房屋征收行政答辩状范文范本(精选8篇)

生活中的各种机遇和挑战需要我们不断去适应和应对。总结还可以加入自己的感悟和反思，使其更具个人特色。接下来，我们将分享一些成功的总结案例，供大家学习和借鉴。

房屋征收行政答辩状范文范本篇一

安置方(丙方)：____________________。

见证方(丁方)：____________________。

为发展企业和搞好地方经济，根据国家有关法律法规和会东地方政策，经甲乙双方平等自愿协商和丙方、丁方组织协调，就甲方因探采矿工程需要拆迁乙方房屋并使用乙方土地的相关拆迁补偿事宜达成如下协议：

第一条被拆除房屋现状。

被拆除房屋为住宅，房屋所在地点：_________________________，共_____层_______间，建筑面积_______平方米(其中有证建筑面积_____平方米，房屋使用面积________，房屋产权证号_________)，房屋的用途：农村住宅__，房屋的产权性质_______，房屋的结构土墙土木结构，附属宅基地及附属院落土地_______________平方米。

第二条被拆迁人家庭基本情况。

乙方有正式户口_____人，分别是_________________________。其中年满18岁的有_____人，分别是_________________________。

第三条补偿方式。

(一)房屋拆迁补偿选择货币补偿方式，实行补偿价格包干，甲方只支付补偿费用，不承担安置及搬迁等相关责任。

(二)货币补偿金额的确定选择根据当地政府公布的货币补偿基准价由当事人协商确定价格的方式。

(三)经协商一致，拆迁补偿的补偿办法及标准按每人元包干，按乙方家庭xx年12月底有效户口人数确定。经协议各方审定，共计应补偿人。

(四)被拆迁房屋、附属构筑物、宅基地及附属院落土地，及各种搬迁补贴等，共计补偿金额人民币大写：_______________元整(小写：_______________元)。其中：____________________。

1、房屋、附属物、构筑物及附属院落土地等的货币补偿金额小计________元;。

2、各种搬迁费用、临时过度性租房补偿等包干补贴______元。

(五)拆迁期限及补偿款项按如下办法支付：

1、本协议签订并支付首付款后60日内，乙方完成搬迁并拆除其需搬走的所以附属物，并将搬迁后无争议的场地交付甲方使用。

2、本协议各方签字盖章(含乡、村两级)后三日内首付_____%，乙方拆除其需用物品并完成搬家后付_____%，乙方搬迁后交场地给甲方使用时付_____%，共计100%。

3、乙方家庭的全部成员(18岁以上者)一致签字同意。_______作为乙方家庭代表人，授权其作为家庭代表人在合同文本和其他文字上签字。

4、甲方付给乙方的各项费用，一律由乙方代表人统一领取。甲方对乙方家庭成员中发生与拆迁房屋有关的搬迁安置、财产分配、补偿费用分配等事务安排及纠纷，一律不承担责任。

(六)因实行货币补偿，甲方对乙方不再承担安置责任，由丙方对乙方提供安置办法及安置用地，组织临时过度安置和正式安置工作，丁方监督指导。

四、违约责任。

1、甲方如不按合同规定的日期向乙方交付各种费用，每逾期一日，应按所欠款额的百分之一向乙方偿付违约金，累计计算。

2、协议生效并如约支付费用后，乙方如不按期进行和完成搬迁，交付场地给甲方使用，每逾期一日，按本协议金额的百分之一向甲方偿付违约金，累计计算。同时，甲方可向有关机关申请拆除。

五、其它：

本合同自甲乙双方签字之日起生效，合同生效后，甲乙双方均不得擅自修改或解除合同。合同中如有未尽事宜，须经双方共同协商，作出补充规定。补充规定与本合同具有同等效力。合同执行中如发生纠纷，经双方协商仍不能解决的，可提请当地房地产管理部门调解，调解不成的，可提请合同管理机关仲裁或有管辖权的人民法院裁决。

六、本合同一式六份，甲方三份，乙方、丙方、丁方乙各执一份。

代表人：_______________家庭18岁以上成员(签章)：

安置方(丙方)：_______________见证方(丁方)：

代表人：_______________代表人：_______________。

_________年____月____日 _______年____月____日。

房屋征收行政答辩状范文范本篇二

安置方(丙方)：____________________。

见证方(丁方)：____________________。

为发展企业和搞好地方经济，根据国家有关法律法规和会东地方政策，经甲乙双方平等自愿协商和丙方、丁方组织协调，就甲方因探采矿工程需要拆迁乙方房屋并使用乙方土地的相关拆迁补偿事宜达成如下协议：

第一条被拆除房屋现状。

被拆除房屋为住宅，房屋所在地点：_________________________，共_____层_______间，建筑面积_______平方米(其中有证建筑面积_____平方米，房屋使用面积________，房屋产权证号_________)，房屋的用途：农村住宅__，房屋的产权性质_______，房屋的结构土墙土木结构，附属宅基地及附属院落土地_______________平方米。

第二条被拆迁人家庭基本情况。

乙方有正式户口_____人，分别是_________________________。其中年满18岁的有_____人，分别是_________________________。

第三条补偿方式。

(一)房屋拆迁补偿选择货币补偿方式，实行补偿价格包干，甲方只支付补偿费用，不承担安置及搬迁等相关责任。

(二)货币补偿金额的确定选择根据当地政府公布的货币补偿基准价由当事人协商确定价格的方式。

(三)经协商一致，拆迁补偿的补偿办法及标准按每人元包干，按乙方家庭xx年12月底有效户口人数确定。经协议各方审定，共计应补偿人。

(四)被拆迁房屋、附属构筑物、宅基地及附属院落土地，及各种搬迁补贴等，共计补偿金额人民币大写：_______________元整(小写：_______________元)。其中：____________________。

2、各种搬迁费用、临时过度性租房补偿等包干补贴______元。

(五)拆迁期限及补偿款项按如下办法支付：

1、本协议签订并支付首付款后60日内，乙方完成搬迁并拆除其需搬走的所以附属物，并将搬迁后无争议的场地交付甲方使用。

2、本协议各方签字盖章(含乡、村两级)后三日内首付_____%，乙方拆除其需用物品并完成搬家后付_____%，乙方搬迁后交场地给甲方使用时付_____%，共计100%。

3、乙方家庭的全部成员(18岁以上者)一致签字同意。_______作为乙方家庭代表人，授权其作为家庭代表人在合同文本和其他文字上签字。

4、甲方付给乙方的各项费用，一律由乙方代表人统一领取。甲方对乙方家庭成员中发生与拆迁房屋有关的搬迁安置、财产分配、补偿费用分配等事务安排及纠纷，一律不承担责任。

(六)因实行货币补偿，甲方对乙方不再承担安置责任，由丙方对乙方提供安置办法及安置用地，组织临时过度安置和正式安置工作，丁方监督指导。

四、违约责任。

1、甲方如不按合同规定的日期向乙方交付各种费用，每逾期一日，应按所欠款额的百分之一向乙方偿付违约金，累计计算。

2、协议生效并如约支付费用后，乙方如不按期进行和完成搬迁，交付场地给甲方使用，每逾期一日，按本协议金额的百分之一向甲方偿付违约金，累计计算。同时，甲方可向有关机关申请拆除。

五、其它：

本合同自甲乙双方签字之日起生效，合同生效后，甲乙双方均不得擅自修改或解除合同。合同中如有未尽事宜，须经双方共同协商，作出补充规定。补充规定与本合同具有同等效力。合同执行中如发生纠纷，经双方协商仍不能解决的，可提请当地房地产管理部门调解，调解不成的，可提请合同管理机关仲裁或有管辖权的人民法院裁决。

六、本合同一式六份，甲方三份，乙方、丙方、丁方乙各执一份。

代表人：_______________家庭18岁以上成员(签章)：

安置方(丙方)：_______________见证方(丁方)：

房屋征收行政答辩状范文范本篇三

申请人：______________，性别_____，年龄_____，工作单位：______________，住所______________，联系方式：______________。

被申请人：________县人民政府，地址：_______市_______县_______镇_______路_______号。

法定代表人：______________，职务：_______。

复议请求：

申请人因不服被申请人于_______年_______月_______日作出的《关于_______中学校建设国有土地上房屋征收的公告》(以下简称《公告》)之附件《_______中学校建设房屋征收补偿安臵方案》(以下简称《补偿方案》)，特向_______市人民政府提出行政复议申请，依法要求重新制定合法合理的房屋征收补偿安置方案。

事实与理由：

一、程序违法。

1、被申请人未履行法定公告公布责任，缺乏民主和公众参与，特别是没有考虑被拆迁户的意见。

从_______年_______月_______日_______县住房和城乡规划建设局、_______县教育局以房屋征收部门和房屋征收实施单位的名义在申请人住宅楼院墙上张贴《补偿方案(征求意见稿)》起，至_______年_______月_______日被申请人在申请人住宅楼院墙上张贴《公告》的近半年时间里，被申请人及相关部门对申请人不闻不问，没有做过宣传解释，也没有召集申请人进行过座谈沟通。仅有县教育局的官员在未事先通知的情况下坐着轿车来发过一次征求意见表，当时只有几人在场，大多数人都是由他人代领、复印或是自己到县教育局去拿来填的。然而在申请人递交了征求意见表后，被申请人及相关部门不作答复，也不采纳被拆迁户的意见，就匆匆发布了《公告》。

《公告》中称“在征收范围内广泛征求了被征收人及社会意见”，实在是无稽之谈，毫无事实依据。因此，被申请人违背了《国有土地上房屋征收与补偿条例》第二条“房屋征收与补偿应当遵循决策民主，程序正当，结果公开的原则”和第十一条“市、县级人民政府应当组织有关部门将征求意见情况和根据群众意见修改的情况及时公布”的规定，在征求意见后近半年的时间里没有公布所征求意见的答复情况，也没有给申请人反馈相关情况，这显然是违背法律法规程序的。

二、置换房的规划、设计、选址不合理。

1、在《补偿方案》中臵换房的规划、设计、选址都很不合理。在《征求意见表》中_______住宅楼_______%以上的住户都选择不住电梯楼的情况下，《补偿方案》仍一字不改的照搬《补偿方案(征求意见稿)的内容，只设计一栋多层住宅和一栋电梯住宅，这显然是不合实际的。而且套内面积也很不合理，不能满足被拆迁户的居住需要。被申请人应充分考虑被拆迁户的意见和需求，重新规划安臵房的选址和设计安臵房的套型面积和臵换房的质量问题。

2、被申请人在《补偿方案》中没有明确给被拆迁户臵换什么质量的房屋，是商品房式的清水房(毛坯房或是简装房)或是保障房式的清水房，对房屋质量没有解释说明。因此，我们要求新建的臵换房起码应是内墙刷白，地面平整抹光，门窗安装完善，水、电、气、电视、电话、网络安装到位，入住即能正常使用，房屋保修三年以上。

此致

______________人民法院。

申请人：______________。

_______年_______月_______日。

房屋征收行政答辩状范文范本篇四

申请人：姓名张___________性别男出生年月_____年_____月_____日身份证号:___________________联系电话138________________住址_______________市_______________路__________号。

委托代理人：姓名刘__________工作单位(身份证号码)__________律师事务所律师。

被申请人：_________________名称江门市__________区人民政府地址_______________市__________区_______________路__________号。

行政复议请求：撤销被申请人江门市__________区政府于__________年__________月__________日作出的_____府〔20__〕__________号《江门市__________区人民政府关于房屋征收的决定》的具体行政行为。

事实和理由：_________________年__________月__________日，申请人从被申请人于__________年__________月__________日作出的_____府〔20__〕__________号《江门市__________区人民政府关于房屋征收的决定》公告中获悉，该征收决定导致申请人的房屋被征收，故与申请人具有法律上的利害关系，申请人认为，被申请人作出的涉案具体行政行为违法、错误，应予以撤销，具体理由如下：

1、该征收决定所依据的土地利用总体规划、城乡规划和专项规划未广泛征求社会公众意见，未经过科学论证，程序违法。根据《国有土地上房屋征收与补偿条例》第九条的规定，有关政府部门在制定前述规划时并未广泛征求社会公众意见，并经过科学认证……。

2、被申请人在作出征收决定前未进行社会稳定风险评估，程序违法。根据《国有土地上房屋征收与补偿条例》第十二条的规定，被申请人在作出征收决定前并未进行充分的社会稳定风险评估……。

3、征收补偿费用未足额到位、专户存储、专款专用。根据《国有土地上房屋征收与补偿条例》第十二条的规定，但被申请人在作出房屋征收决定前，征收补偿费用并未做到足额到位、专户存储和专款专用……。综上所述，被申请人作出的征收决定违法、错误，严重侵害了申请人的合法权益，应予撤销。为此，申请人根据《中华人民共和国行政复议法》及《中华人民共和国行政复议法实施条例》的有关规定，依法申请行政复议，请求复议机关本着有错必纠的原则，依法支持申请人的复议请求，以维护申请人的合法权益……。

此致市人民政府申请人盖章(签名、按手印)：__________________

___年___月___日。

房屋征收行政答辩状范文范本篇五

申请人：_________________姓名、性别、年龄、职业、地址(法人或者其他组织的名称、地址、法定代表人的姓名、职务。)。

被申请人：_________________名称、地址、法定代表人姓名、职务。

申请人因不服被申请人_________________年_________________月_________________日作出的_________________具体行政行为，向_________________机关提出复议申请，要求_________________。

事实及理由：_________________。

此致

申请人：_________________(签名或盖章)。

____年_____月_____日。

房屋征收行政答辩状范文范本篇六

为了响应上级号召，拉动地方经济全面发展，增加居民生产生活水平，甲方需征用乙方的土地一宗。经村民组同意甲乙双方协商一致，达成如下协议：

1、甲方拟征用的乙方土地，位于，其四址为东至，南至，西至，北至。土地面积为平方米，折合_____亩分。

2、乙方保证拥有该宗土地合法的、完整的所有权，其所有权具有完全的排他性，并承诺该宗土地无任何纠纷，其征用行为已经全体村(组)民的一致通过。否则，视同违约，乙方承担相应的责任。

3、甲、乙双方约定该宗土地的补偿费用每亩元。包括青苗补偿费、安置补助费、地上附着物以及土地补偿费等。

4、付款方式。土地补偿金共计人民币元，由甲方于年月日前一次性支付。

5、甲方有偿取得该宗土地后，享有完全的利用该宗土地的权利。在法律规定的范围内，甲方有与他人合作开发该宗土地的权利、甲方可以转让、出租、抵押或者用于其他经济活动等权利，合法权益受国家法律保护，乙方无权干涉。

6、因国家建设或城市规划需要使用该宗土地时，国家所给予的赔偿和各项补偿费用归甲方所有，与乙方无关。

7、乙方应无偿协同甲方并向甲方提交有关办理土地使用权证所需要的法律文件及一切方便，但办证费用由甲方支付。

8、本协议经双方签字(盖章)后生效。协议生效后，任何一方不得违约，乙方更不得向任何第三方转让该宗土地。

9、乙方关于该宗土地同意被征用的有关村民的签字附件和该宗土地平面图作为该协议的附件，应在签订本协议时向甲方提交，乙方应对其真实性和合法性负责。

10、未尽事宜，双方可以协商签订补充协议。补充协议与本协议具有同等法律效力。

11、本协议电脑打印一式三份，甲乙双方和见证人各持一份具有同等的法律效力。

见证人：_________________。

村民代表签字：_________________。

村委会盖章：_________________。

时间：_________________________。

房屋征收行政答辩状范文范本篇七

上诉人(原审原告)：______________，女，汉族，19__________年_____月30日生，住_______________市河南街_________________，联系方式：_____________。

被上诉人(原审被告)：______________市人民政府，住所地：______________号。法定代表人：_________________，职务：_________________市长。

上诉人因被上诉人房屋征收决定纠纷一案，不服梅河口市人民法院作出的(_____)梅行初字第__________号行政裁定，特依法向贵院提出上诉。

上诉请求：

事实与理由：

一、一审法院驳回上诉人起诉，属于认定事实不清，证据不足，严重侵害了法律赋予上诉人享有的基本诉权。

此致

_____________人民法院。

附：本上诉状副本__________份。

上诉人：_________________(签名)。

_____年_____月_____日。

房屋征收行政答辩状范文范本篇八

单位名称：__________________。

地址：________________________。

法定代表人：__________________。

职务：________________________。

邮编：________________________。

电话：________________________。

甲方因________________建设需要，经批准取得_________号《房屋拆迁许可证》，根据《城市房屋拆迁管理条例》、《安徽省城市房屋拆迁管理办法》及___________等规定，对乙方的房屋进行拆迁，甲、乙、丙_____方在平等、自愿、协商一致的基础上，就房屋拆迁补偿安置达成如下协议：

第一条被拆除房屋现状。

(一)房屋所在地点_________，建筑面积__________平方米(其中有证建筑面积________平方米，房屋使用面积___________，房屋产权证号_________)，房屋的用途_________，房屋的产权性质_______，房屋的结构_________，房屋的总楼层数__________，房屋所在的楼层数___________，房屋的朝向______________。

(二)房屋内部设施及装潢情况：

(三)房屋的附属物及构筑物情况：

(四)机械设备情况：

第二条乙方或丙方基本情况。

(一)被拆除房屋为住宅时：

1、乙方有正式户口________人(其中常住人口_________人)，分别是(姓名、性别、年龄、与户主关系等)。

2、丙方有正式户口_________人，分别是(姓名、性别、年龄、与户主关系等)：____________________________________________。

(二)被拆除房屋是非住宅时：

1、乙方情况：_________________________________。

2、丙方情况：_________________________________。

第三条房屋拆迁补偿选择第________种方式：

1、货币补偿。

2、房屋产权调换。

第四条被拆迁房屋的货币补偿方式。

(一)货币补偿金额的确定选择第_________种方式：

1、根据当地政府公布的货币补偿基准价由当事人协商确定价格。

2、根据当事人共同推荐的评估机构评估的市场价格确定。

3、当事人对评估机构的选定意见不统一时，按房屋拆迁管理部门确定的评估机构评估的市场评估价确定。

4、当事人约定的其他作价方式。

1、房屋货币补偿金额。被拆迁房屋建筑面积__________平方米，按建筑面积每平方米_________元计价，小计____________元。

2、装潢补偿金额___________元(若房屋货币补偿金额含装潢补偿，此项可不另行计算)。

3、附属物及构筑物补偿金额____________元。

以上三项合计补偿金额________________元。

(四)房屋货币补偿的币种__________，补偿金额由甲方于______年_____月_____日前支付给乙方，支付方式：_______________________。

(五)实行货币补偿的，甲方对丙方不再承担安置责任，由乙方对丙方进行安置。

第五条房屋产权调换补偿方式。

(一)甲方提供位于_________________，结构____________，用途_____________，房屋号_________，建筑面积_________平方米的现房、期房，产权调换房屋的楼层、房号的确定方法：___________________________________________________。

产权调换的安置房屋应符合以下标准：

1、甲方提供给乙方的安置房屋，应当符合国家质量安全标准;。

2、房屋内应当有以下设施：

3、房屋装饰与设施标准见附件二。

4、新建房屋竣工后质量应经_____________________登记备案。

(二)被拆迁的房屋及产权调换的安置房屋的价格均按本协议第四条第(一)、(二)、(三)款统一方式进行确定，并结清产权调换差价。

(三)按被拆迁房屋与产权调换的安置房屋的价格结算产权调换差价。差价金额______________________________。

(四)产权调换差价币种：________，差价由_____方于______年_____月_____日前向_______方支付，支付方式：________________________。

第六条房屋产权调换的过渡安置。

(一)过渡方式按以下第_____________方式确定。

1、乙方、丙方选择自行过渡安置;。

2、由甲方提供周转房过渡安置。

(二)乙方、丙方过渡期限自______年_____月____日至______年____月_____日。

(三)乙方、丙方选择自行过渡安置的，甲方应当按本协议第七条的约定向乙方、丙方支付临时安置补助费;乙方、丙方选择由甲方提供周转房过渡安置的，其周转房的地址：______，建筑面积________平方米。

(四)甲方保证乙方、丙方在过渡期限内按本协议第五条规定进行安置。乙方、丙方使用甲方提供的周转房的，应当在得到安置房后___________日内腾空周转房。

第七条房屋拆迁补助费。

(一)甲方按________规定标准，支付乙方、丙方搬迁补助费________元，临时安置补助费_________元，其他补助费__________元，共计_________元。

(二)拆迁非住宅房屋，甲方按___________规定标准，支付乙方、丙方设备搬迁和安装补助费___________元，因拆迁造成停产、停业损失补偿费__________元，其他补助费________元，共计____________元。

(三)房屋拆迁补助费的币种：________，甲方应于_____年______月_______日前支付给乙方、丙方，支付方式：________。

第八条乙方、丙方在________年_______月_______日前应将被拆迁房屋腾空，并交甲方拆除。第九条乙方、丙方的违章建筑及其附属设施应在____年______月_______日前自行拆除，逾期不拆除的，甲方有权拆除。

第九条逾期安置的违约责任。

(一)甲方应在本协议第六条第(二)项约定的临时过渡期期满前保证乙方、丙方按期回迁，逾期不能回迁的，甲方应在临时过渡期满______天前通知乙方、丙方，按下列约定处理：

1、甲方按本协议第七条约定的临时安置补助费的2倍向乙方、丙方加付临时安置补助费。

2、逾期________个月内，甲方按本协议第七条约定的停产、停业损失补偿费的_________%向乙方、丙方加付停产停业损失补偿费;逾期超过_________个月，甲方按本协议第七条约定的停产、停业损失补偿费的________%向乙方、丙方加付停产停业损失补偿费。

3、逾期12个月的，乙方在征得丙方同意的情况下有权要求重新选择货币补偿或另行选择安置房。

(二)乙方、丙方在临时过渡期内，收到甲方安置通知(通知方式为_________________)之日起4个月内，应到甲方办理安置手续;甲方应从发出安置通知后再支付乙方、丙方四个月临时安置补助费;逾期不到甲方办理安手续的，不再享受各种补助费或补偿费。

第十条甲方关于安置房标准的违约责任。

(一)甲方交付的安置房标准应符合第五条第(一)项及附件二标准的约定。达不到约定标准的，乙方有权要求甲方按约定标准进行整改，并赔偿______________元。

(二)安置房屋面积确认及面积差处置方式：

本款规定以建筑面积、套内建筑面积、使用面积(本款中均简称面积)为依据进行面积确认及面积差异处置。

本协议约定面积与产权登记面积有差异的，以产权登记面积为准。产权登记中面积记载不明确的，应由原产权登记部门重新确认。

安置房交付后，产权登记面积与本协议约定面积发生差异，甲、乙双方同意按_____种方式进行处置：

1、双方自行约定：________________________________________________。

2、双方同意按以下原则处置：

(1)面积误差比绝对值在3%以内(含3%)的，按第五条规定原则据实结算差。

(2)面积误差比绝对值超出3%的，当产权登记面积大于本协议约定面积时，面积误差比在3%以内(含3%)部分的房价款按第五条规定原则据实结算差价;超出3%部分的房屋价款，如果安置房屋价值大于被拆迁房屋，不找差价，如果安置房价值小于被拆迁房屋价值，甲方按超出3%部分的房屋价款的双倍返还乙方。

(3)面积误差比绝对值超出3%的，当产权登记面积小于本协议约定面积时，面积误差比在场3%以内(含3%)部分的房价款按第五条规定原则据实结算差价;超出3%部分的房屋价款，由甲方按超出3%部分的房屋价款的双倍返还乙方。

面积误差比=(产权登记面积-协议约定面积)/协议约定面积×100%。

第十一条甲方逾期支付拆迁补偿资金(货币补偿、搬迁补助费、临时安置补助费、设备搬迁安装补助及损失费、停产停业补偿费)的违约责任。

甲方如未按本协议规定的时间付款，按下列第_________种方式处理：

(一)按逾期时间，分别处理(不累加)。

2、逾期超过_____日后，自本协议规定的应付款之第二天起至实际全额支付应付款之日止，甲方按日向乙方、丙方支付逾期应付款的万分之________(该比率应不小于前款中的比率)的违约金，协议继续履行。

本条中的逾期应付款指依照本协议规定的到期应付款与该期实际已付款的差额;采取分期付款的，按相应的分期应付款与该期的实际已付款的差额确定。

(二)_______________________________________________。

第十二条其他违约责任：

第十三条本协议在履行过程中发生的争议，由当事人协商解决;也可由当地工商行政管理部门调解;协商或调解不成的，按下述第_______种方式解决：

(一)向___________仲裁委员会申请仲裁。

(二)依法向人民法院起诉。

第十四条本协议未尽事项，可由双方约定后签订补充协议(附件三)。

第十五条协议附件与本协议具有同等法律效力。本协议及其附件内，空格部分填写的文字与印刷文字具有同等效力。

第十六条本协议自双方签字盖章之日起生效。

第十七条本协议一式_______份，甲、乙、丙方各持______份。

甲方(签章)：__________乙方(签章)：__________。

委托代理人：__________委托代理人：__________。

_____年_____月_____日_____年_____月_____日。

丙方(签章)：__________。

委托代理人：__________。

_____年_____月_____日。