授权公司协议书模板下载范本 授权公司协议书模板下载范本电子版(九篇)

在日常学习、工作或生活中，大家总少不了接触作文或者范文吧，通过文章可以把我们那些零零散散的思想，聚集在一块。范文书写有哪些要求呢？我们怎样才能写好一篇范文呢？下面我给大家整理了一些优秀范文，希望能够帮助到大家，我们一起来看一看吧。

最新授权公司协议书模板下载范本一

乙方：_________

甲、乙双方经友好协商，本着平等、自愿、诚实、互惠互利的原则，就乙方代理甲方指定产品在指定地区推广，销售等合作事宜达成如下协议：

1.甲方授权乙方作为_________年度甲方产品_________在_________地区的唯一授权经销商。

2.甲方授权期限为本协议签署日起至_________年_________月_________日止。

3.乙方可以用“甲方产品授权经销商”的名义进行一切合法的商业活动。

4.甲方将进行全国性的广告宣传并提供市场支持。乙方应充分利用甲方提供的市场宣传资源配以适当投入，积极开展市场推广活动。甲方全资投入包括：主要专业媒体的合作专栏和硬性广告、网上广告等。

5.结算方式：所有产品现款现货，款到发货。

6.甲方在收到乙方货款后，将在_________个工作日内将货发出。

7.退货：

因特殊原因，甲方可接受乙方的退货要求，但乙方的退货要求必须在进货后_________日内提出，否则甲方可以拒绝乙方退回的产品及其包装必须达到不影响再次销售的要求，否则，甲方不予退款甲方在收到退货并确认符合上述要求后退回货款。

8.甲方向乙方发货时，由甲方负责铁路或公路运输费用和保险费;若乙方对运输工具有特殊要求时，超出的运费由乙方自行承担;退货时，运费及保险费由乙方自行承担。

9.在协议的执行过程中如果出现了战争、水灾、地震等不可抗力，造成损失的，双方互不承担责任。

10.如有争议，双方协商解决;协商不成，可向乙方所在地人民法院提起诉讼。

11.本协议自双方签字盖章之日起生效，有效期满前如双方同意续约，应在本协议有效期届满前_________个工作日内签署书面续约协议。

12.本协议正本一式两份，双方各执一份，具有相同的法律效力。

13.本协议未尽事宜，经甲乙双方协商另行签订补充协议规定，补充协议与本协议具有同等的法律效力。

甲方(盖章)：_________ 乙方(盖章)：_________

授权代表(签字)：_________ 授权代表(签字)：_________

地址：_________ 地址：_________

邮编：_________ 邮编：_________

电话：_________ 电话：_________

传真：_________ 传真：_________

开户行：_________ 开户行：_________

帐号：_________ 帐号：_________

_________年____月____日

_________年____月____日

最新授权公司协议书模板下载范本二

授权人(许可方)：____有限公司

地址：_______________

被授权人(被许可方)：____有限公司

地址：_______________

______公司作为第32类注册商标的合法所有人，兹授权“______有限公司”有权使用我司持有的第______号“____”注册商标.授权许可使用范围如下：

1、使用期限：本许可授权书签发之日起的商标有效期间,即第____号“____”的商标许可使用期间截至到____年____月____日。

2、许可类型为普通许可，被许可方无权再许可他人使用;

3、被许可方可在以上注册商标证书核准使用的全部商品上使用该商标;

4、有关以上许可使用的注册商标的侵权纠纷，被许可方有权自行处理;

5、被许可方使用许可方注册商标制造的产品质量必须符合相应质量要求。

特此授权!

授权人：____有限公司

____年____月____日

最新授权公司协议书模板下载范本三

致文昌阿何食品工业园有限公司：

我司委托本司员工__性别:__，身份证号:4306241983________到贵单位办理消防报警主机面膜更换及调试，费用共计：贰仟肆佰元（2400元）事宜，对受托人在办理上述事项过程中所签署的有关文件，我司均予以认可，并承担相应的法律责任.请贵单位将费用打入以下账户。

账户名称：中国建设银行，西沙路支行

账号：62270003_________

名称：陈胜委托期限: __年9月3日至__年9月30日

委托人（盖公章）:

_________年_________月_________日

公司对个人授权委托书11

委托人：____________；身份证号码：______；联系电话______

受托人：____________；身份证号码：______；联系电话______

就______证券股份有限公司行政清理工作组（以下简称“______证券清理组”）个人债权人申报登记债权的事宜，委托人对受托人授权如下：

1、授权受托人代理委托人向______证券清理组提交并接收申报债权的有关资料；

2、授权受托人代理委托人根据《______证券股份有限公司债权登记公告》的规定办理向______证券清理组申报登记债权的其他事宜。

本授权委托书自委托人签字之日生效。

委托人（签字）：___________

受托人（签字）：___________

______年______月______日

最新授权公司协议书模板下载范本四

甲方(授权方)：_____________统一社会信用代码：_____________

乙方(经销方)：_____________统一社会信用代码：______________

甲、乙双方就甲方产品的区域独家代理经销事宜，依照有关法律及法规，本着真诚合作、平等互利的原则，经友好协商，达成以下合同：

第一条

产品品名、品规及价格，以附件一的约定为准。

第二条

2.1销售地区：甲方授权乙方为甲方产品在授权市场(见附件二)的经销商，乙方必须在合同约定的区域内销售甲方产品，不得以任何形式跨区销售。

2.2销售价格：为维护代理商间公平的市场竞争秩序，乙方在充分遵守甲方市场价格体系要求的基础上，有权决定终端销售价格，但是不得进行恶意价格竞争，也不得高于甲方“建议零售价”的130%。

2.3严禁乙方通过互联网电子商务平台向本协议授权市场外的领域销售甲方产品，但允许乙方向本协议授权市场提供互联网购买途径及互联网社群宣传。

2.4调整

2.4.1乙方需按季度进货。销售额将在20年第二季度进行考核，如截至年第二季度的最后一天(20年月日)，区域销售额达不到总销售回款额的%，则合作区域需经双方协商一致后重新调整确认。

2.4.2乙方不得同时在本合同的授权市场中推广该授权市场授权产品的同行业竞品(本协议所称同行业竞品为其他生产者生产的产品，并且该产品通用名与在该授权市场中销售的授权产品的通用名相同)，如甲方发现乙方违反如上约定代理竞品，则会书面通知乙方进行整改，如乙方在15个工作日内未停止销售竞品，甲方有权立即单方终止本协议并且取消乙方代理权。

2.4.3 如果经乙方销售的产品在乙方获授权的医院发生任何质量、安全性事件，乙方应在得知该事件后的24小时内，以电话及书面形式通知甲方，如果乙方未在如上时间内及时向甲方反馈，甲方有权收回乙方对该医院的代理授权。

2.4.4 本合同履行期间，若发生代理区域/医院的任何变动，双方需另行签订补充协议，相关内容以补充协议为准。

第三条

3.1 本合同的合同期限为 _______ 年 ____ 月 _____ 日至 _______ 年 ____ 月 _____ 日。

3.2 协议期满，双方可通过协商决定是否继续履行合同。如果乙方在完成协议指定任务且无违约行为的前提下，则按照本合同相关约定自动续约下一年度区域代理权的权利;如果乙方未完成协议指定任务但无违约行为的前提下，如继续履行，需重新协商代理协议的内容以延长合同期限。如上两类情形均需甲乙双方重新订立合同。

第四条

4.1 双方约定，自本协议签署之日起，乙方承诺，自 _______ 年 ____ 月 _____ 日至 _______ 年 ____ 月 _____ 日期间，完成总销售回款额人民币(大写) __________元(￥ ________ )。销售回款额指乙方实际汇入甲方账户的实际采购总金额。

4.2 乙方的上述销售回款额任务指标按时间段分解如下(元)：__________年 第一季度 第二季度 第三季度 第四季度 年度销售任务季度销售额任务 _________ 万元

第五条

5.1 乙方在和甲方签订本合同后_______日内向甲方缴纳保证金人民币(大写) __________ 元(￥ _______ )，首批提货人人民币(大写) ________ 元(￥_______ )(乙方根据需求按甲方允许代理的产品自由组合提货品类)。市场保证金在第二批提货时冲抵货款。如乙方逾期支付市场保证金，甲方有权终止本合同。

5.2 甲方在收到每一批货物的货款后_______ 个工作日内向乙方出具发票(甲方可以通过快递或者业务员将发票送至乙方公司或乙方指定地点)，所有价格均为含税价。

5.3 乙方自行负责配送产品给终端消费者，所发生的配送费用由乙方全额承担。

第六条

6.1 甲方按协议要求将产品送至乙方指定交货地点、并经乙方履行进货查验无误后视为甲方完成初步交付。如果乙方变更某批货物的交货地点，需在支付货款后 _______个工作日内以书面的形式通知甲方。

6.2 乙方申请提货时须填写订单，并向甲方提起发货和开票申请，连同付款凭证传真给甲方。甲方收到乙方上述单据后经审核无误并确认货款到帐后发货，货物发出时间为收到货款后3个工作日内，“属于不可抗力的人为或自然因素(如铁路，公路事故等)”造成甲方不能保证供货期限的情况除外，但甲方需在不可抗力消除后及时以书面形式通知乙方并在不可抗力消除后的 个工作日内发货。发货费用由甲方承担，发货方式为陆运，如乙方要求以加急方式办理陆运或空运并由乙方自行承担运输费用，甲方应当按乙方要求办理。

6.3 乙方应在甲方交付货物后5个工作日内核实到货产品的类别、注册证(如有)、合格证、检测报告、数量、产品包装有无破损状况，如乙方首次验货后确认并签收的，则为甲方完成初步交付;如乙方发现不符合约定的，例如货物在到达乙方、经查验时发现存在包装污染、包装凹陷、包装破损等表面瑕疵的，乙方在发现时应对货物进行图片和视频拍摄留证，以书面形式通知甲方并拒收货物。由甲方查实后与乙方协商一致进行退货或者免费更换货物。

6.4 因到货产品的特殊性，以及整盒外部包装验收无法检视内部独立包装污染、包装凹陷、破损等表面瑕疵，在乙方销售过程中，如授权终端客户发现内部包装存在破损以至无法销售或销售货物被退回情况，乙方应在收到授权终端客户退货请求起

5个工作日内向甲方提出退、换货要求。由甲方查实后与乙方协商一致进行退货或者免费更换货物。

6.5 经食品检验部门检测确认属于产品本身存在不符合食品安全标准等质量问题的，乙方负责联系甲方退、换货，甲方承担产品不符合食品安全标准等质量问题的责任，如乙方因此受到行政处罚、发生赔付等损失的，最终应由甲方承担相应的赔偿责任，乙方有权向甲方全额追偿。

6.6 甲方不接受非产品包装瑕疵、质量问题产生的退货要求。如发生本合同约定之外的特殊情况，在不影响包装内的产品二次销售的情况下，退换货事宜由双方协商解决。

第七条

7.1 甲方供给乙方的产品均标注有批号、防伪标签以防止窜货，甲、乙双方均根据有效批号、防伪标签对市场实施规范管理。

7.2 乙方不得以任何形式向本协议约定区域(或医院)外的市场直接或间接供货，否则视为窜货行为。

7.3 窜货：未经甲方书面同意，乙方及其指定的销售公司以任何形式、通过任何渠道将代理产品向授权区域外的其他区域(包括：商业公司、批发市场、药店、医院等)销售的，无论销售数量多少，皆构成窜货违约行为。

7.4 甲方应在乙方窜货行为发生后3个工作日内向乙方出具窜货调查说明信(该说明需载明窜货事实、窜货产品、调查途径等)，乙方在收到该窜货调查说明信后3个工作日内向甲方回信，如甲乙双方确认为乙方窜货的，乙方须支付甲方窜货罚金(违约金)。窜货罚金的计算公式：窜货罚金=窜货数量*零售单价，注：窜货数量

若不能查清明细的，按窜货批号的发货数量进行核算。

7.5 乙方应在发生窜货之日起5个工作日内支付该笔窜货罚金给甲方，否则甲方有权从乙方缴纳的市场保证金中扣除，不足部分由乙方补足。窜货情节特别严重的，甲方有权取消乙方区域代理权或解除本协议，甲方将扣除乙方全部保证金并有权要求乙方按照7.4条在保证金之外继续支付窜货罚金。包括以下情形：

7.5.1 一次性窜货3件以上;

7.5.2 二次及二次以上故意窜货的;

7.5.3 故意刮、涂箱号、识别码的;

7.5.4 故意与他人合谋实施窜货。

7.6 乙方发生窜货后，应积极配合甲方调查处理，做出善后补救措施，如第三方主张窜货损失的，由乙方另行赔偿因此给第三方造成的损失、减少窜货造成的不利影响。

第八条

8.1 甲方的权利和义务

8.1.1 甲方的义务

(1)甲方负责保证提供的产品质量符合国家、地方(如有)食品安全标准。并向乙方提供产品相关的检测报告、合格证明、注册证(如有)等产品质量合格的证明资料。

(2)甲方向乙方提供开展产品销售工作的首营资料及其它有效证明文件等。

(3)甲方有义务将即将上市的新产品情况通报乙方，乙方对新产品有优先选择的权利，以利双方长期友好合作。

(4)甲方有义务配合乙方向乙方获授权的医院提供教学培训服务等学术推广支持。

(5)学术推广：甲方于本合同履行期内向乙方授权终端提供教学培训等学术推广支持。甲方根据自身安排对乙方业务人员进行业务培训指导。

8.1.2 甲方的权利

(1)甲方对乙方的销售状况有知情权。甲方有权了解乙方的推广渠道和政策。乙方代理区域内出现的问题，应及时向甲方告知，甲方可提出处理建议，监督或协助乙方及时解决。

(2)甲方有权对产品的招商政策、推广策略等做必要的调整。

(3)甲方有权要求乙方定期提交医院销售的流向统计表，了解乙方的销售政策和销售数据，以便掌握乙方协议执行情况、医院开发与销售情况。

8.2 乙方的权利和义务

8.2.1 乙方的义务

(1)乙方有共同维护市场秩序的义务，积极作好代理区域内的产品推广、开发医院及销售上量工作。

(2)乙方应积极参加协议区域内的学术会议。

(3)在乙方代理区域涉及产品的质量抽检等重要事项，乙方需在甲方的指导下配合有关部门办理。

(4)乙方按照国家法律、法规对货物进行合理储存、养护、运输，确保产品质量。

8.2.2 乙方的权利

(1)乙方有权利要求甲方提供产品知识培训等非资金支持性质的售后服务。

(2)乙方在受到窜货侵害时，有权要求甲方及时处理，以维护自身的合法权益，同时乙方有权要求甲方协助向第三方索赔因其窜货所遭受的损失。

第九条

9.1甲方有权对乙方在协议履行中出现的违约行为追究其违约责任，包括收回产品货物、扣除市场保证金、窜货罚金、取消部分代理权直至终止代理协议等措施。

9.2乙方应对其销售市场进行有效管理，如因乙方原因出现违反法律、法规或违反本协议规定造成损失的，由乙方自行解决，并承担全部责任。

9.3乙方不得在推广过程中做出任何有损于甲方商誉或市场形象的行为，否则甲方有权解除合同，并要求乙方承担违约责任。

第十条甲乙双方承诺对本协议全部条款以及合作过程中的全部信息包括销售数据、医院流向、客户情况等属于需保密的信息，均承担保密责任。任何一方违约泄密的，将就因此给对方带来的财产损失承担赔偿损失的法律责任。

第十一条因本合同引起的或与本合同有关的任何争议，均提请仲裁委员会按照其仲裁规则进行仲裁。仲裁裁决是终局的，对合同各方均有约束力。

第十二条

1.本合同一式二份，合同各方各执一份。各份合同文本具有同等法律效力。

2.本合同经各方签署后生效。

签署时间：_______ 年 ____ 月 _____ 日

甲方(签字或盖章)：____________

联系人：___________

联系方式：_________

地址：_______________

乙方(签字或盖章)：___________

联系人：___________

联系方式：____________

地址：_____________

最新授权公司协议书模板下载范本五

授权人(许可方)：____有限公司

地址：_______________

被授权人(被许可方)：____有限公司

地址：_______________

______公司作为第32类注册商标的合法所有人，兹授权“______有限公司”有权使用我司持有的第______号“____”注册商标.授权许可使用范围如下：

1、使用期限：本许可授权书签发之日起的商标有效期间,即第____号“____”的商标许可使用期间截至到____年____月____日。

2、许可类型为普通许可，被许可方无权再许可他人使用;

3、被许可方可在以上注册商标证书核准使用的全部商品上使用该商标;

4、有关以上许可使用的注册商标的侵权纠纷，被许可方有权自行处理;

5、被许可方使用许可方注册商标制造的产品质量必须符合相应质量要求。

特此授权!

授权人：____有限公司

____年____月____日

最新授权公司协议书模板下载范本六

委托单位:_________法定代表人:_____职务:________

受委托人:姓名:________工作单位:________职务:________电话:________

姓名:________工作单位:_________职务:________电话:________

现委托上列受委托人在我单位与__________纠纷一案中，作为我单位的诉讼(____审)代理人。

代理人____的代理权限为:全权代理，并特别授权代为承认、放弃、变更诉讼请求，协商和解，提起反诉，签收诉讼文书。

代理人____的代理权限为:一般代理，并特别授权收诉讼文书。

委托单位:(章)_________法定代表人:_________受托人:________

____年____月____日

最新授权公司协议书模板下载范本七

甲方：

乙方：

为使甲方产品全面推向市场，取得良好的社会效益和经济效益，双方本着合法、公正、互利、协商一致的原则，签订本合同书，以资双方信守。

一、 代理产品，区域、期限：

1、代理产品名称：

2、代理区域： 辖区范围内

3、代理期限： 年，自本协议签订之日起至 年 月 日止，合同期满后，双方满意可续约，在同等条件下，乙方有优先代理权。

二、 双方责任、权利：

（一）甲方：

1、自本协议签订之日起，乙方成为甲方在 市场销售合法总代理商，甲方不得在乙方代理区域内另设总代理商。

2、甲方依照本合同之约定管理乙方代理区域的经营活动，协助乙方做好区域内营销推广工作。

3、甲方保证乙方货款到账12小时内发出货品（特殊订货除外），并保证产品长期供应。

4、甲方提供相关的产品证书和文件资料等。

5、甲方保证产品质量，对产品实行三个月内包换，一年保修，终身维护的质保承诺。

6、甲方积极配合乙方进行销售人员的业务技能培训。

7、甲方授于乙方“代理授权书”并享受调价时的库存差价补偿与其它优惠措施。

（二）乙方责任、权利：

1、乙方应根据当地实际情况自行完善经营甲方产品的各项手续。

2、乙方在授权区域内依法经营，认真负责地完成甲方授权代理事项，做好销售工作，因乙方不依法经营，违反代理协议书而造成的一切经济损失，由乙方承担。

3、乙方必须贯彻，融汇甲方营销理念，接受甲方的业务培训，服从甲方的营销指导及考核。

4、乙方必须具备一批高素质的销售人员，在所属区域内，建立自己的销售网络，与甲方同时进行网络化经营，并经常性，有针对性开展一系列的促销宣传活动。

5、协议生效后，乙方可以以甲方总代理或办事处的名义对外宣传。

6、乙方负责在代理区域内本产品的广告宣传及费用，设计光盘由甲方提供，依法办理产品有关宣传手续，做到合法经营。

三、 总代理商从事的业务范围：

1、区域内二级代理商的建立。

2、区域内零售市场的建设，以及产品的批发，终端销售。

3、密切与工程商合作，或与房地产商及需求单位直接合作。

4、经常进行宣传促销活动。

四、 代理条件：

1、乙方必须是注册合法的公司或经营单位，具有固定的经营场所，有一定的市场经营网络。

2、乙方必须向甲方提供企业有关资质（企业营业执照、工程施工资质证、销售许可证）。

3、乙方必须完成甲方对其区域规定的首批进货额，季度进货额。

4、签约后，乙方在半年内必须完成（50%以上）区域内的市场营销网络建设，

5、乙方与区域内代理商，二级经销商等所签订的合作协议由甲方、乙方、经销方三方共同签订，或乙方签订后报甲方备案。

6、乙方在区域销售运作中，应严格遵守甲方提供的经销价格体系进行网络销售，乙方供给二级代理商的供货价格按限定供货价的规定执行，乙方区域内零售价格最高不得超出甲方提供的xx年全国统一零售价，最低可以下浮10%，如需超出，必须征得甲方书面授权方可执行，否则将取消乙方代理资格，同时赔偿甲方为此造成的各种损失。但对于房地产工程的批量供货可由总代理根据实际情况自定。

7、乙方必须接受甲方业务培训及营销指导内容：

（1）安业系列产品各项功能的操作及安装使用。

（2）甲方营销政策及营销思路的贯彻。

（3）市场网络建设、规划及销售人员队伍建设。

（4）通过多渠道开拓终端销售业务。

8、不得同时经营其它同档次品牌的同类产品，不然代理权自动取消。

五、 代理数量及价格：

1、乙方首先支付 2 万元rmb货物订金，并可在订货金额内进行货物订购（三个月内），乙方每季度必须完成 6 万元rmb的进货额，全年必须完成 25 万元rmb进货额。（具体产品价格及品种见附件）

3、乙方承诺本协议签字之日起 7 日内，向甲方支付首批货物订金 2 万元rmb，（甲方按4个月完成供货，每月为5000元rmb）如不按时付货款，本协议将自动失效。

4、甲方年终考核乙方年进货总额及市场网络建设情况，如按时完成年进货量及市场网络建设，甲方按乙方年进货总金额的 5 %给予返利，如超额完成年进货量，超额部分按 7 %给予返利。

5、乙方代理区域内所设的二级代理商，经销商，工程用户所需产品由乙方负责统一向甲方购进，或书面委托甲方向乙方指定地点办理托运。

6、从第二季度开始，若乙方提货量达不到本协议规定的每季度进货量的 50% 且市场网络建设达不到协议指标时则不享受区域总代理政策，乙方不得再以甲方代理商或办事处名义对外宣传。

六、 其它事项：

1、乙方如自动放弃代理权或违约被甲方终止代理权，乙方所有产品不得低于甲方全国统一市场价格的 5 折销售。否则，乙方应赔偿甲方在该地区销售的损失。

2、乙方售出的甲方产品在使用中出现重大质量问题时，甲方应及时调查情况，在质保时间及围内的产品给于换货，并承担所有运输费用。

七、 付款、运输方式：

1、乙方款到甲方账上，甲方即可发货，并告知运费价格。

2、运费由 乙 方负责。

八、 宣传、技术支持：

1、宣传资料按乙方提货比例配送，并可提供宣传资料光盘供乙方大批量印刷宣传使用。

2、甲方提供代理授权书，技术培训资格证书。

3、甲方免费提供传喷画和培训手册。

4、乙方完成首批进货额时，如需派员到甲方进行技术培训时。交通自理，食宿由甲方负责，乙方在进行大工程项目同时，甲方可派员进行技术支持，交通费甲方自理，住宿由乙方负责。

5、提供工程设计方案和技术指导。

九、 违约与仲裁：

1、未经甲方同意，如乙方违约跨区销售，一经确认，首先罚违约金人民币伍万元，然后再将实际损失的额赔偿给甲方。

2、自乙方代理资格生效之日至代理资格失效之日内，甲方不得再到乙方代理区域内进行销售，如有违反，首先罚违约金人民币伍万元，然后再将实际损失数额赔偿给乙方。

3、在协议期内如发生分歧，首先通过友好协商解决，解决不了时，可按《经济合同法》处理。

十、附则：

1、在甲方未设立产品总代理地区，为扩大销售量，乙方书面申请经甲方同意后，可向该地区销售代理产品。

2、在合同签订后，合同可到公证处公证，公证费由提出方承担。

3、签订本协议时，乙双方应提供企业营业执照，法人身份证明及法人授权委证书，企业有关资质证明。

4、未尽事宜，双方可另行商议。

本协议一式贰份，甲、 乙双方各执一份，具同等法律效力，双方签字盖章即可生效。

甲 方：

乙 方：

最新授权公司协议书模板下载范本八

致：_________________公司

我单位现委托 (姓名)作为我单位合法委托代理人，授权其代表我单位进行_____________设计工作。该委托代理人的授权范围为：代表我单位与你们进行磋商、签署文件和处理______________活动有关的事务。在整个__________过程中，该代理人的一切行为，均代表本单位，与本单位的行为具有同等法律效力。本单位将承担该代理人行为的全部法律后果和法律责任。

代理人无权转换代理权。特此委托。

代理人姓名： 性别：

年龄： 职务：

身份证号码：

(代理人签字样本)

日期： 年 月 日

竞标申请人(盖章)：

法定代表人(签字)：

最新授权公司协议书模板下载范本九

本人因工作原因无法亲自前来报名，特委托___代为报名，受委托人所代理领取行为经本人授权，合法有效。由此产生的一切后果由本人负责，与_______中心无关。

特此申明。

委托人姓名：

身份证号：

受委托人姓名：

身份证号：

委托人签字：

受托人签字：

委托日期：_____年___月___日