2023年纠纷调解申请书格式汇总(精选9篇)

总结有助于培养我们的思维能力和分析问题的能力，提高我们的学习效果。在写一篇较为完美的总结时，我们应该明确总结的目的和受众。以下是一些往期总结的范文，供大家参考和借鉴。

纠纷调解申请书格式汇总篇一

被告方：

原告xx诉被告xx县xx汽车运输有限责任公司交通事故损害赔偿一案，经双方协商，已同意和解，现达成和解协议如下：

一、经原、被告双方协商确认，本案交通事故各项损害赔偿项目和费用为：死亡赔偿金元、原告xx生活费元、丧葬费元、误工费387元、交通费8372元、住宿费1440元和货物运费损失2000元。上述费用共计为人民币壹拾叁万伍仟壹佰肆拾壹元肆角捌分整(小写：元)。

现本着互谅互让的原则，综合考虑双方实际情况，原告方同意在上述所列损害赔偿费用的基础上进行适当核减，双方最终确定本案实际赔偿金额为人民币壹拾贰万贰仟整(小写：122000元)。

二、上述损害赔偿费人民币壹拾贰万贰仟整(小写：122000元)由乙方于本协议签订的同时一次性向甲方支付清结。

如被告方未能按照本条约定及时足额支付损害赔偿费，则原定核减部分将不予核减，仍须按人民币壹拾叁万伍仟壹佰肆拾壹元肆角捌分整(小写：元)支付原告方赔偿费用。

三、本案法院诉讼费由原、被告双方各承担50%。因诉讼费已由原告方在本案起诉时即已预交，被告方同意于本协议签订的同时将所需承担的诉讼费支付给原告方。

四、本协议经双方或其代理人签署后生效。一式三份，甲、乙双方各执一份，提交受诉人民法院备案一份。

甲方(签字)：乙方(盖章)：xx县xx汽车运输有限责任公司。

代理人(签字)：代理人(签字)：

签约日期：年月日

纠纷调解申请书格式汇总篇二

申请书。

的使用范围广泛,个人对党团组织和其它群众团体表述志愿、理想和希望，要使用申请书;下级在工作、生产、学习、生活等方面对上级有所请求时，也可以使用申请书。那么合同纠纷调解申请书怎么写呢?下面是本站小编为大家精心整理的合同纠纷调解申请书，希望能给您带来帮助。

申请人名称：乐山市金源纺织有限责任公司。

法定代表人：袁金平。

委托代理人：李泉。

被申请人名称：乐山市恒嘉纺织有限责任公司。

法定代表人：江长清。

委托代理人：黄伟。

争议的主要事实：

申请方与被请方于20xx年9月10日签订棉纱。

购销合同。

总价款30万元。双方各存封样。申请方按封样组织生产被请方按封样验收。20xx年10月申请方发送到被诉方的棉纱经被申请方验货后以其中价值1千元的产品含有化纤成份颜色不符要求退货。申请方认为产品与封样相符不同意退货。为此双方发生争执。协商不成乐山市金源纺织有限责任公司向我局提出调解申请。

调解结果：

经查明：此产品与双方封存的样品相符，应视为合同约定的质量。经本局主持调解，双方共同协商，达成协议如下：

一、申请方所发棉纱中除含有红颜色部分价值1千元的货品应退回申请方外，其余货品由被申请方收购。

二、20xx年9月10日双方所订购销合同，自本协议成立之日起终止。

三、被申请方所欠申请方货款二十九万九千元于20xx年11月底前付清。

四、其他无争议。

本调解书与裁决书具有同等法律效力。

申请方代理人：

被申请方代理人：

此致

敬礼!

20xx年x月x日。

申请人：郭天雨，男，19xx年5月23日出生，汉族，汤阴县城关镇张庄村人，现在汤阴县社会医疗保险中心工作。

被申请人：张国祥，男，成年，汤阴县城关镇张庄村村民，住该村。

请求事项。

请求对我与被申请人的宅基地使用权纠纷依法进行调解处理，是我能顺利的建房。

事实和理由。

1998年根据汤阴县城关镇张庄村总体规划，我的宅基地影响规划，经村两委研究决定，为我重新方一处宅基地。

此致

敬礼!

20xx年x月x日。

申请人：姓名(或用人单位名称)性别：

地址：职务(岗位)：

法定代表人：职务：

委托代理人：

被申请人：姓名(或用人单位名称)性别：

地址：职务(岗位)：

法定代表人：职务：

委托代理人：

事由：因××××××××(事由)产生争议，申请调解。

事实与理由：

为此，向×××劳动争议调解委员会申请调解，请依法调解。

此致

敬礼!

20xx年x月x日。

纠纷调解申请书格式汇总篇三

劳动纠纷调解怎样写一份合同，合同是为了保证双方的利益，以下本网提供一份劳动纠纷调解合同参考。

甲方(公司)：

乙方：(员工)。

兹就乙方解除与甲方劳动关系纠纷事宜，经甲乙双方友好协商一致，达成如下协议，以期共同遵守。

一、对于*****之违纪事宜，甲方已经充分理解到自己的做法确实给乙方造成了不良影响，甲方对此向乙方表示歉意，对乙方因此解除劳动关系之决定不再持有异议。

二、考虑到甲方在乙方工作期间的实际情况，及目前的实际处境，乙方经研究决定向甲方支付一次性补助金，金额为人民币两万元整;乙方支付甲方之补助费用，已经充分考虑了甲方的实际情况，并本着以人为本的原则，充分体现乙方对甲方的人文关怀，而做出的一次性补助。

三、本协议书签订后，甲方须在三日内向区劳动争议仲裁委员会对双方间的劳动争议案件提出撤回申请，并向乙方提供该仲裁委员会制作的'撤回申请裁定文书，乙方在收到甲方提供的该裁定文书后当日支付一次性补助费用。

四、乙方将以工资形式支付甲方一次性补助费用，将该补助费用直接存入所代甲方开立的银行存折，甲方或者其代理人签收领取该存折后即视为乙方已经履行完毕支付义务。

五、甲方承诺自本协议履行完毕后，甲乙双方之间不再存在任何其他未了纠纷，甲方承诺不得再以任何理由向乙方主张任何其他民事权利。

六、甲乙双方约定，双方均应积极履行完毕本协议第三条约定的事项，乙方应按约定向甲方或者经其特别授权的代理人交付上述约定款项，甲方(或者特别授权代理人)收到后应签署收款凭据。如果乙方不按照约定履行付款义务，应该承担相应的违约责任。

七、本协议自双方代理人签字之日起生效。

八、本协议一式四份，双方各执一份，由乙方向有关部门备案二份。

甲方：乙方：

年月日年月日。

纠纷调解申请书格式汇总篇四

甲方：

乙方：代xx，男，xx市xx区人，身份证号：

秦xx，女，xx市xx区人，身份证号：

戴xx，女，2周岁，系代xx与秦xx之女。

事发经过：20xx年5月7日21时10分，黄x驾驶xx市xx针织制衣厂所有的牌号为赣xxx号小客车在解放东路xx镇xx村段由西向东行驶至道路左侧，与代xx无证驾驶（后载秦xx、戴xx）的由东向西行驶的无牌二轮摩托车发生碰撞，造成代xx、秦xx、戴xx倒地受伤、车辆受损的交通事故。该起事故后经xx区交警大队认定，黄x负本次事故全部责任（详见《湖公交认字[20xx]第0xx号道路交通事故认定书》）。

今甲乙双方经过平等协商，自愿达成如下和解协议：

一、甲方在其前期已支付乙方生活费1000元、市二院医药费元、南大一附院医疗费元（共计元）之外，另行一次性赔偿乙方医药费、后续治疗费、护理费、住院伙食补助费、营养费、误工费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金、交通费、衣物损失费、摩托车修理费、鉴定费等各项费用合计人民币捌万元整（元）。

二、本协议签订之后，乙方不得再就本次交通事故所导致的损害（包括因此可能导致的后遗症）向甲方主张任何权利或要求，此事再与甲方无关。

三、在本协议签订后、甲方支付一次性赔偿金之前，乙方应向甲方交付如下诊疗资料原件及医药费票据原件：

（1）代xx的门诊病历、出院记录、用药清单等所有诊疗资料。

（2）秦xx的门诊病历、出院记录、用药清单等所有诊疗资料。

（3）戴xx的门诊病历、出院记录、用药清单等所有诊疗资料。

（4）乙方的所有医疗费收据（共计张，金额为元）。

四、在本协议签订后、甲方支付一次性赔偿金之前，乙方应向甲方提供身份证及户口本复印件。

五、甲方在交警大队将一次性赔偿金人民币捌万元付给乙方，乙方均应在收条上签字并按手印，戴xx由其法定监护人代xx或者秦xx代签。

六、本协议自双方签字之日起生效。

七、本协议一式三份，甲、乙双方各执一份，交警部门留一份存档。三份协议书具有同等法律效力。

甲方签字（工厂盖章）：乙方签字（按手印）：

签订地点：

签订时间：

纠纷调解申请书格式汇总篇五

申请人：姓名(或用人单位名称)性别：

地址：职务(岗位)：

法定代表人：职务：

委托代理人：

被申请人：姓名(或用人单位名称)性别：

地址：职务(岗位)：

法定代表人：职务：

委托代理人：

事由：因××××××××(事由)产生争议，申请调解。

调解请求：

事实与理由：

为此，向×××劳动争议调解委员会申请调解，请依法调解。

此致

敬礼!

xuexila。

20xx年x月x日。

纠纷调解申请书格式汇总篇六

xx县公安局xx派出所：

本人李，系永建辖区xx村委会x村村民，x年12月26日21时许，本村村民杨及家人因口角和我发生争吵，随后，杨及家人用木棒将我打伤，导致我受伤。受伤后我被送到巍山民康医院和大理州人民医院住院治疗，花去医疗费87911.04元，还产生了其他相关费用。经大理滇西司法鉴定中心()临床鉴字第339号鉴定意见书及临床鉴字第340号鉴定意见书鉴定，我的伤情为轻伤，后续治疗费4500——5000元。

鉴于对方的犯罪行为给我的`身心健康造成严重侵害，导致我产生了巨额医药费，对方至今也未积极垫付或赔偿任何相关费用。为定纷止争，顺应目前我国的"大调解"居民，构建和谐社会，我恳请你们帮助，对本案的医疗费及其他费用及相关赔偿问题进行调解。

特此申请。

此呈。

申请人：李xx。

x

x年xx月xx日。

纠纷调解申请书格式汇总篇七

交警队：

申请人：姓名，性别，年龄，身份证号：联系电话：住址或单位。

请求事项。

一、请求赔偿申请人医疗费、误工费、护理费、营养费等共计x元。

事实与理由。

申请人与于x年xx月xx日时分，在路段发生交通事故，未向人民法院提起民事诉讼，现请求贵队对交通事故损害赔偿事宜进行调解。

此致

交警队。

申请人：

纠纷调解申请书格式汇总篇八

甲方：陈--，身份证号：

乙方：李-，身份证号：

经双方协商一致，甲方于乙方就20--年5月30日晚，甲方等人砸毁乙方别克轿车一辆，致乙方经济受损赔偿事宜，本着平等、自愿、公平的原则，经友好协商，达成如下协议：

一、甲方等人一次性包赔乙方车辆维修费共计人民币陆仟元整。

二、甲方等人履行赔偿义务后，乙方保证就此事不再以任何理由和任何形式向甲方提出任何赔偿费用要求。

三、甲方等人履行赔偿义务后，乙方不再要求公安机关追究甲方等人的法律责任。

四、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思表示，且公平、合理。

五、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

六、本协议一式三份，甲、乙双方各执一份，经双方签字或捺指印后生效，双方当事人各应以此为据，全面切实履行本协议，不得以任何理由纠缠。

甲方代理人：__________乙方：__________。

时间：__________时间：__________。

证明人：__________。

时间：__________。

纠纷调解申请书格式汇总篇九

申请书。

申请人：___________县_________乡_________村_________组_________(指户主)农户(以家庭为单位申请时使用)。

申请人户主(或代表人)姓名_________，性别_________，民族_________，出生年月_________，职业_________，家庭住址__________________，邮政编码_________，联系电话_________。(非户主作代表人时，要有其他所有成年家庭成员书面委托)。

或：申请人姓名，性别，民族，出生年月，职业，家庭住址，邮政编码，联系电话。(以个人名义申请时使用)。

申请方代表人姓名_________，性别_________，民族_________，工作单位或住址__________________，邮政编码_________，联系电话(手机)_________。(群体纠纷案件使用，但必须是申请人之一，并获得其他申请人特别授权，最多不超过3人)。

被申请人姓名_________，性别_________，民族_________，年龄_________，职业_________，住址_________，邮政编码_________，联系电话_________。(诉个人时使用。诉农户时，参见申请人户格式)。

被申请人单位名_________，住所地址__________________，邮政编码_________。

法定代表人(或负责人)姓名_________和职务_________，联系电话_________。(诉村、村民小组或其他单位时用。选诉村委会还是村经济合作社，视其行为时明示的身份;不清楚的，以承包。

合同。

上的发包单位为准)。

第三人姓名_________，性别_________，民族_________，年龄_________，职业_________，住址_________，邮政编码_________，联系电话(手机)_________。(本案处理结果与第3方有利害关系时使用。第三人为农户的，参见申请人户格式)。

或：第三人单位名，住所地址，邮政编码(第三人是企业或其他单位时使用)。

法定代表人或负责人姓名________和职务________，联系电话________。

一、仲裁请求。

______________________________________。

(必须与农村土地承包合同、承包土地流转或土地承包权益等有关)。

二、事实和理由。

______________________________________。

(事实经过——整个过程过来龙去脉一定要讲清楚;第三人的身份、与被申请人或其他第三人之间的身份关系、与本案的利害关系等要讲清楚)。

______________________________________。

(提出上述仲裁请求的若干理由，但具体仲裁请求不需要重复再提。)。

此致

________市农村土地承包仲裁委员会。

申请人：________(签名/指印)。

________年________月________日。

注意：1.同时要提供有关证据(注意收集以前判决、裁定、调解、协商的有关材料)。

2.本申请书需提供一式5份，增加被申请人和第三人的，要相应增加份数。

申请人。

姓名:________性别:_______年龄:________。

住所:________邮编:_______电话:________。

代理人：

姓名:________性别:_______年龄:________。

住所:________邮编:_______电话:________。

(法人或者其他组织)。

名称:________地址:_______________________。

法定代表人(主要负责人)姓名:__________________。

被申请人。

姓名:________性别:_______年龄:________。

住所:________邮编:_______电话:________。

(法人或者其他组织)。

名称:________地址:_______________________。

法定代表人(主要负责人)姓名:__________________。

事实和理由:__________________________________。

证据名称:____________证据来源:______________。

证人姓名:____________联系方式:______________。

附件:1、申请书副本_____份。

2、其他有关材料_____份。

3、身份证复印件或户籍复印件。

申请人：(签名、盖章或者按指印)。

申请人：杨，曾用名杨平，女，白族，农民，x年07月01日生，云南省大理市人，住云南省大理市湾桥镇中庄村委会xxxx号，身份证号5329xxxxxx，联系电话138872xxxxx。

被申请人：杨xx，男，白族，农民，1942年08月生，云南省大理市人，住云南省大理市湾桥镇中庄村委会x社xxx号，联系电话136xxxxxx。系大理市湾桥镇中庄村委会x社原社长，申请人杨之父亲。

案由：侵害农村土地承包经营权纠纷。

请求被申请人返还其依职权强占的属于申请人的农村土地承包经营权份额0.80亩，并独立办理农村土地承包经营权证。

事实和理由：

申请人杨系被申请人杨xx的女儿。1992年11月13日，申请人嫁到大理市湾桥镇甸中村，与李xx结婚，1993年离婚后回到大理市湾桥镇中庄村委会9社娘家。1994年01月24日，申请人与赵xx结婚，1995年07月14日协议离婚后回到娘家。由于父亲杨xx重男轻女，多次逼我离家出走，无奈之下，我只好离开家到大理市下关镇打工为生。1999年04月21日，我与牛xx登记结婚，至今一起生活。期间，我的户口一直和被申请人杨xx及弟弟及弟媳、侄儿在一起，直到现在。我的农村土地承包经营权涉及的土地也和在被申请人承包经营权范围内。

x3年4月14日，在被申请人的一再逼迫之下，我只好将我的户口从被申请人的户口簿上迁出，独立成户，仍然为农业户口。因为当时农村承包经营期还未届满，被申请人承诺在新的承包合同签订时更改承包经营权证，将应该属于申请人的份额划分给申请人。出于信任，申请人答应按照这种方式执行，属于自己的承包经营份额暂时交由被申请人及其他家庭成员管理耕种。

x7年，申请人户的承包经营权到期后，根据国家法律规定，继续承包30年，需要签订和统计新的承包经营情况。被申请人利用它当时担任社长的便利，私自更改承办方土地承包经营权共有人情况，将申请人从共有人中剔除，将全部原先承包的5.58亩承包土地继续承包，霸占了申请人0.80亩的承包经营份额，并据此办理了xxxxxxx号农村土地承包经营权证。

事后，由于申请人一直在大理市打工居住，直到最近才得知事情真相。于是，申请人多次找到基层人民政府帮助解决，经大理市湾桥镇中庄村委会人民调解委员会及大理市湾桥镇司法所多次调解，被申请人拒不返还本应属于申请人的土地承包经营份额。

申请人认为，农村集体经济组织成员的土地承包经营依法受到法律的保护，《中华人民共和国农村土地承包法》第五条规定，农村集体经济组织成员有权依法承包由本集体经济组织发包的农村土地。任何组织和个人不得剥夺和非法限制农村集体经济组织成员承包土地的权利。第六条也规定，农村土地承包，妇女与男子享有平等的权利。承包中应当保护妇女的合法权益，任何组织和个人不得剥夺、侵害妇女应当享有的土地承包经营权。

被申请人杨练利用自己当时担任社长的便利，私自更改承办方土地承包经营权共有人情况，将申请人从共有人中剔除，将全部原先承包的5.58亩承包土地继续承包，霸占了申请人0.80亩的承包经营份额，并据此办理了xxx号农村土地承包经营权证，致使申请人在莫名其妙的情况下变成了失地农民，该行为严重侵害了申请人杨丽萍的合法权益。为维护自身合法权益，申请人特依据《中华人民共和国农村土地承包经营纠纷调解仲裁法》第19条、20条、21条之规定，向贵仲裁委员会申请仲裁，望你们查明事实，依法处理，支持申请人的仲裁申请，判如所请!

此致

申请人：____________(签名/指印)。

________年________月________日。