定点门诊申请书样式简短 定点门诊医疗机构申请表怎么填写(八篇)

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2023年定点门诊申请书样式简短一

需方：_________________________

根据《_________》询价文件及《中标通知书》，供需双方同意就_________市属各行政事业单位办公纸张定点采购事宜，达成如下协议。

第一条?商品项目、品牌、规格、型号、等级（正品）、单价________。

第二条?供方质量及服务承诺

1.协议中规定的合格产品。

2.承诺普通纸达到下列要求：a、白度：80度以上；b、定量不超过规定允许偏差的±0.5％；c、规格不超过允许偏差的±0.5％；d、使用长网纸机生产的产品；e、其他以国家技术指标为准，国标没有规定的以企业技术指标为准。

3.承诺在在接到通知后1小时内送货上门。保证用户的正常工作。

4.承诺对办公纸张完好性负全责。如发现提供的纸张有破损、规格及型号不符或其它原因无法使用的，供方在接到使用单位通知后1小时内予以退换，并承担退换的一切费用。

第三条?交货时间地点

供方在协议签订后于_________年_________月_________日开始供货；地点：_________市属各行政事业单位。

第四条?履约保证金

供方缴纳的每包件_________元履约保证金，在协议履行结束后退还。

第五条?货物验收

供方对送达的普通纸必须在外包装上注明产品的具体名称、规格及单价。使用单位根据供方提供的《政府采购提货单》上注明的产品名称、规格、单价及总额进行验收，并在《政府采购提货单》（一式三联）上签字。

第六条?货款支付

市级采购采用先发货，后付款形式。供应商必须出具由税务部门监制的货物销售统一发票。并凭签字后的《政府采购提货单》和发票向供应商按月以转帐或银行委托收款等方式支付货款。

第七条?统计报送

供方应根据采购人提货情况，按季编制《政府采购统计表》，送市政府采购中心和市政府采购管理办公室各一份。《政府采购统计表》必须注明产品的具体名称、规格、单价及总额。

第八条?违约责任

1.供方在协议规定时间内不能供货的，需方有权终止本协议，并不再退还履约保证金。部分项目不能按期供货的，供方需负相应责任。

2.供方提供假冒伪劣、以次充好、任意抬高或变相抬高供应价格等不符合本协议标准的产品，需方不再退还履约保证金，并有权终止本协议；情节严重的，禁止供方2年内进入_________市政府采购市场。造成使用单位经济损失的，供方需赔偿经济损失。

3.供方违反本协议第二条的约定，被使用单位投诉和其它单位举报，经查证属实的，则每次供方应以履约保证金的20％向需方支付违约金，并以书面形式作出整改保证。被使用单位投诉和其他单位举报三次以上，查证属实的，需方不再退还剩余的履约保证金，有权终止本协议。

第九条?协议生效

1.本协议一式三份，经供需双方签字并盖章后生效。供方、需方及_________市政府采购管理办公室各执一份。

2.本协议履行期限：_________年_________月_________日至_________年_________月_________日。

第十条?争议的解决

供需双方在履行合同过程中发生纠纷，应协商解决，如协商不成，由需方所在地的法院处理。

第十一条?下列文件均为协议不可分割的一部分_________。

供方（盖章）：________________

法定代表人（签字）：__________

委托人（签字）：______________

__________年_______月_______日

需方（盖章）：________________

法定代表人（签字）：__________

委托人（签字）：______________

__________年_______月_______日

2023年定点门诊申请书样式简短二

1、为加强定点零售药店的管理，规范定点零售药店的服务，保障参保人员用药安全，根据国家、省、市政府及社会劳动保障部门颁布的城镇职工基本医疗保险定点零售药店各项配套政策规定和管理办法，特制定本制度。

2、定点零售药店应严格遵守国家和省有关法律法规，并在主管部门的领导下，认真遵守各项规定，严格按照有关要求开展医保管理工作，不断提高基本医疗保险管理服务水平，努力为广大参保人员提供优质高效的服务。

3、严格按照有关规定规范工作行为，熟练掌握操作规程，认真履行岗位职责。

4、坚持数据备份工作，保证网络安全通畅。

5、准确做好医保数据对帐汇总工作，月终按照上传总额结回费用。

7、认真做好目录维护工作，及时上传增、减项目，确保目录维护工作准确无误。

8、基本医疗保险药品销售管理规定：

（1）在为参保人员提供配药服务时，应核验其医疗保险证历本和社会保障卡，做到证、卡、人一致。

（2）严格执行处方药和非处方药管理规定。在提供外配处方药购买服务时，接收的应是由定点医疗机构执业医师或助理执业医师开具并签名的外配处方，处方经在岗药师审核并在处方上签字后，依据处方正确调配、销售；外配处方不准擅自更改，擅自更改的外配处方不准调配、销售；有配伍禁忌或超剂量的外配处方应当拒绝调配、销售，必要时，经处方医师更正或重新签字后，方可调配、销售；外配处方应保存2年以上备查。

（3）非处方药可以由参保人员直接在定点零售药店根据病情进行选购调配。

①非处方药调配应当遵守基本医疗保险用药管理有关规定，严格掌握配药量，单次

购买最高金额一般不超过60元（最小包装单位的药品超额可适当放宽）；对有限制使用范围的非处方药，应按基本医疗保险限制使用范围的有关规定调配、销售；②参保人员选购非处方药时，药师应提供用药指导或提出寻求医师治疗的建议。在调配非处方药前，应在参保人员就医证历本上作详细配药记录，记录内容有购药日期、药品名称、规格、数量及金额，并加盖包括药店名称、药师姓名的专用章，同时还应提醒参保人员使用非处方药的注意事项，仔细阅读药品使用说明书后按说明书使用。

（4）基本医疗保险参保人员外配处方一般不能超过7日用量，急诊处方一般不超过3日用量；患有恶性肿瘤；系统性红斑狼疮；血友病；再生障碍性贫血；精神分裂症；慢性肾功能衰竭的透析治疗；列入诊疗项目的器官移植后的抗排异治疗和高血压病伴有心、脑、肾、眼并发症之一者；糖尿病伴感染、心、肾、眼及神经系统并发症之一者；脑血管意外恢复期（出院后一年内）；冠心病；肺结核；慢性肝炎等需长期服药的慢性病、老年病，处方量可放宽至一个月。但医师必须注明理由。抗菌药物处方用量应遵守卫生部和我省有关抗菌药物临床合理应用管理规定。

2023年定点门诊申请书样式简短三

甲方（劳动保障部门）：

乙方（定点企业）：

为_____企业开展职业技能培训，提高劳动者技能水平，促进技能就业和稳定就业，根据《关于开展认定定点企业培训就业基地的通知》（珠劳社〔_________〕?号）规定，签订本协议。

一、甲方权利和义务

1、为乙方提供培训就业相关政策咨询、指导和服务；

2、对乙方开展培训工作进行监督和检查；

3、对乙方承担的培训就业任务情况进行检查和验收；

4、受理和审核培训就业补贴的申请并按规定兑现。

二、乙方权利和义务

1、按照认定的职业（工种）及等级范围开展企业内部员工的职业技能培训。

2、严格按照规定的教学计划、大纲和课时要求开展教学工作，确保培训教学质量。

3、开展政府补贴的培训项目，开班前必须按有关规定办理开班报备手续；培训结束后，必须组织学员参加市职业技能鉴定指导中心组织的技能鉴定考核，学员获得国家职业资格证书或专项职业能力证书的比率不低于90%。

4、建立健全学员档案和管理台帐，及时将学员信息录入珠海市劳动保障网，并按甲方要求填报培训就业工作有关报表。

三、本协议书一式两份，甲乙双方各执一份。协议自双方签署之日起生效，有效期至年月日止。

甲方：（盖章）乙方：（盖章）

代表人（签名）：负责人（签名）：

年月日年月日

2023年定点门诊申请书样式简短四

甲方：_________________

乙方：_________________

签订时间：_________________

签订地点：_________________

采购物品：_________________

为防止危害人体健康的食品流入学校食堂，规范学校食堂食品原料进货采购工作，提高食品原料的采购卫生质量，确保学生营养改善计划安全高效运行。按照市教科局关于学校食堂食品安全管理的有关要求，结合我校实际，决定对我校食堂所需的蔬菜、干杂等食品、副食品采取定点采购。甲、乙双方根据《中华人和国民法典》、《中华人和国食品安全法》、《国务院关于加强食品等产品安全监督管理的特别规定》等文件，本着平等自愿和诚实信用的原则，经相互协商，签订本合同并遵守以下条款。

1、乙方供应给甲方的蔬菜类，必须是新鲜“绿色食品”，残余农药含量不能超过国家有关标准，否则由此造成一切后果及其损失均由乙方负责。

2、乙方供应给甲方蔬菜类食品的价格随行就市，根据市场价格双方协商定价，实行浮动。

3、乙方供应给甲方的蔬菜类食品，必须按甲方的需要量供应。供应的蔬菜类产品运送过程必须做好防污染工作，确保清洁卫生。发现腐烂变质的蔬菜除退回处理处，还要处以一定的罚款。

4、乙方必须向甲方出示蔬菜证明检验报告单、卫生许可证、营业执照、身份证等复印件。

5、结算方式结算方式为月结，即一月结算一次。乙方于当月供货期满后一个星期内开出正式发票，并于次月5- 日到甲方报帐结算。

6、违约责任：

(1)于乙方所供物品的质量问题导致相关部门的处罚或者导致甲方师生发生食物中毒事件时，其结果一律由乙方承担，除赔偿甲方损失外，并追究相应法律责任。并且甲方有权随时终止合同。

(2)乙方如不诚信经营，有违背甲方意愿的，甲方将随时取消乙方的供货权，另行定点采购。

7、争端的解决

(1)合同履行过程中发生的任何争议，若双方不能通过友好协商的方式加以解决，可向县仲裁机构申请仲裁，也可向县法院提起诉讼。

(2)在法院审理期间，除提交法院审理的事项外，合同其它事项和条款仍应继续履行。

8、本合同一式两份，甲乙双方各执一份。具有同等法律效力，从甲乙双方签订之日起生效。

甲方：__________________乙方：__________________

授权代表(签字、盖章)：_________________授权代表(签字、盖章)：_________________

联系电话：_________________联系电话：_________________

_____年 _____月____ 日 _____年 _____月____ 日

2023年定点门诊申请书样式简短五

20xx年，是忙碌的一年，是我们医院成为三级医院后的第一年， 全体护理人员共同努力，较圆满地完成了各项任务。现将主要工作总 结如下

一、工作量统计

门诊全年共完成肌肉注射 12098 人次;皮下注射 3600 人次;皮 试 35395 人次;导尿 24 人次;灌肠 152 人次;血糖监测 20xx 人次; picc 导管护理 1148 人次; picc 置管 36 人次。

二、护理安全

(一)全科护理人员严格执行各项规章制度，重大护理不良事件的 发生率为零。

1、护理人员认真学习《三级综合医院评审标准》和新编《护理 工作规范》 ，并在护理部领导与大科指导下，进一步完善门诊各项规 章制度及护理工作流程。同时要求护理人员严格落实，并定期督查护 理人员对新职责制度和工作流程的落实情况。

2、护理人员能够严格执行护理核心制度，做好查对工作，确保 无重大护理不良事件发生。

(二)加强了设备、仪器、物品的管理，定期检查、维修、保养、 做好使用登记。护理人员熟练掌握操作规范，保证各科室工作安全有 效进行。

(三)内科门诊、外科门诊、耳鼻喉科门诊、眼科门诊、口腔科 门诊和皮肤科门诊增设了小抢救箱，抢救物品、药品完好率达到 100%。

(四)对各科室的高危药品规范管理，要求做到定点、专区放置， 并且标识规范、醒目。

(五)严格坚持护理质控检查。做到定期与随机检查相结合，及 时发现问题，及时整改。并通过每月的护士会议对护理部、大科及科 内质控检查存在的共性问题、原则性问题进行原因分析，提出整改措 施并落实。以达到科定护理质量的持续改进，从而确保护理安全。

三、护理服务

(一)门诊、感染科多个科室增加了便民措施，如内、外、妇、 儿各分诊处增设了阅报栏;预防保健科增设了哺乳区;一站式服务中 心增设了爱心雨伞等，使优质护理工作更加的深入，细化。

(二)门诊内、外、妇、儿等各科室都实行了一次分诊，病人选 择相应的科室挂号后，挂号单上就有了就诊的序号，无需再次到各科 分诊台进行二次登记，这样就减少了病人多次排队的麻烦。

(三)在日常工作中，护理人员能较好的执行护理行为规范，对 病人使用文明用语，及时与患者沟通，开展健康教育。

(四)每月在不同的科室召开公休会，并对病人发放满意度调查 表，以征求病人的意见，对于存在的问题进行整改，不断改善我们的 服务，提高病人对护理工作的满意度。

四、业务素质 (一)根据各护理人员的分级，进行分层次培训及考核。每月对护 理人员进行三基理论考试和护理操作考核， 以提高护理人员的业务素 质。

(二)每月组织护理人员进行业务学习和护理查房，从而拓宽门诊 护理人员的知识面，与时俱进，更好为病人服务。

五、院内感染

门诊各科室加强与院感科沟通，加强院感知识的培训与学习，从 工勤到护理人员，均要求严格执行消毒隔离制度，切实做好消毒隔离 及垃圾分类等工作， 保证门诊各楼层地面清洁整齐， 各诊室干净整洁。

对于个别高危科室，如口腔科、计划生育手术室、皮肤科、换药室， 做到无菌物品的消毒合格率 100%，空气培养符合要求。

六、实习带教

根据实习带教计划对实习同学进行有计划的带教， 让实习同学在 门诊实习期间能够尽快地适应门诊护理工作，学习分诊流程和技巧; 在出科前进行规范的出科考核。

20xx 年已经过去，门诊的护理工作还有很多的不足之处，主要 有以下三点：

一、部分护理人员对各项规章制度的执行力不够。

二、 医护人员间的协调配合不尽人意。

三、护理人员对患者缺乏主动服务 的意识，门诊护理满意度较低。

针对 20xx 年存在的问题，在新的一 年，我们将在护理部、大科的领导下，制定科室年度护理工作计划， 以优质的服务、精湛的技术，更好地为病人服务，为了江宁医院早日 建成三级甲等医院做出更大的努力!

2023年定点门诊申请书样式简短六

合同编号：___________

甲方：_____________ 乙方：_________________

地址：_____________ 地址：_________________

电话：_____________ 电话：_________________

甲、乙双方在自愿、公平、平等的基础上，经双方友好协商，依据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规订立本协议。

一、本合同的下列术语应解释为：

（1）“合同”系指甲方与乙方签署的、合同格式中注明的甲方和乙方所达成的协议，包括所有的附件、附录和构成合同的所有文件。

（2）“合同价”系指根据合同规定，乙方在正确完全地履行合同义务后甲方应支付给乙方的价格。

（3）“维修”系指招标文件中规定的车辆一、二级维护正常维护、维修等保养服务。

（4）“配件材料”系指乙方可提供维修服务时向甲方提供的零部件及耗材。

（5）“配件价格”系指乙方提供的车辆配件价格（车辆维修维护的配件费用，双方另行商议）。

二、服务范围

乙方负责甲方50台“的士”车辆的各级维护、维修（或根据甲方的要求提供车辆年检）和其他有关汽车维修的服务项目及交通事故车辆维修。

三、甲方车辆在乙方定点维修期间，乙方向甲方提供以下优惠：

1.修理工时费优惠10%；

2.甲方有权享有配件优先自行选择使用权。

四、车辆送修

1.新车营运年/10万公里内，上海*众公司规定甲方的维护保养期间，甲方有权选择维护保养厂家的权利。

2.甲方车辆到乙方维修时，乙方在维修过程中发现其他（维修计划以外）的故障，必须及时将情况反映给甲方，在取得甲方负责人同意后方可继续维修。

3.对甲方车辆乙方应以修复为主，能不更换的零部件尽量不予更换，确实不能修复或修复不经济的零部件，在征得甲方同意后方可更换。

五、为共同遵守做好车辆维修及维护保养的相关事项，双方在签订协议后，乙方需编制车辆每月维修和维护保养或年检计划（甲方提供车辆号牌数据）。

六、乙方在车辆维修及维护保养过程，必须按照国家对汽车维修质量所制定的修理技术标准及技术要求进行维修，并严格执行行业主管部门制定的三检制度（进厂、过程、出厂）优先安排甲方的车辆进行维护（确保即到、即修），并保证维修质量。

七、乙方在车辆维修或维护属保质期内出现维修质量或配件质量等的问题的，由乙方负责免费维修和更换存在有质量问题的配件，因乙方维修质量导致甲方利益受损，乙方应作合理补偿。属于司机操作不当或其它因素造成车辆损坏的，由当事人负责。

八、乙方以“规范经营、优质服务”为指导思想，竭诚为用户服务。对车辆的各类维护和事故车修复作如下管理规定：

1.甲、乙双方负责督促驾驶员按时维护保养工作（包括一、二级维护保养），乙方必须按时完成。

车辆维修用时如下：

序号维修项目维修时间备注

1一、二级维护保养1小时内

2小修2小时内

3中修4小时内

4大修8小时内

2.当车辆发生交通事故时，乙方按需求提供拖车服务。乙方应根据《事故车辆修复管理规定》做好车辆修复工作，并做好向保险公司索赔工作。

3.事故车辆修复时间规定（天数），按保险公司事故定损总金额修复出厂时间（以双方或保险公司确认定损日为准）。

（1）金额在10000元以下的，24小时内完成。

（2）金额在10000元以上的，36小时内完成。

（3）金额在30000元以下的，72小时内完成。

（4）金额超过3万元以上的，由甲乙双方协商确定修复时间，最长时不得超过天。并提供24小时（含节假日）维修服务。

4.乙方设有专人负责，协助甲方处理已发生交通事故的车辆的事后工作。如接到报案后，第一时间与肇事司机做好沟通工作，尽快赶赴现场协助处理事故车辆的相关手续事项和理赔手续。

九、维修项目（内容）

1.乙方在维修过程中如发现其他故障需要增加维修项目时，乙方应及时通知甲方，甲方派人查验认可后，由乙方维修。

2.在维修过程中，甲方对进行必要维修项目的签字视同甲方认可。

3.乙方维修复车辆后，须把与本次维修有关的工时费，配件费等详细明细签字或盖章后一联交于甲方。

4.未按规定手续进行维修的或甲方司机未经公司同意私自维修的，甲方不承担任何费用。

十、维修费用

乙方应按照不超过《江西省汽车维修行业工时定额和收费标准》中规定的工时定额和收费标准优惠计算维修费。

（1）维修费用应包括：工时费、材料费和税金。

（2）工时费包括小修、大修项目收取工时费的标准。

（3）材料费即材料价格，在乙方开具的正式维修发票中须单独列出。

十一、竣工车辆交接手续

1.乙方维修车辆结束后，甲方应仔细检查竣工车辆，如维修结果符合送修要求、维修费计算合理，甲方经办人应在“结算清单”上签字认可；如果修理结果不符合送修要求、维修费用计算不合理，或发现使用不符合要求的配件材料，甲方向乙方提出存在的问题，如乙方不能给予令人信服的答复，甲方可报请法定检验机构进行检验。

2.如甲方在车辆完工之日起5日内，没有以书面形式向乙方提出问题，而又不在“结算清单”上签字，则视为甲方同意接受“结算清单”中的内容。

十二、乙方服务

1.乙方应实行24小时全天候服务，并接受甲方的监督。

2.乙方应对甲方车辆进厂优先维修维护，正常的一、二级维修维护务必在一小时内完成（事故车辆参照第八条规定）。

3.乙方应严格执行合同中规定的各项维修工时费定额和收费标准及配件价格，接受甲方定期或不定期的对汽车配件、维修质量、车辆档案、服务承诺等的检查（车辆维修维护的配件费用，双方另行商议）。

十三、质量保证

1.乙方提供维修服务时，其服务质量应按照不低于《汽车维修行业管理办法》、《汽车维修质量管理办法》、《江西省机动车维修和技术管理办法》中有关规定和标准执行。

2.在甲、乙双方约定的质量保证里程和时间内，因维修质量造成的机械事故和经济损失，由乙方负责。

3.乙方应对维修合格出厂的车辆提供质量保证。

4.乙方应保证维修所用材料是未使用过的原厂生产的合格正品(如确需使用付厂产品或旧拆车件的,须经甲方同意后方可使用)，并完全符合合同规定的质量和性能的要求。乙方应保证使用的配件材料在正确安装、正常使用和保养条件下，在其使用寿命期内具有满意的性能。维修车辆移交甲方后，在质量保证期内，乙方应对由于维修技术、工艺或配件材料的缺陷以及其他由于乙方的原因而发生的任何不足或故障负责，费用由乙方负担。根据法定检验机构的检验结果或在质量保证期内，如果证明维修是有缺陷的，包括潜在的缺陷或使用不符合要求的配件材料等，甲方将以书面形式向乙方提出本保证下的索赔。

5.如果乙方在收到索赔通知后，在合同中所附服务承诺约定的时间内没有采取措施，甲方可采取必要的补救措施，但风险和费用将由乙方承担。

十四、索赔

1.甲方有权根据法定检验机构出具的，车辆维修质量检验报告向乙方提出索赔。

2.在合同规定的质量保证期内，如果乙方对甲方提出的索赔负有责任，乙方应按照甲方同意的下列任一种或多种方式解决索赔事宜：

（1）乙方同意免收该次维修的维修费用，并承担由此发生的一些损失和费用及车辆停场，按照双方约定每小时为20元的补偿为计算单位。

（2）乙方必须用符合合同规定的规格、质量和性能要求的全新的原装合格品免费予以更换。同时，乙方应按合同规定，对修补或更换件相应延长质量保证期。

（3）质量保证期内，车辆如发生故障时，甲方车辆驾驶员应及时进行补救，避免损失扩大，如未采取措施，乙方可以仅对初步损失进行赔偿和后续赔偿（或如有异议可由双方认可的仲裁机构进行仲裁，方可索赔）。

3.如果在甲方发出索赔通知后5天内，乙方未作答复，上述索赔应视为已被乙方接受。

十五、结算方式

1.本合同以人民币结算。

2.车辆的各类小修及一、二级维护保养的工时费（不含配件费），以每台车每月人民币：结算。

3.乙方凭下列单据与甲方直接结算：

（1）正式发票；

（2）有甲方验收人员签章的“结算清单”。

4.付款方式

（1）维护保养费用每月结算一次。

（2）每月31日为当月截止日期，乙方执配件、费用明细表和维修报告单应于次月5日前将全部结算清单（并打印总报表）交由甲方经办人核对确认后签名，甲方财务部门收到乙方交来汽车维修专用发票十五个工作日内办理付款手续（如：超期一个月以上的，甲方支付滞纳金0.03%为计算单位）。

（3）政府税务部门根据现行税法规定对乙方征收的、与本合同有关的一切税费，均由乙方自行负担。

十六、争议解决

如需修改或补充合同内容，应经甲方、乙方协商，共同签署书面修改或补充协议。该协议将作为本合同不可分割的一部分。

除甲方事先书面同意外，乙方不得部分转让或全部转让其应履行的合同义务。

十七、合同终止：甲、乙任何一方需提前一个月书面通知。

十八、本合同如有未尽事宜，双方协商决定。

在执行本合同中所发生的、与本合同有关的一切争议，甲乙双方应通过友好协商的办法进行解决，如解决不了，则应申请向合同签订地人民法院提起诉讼解决。

本合同附保养内容及费用清单，一式四份双方各执二份，双方签字盖章后生效。

甲方代表签字：____________ 乙方代表签字：_______________

（单位盖章） （单位盖章）

__________年_______日___日

2023年定点门诊申请书样式简短七

上海市基本医疗保险定点医疗机构服务约定书文本（精神病防治机构）

上海市基本医疗保险定点医疗机构服务约定书文本（精神病防治机构）

甲方：上海市医疗保险事务管理中心

乙方：__________________________

为保证广大参保人员享受基本医疗服务，按照劳动和社会保障部、卫生部、国家中医药管理局颁发的《关于印发城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法的通知》（劳社部发〔1999〕14号）、市人民政府颁发的《上海市城镇职工基本医疗保险办法》（20__年10月20日上海市人民政府令第92号发布）及有关政策规定，甲方依法定职权并受市医疗保险局委托，确定乙方为本市基本医疗保险定点医疗机构，双方签订约定书如下：

第一条甲乙双方应当认真执行国家的有关规定和本市有关基本医疗保险管理办法及各项配套规定。

第二条乙方应认真执行本市医保的有关规定，建立与基本医疗保险相适应的内部管理制度。乙方必须有一名院级领导负责基本医疗保险工作，必须配备专（兼）职管理人员（三级医疗机构应当有专门管理医疗保险工作的部门，并至少配备一名医务管理人员和一名财务管理人员），与甲方共同做好定点医疗机构管理工作。乙方未按上述规定配备相关部门或人员，甲方可通报其上级主管部门，并责令其整改。

第三条乙方应在本单位显要位置悬挂“上海市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构”铜牌；以设置“基本医疗保险政策宣传栏”等形式，将基本医疗保险的主要政策规定和本约定书的重点内容向参保人员公布。

第四条乙方的各项收费标准必须遵守物价部门的有关规定，并将相关收费标准公布在醒目的地方。同时，乙方必须向参保人员及时提供医疗费用结算清单和住院日费用清单，各种清单要清晰、准确、真实。

第五条乙方向参保人员提供超出基本医疗保险规定范围的医疗服务，包括药品、诊疗项目和服务设施及特需服务等，需由参保人员承担自费费用时，应当事先征得参保人员或其家属同意并签字后方可执行。否则，参保人员有权拒付相关自费费用。

第六条甲方应保证医保信息系统整体安全性和可靠性，提出科学合理的技术和接口标准及信息安全管理要求。乙方应保证其信息系统符合甲方的技术和接口标准，保证与其系统连接的准确性；乙方应满足甲方的信息安全管理要求，保证乙方信息系统的安全性和可靠性；乙方 应接受甲方或受其委托的机构对乙方信息系统准确性和安全性的检查。

第七条乙方在为参保人员办理门诊挂号或住院登记手续时应当认真核验医保就医凭证（包括《门急诊就医记录册（自管）》）；在参保人员门诊大病就诊时还应当认真核验登记项目。发现就医者身份与所持医保就医凭证不符时应当拒绝记账，扣留医保就医凭证，并及时通知甲方。对乙方明知他人冒名顶替就医所发生的医疗费用，甲方不予支付；对乙方认真核验医保就医凭证，并向甲方举报违规情况的，经查实，甲方应对乙方予以奖励。

第八条乙方对参保人员在本院或其他定点医疗机构所做的各类检查结果，应当按照卫生行政部门及医保部门的有关规定，予以互相认可，避免不必要的重复检查。否则，甲方将追回相关的违规费用。

第九条乙方应当按照《关于基本医疗保险处方用药的若干规定》（沪医保〔20__〕92号）为参保人员配药。急诊处方限1至3天用量，门诊西药、中成药的处方限1至5天用量，中药汤剂处方限1至7天用量，门诊慢性病西药、中成药、中药汤剂的处方限2周内用量。对部分慢性病（如高血压、糖尿病、心脏病等）诊断明确、病情稳定、因治疗需要长期连续服用同一类药物的，门诊处方可酌情限1个月内用量。

第十条参保人员要求到医保定点零售药店购药品时，乙方不得以任何理由阻拦，应当按规定为参保人员提供外配处方。

第十一条乙方经甲方准予开展的医保诊疗项目约定服务，应严格执行本市基本医疗保险部分诊疗项目约定服务的有关规定。对不符合规定所发生的诊疗项目医疗费用，甲方不予支付。

第十二条乙方在机构新建、扩建，购置大型仪器设备，开展新的医疗服务项目，使用新的一次性贵重医用器械等时应事先与甲方协商，未经协商事项所发生的医保费用，甲方不予支付。

第十三条甲乙双方应当严格执行本市精神病防治机构住院医疗保险费用按床日付费结算办法的有关规定。

第十四条甲方可根据《上海市城镇职工基本医疗保险办法》（20__年10月20日上海市人民政府令第92号发布）对乙方的预付费用实行暂缓支付。

第十五条甲方在年终时对乙方实行考核扣减和分担清算，对超预算费用由甲乙双方共同分担。

第十六条甲方应当按规定向乙方拨付应由医保基金支付的医疗费用，并及时向乙方通报基本医疗保险政策及管理制度、操作规程的变化情况。乙方应当 按甲方规定的程序与时限，在日对帐通过并正确上传数据后，申报参保人员上月的医疗费用，由甲方进行审核；对未能通过日对帐或明细上传数据与实际不符的定点医疗机构，甲方可暂缓受理或不予受理其医保费用的申报结算。甲方在接到乙方医保费用申报后，应当按规定及时进行审核，对符合规定的医保费用，在规定的时限内向乙方拨付；对违反规定的医保费用，甲方有权作出暂缓支付、不予支付或扣减处理的审核决定。

第十七条乙方对因患躯体性疾病造成医疗费用过高的特殊病例，应按照有关规定事先进行特殊申报审核，对不按规定发生的费用，甲方不予支付。

第十八条乙方应当接受甲方或受其委托的机构定期或不定期审核和检查。乙方应按规定提供与基本医疗保险有关的材料和数据；如需查看参保人员病历及有关资料、询问当事人等，乙方应当予以合作。甲方应当将检查结果及时向乙方反馈，并在10日之内接受乙方的陈诉和申辩。

第十九条甲方应当加强医保支付费用的预算管理，若乙方当月及年内累计费用超过预算指标比例较高的，甲方将对乙方的医保费用使用情况进行重点监督检查。

第二十条甲方在对乙方监督检查时，可随机抽取一定数量的门诊处方、住院病史或原始凭证，对违规费用加倍予以追回。

第二十一条乙方在医疗服务过程中有下列情形之一的，经查实，甲方可责令其限期整改、追回费用、根据情节轻重处予通报批评或3万元以下的行政罚款：

1.在诊疗过程中检查、治疗、用药等与病情、诊断不相符合或提供过度医疗服务，造成医保基金损失的；

2023年定点门诊申请书样式简短八

甲方：

乙方(供货方)：

甲方因学生食堂需要，经校委会、总务处等研究决定确定乙方为________定点供应单位。为互守信用，确立双方义务，签订协议如下：

定点供应时间：从 年 月 日至 年 月 日。

一、协议期间，乙方应承担的责任：

1、供应方必须具有《食品流通许可证》、《营业执照》、工商税务登记证，并向甲方提供《食品流通许可证》、《营业执照》及法人代表身份证复印件，乙方需从正规渠道采购原材料。

2、乙方所提供的食品原料等必须按甲方要求做到保质保量、准时、价格合理。如发现质量问题，甲方有权退货，乙方应做到及时调换。

3、由于乙方提供货物因质量问题造成师生食物中毒等安全问题，乙方应负全责。

4、乙方如不诚信经营，有违背甲方意愿的，甲方将随时取消乙方的供货权，另定点采购。

二、甲方应承担的义务：

1、做好供货单位的资格审查，配合乙方认真把好货物验收关，如有质量问题，及时通知乙方，迅速处理。

2、在乙方严格履行协议的条件下，甲方应及时付款。

三、本协议一式两份，双方各执一份。自签订之日起生效。

甲方(公章)：_________乙方(公章)：_________

法定代表人(签字)：_________法定代表人(签字)：_________

_________年____月____日_________年____月____日