第五条：本协议自双方代表签字之日起生效。本协议一式三份，双方各执一份，由甲方向有关部门备案一份。

用人单位(甲方)：_________ 代表：______(签字) 签署日期：20_____年_____月_____日

劳动者(乙方)：__________(签字) 签署日期：20_____年_____月_____日

2023年工伤私了协议书怎么签订怎么写六

工地工伤赔偿协议

甲方：

乙方： ，男， 岁，身份证号：

乙方于 年 月 日在施工工地施工时不慎发生伤害事故，左手腕骨骨裂。事后，甲方立即将乙方送往医院抢治，经治疗后复查，现无大碍，为妥善解决乙方受伤事宜，甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则，经友好协商达成如下协议：

1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费 ，在本协议签订之前已由甲方全部付清，协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前述期间发生的任何费用。

2、经甲乙双方协商同意，甲方再向乙方一次性支付伤残待遇、一次性医疗补助金、误工费用等依法应由甲方支付的全部费用(以下合并简称“一次性补助金”)，合计人民币5000元(大写：伍仟元整)，由甲方在协议双方签字时一次性付完。

3、乙方收到一次性补助金后，应当合理分配、处理，自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定，后果由乙方自行承担。

4、甲乙双方签署本协议后，终止双方的权利和责任。乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。

5、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。

6、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应以此为断，全面切实履行合同，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

甲方(负责人)签字： 乙方签字：

日期： 日期：

2023年工伤私了协议书怎么签订怎么写七

20xx年8月12日，陈某在某建设工程有限公司所属项目工地内突发疾病，被送医院抢救无效于当日死亡。死亡医学证明书载，直接导致陈某死亡的疾病或情况为猝死，心源性猝死可能性大，发病至死亡大概时间间隔约3小时。

20xx年4月3日，陈某之妻杨某向区人力资源和社会保障局申请工伤认定。20xx年6月1日，该区人社局作出《认定工伤决定书》，认定陈某的事故“视同工伤”。

某建设工程有限公司诉至法院，称根据死亡医学证明、派出所询问笔录，陈某去世时间为早上7点左右。而公司员工上班时间是早上9点，因此，陈某去世时不属于工作时间，也不属于为工作做准备的时间，故不属于法律规定的视同工伤情形，请求撤销《认定工伤决定书》。

某区人力资源和社会保障局辩称，经调查核实，陈某发病时间与建筑施工企业日常实际工作时间吻合，符合工伤保险条例第十五条第一款第(一)项关于在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内抢救无效死亡的，属于工伤认定范围的规定。

一审法院判决驳回某建设工程有限公司的诉讼请求后，该公司上诉至北京市第二中级人民法院。

北京二中院审理认为，依据工伤保险条例的规定，职工在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，视同工伤。职工或者其近亲属认为是工伤，用人单位不认为是工伤的，由用人单位承担举证责任。据此，20xx年8月19日，北京二中院终审驳回该公司上诉，维持一审法院判决。

法官说法

本案中，现有证据可以证明“陈某与某建设工程有限公司存在劳动关系，在该公司工地担任安全员，20xx年8月12日，陈某在公司工地内突发疾病，于当日死亡”的事实，某建设工程有限公司认为陈某所受伤害并非工伤，但其所提供的证据并不能支持该主张，且陈某不存在不得认定为工伤或者视同工伤的法定情形。某区人力资源和社会保障局所作《认定工伤决定书》，事实认定清楚，适用法律正确，程序合法，依法应予以支持。

2023年工伤私了协议书怎么签订怎么写八

甲方(用人单位)：                  

地址： 

法定代表人：

职务：

委托代理人：

乙方(劳动者)：年   月  日出生，  族 

住址：

职业：

身份证号码：

委托代理人：                     

乙方系甲方单位职工，因工作原因于   年  月  日在 地发生工伤事故。为妥善解决乙方工伤待遇及善后有关事宜，甲乙双方本着平等协商、互谅互让的原则，依据《工伤保险条例》和其他法律法规的有关规定，经协商达成协议如下，共同遵守：

二、补偿金额：

甲方一次性向乙方支付补偿金人民币      元。在甲方支付上述费用后，乙方放弃向甲方主张任何赔偿费用的权利。    

三、付款期限：    

年   月   日至     年   月    日

四、违约责任：

1、甲方迟延付款的，乙方有权要求甲方一次性支付余款，并有权要求甲方按照银行同期贷款利息的两倍支付逾期付款利息。

2、因任何一方违约而导致仲裁或诉讼的，应当向对方支付违约金。违约金的标准为对方因违约方的违约行为而受到的全部经济损失，包括但不限于守约方依裁决或判决而支付的全部费用。 五、争议解决方式：

甲乙双方如因履行本协议发生争议，应当友好协商解决。协商不成时，则将争议提交劳动争议仲裁委员会仲裁裁决。

甲方(签章)：                        

委托代理人(签字)：    

乙方(签字)：                       

委托代理人(签字)：   

签订时间：      年   月   日

2023年工伤私了协议书怎么签订怎么写九

甲方：身份证号：

乙方：身份证号：

本着公平合理、协商一致的原则，就乙方同甲方因工伤支付一次性工伤补偿金、医疗补助费、伤残就业补助金一事，经双方协商，达成以下协议内容：

一、甲方于年月日与乙方 协议约定, 针对乙方在甲方因工所受的五级伤残的赔偿事宜达成协议,总计赔偿金额包括一次性工伤补偿金、医疗补助费、伤残就业补助金、经济补偿等各项费用,合计人民 币：玖万陆千(96000)元整;以上赔偿金额只有在甲方与乙方解除劳动合同关系时才由甲方一次性支付给乙方。

二、甲、乙双方签订本协议后，甲方为乙方重新安排“开电梯”的工作。

三、甲、乙双方签订本协议后，乙方无权向甲方提出任何其他经济要求;

四、甲、乙双方签订本协议后，乙方自愿放弃就工伤赔偿所享有仲裁、诉讼的权利。

五、甲、乙双方均已了解协议的法律含义，双方为完全自愿的情况下签定本协议。

六、本协议一式两份，双方各执一份。本协议自双方签章之日起生效。

甲方：乙方：

年 月 日年 月 日