2023年工伤赔偿调解协议书格式如何写(实用10篇)

总结是一种自我反思和成长的方式，可以加深我们对自己的认识和理解。列出要点和重点，然后逐一展开，可以帮助我们更好地写一篇完美的总结。以下是小编为大家整理的生活经验分享，请大家参考借鉴。

工伤赔偿调解协议书格式如何写篇一

乙方：_____系受害人父亲，身份证号：_____)。

_____(系受害人妻子，身份证号：_____)。

受害人_____，姓别_____，_____年_____月_____日出生，身份证号：__________，其于_____年_____月_____日在甲方单位工作期间发生工伤伤害，经甲方全力抢救，及时送往_____医院因抢救无效于当日死亡。现乙方受受害人供养的全体亲属委托(特别授权)处理王建明死亡的相关善后事宜，与甲方本着平等自愿、协商一致的原则，依据《工伤保险条例》等法律法规的规定，达成如下协议：

一、本次事件。

就乙方亲属王建明的死亡后果，甲方愿意承担工亡赔偿责任。

二、赔偿对象(供养亲属)：

乙方承诺已得到所有王建明供养亲属的特别授权及认可，保证具有代表所有赔偿权利主体的资格签订本协议。乙方已清楚了解自己在协议中的权利义务，已就协议中所涉及的法律问题及其他问题咨询相关专业人士，并清楚明白，甲乙双方在平等自愿基础上签订本协议。

三、赔偿金额。

甲方向乙方支付各项赔偿金共计人民币大写壹佰零柒万伍仟元整元(小写1075000元)，该费用包含《工伤保险条例》甲方依法应支付的全部费用，包括但不限于一次性工亡补助金、丧葬补助金、供养亲属抚恤金，以及死者家属处理后事的食宿、交通以及死者亲属困难抚慰等全部费用。

除上述费用外，甲方不再支付任何其他费用。其他在殡仪馆所产生的诸如为死者穿衣服、烧纸，化妆、运尸以及处理后事过程中因民间习俗产生的.全部费用，均有乙方自行承担。

四、付款方式及期限。

本协议签订后次日内，由甲方一次性将上述赔偿金打入乙方指定银行账户，账号为_____。

五、赔偿效果。

1、乙方自行负责赔偿款项在供养亲属间依法合理分配，如由此引发争议，概由乙方负责，与甲方无关，甲方亦无权干涉。

2、乙方承诺同意代表受害人王建明所有供养亲属接受本起工亡赔偿事宜为一次性了结，排除其他权利主体的存在。甲方履行本协议项下的赔偿义务后，乙方及其近亲属不得再就工伤赔偿事宜向甲方提出仲裁、诉讼等任何形式的赔偿要求;不再以任何理由，通过任何渠道再次重复主张赔偿要求或至甲方处闹事或向有关媒体、网络、政府部门投诉本事件或有任何异议。

3、乙方需在签订本协议之日起两日内负责消除记者因不实报道导致的不良影响。

4、受害人王建明尸体的搬运、迁移、火化等善后处理概由乙方负责。

六、违约责任。

1、甲方迟延付款的，乙方有权要求甲方一次性支付余款。乙方违约的，除需返还已付赔偿款外，还需向甲方支付人民币伍拾万元整作为违约金。

2、因任何一方违约而导致仲裁、诉讼或申请强制执行的，应当向对方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、交通费、通讯费、诉讼费、律师费等。

七、陈述与保证。

1、乙方需向甲方提供证明自己身份及与死者关系的有效身份证件及身份证明(身份证、户口本、户籍证明、公安机关的证明等)，并需在甲方将原件及复印件核对无异后在复印件上注明为乙方提供，并保证其真实性。

2、本协议条款是在甲乙双方充分考虑到对方实际情况的基础上形成的，各个条款均系双方的真实意思表示，不存在违背法律规定的情形，同时，双方对本协议条款不存在文字理解上的歧义。

八、其他。

1、甲、乙双方如发生争议，应当友好协商解决。如协商不成的，任何一方均可向本协议签订地人民法院诉讼解决并不得违反级别管辖的规定。

2、本协议一式肆份，甲乙双方各执贰份，自双方签字或盖章后生效，任何一方不得以任何理由变更、解除。

甲方：__________乙方：__________。

_____年_____月_____日。

工伤赔偿调解协议书格式如何写篇二

_________年________月___________日，乙方在工作时因不小心不慎受伤，导致手部轻微挫伤。受伤后，甲方已为乙方垫付医疗费___________元。现经双方协商，就甲方向乙方进行补偿事宜达成如下协议：

二、上述费用支付给乙方后，此事处理即告终结，双方再无其他争议，任何一方不得反悔。乙方不得再以仲裁、诉讼等任何形式、任何理由就此事再向甲方要求其他任何费用或主张权利；否则，乙方应返还甲方已付全部费用，并承担违约金5万元。

三、本协议为双方平等、自愿、协商一致的结果，系双方真实意思表示，不存在任何欺诈、胁迫等导致本协议撤销、无效的情形。

四、本协议一式两份，双方各执一份，均具有同等法律效力；本协议自双方签字后生效。

双方完全理解本协议内容，明白本协议所产生的.一切后果，并自愿签订。

甲方（盖章）：___________。

乙方（签字捺印）：___________。

____年____月____日。

工伤赔偿调解协议书格式如何写篇三

甲方：，男，汉族，19年月日生，住省县乡村，身份证号：

乙方：，男，汉族，19年月日生，住省县乡，身份证号：

甲乙双方系邻里关系，甲方宅基西侧有宽40公分长十八余米的土地，乙方因修改但方向偏斜，在甲乙双方宅基之间形成一个南宽北窄楔形小空间，乙方宅基的东北角一个角占住甲方东西宽12公分南北长约300公分，双方发生纠纷。根据相关法律规定，经甲、乙双方充分协商一致，自愿达成如下协议：

一、乙方自愿为甲方房子西侧外墙壁由南到北从地平向上用水泥粉刷130公分，作为补偿;另外乙方自愿把甲乙双方宅基之间的楔形小空间用水泥处理抹平，利于楔形小空间雨水的流动。

二、为了双方安全，乙方自愿在修房的同时，在他宅基的东北角两宅基之间处另外砌一东西走向的短墙一直向上，到宅基二层的半墙;另外乙方再在两宅基之间的中段处另起一东西走向的短墙直到宅基二层的半墙;甲乙双方宅基之间楔形小空间前面筑一道东西短墙。

三、未来甲方如果修盖动土，以乙方墙体为界，甲方不得越过乙方墙体动土;而甲方如果以乙方墙体为界在乙方墙体界面以东动土(包括拆除甲乙双方宅基之间的三堵短墙)，乙方不得以任何理由进行干涉。

四、本协议生效后，乙方享有在甲方老宅西侧占有甲方土地东西宽12公分南北长约300公分内任意处分土地的权利(处分权包括施工建设)。乙方因下地基为打圈梁铺设的砖，涉及甲方土地范围的部分，应该在圈梁凝固后立即拆除。

五、本协议生效后，甲方不得以任何理由干涉乙方在占有甲方老宅西侧东西宽12公分南北长约300公分范围内土地上任意处分土地。未来甲方修盖时，乙方也不得以任何理由干涉甲方在以乙方宅基东墙体为界以东任意处分土地行为(包括拆除甲乙双方宅基之间的三堵短墙)。

六、任何违反本协议约定内容的行为均视为违约行为。违约方除了向守约方承担全部直接经济损失和间接经济损失外，还需向守约方支付违约金5000元(大写伍仟元)。

七、本协议自双方当事人签名按印后生效。

八、本协议壹式贰份,双方各存壹份,贰份具有同等效力。

甲方：调解人：乙方：

年月日年月日年月日。

工伤赔偿调解协议书格式如何写篇四

住址:________________，联系电话:________________。

乙方于________年________月________日发生伤害事故，依据国家法律法规及地方法规等有关规定，甲、乙双方对相关的法律法规和是否属于工伤及其处理结果均已清楚的了解。为了解决赔偿事宜，双方本着公平合理、互谅互让、诚实守信的原则，经自愿、平等协商一致，根据相关法律法规之规定，达成如下协议资料:。

一、赔偿金额:甲方向乙方支付医疗费________元；其他费用________元，共计________元。乙方在签订本协议时已将全部款项________元取得。

二、乙方应将涉及本事故的医疗、交通、陪护等一切票据，以及工伤认定报告，鉴定书等一切文书同时交与甲方。

自本协议签订之日起，乙方自愿放弃其他赔偿要求。乙方自愿放弃基于双方劳动关系发生、解除所产生的各项权利，乙方不得另行向甲方主张任何权利，甲方也不再承担任何义务，双方再无任何纠纷，并且一方放弃追究另一方的一切法律职责。

三、违约职责:。

因任何情形一方违约，应当向对方支付元的.费用，包括但不限于调查取证费、交通、通讯费、误工费、公证费、律师费。

甲方:________乙方:________。

时间:________________时间:________________。

甲方:____________乙方:____________。

甲、乙双方因乙方工伤事故赔偿问题，经自愿、平等协商一致，签订本协议，并严格按照本协议书条款执行:。

1、乙方于今年进入甲方维修队任职杂工员工。于______年______月______日在深圳市________________________工程施工时，由于乙方擅自操作抽水机并导致其右手被严重挤伤(第2-5指毁损伤)。后甲方及时送往深圳市__________人民医院理解治疗，治疗期间甲方派专人对乙方进行护理，并已支付其在工伤治疗期间的一切费用(含医疗费)。现已愈合出院。

2、现乙方要求甲方就上述工伤事故给予其赔偿并提出离职。双方经协商一致，确定由甲方支付给乙方一次性工伤赔偿款(包括后续医疗费、工伤伤残补助金、一次性医疗和就业补助金、工伤期间工资、护理费、经济补偿等各项费用)共计人民币贰拾万元整(现金付款)，以终结双方有关工伤事故赔偿问题的一切权利义务关系，并放弃追究甲方的一切法律职责。自签订本协议之日起，乙方不得就上述赔偿问题另行主张任何权利，甲方也不再承担任何义务。如乙方违背上述约定给甲方造成损失，甲方将依法追究乙方赔偿职责。

3、甲方应在签订本协议后三天内一次性向乙方支付上述赔偿费，乙方自收到甲方的赔偿款之日搬离甲方维修队。

4、本协议自签订时生效。

甲方(签字):____________。

乙方(签字按手模):____________。

______年______月______日。

工伤赔偿调解协议书格式如何写篇五

5月9日，省长、省总河长、汾河河长楼阳生在太原调研汾河流域生态修复保护工作。他强调，要切实践行新发展理念，牢固树立正确的发展观、生态观、政绩观，强化“绿水青山就是金山银山”的意识，以中央环保督察为契机，以河长制为抓手，以消除黑臭水体为突破口，坚决打赢水污染治理攻坚战，统筹推进山水林田湖系统治理，持续改善水生态环境，为创新驱动转型升级提供水支撑。

汾河是山西的母亲河。近年来，我省加快汾河流域生态修复，努力重现大美汾河风光。汾河中游核心区干流蓄水工程、太原“九河一湖”综合整治等一批重大生态修复工程如火如荼推进。楼阳生来到位于清徐县西谷乡的工程核心区1号坝工地，现场察看施工进度，了解工程规划思路，详细询问河道蓄水、湿地补水、防洪标准、景观建设等情况。

他叮嘱相关部门和施工单位负责人要最大限度地尊重自然、顺应自然、保护自然，坚持规划先行、质量为上，加强安全管控，打造精品工程，切实恢复河道生态功能，加快改善水生态环境。汾河古寨村段是汾河与风峪沙河交汇地，也是太原“九河一湖”综合整治区域，即将全面开工建设。楼阳生听取相关工作汇报后指出，“九河一湖”综合整治是从根本上改善省城生态环境的重大举措。要高起点规划、高标准建设，统筹推进河道治理、生态修复、城市建设和历史文化资源保护开发等工作，全方位提升生态环境质量和城市品质。

楼阳生对全省水污染的严峻形势十分忧心。根据监测数据，汾河主要河段为劣v类水质，水体污染严重。楼阳生带领当地和有关部门负责人，来到清徐县长头村太榆退水渠入汾口、祥云桥箱涵排污口和许坦排洪渠排污口，实地查看水体状况，详细询问主要污染物、污染源和治理措施。楼阳生强调，水资源短缺是基本省情，水污染严重是突出问题。各级各部门各单位一定要把治理水污染摆在突出位置，采取过硬措施，坚决消除黑臭水体，努力实现清水复流，让人民群众更多享受到生态治理的成效。

楼阳生主持召开座谈会，听取省水利厅、住建厅、环保厅和太原、忻州、吕梁、晋中、临汾、运城6市工作汇报。他强调，要全面推行河长制，坚持节水优先、空间均衡、系统治理、两手发力的新时期兴水治水方针，落实最严格水资源管理制度，促进我省水生态环境持续改善。

一要把消除黑臭水体作为当前最突出的任务，加强管网建设，推进雨污分流，严格在线监管，提高污水处理水准，确保20xx年底太原市基本消除黑臭水体，20xx年底汾河流域沿线基本消除黑臭水体。

二要着力解决垃圾围河问题，在全省集中开展以清理河道垃圾、清除河道违建为重点的清河专项行动，提高河道行洪能力和水环境质量。

三要抓好农业农村面源污染防治，大力开展农村环境综合整治，加强畜禽养殖污染防治，探索农村污水处理的有效方法。

四要严格地下水管理保护，落实地下水禁采区、限采区相关要求，严格控制地下水开采，加大关井压采力度，开展煤矿采空区综合治理，促进地下水位止降回升、岩溶大泉稳定复流、水质改善。

五要严格水域岸线管控，依法划定水域岸线保护区、保留区、限制开发区和开发利用区，严禁以各种名义侵占河道、围垦湖泊、非法采砂。六要推进山水林田湖系统治理，切实抓好“两山七河”、大小水网、造林绿化等生态修复工程，以生态修复建设生态文明。

七要加大投入力度，加大对水污染整治、生态保护修复等项目的资金投入，积极探索社会资金参与河湖环境治理保护的新模式。

八要改革创新体制机制，推进水权、水价、水务改革，研究全域水资源配置办法，建立水生态保护补偿机制，构建责任明确、协调有序、监管有力、保护有效的河湖管理保护机制，层层传导压力、明确任务，不断提高全省上下治理水污染、改善水生态的思想自觉和行动自觉。

工伤赔偿调解协议书格式如何写篇六

严禁男女朋友在食堂互相喂饭!在众多的吐槽声中，吉林建筑大学近日发布的“新规范”也收到部分网友的点赞声：这一定是“11·11”光棍节前，学校送给单身学生的福利。是这样的吗?新文化记者采访了校方老师，结论是，你们想多了。

规范是这样的。

11月4日，网友在网上发布了吉林建筑大学“新学生规范”的图片，内容大致如下：在食堂要文明用餐，严禁男女朋友互相喂饭等不文明行为;在日常学习生活中，男女同学交往要言谈得体，举止文明，不做拉手、勾肩搭背等亲昵行为，辅导员要与谈恋爱的男女同学进行单独谈话，坚决杜绝校园内肢体接触和不得体现象。

这位调皮的网友在图片上画了个圈，留下三个字：“哈哈哈”。

有人抛砖引玉，大家便议论开了，有弹的，也有赞的。

郭同学：这规定真的很“奇葩”，大伙看后笑得不行。都是新时代了，大学生是成年人，在公开场合也不敢有过格的行为，我就从来没见过有同学在食堂里相互喂饭，此规定有画蛇添足之嫌。

一对情侣：(不屑一顾)这是扯，谁会在公开场合有亲密行为?还用规定吗?

男同学b：(扒拉一大口饭，然后放下筷子)这就像父母在管教自己的子女，两人互相喂饭，我认为无伤大雅，我没有谈女朋友，但看他们在一起亲昵也不觉得受影响。

女同学c：确有这个规范，我们寝室是传阅过的。这个规定我还是能接受的，不会犯这些错误，我也没有男朋友。

网友d：(在贴吧里表明态度)为我们的新校规致敬，给你一个大大的赞。

网友“西风西”：必须点个赞啊!这一定是“11·11”光棍节前，学校送给单身学生的福利。这为我们单身同胞减少了多少心理阴影面积啊，绝对感动单身汪。

昨天在吉林建筑大学第一、第二食堂，新文化记者没看到互相喂饭的情况，但有的学生有搂抱等亲昵行为。

食堂一位负责人说：“我没见过学生互相喂饭的情况，大学生的素质普遍很高，搂抱确实常见。可能保守的学生觉得这种行为不雅观，但不能说就是低俗的，这也是表达感情的一种方式，现在食堂的监控已逐步全面覆盖，尤其在安全方面有一定保证，欢迎学校有这样的行为规范，也很有必要杜绝一些不文明行为。”

学生处一位老师说：“防微杜渐。亲吻、搂抱，就像见诸媒体的在地铁等公共场合的不文明行为，如果发生在学生食堂，我们(也)认为不得体。现在学校还没有发生这样的行为，但不代表以后不会发生，发布准则只是争取这样的行为不在学校出现，不管现在有没有这种情况发生，希望学生们能关注这件事，有一个得体、文明的行为。大学生受过高等教育了，这样的行为准则如果深入人心，当学生们再遇到其他事情时就会考虑，自己这么做是不是不文明。”不过这位老师补充：“这只是学生的日常行为准则，并不是硬性的规定，只起到督促和提醒的作用。”

工伤赔偿调解协议书格式如何写篇七

一、甲方已为乙方参加社保，社保基金支付乙方的医疗费及一次性伤残补助金。另，乙方受伤休息期间，甲方每月一直支付其工资。

二、甲、乙双方现协商一致，乙方继续留在甲方工作，甲方提前将乙方离职时的应得的一次性伤残就业补助金和一次性工伤医疗补助金支付给乙方，乙方在离职时不得再提出一次性伤残就业补助金和一次性工伤医疗金的请求。根据《广东省工伤保险条例》的相关规定，双方协商由甲方支付人民币元[大写]给乙方(该款包含《广东省工伤保险条例》中规定应付的所有工伤待遇项目：________________一次性伤残补助金差额、一次性伤残就业补助金、一次性工伤疗补助金、停工留薪期间等全部工伤保险待遇项目)乙方收到该笔款项后，不得再向甲方追索其他任何费用。否则，由此影响甲方生产经营，造成甲方损失的，乙方需赔偿。

三、乙方在收取以上补偿款时，须出具收款凭证。

四、本协议是甲、乙双方在平等、自愿基础上签订的，是双方真实意思表示，任何一方未受胁迫。

五、根据《劳动争议仲裁调解法》第十四条的规定，调解协议书由双方当事人签名或者盖章，经调解员签名并加盖调解组织印章后生效，对双方当事人具有约束力，应当履行。

六、本协议生效后，甲、乙双方解除工伤保险关系，乙方以后不得就此次工伤事故提出一切法律程序。

七、本协议一式三份，甲、乙双方各执一份，劳动部门备案一份。

代表签名：________________年月日。

工伤赔偿调解协议书格式如何写篇八

甲方：委托代表人：

乙方：，族，年龄岁，身份证号码：

因乙方在甲方工地发生工伤事故，甲乙双方经过友好协商，综合考虑乙方的家庭状况和甲方的实际情况，在合理合法、互让互谅、平等自愿的基础上，达成如下协议：

第一条本协议是根据国务院《工伤保险条例》、《××省工伤保险条例》、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》及其他相关规定达成，甲乙双方完全知悉、理解这两个条例及其他相关规定的内容，清楚乙方工伤的赔偿项目及数额。

第二条乙方系甲方工地雇员，在年月日在工地受伤，经扬州洪泉医院治疗。甲方因乙方受伤事宜，已经支付医疗费、生活费等费用元。

第三条双方依据有关法律法规之规定，协商赔偿款总额为人民币壹拾肆万元，乙方清楚并同意上述赔偿款已包括但不仅于一次性伤残补助金、一次性伤残就业补助金、一次性工伤医疗补助金、医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费、残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费、以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要康复费、护理费、后续治疗费，并已包含支付乙方及其家属的精神损害抚慰金等一切赔偿款。

第四条各方的身份情况及保证情况：

1、甲方向各方陈述和保证如下：

(1)其是一家依法设立并有效存续的有限责任公司;。

(3)本协议自签定之日起对其构成有约束力的义务。

2、乙方向各方陈述和保证如下：

(1)其有权进行本协议规定的行为，并已采取所有必要的行为签订和履行本协议;。

(3)本协议自签定之日起对其构成有约束力的义务;第五条违约责任。

如果任何一方违反本协议，则该协议无效。任何一方均可向人民法院提起诉讼，如果一方违反其在本协议中所作的陈述、保证或其他义务，而使其他各方遭受损失，则其他各方有权要求予以赔偿。

第六条保密条款。

一方对因本次工伤赔偿而获知的另一方的商业机密或个人隐私负有保密义务，不得向有关其他第三方泄露，但中国现行法律、法规另有规定的或经另一方书面同意的除外。

第七条本协议一式二份，甲、乙双方各执一份，自双方签字盖章后生效，均具同等法律效力。

甲方：乙方：

委托代表人：

年月日年月日。

工伤赔偿调解协议书格式如何写篇九

身份证号：_______________住所地：_______________。

住所地：_______________法定代表人：_______________。

身份证号：_______________。

甲方系乙方职工，于年月日在乙方车间因工作原因不慎受伤。为妥善解决甲方工伤待遇、经济补偿等相关事宜，双方进行了充分、友好的协商，在互谅互让、平等自愿公平的基础上，一致达成如下协议，以资遵行。

1、乙方全额承担甲方住院期间的医疗费，甲方出院后按医院规定时间在家休养期间，乙方给予甲方15元/天的生活补助，另外额外补助_____________元(大写：_______________)在家休养期间的护理费。

2、在本协议签订后，乙方于甲方返回公司上班后发当月工资时向甲方一次性足额支付第1条规定的补助款项。待上述款项付清之后，乙方不再承担其他赔偿责任，甲方不得再以任何形式再向乙方作任何请求或为任何不利乙方之行为。

3、甲乙双方确认：双方已经全文阅读并理解无误，是双方真实意识的表示，双方明白违反本协议所涉及的后果。

4、本协议一式二份，甲、乙双方各执一份，自双方签字或盖章后生效，均具同等法律效力。

___年___月___日___年___月___日。

工伤赔偿调解协议书格式如何写篇十

为了解决乙方工伤事宜,根据《劳动争议调解仲裁法》第四条“发生劳动争议,劳动者可以与用人单位协商,也可以请第三方共同与用人单位协商,达成和解协议”和《工伤保险条例》的相关规定,双方本着平等协商、互谅互让的原则,经充分协商达成协议如下：

一、乙方被甲方聘为职工,________年________月________日乙方在试用期工作时因自己不慎受伤。乙方经治疗现在已经花费住院费元、生活补助元、共计元,上述款项已由甲方全部支付。

二、乙方同意对没有完成的治疗事项自己负责。

一切费用及一次性伤残补助金、一次性医疗补助金、一次性就业补助金等各项费用共计元整(大写);该款于本协议签订一日内一次性付清。

四、乙方领取上述各项费用后,双方劳动关系即为解除,双方不存在因劳动关系解除而产生的纠纷,因劳动关系解除而产生的相应权利已经包含在第三项中。

五、乙方领取上述各项款项后,乙方自愿放弃其他各项权利,关于本次工伤赔偿及劳动关系解除全部解决完毕,以后互不相扰。

六、乙方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的其他各项权利。

七、以上协议的达成,完全出于甲乙双方的自愿,是真实意思的表示,不存在威胁等情况。本协议经双方签字生效,任何一方均不得以任何理由进行翻悔。本协议具有法律效力。

八、本协议一式两份,甲、乙双方各执一份,自双方授权代表签字或盖章之日起生效。

________年________月________日。

乙方：_______________。

________年________月________日。

乙方委托代办人：_______________。

________年________月________日。

乙方委托代办人：_______________。

________年________月________日。