家庭医生体检协议书简短(模板17篇)

总结是一种反思人生的方式，通过总结过去的经历和成就，我们可以更好地认识自己，规划未来的发展方向。总结时要注意避免的一些误区有哪些？通过模仿优秀范文，可以学到一些写作的好方法。

家庭医生体检协议书简短篇一

地址：

法定代表人（负责人）：

乙方：

地址：

法定代表人（负责人）：

为了方便甲方客户体检，经甲、乙双方平等协商达成一致，同意订立如下协议，双方共同遵守：

一、甲方委托乙方办理地区甲方客户体检事宜。

二、乙方接受甲方的委托，同意作为甲方客户的特约体检医院，并且安排专职体检医师负责甲方客户体检工作。

三、体检医师应严格按照甲方要求对甲方客户进行体检，具体要求如下：

（一）对持有甲方《体检通知书》的每一被检者信息进行详细登记记录。

（二）核对被检者的身份证件及《体检报告书》上所贴被检。

查者的近照，保证与《体检通知书》所列明被检者的身份一致。对证件不符者或缺乏证件者，医师应当拒绝为其体检，严格杜绝冒名顶替。

（三）按《体检报告书》的健康告知事项要求逐一询问被检者的健康状况并予以如实记录和签名确认，同时要求被检者亲笔签名确认。（如被检者为未成年人，应由其监护人签名；不会签名者应在相应签名处加盖右手拇指印。）。

（四）依据甲方《体检通知书》中所列体检项目逐一进行检查，不得随意增减，并在《体检报告书》的对应项目处填写体检结果，在相应签名处签名确认。

（五）根据所有体检项目结果做出综合评价，并签名确认。

四、乙方应本着以服务甲方客户为原则，为客户提供良好的体检服务工作。

五、乙方必须依据甲方客户的真实体检结果，详细、据实填写《体检报告书》相关内容及检验报告单，不得做虚假及不实填写，并加盖乙方专用章。

六、乙方体检医师应避免解答甲方客户和甲方代理制营销员有关核保决定的问题，不得随意对体检结果与核保决定的关系发表意见。

七、体检费用依照（甲方所在地名称）物价管理部门规定的收费标准适当下浮，按优惠价格执行（执行协议价格附后）。

八、体检费用结算，选择下列第种方式：

（一）及时结算方式；

（二）分期结算方式：按（每月/每季度/每半年）结算一次，结算日期为；

（三）一次性结算方式：结算日期为

（四）其它结算方式：。体检费用由甲方通过方式向乙方支付，乙方应向甲方开具正式发票。

九、除甲方《体检通知书》中所列项目的费用由甲方负责支付外，因甲方代理制营销员及被检者要求增加的相关检查项目费用由当事人自理。

十、乙方所完成的《体检报告书》（包括所有体检检查结果和报告单原件）随同《体检通知书》，应妥善保管直至由甲方指定人员前往收取。乙方应认真填写甲方所提供的体检登记簿，以供甲、乙双方核对。

十一、如甲方有证据证明乙方体检医师与甲方体检客户恶意串通或存在利益转移关系，甲方有权立即解除本协议，并可依法追究其法律责任，由此造成甲方或第三人损失的，乙方应予以赔偿。

十二、乙方应对其出具的体检报告的准确性承担责任。如出现缺漏项、检查结果误差或错误、体检报告内容篡改等情况，甲方有权不支付相关体检费用，并追究乙方有关法律责任。

十三、乙方应协助甲方查阅、复印甲方保险客户在乙方医院的就诊病历。

十四、甲方应指导代理制保险营销员配合乙方的工作，不得干扰乙方的正常医务活动。

十五、双方必须共同遵守以下反商业贿赂条款：

（一）甲乙双方均应严格遵守中华人民共和国关于反商业贿赂行为的有关法律法规。

（二）任何一方经办人或其他相关人员均不得索取或接受合同约定外的明扣、暗扣、好处费、现金、有价证券、购物卡、实物、礼品、请吃、旅游等形式的不当利益。如经发现并核实，将按法律规定处理。

（三）本款所称“其他相关人员”是指甲乙双方经办人以外的与合同有直接或间接利益关系的人员，包括但不限于合同经办人的亲友。

十六、本协议未尽事宜，双方协商解决。对甲方或乙方出现的违反本协议各条款约定的违约行为，协议双方先应本着友好协商的原则予以解决；以协商不能达成一致意见的，通过甲方所在地人民法院诉讼解决。

十七、本协议有效期内，经双方协商一致可以解除协议。一方申请解除协议的，应提前30日以书面形式通知另一方，本协议自另一方收到解约通知后30日终止。

十八、本协议书自甲乙双方授权代表签字并加盖印章之日起生效，有效期年。

十九、本协议书一式两份，甲、乙双方各持一份，共同遵守。

甲方（签章）：

乙方（签章）：

家庭医生体检协议书简短篇二

在不断进步的社会中，很多情况下我们需要用到协议，签订协议可以保障自身的权益不被侵害。那么什么样的协议才是有效的`呢？以下是小编为大家整理的健康体检协议书，希望对大家有所帮助。

甲方：_________________________

乙方：_________________________

甲、乙双方在平等自愿、协商一致的原则上，就甲方人员在乙方进行健康体检达成如下协议：

第一条、乙方本着科学、严谨的工作态度，依据双方约定的体检项目内容，为甲方人员提供健康体检。免费为甲方体检人员提供早餐一份，以及检后健康咨询。

第二条、经双方协商，甲方人员体检项目内容包括：

男士：血压、肺功能、内科、外科、五官科常规检查；血常规、尿常规；肝功能、肾功能、血糖、血脂；胸透、b超（肝胆脾胰双肾）、心电图检查。

女士：血压、肺功能、内科、外科、五官科常规检查；血常规、尿常规、白带常规检查；肝功能、肾功能、血糖、血脂；胸透、b超（肝胆脾胰双肾子宫及附件）、心电图检查、电子阴道镜检查。

第三条、协议期内，甲方向乙方提供当年体检人员花名册，确定体检人数为_____人，体检结束后向乙方支付体检费用_____元。甲方体检人数如有变动，以实际体检人数及费用标准支付体检费用。

第四条、甲方体检人员在双方约定的体检项目内容外所发生的费用，如疫苗费、个人指定检查项目等，由甲方体检人员自行支付或甲乙双方协商解决。

第五条 、为保障体检服务质量，乙方可根据实际情况分批安排人员进行体检，并至少提前一天通知乙方，以便乙方做好体检前准备工作。

第六条 、乙方有义务就体检事宜接受甲方咨询。甲方体检结束两天后，于乙方一楼体检办公室领取体检报告。

第七条 、甲方体检人员体检前应认真阅读体检注意事项。若因健康问题在乙方就医诊疗，乙方可以提供适度的优惠减免。

第八条、本协议期限从20_____年_____月_____日起至20_____年_____月_____日止，协议期为_____年。本协议一式两份，甲、乙双方各执一份。

第九条、本协议自签字盖章之日起生效，未尽事宜双方共同协商解决。

家庭医生体检协议书简短篇三

联系电话__________

乙方（服务对象）：______________________

(家庭住址————————————————；

联系电话________

为了提高区域居民的健康水平，规范签约服务期间甲、乙双方的职责和义务，依照八五一一农场家庭医生制服务工作的相关规定，本着互惠、互利，自愿的.原则，甲、乙双方协商一致，签订本协议。

一、 甲方的职责

1、 甲方工作人员要文明服务，科学服务，尊重和保护乙方家庭隐私。

2、 为乙方家庭提供基本医疗与基本公共卫生服务。

3、 为乙方家庭建立健康档案。

4、 为乙方家庭提供各种类型的健康教育。

5、 为乙方家庭中的慢性病患者、残疾人等重点对象提供定期的随访和健康干预。

6、 为乙方提供转诊指导和预约上级医院专家服务。

二、 乙方的义务

1、 乙方要尊重、理解甲方医生的工作和服务。

2、 乙方需配合家庭医生及相关医务人员提供的医疗卫生服务。

3、 乙方应配合家庭医生完善家庭档案信息。

4、 乙方应自觉参加甲方组织的各类健康知识宣传讲座。

5、 乙方应听取甲方医生的健康干预和慢性病治疗方案。

6、 乙方自觉配合家庭医生完成社区公共卫生服务所要求的其他工作项目。

三、 甲乙双方任何一方违反本协议规定即为违约，守约方有权利终止本协议。

四、 本协议经甲方单位授权甲方签字并加盖甲方单位公章和乙方签字后生效，有效期为一年。

五、 本协议书一式两份，甲乙双方各持一份。期满后如需解约，乙方需告知甲方，双方签字确认，不提出解约视为自动续约。

甲方（家庭医生）签名： 乙方（服务对象）签名：

日期： 年 月 日 日期： 年 月 日

解约时间：____________ 解约原因：________________

甲方确认签名： 乙方确认签名：

甲方： 区 中心 站

乙方（家庭成员代表）：

家庭电话：

住址：

家庭健康档案号：

甲、乙双方共同确定 团队为乙方的家庭医生式服务团队。 团队成员：

健康通（手机）： 固定电话：

甲、乙双方本着平等、尊重和自愿的原则，签订此协议，接受以下条款的约定：

一、甲方作为服务的提供者，在提供基本医疗和基本公共卫生服务的基础上，向乙方及其家庭成员提供以下个性化服务：

乙方: 服务项目：（写序号）

成员1: 服务项目：（写序号）

成员2: 服务项目：（写序号）

化情况首先及时告知甲方，并保证沟通畅通，积极配合甲方的服务。

三、以上5类服务为基本服务项目，不收取费用。协议双方可通过协商，增加、细化服务项目，如涉及收费项目，则按照有关文件标准执行。

本协议书一式两份，甲方、乙方各执一份，自双方签字之日起生效，有效期为 年。期满后如需解约，乙方需告知甲方，双方签字确认。不提出解约视为自动续约。

甲方（盖章）： 乙方：

年 月 日 年 月 日

解约时间： 解约原因：

甲方确认： 乙方确认：

家庭医生体检协议书简短篇四

甲方：（盖章）。

乙方：（盖章）。

甲方向乙方提供体检预约转诊服务，具体内容如下。

2、体检接待服务：乙方同意接待甲方转诊的单位/团队体检客户、个人体检客户。接待过程中，保证甲方转诊的体检客户享受体检优惠待遇，并保证接待服务质量。

3、合作佣金细则：

会员在线支付：

个人体检：甲方为乙方提供个人体检转诊服务；甲方会员在线支付体检款项，体检款项由甲方预收，甲方按照会员消费套餐原价金额的折与乙方结算。团体体检：甲方为乙方提供团体体检转诊服务，甲方会员在线支付体检款项，体检款项由甲方预收，甲方按照会员消费套餐原价金额的折与乙方结算。

1、在线支付结算方式：甲乙双方事先约定，结算采用月结的方式。

月结：每月日开始核对上月账款，乙方需要在把对账单发送至甲方对账邮箱：，超过5号发送的账单顺延至次月结算，双方确认账单核对无误后，甲方于当月日前汇款至乙方指定账户。

2、对接人：

1、甲方为乙方提供意向体检的会员信息，并尽可能确保会员信息的真实性与有效性，体检转诊过程中向甲方会员明示接待服务标准及相关注意事项。

2、甲方将乙方加入网“签约”医院中，并为乙方发布“医院简介”“体检套餐”“体检问答”“环境展示”“体检报告查询”等信息，帮助乙方做宣传推广。

3、甲方利用网站或其他渠道为乙方提供体检转诊服务，服务形式包括但不仅限于检前咨询、代理预约服务。成功预约的消费者转诊信息，甲方将提前1—3天，通过传真、电话、短信、邮件或其他的方式告知乙方。

4、甲方安排专职人员，负责与乙方联系与对接事宜，并定期与乙方体检医生进行沟通；同时听取乙方意见，加强客户体检流程管理。

5、乙方负责接收经甲方确认过的客户并安排体检，同时对体检项目适应性进行审查，保证为甲方客户提供无差别的服务。

6、若乙方体检价格调整或推出特惠价格时，乙方须至少提前个工作日以书面形式通知甲方；如乙方价格下降，则给予甲方的合同价格应根据下降比例作相应下调，以使甲方销售价格始终低于乙方现行门市优惠价格。如未及时通知甲方，因此而产生的一切后果由乙方承担。

7、在合同期内，乙方提供报价后，产品或者服务项目如有更新必须提前通知甲方，如未及时告知甲方，调整期内结算方式则自行变更如下：如调整价格低于原价，双方按照调整价格结算；如调整价格高于原价，双方按照原价结算。

8、当乙方接待能力紧张或者其他原因无法安排体检时，乙方须至少提前个工作日通知甲方以便甲方能及时调整预订并向甲方会员作出解释。如因乙方原因造成甲方会员不能顺利体检，或乙方单方面爽约或因乙方原因对甲方名誉造成损失的，乙方应承担相应责任。

9、乙方不得以高于或低于甲乙双方约定价格为甲方会员提供产品服务。否则甲方将保留追究乙方法律责任的权利，且由此造成甲方的一切经济损失由乙方承担。

10、在双方的合作过程中，如因一方的失误引起和用户的争议以至于法律纠纷，将由引起纠纷的一方负责解决并承担所有责任。

1、兹就双方之间的共同合作，双方均承诺并保证其有义务不向第三方透露保密信息，该保密信息指由一方向对方透露的，与双方合作有关的任何口头或书面形式或其他形式的不公开信息，包括但不限于商业计划、客户名单、技术数据、产品构思、开发计划、职员名单、操作手册、加工工艺、技术理论、发明创造、财务情况和其他递交时约定为保密信息的资料（以下通称“保密信息”）。

2、对于本协议中描述的保密信息，双方及其代理人、代表应当：

（1）以不低于保护自己保密信息的程度（至少以合理程度）予以保密；

（2）要求获知保密信息的人员对保密信息予以保密；

（3）在必要情况下，根据双方书面商定的方式使用保密信息。

3、对于以下信息，双方均免除保密责任：由公众通过合法途径获知的信息；从第三方获知的，并未违反任何保密责任的信息；为法律或有管辖权的政府部门根据法令所要求透露的信息，或者根据法律程序而要求透露的信息。

4、本保密条款不因双方协议终止而失效。

由于战争、地震、雷击、水灾、火灾、政府行为、网络攻击、电信部门技术管制等不可抗力原因致使双方不能按约定履行协议，则本协议的履行时间应予以延期，双方均不对因延误造成的损失承担责任。若不可抗力事件致使协议履行延期超过一个月的，本协议任何一方有权书面通知对方立即终止本协议而无需承担违约责任。受影响一方应在不可抗力发生后尽快以传真或电子邮件通知对方，并在有关机关出具证明书后三天内以最快方式向对方提供一切相关材料。

1、合作期间内，若一方欲变更或终止本协议，需提前一个月向对方书面提出，经双方协商一致可变更协议或终止协议。若一方未经对方同意，擅自变更或终止本协议，则需赔偿对方因此而遭受的经济及声誉损失；本协议的全部内容系甲乙双方协商后的合意，并非一方决定并提供的格式条款。

2、本合同所有事宜以及操作程序，双方均由专人负责。双方往来传真作为本合同的附件，与本合同有同等法律效力。

3、如果一方资不抵债，或被进行清算，或终止经营，或提出破产申请/被提出破产申请，或被宣告破产，或为债权人利益进行转让，另一方均有权通过书面通知立即终止服务而不需承担任何额外责任。

4、本协议适用中华人民共和国法律，如有任何争议，由甲方所在地法院管辖。

5、本协议自签字之日起生效。如一方要求提前终止协议，应提前30天书面通知对方，双方再行协商。

6、协议到期后，十五日内如无异议，则协议有效日期自动顺延贰年。

甲方（签章）：

乙方（签章）：

家庭医生体检协议书简短篇五

指导单位： 镇（乡）卫生院

为了提高农村居民的医疗、预防、保健、康复等卫生服务水平，充分发挥乡村医生健康守门人的作用，本着平等、自愿的原则，乙方自愿聘请甲方为本家庭的签约服务医生，成为甲方的服务对象。经甲乙双方及指导单位三者协商，签订本协议。

一 、甲方职责

甲方为乙方提供以下服务：

1、按照指导单位的统一时间安排，负责通知乙方到指定地点接受公共卫生服务。每年对签约家庭进行1次家庭健康状况评估，并根据评估结果，制订个性化的健康规划。

2、免费发放健康教育处方及医学科普资料。及时将健教材料发放到签约居民，每年不少于1份；及时将健康大课堂或健康教育讲座等健康活动信息和季节性、突发性公共卫生事件信息告知签约居民，每年不少于1次。

3、免费为所有家庭成员建立健康档案，并实施动态管理。根据居民健康状况和需求，每年免费为家庭中60岁以上成员体检一次，对0-6岁儿童进行预防接种和健康管理，对孕产妇进行产前、产后的健康管理，对高血压、糖尿病等慢性病患者及重型精神病患者提供每年不少于4次的主动健康咨询和分类指导服务。咨询结果和服务信息及时上报给指导单位。各类人员的体检及管理按照《国家基本公共卫生服务规范（2011年版》的要求进行。

4、提供24小时免费电话咨询，给予健康、预防、保健等方面指导。

5、定期通过门诊、电话、上门等方式对乙方及其成员的健康状况进行调查和管理，为其制定健康生活措施和疾病防治方案。紧急情况时帮助联系转诊。 以上5项服务为基本服务项目，不收取费用。协议双方可通过协商，增加、细化服务项目。对乙方家中行动不便的家庭成员，可以提供上门服务，建立家庭病床。

6、为签约居民提供一般常见病、多发病的诊疗服务，在诊疗服务过程中严格执行国家基本药物制度和新型农村合作医疗门诊统筹制度。

为了保障乙方及时得到家庭签约服务，甲方在接到乙方的求助申请后，应及时提供服务。在甲方有特殊医疗任务或因其他原因难以保证上门服务时，可以请指导单位或卫生室负责人指派其他乡村医生上门服务。

二、乙方职责

1、乙方所有家庭成员应主动配合甲方开展上述服务，将身体健康状况、变化情况及与健康相关的信息、资料及时、准确告知甲方，并保证相关信息、资料的真实性、合法性。

2、需甲方上门服务时，乙方应提前与甲方预约。

3、积极参与、配合甲方开展的与疾病防治相关的各种活动，认真执行甲方为其制定的防病治病的相关措施。

1

三、指导单位应加强对甲方的'管理，做好宣传材料印发、体检时间安排等规划。

四、乙方如对甲方服务不满意，可向指导单位投诉，也可请指导单位协调解决，乃至申请更换签约医生。

五、甲方给乙方提供服务的过程中，因乙方对甲方隐瞒病史信息、或不执行甲方制定的防治方案而影响到服务质量，其产生的后果由乙方承担。

六、本协议自签订之日起生效，协议壹式叁份，甲、乙、指导单位三方各执壹份，有效期壹年，期满后自动解约。

乙方(签名)： 年 月 日

指导单位（公章）： 年 月 日

解约时间： 年 月 日

解约原因： 

甲方确认： 乙方确认：

注意：签约服务协议必须真实性，若服务对象的户主或家庭代表没有真实签名，村医将承担一切后果！

甲方：周河镇家庭医生服务团队。

团队长： （ ）

乡村医生：

乙方：小组，居民户主：

联系电话： 家庭住址：

指导单位： 周河镇镇卫生院

为了提高农村居民的健康水平，充分发挥卫生院及乡村医生健康守门人的作用，规范签约服务期间甲、乙双方的职责和义务，依照《关于开展乡村医生服务团队签约服务试点的指导意见》的相关规定，本着互惠、互利、自愿的原则，甲、乙双方协商一致，签订本协议。

一、甲方职责

为乙方家庭提供基本医疗与基本公共卫生服务，为乙方家庭建立健康档案和健康管理手册；为乙方家庭中慢性病患者、残疾人等重点对象提供定期随访和健康干预。 甲方为乙方提供以下服务：

（一）健康信息采集：建立和更新家庭健康档案，提供个性化的健康信息记录以及个人疾病管理记录。

（二）健康体格检查：对临床随访的居民进行基本体格检查，为首诊居民进行免费健康体检，为有需求的居民进行个体化的健康体检项目。

（三）健康服务指南：即协议服务、预约服务、预告服务和转诊服务。

（四）健康规范管理：根据居民健康管理需要，按照《城乡基本公共卫生服务项目实施方案》的要求对签约家庭的0-6岁儿童，孕产妇、65岁以上老年人、慢病患者等重点人群进行规范化健康管理。

（五）健康咨询服务：为居民提供健康危险因素评价，进行健康方式指导，有条件的或创造条件提供中医药保健咨询服务。

（六）个体化健康服务：为有特殊需求的居民量身定制个人健康维护计划、健康技能指导计划和疾病系统管理计划。

二、乙方职责

1、乙方所有家庭成员主动配合甲方开展上述服务，将身体健康状况、变化情况及与健康相关的信息、资料及时、准确告知甲方，并保证相关信息、资料的真实性、合法性。

2、需甲方上门服务时，乙方应提前与甲方预约。

3、保证沟通畅通，尊重和配合家庭医生及相关医务人员提供的医疗卫生服务，积极参与、配合甲方开展的与疾病防治相关的各种活动，认真执行甲方或指导单位为其制定的防病治病的相关措施。

三、指导单位应加强对甲方的管理，做好宣传材料印发、体检时间安排等规划，并为甲方在为乙方服务过程中提供技术支撑和后勤保障。

四、乙方如对甲方服务不满意，可向指导单位投诉，也可请指导单位协调解决，乃至申请更换签约医生。

五、甲乙双方任何一方违反本协议规定即为违约，守约方有权终止本协议。

六、本协议经甲方单位授权甲方签字并加盖甲方单位公章和乙方签字后生效，有效期为1年，期满后（未提出异议的，本协议自动续约）。

七、本协议书一式三份，甲、乙双方、指导单位各持一份。

甲方（签名）: 乙方（签名）：

年 月 日 年 月 日

指导单位法人（签名）：

年 月 日

解约时间： 解约原因：

甲方确认： 乙方确认：

家庭医生体检协议书简短篇六

甲方：

村卫生室村医姓名：联系电话：1横江镇卫生院乡镇医生姓名：联系电话：

县级医疗机构：医生姓名：联系电话：

帮扶干部姓名：所在单位：联系电话：

乙方：行政村村民小组户主姓名：

家庭人口数：联系电话：

指导单位：横江（镇）卫生院联系电话：0797-xxx

为提高建档立卡贫困户的医疗、预防、保健、康复等卫生服务和健康帮扶水平，充分发挥签约家庭医生和帮扶干部在健康扶贫工作中的作用，本着平等、自愿的原则，乙方自愿聘请甲方为本家庭的签约服务医生和帮扶干部，成为甲方的服务对象。经甲乙双方及指导单位四者协商，签订本协议。

一、甲方职责

1.按照指导单位的统一时间安排，负责通知乙方到指定地点接受公共卫生服务。每年对签约家庭进行1次家庭健康状况评估，并根据评估结果，制订个性化的健康规划。乡村医生至少每周开展一次随访，乡镇卫生院人员至少每月开展一次随访，县级医生负责健康咨询、就诊引导等服务。各级签约医生要做好随访记录，建立工作台账。

7.各帮扶干部每半个月需主动了解帮扶对象的健康状况，对有疾病的及时开展就诊指导，并帮助其联系对口签约医生、跟踪疾病治疗和医疗费用报销情况。对贫困户医疗费用经基本医保、大病保险、疾病医疗补充保险和医疗救助报销后还出现高额自付费用、可能会导致因病致贫因病返贫的联系对象，帮扶干部要及时向所在乡（镇）汇报。

二、乙方职责

1.乙方所有家庭成员主动配合甲方开展上述服务，将身体健康状况、变化情况及与健康相关的信息、资料及时、准确告知甲方，并保证相关信息、资料的真实性、合法性。

2.需甲方上门服务时，乙方应提前与甲方预约。

3.积极参与、配合甲方开展的与疾病防治相关的各种活动，认真执行甲方或指导单位为其制定的防病治病的相关措施。

四、乙方如对甲方服务不满意，可向指导单位投诉，也可请指导单位协调解决，乃至申请更换签约医生。

六、本协议自签订之日起生效，协议壹式叁份，甲、乙、指导单位三方各执壹份，有效期壹年，期满后自动解约。

七、本协议为试点版本，如与国家相关法律法规有抵触者，以国家法律法规为准。

帮扶干部签字：

年月日

家庭医生体检协议书简短篇七

乙方（家庭成员代表）：

家庭电话：

住址：

家庭健康档案号：

甲、乙双方共同确定_______团队为乙方的家庭医生式服务团队。

团队成员：

健康通（手机）：

固定电话：

甲、乙双方本着平等、尊重和自愿的原则，签订此协议，接受以下条款的约定：

一、甲方作为服务的提供者，在提供基本医疗和基本公共卫生服务的基础上，向乙方及其家庭成员提供以下个性化服务：

乙方:服务项目：（写序号）。

成员1:服务项目：（写序号）。

成员2:服务项目：（写序号）。

化情况首先及时告知甲方，并保证沟通畅通，积极配合甲方的服务。

三、以上5类服务为基本服务项目，不收取费用。协议双方可通过协商，增加、细化服务项目，如涉及收费项目，则按照有关文件标准执行。

本协议书一式两份，甲方、乙方各执一份，自双方签字之日起生效，有效期为_______年。期满后如需解约，乙方需告知甲方，双方签字确认。不提出解约视为自动续约。

甲方（盖章）：

_______年_______月_______日。

甲方确认：

乙方：

_______年_______月_______日。

乙方确认：

家庭医生体检协议书简短篇八

家庭地址：______

丙方：连平县卫生院

根据连平县家庭医生服务的有关规定，甲、乙、丙三方协商，乙方全家有_______人，自愿聘请_____________为家庭医生，成为甲方的服务对象。

一、甲方(家庭医生)职责：按卫计部门的规定提供规范的基本医疗和基本的公共卫生服务。具体服务项目内容如下：

(一)建立家庭健康档案，为档案隐私尽保护责任。

(二)为签约家庭提供电话咨询服务，服务时间为：

星期一到星期五上午(8时______/______分至12时______/______分)

下午(14时30分至17时30分)

(三)为家庭成员的以下不同人群，提供针对性的服务：

1.对家庭成员中65岁及以上老年人开展每年一次常规体检，及心理健康指导、家庭照顾指导(老年功能量表评估、老年疾病预防指导、健康教育)。

2、为家庭成员中0-6岁的儿童开展系统保健管理指导服务(如定期健康体检、发育评价、保健指导、预防接种指导)，为新生儿进行家庭访视。

3、为家庭成员中孕期妇女提供5次孕期指导及2次产后的访视指导、为妇女提供保健咨询指导(计划生育的咨询指导、孕前保健、生殖健康、心理健康指导等)。

4、为家庭成员中有需求的儿童和妇女提供健康教育和保健指导。

5、为家庭成员中高血压、糖尿病等慢性病患者提供健康系统管理及转介服务。

(四)为建立契约的家庭提供家庭生命周期指导，家庭功能评估，家庭健康干预计划等健康自助管理服务。

(五)为建立契约的家庭提供电子病历、保健体检信息等健康档案的存储和查询。为建立契约的.家庭提供健康教育资料信息的索阅和网络阅读(发放健康处方)。

(六)为建立契约的家庭提供预约就诊、家庭病床和转介会诊等项目的医疗、咨询服务。

(七)为建立契约的家庭的成员提供常见病、多发病的有偿诊断治疗服务。

(八)乙方出现紧急情况时应及时报120急救，甲方协助120进行急救。特需上门服务应在约定时间内进行，但不做任何有创治疗。同时不承担乙方病情变化引起的法律责任。

(九)履行健康信息的告知义务。

二、乙方(社区居民)责任与义务：

(一)提供详实的住址信息和个人资料。

(二)提供真实的个人健康资料。

(三)为每一次预约登记提供保证。

(四)对预约上门访视的家庭医生给予足够的便利。

(五)定期管理和维护个人及家庭的信息。

(六)按照家庭医生要求进行周期性体检。

(七)在医疗救治时，服从甲方的安排。

(八)及时为付费项目结账。

三、丙方(基层卫生院)责任：

(一)加强对甲方的管理，并为甲方在为乙方服务过程提供其他科室的支持和后勤保障。

(二)承担甲方转介病人的诊断、治疗工作、并按规定收费。

四、合约期满，乙方对甲方不满意，可请丙方协商解决，也可申请重新选择家庭医生。家庭医生认为不适合为对方服务，亦有权力不续约。

本协议自签订之日起生效，协议书与附件具有同等法律效力，有效期一年。本协议一式三份，甲、乙、丙三方各执一份。

甲方签字：______

乙方签字：______

家庭医生体检协议书简短篇九

甲方：

乙方：（家庭成员代表或户主姓名）。

联系电话：手机座机。

健康档案号地址：

家庭成员人数：成员姓名。

小组成员。

座机手机团队长手机。

甲、乙双方本着平等、尊重和自愿的原则，签订以下条款：各区（市）根据实际修订项目内容。

一、甲方为乙方及其同一居住地家庭成员提供免费社区卫生服务项目和内容。

二、甲方根据乙方家庭成员服务的特点提供选择性个性化服务项目和内容。

三、

乙方有特需约定社区卫生服务项目，双方通过协商进行有偿的服务项目和内容。

四、乙方及其家庭成员自愿接受甲方提供的服务，将自己的身体健康状况和变化及时告知，并保证沟通通畅，积极配合甲方的服务。

本协议一式两份，甲方、乙方各执一份，自双方签字之日生效，有效期1年。期满后如需解约，乙方须告知甲方，双方签字确认。双方不提解约视为自动续约。

甲方（盖章）乙方签字。

年月日年月日。

全科医学医师岗位职责。

全科医师培训心得体会。

全科医师团队工作计划。

全科医师超岗位职责。

家庭医生体检协议书简短篇十

甲方： 医师 联系电话：

乙方（家庭代表）： 身份证号：

固定电话： 移动电话：

家庭地址：

丙方：连平县 卫生院

根据连平县家庭医生服务的有关规定，甲、乙、丙三方协商，乙方全家有_______人，自愿聘请_____________为家庭医生，成为甲方的服务对象。

按卫计部门的规定提供规范的基本医疗和基本的公共卫生服务。具体服务项目内容如下：

（一）建立家庭健康档案，为档案隐私尽保护责任。

（二）为签约家庭提供电话咨询服务，服务时间为：

星期一到星期五上午（8时 / 分至12时_/_分）

下午（14时30分至17时30分）

（三）为家庭成员的以下不同人群，提供针对性的服务：

1、对家庭成员中65岁及以上老年人开展每年一次常规体检，及心理健康指导、家庭照顾指导（老年功能量表评估、老年疾病预防指导、健康教育）。

2、为家庭成员中0—6岁的儿童开展系统保健管理指导服务（如定期健康体检、发育评价、保健指导、预防接种指导），为新生儿进行家庭访视。

3、为家庭成员中孕期妇女提供5次孕期指导及2次产后的`访视指导、为妇女提供保健咨询指导（计划生育的咨询指导、孕前保健、生殖健康、心理健康指导等）。

4、为家庭成员中有需求的儿童和妇女提供健康教育和保健指导。

5、为家庭成员中高血压、糖尿病等慢性病患者提供健康系统管理及转介服务。

（四）为建立契约的家庭提供家庭生命周期指导，家庭功能评估，家庭健康干预计划等健康自助管理服务。

（五）为建立契约的家庭提供电子病历、保健体检信息等健康档案的存储和查询。为建立契约的家庭提供健康教育资料信息的索阅和网络阅读（发放健康处方）。

（六）为建立契约的家庭提供预约就诊、家庭病床和转介会诊等项目的医疗、咨询服务。

（七）为建立契约的家庭的成员提供常见病、多发病的有偿诊断治疗服务。

（八）乙方出现紧急情况时应及时报120急救，甲方协助120进行急救。特需上门服务应在约定时间内进行，但不做任何有创治疗。同时不承担乙方病情变化引起的法律责任。

（九）履行健康信息的告知义务。

（一）提供详实的住址信息和个人资料。

（二）提供真实的个人健康资料。

（三）为每一次预约登记提供保证。

（四）对预约上门访视的家庭医生给予足够的便利。

（五）定期管理和维护个人及家庭的信息。

（六）按照家庭医生要求进行周期性体检。

（七）在医疗救治时，服从甲方的安排。

（八）及时为付费项目结账。

（一）加强对甲方的管理，并为甲方在为乙方服务过程提供其他科室的支持和后勤保障。

（二）承担甲方转介病人的诊断、治疗工作、并按规定收费。

本协议自签订之日起生效，协议书与附件具有同等法律效力，有效期一年。本协议一式三份，甲、乙、丙三方各执一份。

甲方签字：

乙方签字：

丙方签字（盖章）：

签订日期： 年 月 日

家庭医生体检协议书简短篇十一

甲方：

乙方：

甲、乙双方在平等自愿、协商一致的原则上，就甲方人员在乙方进行健康体检达成如下协议：

第一条乙方本着科学、严谨的工作态度，依据双方约定的体检项目内容，为甲方人员提供健康体检。免费为甲方体检人员提供早餐一份，以及检后健康咨询。

第二条经双方协商，甲方人员体检项目内容包括：

男士：内科、外科、五官科常规检查；血常规、尿常规、前列腺液常规检查；肝功能ii组、肾功、血糖、乙肝五项；胸透、黑白b超（肝胆脾胰双肾）、心电图检查（详见附件）。

女士：内科、外科、五官科常规检查；血常规、尿常规、白带常规检查；肝功能ii组、肾功、血糖、乙肝五项；胸透、黑白b超（子宫、附件）、心电图检查、数码电子阴道镜（详见附件）。

第三条协议期内，甲方于每年元月份内以向乙方支付体检费用，并提供当年体检人员花名册（作为本协议附件3）。逾期未付，乙方有权单方面暂停履行本协议。

第四条甲方体检人数为人，每年向乙方支付体检费用元。因甲方原因、体检人员个人原因未参加体检、或只体检约定项目内容中的部分项目，均视为甲方自愿放弃，乙方不另行退补相关体检费用。

第五条协议期内，甲方体检人数如有变动，应在支付体检费用时，以元/年为基数，增减人数按元/人次进行计算支付体检费用。

第六条甲方体检人员在双方约定的体检项目内容外所发生的费用，如药品费、治疗费、个人指定检查项目等，由甲方体检人员自行支付。甲方体检人员不能将自己享受的体检项目让给他人享受。

第七条为保障体检服务质量，乙方每年可根据实际情况分批安排人员进行体检，并至少提前一天通知乙方，以便乙方做好体检前准备工作。

第八条乙方有义务就体检费用事宜接受甲方查询。甲方体检结束两天后，于乙方体检服务台（导诊台）领取体检报告。

第九条甲方体检人员体检前应认真阅读体检注意事项（详见附件2）。若因健康问题在乙方就医诊疗，乙方可以提供适度的优惠减免。

第十条本协议期限从20xx年月日起至20年月日止，协议期为年。本协议一式两份，甲、乙双方各执一份。

第十一条本协议自签字盖章之日起生效，未尽事宜双方共同协商解决。

甲方：（签章）。

乙方：（签章）。

家庭医生体检协议书简短篇十二

甲方（接受体检单位或团体）：

乙方（承担体检工作医疗机构）：阳泉市第四人民医院体检中心双方本着加强劳动保护和对体检者健康负责的态度，共同为甲方员工提供健康管理服务，为了明确甲乙双方的责任和义务，经双方友好协商，达成如下协议：

一、甲方负责全面组织、安排员工参加体检，并指定专门联系人__________联系电话____________________，由甲乙双方联系人共同协商安排好体检时间、地点、流程及相关事宜。乙方联系人__________联系电话____________________。

二、乙方负责对甲方体检者设计体检方案，在甲方同意下实施体检方案，并根据方案的具体项目周密地安排好员工的体检工作，同时负责把体检的相关注意事项及时告知甲方。

三、乙方要以严肃认真、及时准确、高度负责的态度和行为，为甲方体检者提供优质高效的健康体检服务。为确保质量，甲方要向乙方提供体检者的基本信息。乙方应派出有经验并具有中级以上职称的医务人员对甲方体检者进行体检，并将主检人员安排情况告知甲方。

四、乙方对此次健康体检的报告负责，若在规定体检项目内，因工作缺陷造成体检质量问题的，乙方应予以相应解释并给予适当补救措施。

五、为了更好地向甲方提供健康管理服务，乙方承诺给甲方免费。

建立和维护健康档案，同时根据甲方要求为其提供医疗服务和健康教育讲座（甲方负责组织并提出服务要求和讲座内容），必要时为甲方所在地建立和维护健康教育专栏。

六、体检检查项目及收费标准：详见体检方案。

七、甲方负责提供体检人员名册，应检人数共计_________人，按实际体检人数__________人合计体检总费用_______________元（大写：_________________）。根据协商，甲方向乙方预付体检费：_______________元（大写：_________________），剩余部分补缴或一次性缴纳体检费应在体检结束后____月内结清。

八、本协议未尽事宜由甲、乙双方协商解决。

九、本协议一式两份，甲乙双方各持一份，具有同等效力，本协议自签订之日起生效。

甲方（盖章）：

乙方（盖章）：

家庭医生体检协议书简短篇十三

顾客服务的宗旨是“顾客永远是对的”，从顾客的实际需求出发，为顾客提供真正有价值的服务，帮助顾客更好地选购商品，体现”良好的36524员工形象、良好的商品、良好的顾客关系及良好的品牌”的核心服务理念，以最专业性的服务队伍，及时和全方位地关注顾客的每一个服务需求，并通过提供广泛、全面和快捷的服务，使顾客体验到无处不在的满意和可信赖的贴心感受。我将承诺自己做到如下几点：

一、着装整齐干净，仪表端庄，举止文明。

二、保持微笑服务，态度和蔼，语言规范。

三、礼貌待人，热情服务。

四、无论何种原因，坚决不予顾客发生冲突，坚守《服务准则》，做到骂不还口，打不还手。

五、营造良好的服务环境，坚决执行《店铺基础五十条》。

六、保证店铺任何信息不会泄露，不向他人提供店铺员工资料和所发生的事情经过。

七、要热情接待顾客的投诉，在维护店铺及公司利益的前提下，实事求是做出解释，及时上报，限期解决，不能因个人的失职造成时态严重化。

八、同事之间应以包容心态和睦相处，不应猜疑、辱骂、打架等。我将践行以上承诺，保证遵守和执行公司有关服务制度，如有违反，对公司所造成的一切损失将由本人承担并接受公司的处罚，如涉及到违法事件，接受法律制。

承诺人。

家庭医生体检协议书简短篇十四

甲方：

地址：

法定代表人（负责人）：

乙方：

地址：

法定代表人（负责人）：

为了方便甲方客户体检，经甲、乙双方平等协商达成一致，同意订立如下协议，双方共同遵守：

一、甲方委托乙方办理地区甲方客户体检事宜。

二、乙方接受甲方的委托，同意作为甲方客户的特约体检医院，并且安排专职体检医师负责甲方客户体检工作。

三、体检医师应严格按照甲方要求对甲方客户进行体检，具体要求如下：

（一）对持有甲方《体检通知书》的每一被检者信息进行详细登记记录。

（二）核对被检者的身份证件及《体检报告书》上所贴被检查者的近照，保证与《体检通知书》所列明被检者的身份一致。对证件不符者或缺乏证件者，医师应当拒绝为其体检，严格杜绝冒名顶替。

（三）按《体检报告书》的健康告知事项要求逐一询问被检者的健康状况并予以如实记录和签名确认，同时要求被检者亲笔签名确认。（如被检者为未成年人，应由其监护人签名；不会签名者应在相应签名处加盖右手拇指印。）。

（四）依据甲方《体检通知书》中所列体检项目逐一进行检查，不得随意增减，并在《体检报告书》的对应项目处填写体检结果，在相应签名处签名确认。

（五）根据所有体检项目结果做出综合评价，并签名确认。

四、乙方应本着以服务甲方客户为原则，为客户提供良好的体检服务工作。

五、乙方必须依据甲方客户的真实体检结果，详细、据实填写《体检报告书》相关内容及检验报告单，不得做虚假及不实填写，并加盖乙方专用章。

六、乙方体检医师应避免解答甲方客户和甲方代理制营销员有关核保决定的问题，不得随意对体检结果与核保决定的关系发表意见。

七、体检费用依照（甲方所在地名称）物价管理部门规定的收费标准适当下浮，按优惠价格执行（执行协议价格附后）。

八、体检费用结算，选择下列第种方式：

（一）及时结算方式；

（二）分期结算方式：按（每月/每季度/每半年）结算一次，结算日期为；

（三）一次性结算方式：结算日期为

（四）其它结算方式：。体检费用由甲方通过方式向乙方支付，乙方应向甲方开具正式发票。

九、除甲方《体检通知书》中所列项目的费用由甲方负责支付外，因甲方代理制营销员及被检者要求增加的相关检查项目费用由当事人自理。

十、乙方所完成的《体检报告书》（包括所有体检检查结果和报告单原件）随同《体检通知书》，应妥善保管直至由甲方指定人员前往收取。乙方应认真填写甲方所提供的体检登记簿，以供甲、乙双方核对。

十一、如甲方有证据证明乙方体检医师与甲方体检客户恶意串通或存在利益转移关系，甲方有权立即解除本协议，并可依法追究其法律责任，由此造成甲方或第三人损失的，乙方应予以赔偿。

十二、乙方应对其出具的体检报告的准确性承担责任。如出现缺漏项、检查结果误差或错误、体检报告内容篡改等情况，甲方有权不支付相关体检费用，并追究乙方有关法律责任。

十三、乙方应协助甲方查阅、复印甲方保险客户在乙方医院的就诊病历。

十四、甲方应指导代理制保险营销员配合乙方的工作，不得干扰乙方的正常医务活动。

十五、双方必须共同遵守以下反商业贿赂条款：

（一）甲乙双方均应严格遵守中华人民共和国关于反商业贿赂行为的有关法律法规。

（二）任何一方经办人或其他相关人员均不得索取或接受合同约定外的明扣、暗扣、好处费、现金、有价证券、购物卡、实物、礼品、请吃、旅游等形式的不当利益。如经发现并核实，将按法律规定处理。

（三）本款所称“其他相关人员”是指甲乙双方经办人以外的与合同有直接或间接利益关系的人员，包括但不限于合同经办人的亲友。

十六、本协议未尽事宜，双方协商解决。对甲方或乙方出现的违反本协议各条款约定的'违约行为，协议双方先应本着友好协商的原则予以解决；以协商不能达成一致意见的，通过甲方所在地人民法院诉讼解决。

十七、本协议有效期内，经双方协商一致可以解除协议。一方申请解除协议的，应提前30日以书面形式通知另一方，本协议自另一方收到解约通知后30日终止。

十八、本协议书自甲乙双方授权代表签字并加盖印章之日起生效，有效期年。

十九、本协议书一式两份，甲、乙双方各持一份，共同遵守。

甲方（签章）：乙方（签章）：

授权代表（签字）：授权代表（签字）：

xx年xx月xx日xx年xx月xx日。

家庭医生体检协议书简短篇十五

乙方：_________________________。

甲、乙双方在平等自愿、协商一致的原则上，就甲方人员在乙方进行健康体检达成如下协议：

第一条、乙方本着科学、严谨的工作态度，依据双方约定的体检项目内容，为甲方人员提供健康体检。免费为甲方体检人员提供早餐一份，以及检后健康咨询。

第二条、经双方协商，甲方人员体检项目内容包括：

男士：血压、肺功能、内科、外科、五官科常规检查；血常规、尿常规；肝功能、肾功能、血糖、血脂；胸透、b超（肝胆脾胰双肾）、心电图检查。

女士：血压、肺功能、内科、外科、五官科常规检查；血常规、尿常规、白带常规检查；肝功能、肾功能、血糖、血脂；胸透、b超（肝胆脾胰双肾子宫及附件）、心电图检查、电子阴道镜检查。

第三条、协议期内，甲方向乙方提供当年体检人员花名册，确定体检人数为_____人，体检结束后向乙方支付体检费用_____元。甲方体检人数如有变动，以实际体检人数及费用标准支付体检费用。

第四条、甲方体检人员在双方约定的体检项目内容外所发生的费用，如疫苗费、个人指定检查项目等，由甲方体检人员自行支付或甲乙双方协商解决。

第五条、为保障体检服务质量，乙方可根据实际情况分批安排人员进行体检，并至少提前一天通知乙方，以便乙方做好体检前准备工作。

第六条、乙方有义务就体检事宜接受甲方咨询。甲方体检结束两天后，于乙方一楼体检办公室领取体检报告。

第七条、甲方体检人员体检前应认真阅读体检注意事项。若因健康问题在乙方就医诊疗，乙方可以提供适度的优惠减免。

第八条、本协议期限从20_____年_____月_____日起至20_____年_____月_____日止，协议期为_____年。本协议一式两份，甲、乙双方各执一份。

第九条、本协议自签字盖章之日起生效，未尽事宜双方共同协商解决。

家庭医生体检协议书简短篇十六

甲方：（盖章）。

乙方：（盖章）。

一、合作内容。

甲方向乙方提供体检预约转诊服务，具体内容如下。

二、合作方式。

2、体检接待服务：乙方同意接待甲方转诊的单位/团队体检客户、个人体检客户。接待过程中，保证甲方转诊的体检客户享受体检优惠待遇，并保证接待服务质量。

3、合作佣金细则：

会员在线支付：

个人体检：甲方为乙方提供个人体检转诊服务；甲方会员在线支付体检款项，体检款项由甲方预收，甲方按照会员消费套餐原价金额的折与乙方结算。团体体检：甲方为乙方提供团体体检转诊服务，甲方会员在线支付体检款项，体检款项由甲方预收，甲方按照会员消费套餐原价金额的折与乙方结算。

三、结算。

1、在线支付结算方式：甲乙双方事先约定，结算采用月结的方式。

月结：每月日开始核对上月账款，乙方需要在把对账单发送至甲方对账邮箱：，超过5号发送的账单顺延至次月结算，双方确认账单核对无误后，甲方于当月日前汇款至乙方指定账户。

2、对接人：

四、双方的权利与义务。

1、甲方为乙方提供意向体检的会员信息，并尽可能确保会员信息的真实性与有效性，体检转诊过程中向甲方会员明示接待服务标准及相关注意事项。

2、甲方将乙方加入网“签约”医院中，并为乙方发布“医院简介”“体检套餐”“体检问答”“环境展示”“体检报告查询”等信息，帮助乙方做宣传推广。

3、甲方利用网站或其他渠道为乙方提供体检转诊服务，服务形式包括但不仅限于检前咨询、代理预约服务。成功预约的消费者转诊信息，甲方将提前1—3天，通过传真、电话、短信、邮件或其他的方式告知乙方。

4、甲方安排专职人员，负责与乙方联系与对接事宜，并定期与乙方体检医生进行沟通；同时听取乙方意见，加强客户体检流程管理。

5、乙方负责接收经甲方确认过的客户并安排体检，同时对体检项目适应性进行审查，保证为甲方客户提供无差别的服务。

6、若乙方体检价格调整或推出特惠价格时，乙方须至少提前个工作日以书面形式通知甲方；如乙方价格下降，则给予甲方的合同价格应根据下降比例作相应下调，以使甲方销售价格始终低于乙方现行门市优惠价格。如未及时通知甲方，因此而产生的一切后果由乙方承担。

7、在合同期内，乙方提供报价后，产品或者服务项目如有更新必须提前通知甲方，如未及时告知甲方，调整期内结算方式则自行变更如下：如调整价格低于原价，双方按照调整价格结算；如调整价格高于原价，双方按照原价结算。

8、当乙方接待能力紧张或者其他原因无法安排体检时，乙方须至少提前个工作日通知甲方以便甲方能及时调整预订并向甲方会员作出解释。如因乙方原因造成甲方会员不能顺利体检，或乙方单方面爽约或因乙方原因对甲方名誉造成损失的，乙方应承担相应责任。

9、乙方不得以高于或低于甲乙双方约定价格为甲方会员提供产品服务。否则甲方将保留追究乙方法律责任的权利，且由此造成甲方的一切经济损失由乙方承担。

10、在双方的合作过程中，如因一方的失误引起和用户的争议以至于法律纠纷，将由引起纠纷的一方负责解决并承担所有责任。

五、保密条款。

1、兹就双方之间的共同合作，双方均承诺并保证其有义务不向第三方透露保密信息，该保密信息指由一方向对方透露的，与双方合作有关的任何口头或书面形式或其他形式的不公开信息，包括但不限于商业计划、客户名单、技术数据、产品构思、开发计划、职员名单、操作手册、加工工艺、技术理论、发明创造、财务情况和其他递交时约定为保密信息的资料（以下通称“保密信息”）。

2、对于本协议中描述的保密信息，双方及其代理人、代表应当：

（1）以不低于保护自己保密信息的程度（至少以合理程度）予以保密；

（2）要求获知保密信息的人员对保密信息予以保密；

（3）在必要情况下，根据双方书面商定的方式使用保密信息。

3、对于以下信息，双方均免除保密责任：由公众通过合法途径获知的信息；从第三方获知的，并未违反任何保密责任的信息；为法律或有管辖权的政府部门根据法令所要求透露的信息，或者根据法律程序而要求透露的信息。

4、本保密条款不因双方协议终止而失效。

六、不可抗力。

由于战争、地震、雷击、水灾、火灾、政府行为、网络攻击、电信部门技术管制等不可抗力原因致使双方不能按约定履行协议，则本协议的履行时间应予以延期，双方均不对因延误造成的损失承担责任。若不可抗力事件致使协议履行延期超过一个月的，本协议任何一方有权书面通知对方立即终止本协议而无需承担违约责任。受影响一方应在不可抗力发生后尽快以传真或电子邮件通知对方，并在有关机关出具证明书后三天内以最快方式向对方提供一切相关材料。

七、其他。

1、合作期间内，若一方欲变更或终止本协议，需提前一个月向对方书面提出，经双方协商一致可变更协议或终止协议。若一方未经对方同意，擅自变更或终止本协议，则需赔偿对方因此而遭受的经济及声誉损失；本协议的全部内容系甲乙双方协商后的合意，并非一方决定并提供的格式条款。

2、本合同所有事宜以及操作程序，双方均由专人负责。双方往来传真作为本合同的附件，与本合同有同等法律效力。

3、如果一方资不抵债，或被进行清算，或终止经营，或提出破产申请/被提出破产申请，或被宣告破产，或为债权人利益进行转让，另一方均有权通过书面通知立即终止服务而不需承担任何额外责任。

4、本协议适用中华人民共和国法律，如有任何争议，由甲方所在地法院管辖。

5、本协议自签字之日起生效。如一方要求提前终止协议，应提前30天书面通知对方，双方再行协商。

6、协议到期后，十五日内如无异议，则协议有效日期自动顺延贰年。

甲方（签章）：

乙方（签章）：

家庭医生体检协议书简短篇十七

甲方：xx卫生院（社区卫生服务中心）

家庭医生： 电话：

责任护士： 电话：

妇幼保健员： 电话：

预防接种员： 电话：

村医生：（卫生院增加） 电话：

乙方：（户主） 身份证号：

家庭住址： 联系电话： 家庭健康档案号： 家庭成员人数：

家庭成员1：姓名： 身份证号： 电话： 家庭成员2：姓名： 身份证号： 电话： 家庭成员3：姓名： 身份证号： 电话： 甲乙双方本着平等尊重自愿的原则，乙方自愿接受甲方为本家庭医生签约服务团队，签定本协议，并按照本协议要求互相配合，完成好各项工作。

一、甲方及服务团队服务内容

1.甲方委派一个家庭医生服务团队为乙方家庭每个成员免费建立居民健康档案，并实行动态管理。每年对家庭成员进行一次健康评估。根据健康状况和生活方式，制定针对性的个性化的健康规划和干预措施，帮助家庭养成科学健康的生活方式。

2.甲方委派的服务团队有针对性地为乙方免费发放各种健教宣传资料；及时将健康讲座和健康主题宣传日等信息和季节性、突发性公共卫生事件信息告知乙方。

3.甲方每年对乙方65岁以上的老年人开展一次免费生活能 1

力评估、中医体质辨识、全身体格检查，辅助医技检查包括（血常规、尿常规、心电图、上腹部b超、肝功、肾功、血糖、血脂化验），生活方式干预和中医药健康管理服务。

4.甲方委派的服务团队每年对乙方家庭成员中高血压病患者、糖尿病患者、重性精神病患者免费进行不少于4次（面对面随访和健康管理指导，对2型糖尿病患者每年免费进行4次空腹或随机血糖检测，精神病患者每年进行一次免费健康体检（包括一般体格检查、血压、体重、血常规、转氨酶、血糖、心电图）。

5.甲方委派的服务团队对乙方家庭成员中的结核病患者、布病患者免费实行专案管理，并及时进行督导和健康指导，（卫生院增加）家庭成员可免费享受一次布病筛查。

6.甲方委派的服务团队为乙方家庭成员中的孕产妇免费建立孕产妇保健手册，孕前和孕早期三个月免费发放叶酸，并提供产前5次和产后2次的检查访视和体检。孕期可免费享受二次血常规化验和一次尿常规、血型、空腹血糖、肝功、肾功、乙肝五项化验，还可享受母乳喂养指导、计划生育指导、妇女病防治指导。（卫生院增加）家庭成员中35岁—64岁的妇女每年可免费享受一次乳腺癌、宫颈癌筛查。

行专案健康管理和指导。

8.甲方委派的服务团队通过门诊、电话、上门等形式对乙方家庭成员的健康状况免费进行调查和管理，并为其制定健康生活措施和疾病防治方案。

9.甲方委派的服务团队成员24小时开通电话健康咨询热线，随时接受乙方健康方面电话咨询、预约诊疗。

10. 乙方提前预约后，甲方对空巢老人、残疾人及行动不便等有需求的`居民提供上门健康咨询和指导服务，但不提供上门输液、注射和推拿、按摩、针灸等治疗服务。

11.甲方每年在固定的时间为乙方家庭成员开展一次40元优惠健康体检，内容包括：健康筛查指导、心电图、腹部b超、肝功肾功血糖血脂化验。（此项卫生院自行选择可做可不做）

12.甲方负责乙方家庭成员患病后的首次诊疗或推荐本院（中心）其他医生进行诊疗。

13.甲方根据乙方病情需要，为乙方提供转诊服务，帮助预约二级医院专家诊疗和专科检查。

二、乙方及家庭成员义务

1. 乙方所有家庭成员主动积极配合甲方建立个人健康档案、家庭健康档案和以上各项服务，并保证信息资料的真实性和合法性。

2. 积极配合签约服务团队开展的各项健康服务工作。

3. 积极参与、配合甲方开展的与疾病防治相关的各种活动，认真执行甲方为其制定的防病治病的相关措施。

信息、资料及时、准确告知甲方，并保证相关信息、资料的真实性、合法性。

5. 需甲方上门服务时，乙方应提前与甲方预约。

三、其他事宜

1.甲方给乙方提供服务的过程中，因乙方对甲方隐瞒病史信息或不执行甲方制定的防治方案，不听从指导意见而影响服务质量，其产生的不良后果由乙方承担。

2.甲方给乙方提供服务中，因乙方病情超出甲方诊疗水平和能力而造成的不良后果，甲方不承担责任。

3. 本协议未尽事宜在服务过程中甲乙双方协商解决。

4.本协议如与国家相关法律法规有抵触者，以国家法律法规为准。

本协议一式两份，甲乙双方各执一份，自签字之日生效，有效期为壹年。如需解约，乙方需告知甲方，双方签字确认，期满后乙方未提出解约视为自动续约。

甲方：xxx卫生院（社区中心）（盖章）

甲方服务团队家庭医生（签字）： 乙方（户主签字）：

签约时间： 年 月 日

解约时间：年 月 日

解约原因：

甲方： 区 中心 站

乙方（家庭成员代表）：

家庭电话：

住址：

家庭健康档案号：

甲、乙双方共同确定 团队为乙方的家庭医生式服务团队。 团队成员：

健康通（手机）： 固定电话：

甲、乙双方本着平等、尊重和自愿的原则，签订此协议，接受以下条款的约定：

一、甲方作为服务的提供者，在提供基本医疗和基本公共卫生服务的基础上，向乙方及其家庭成员提供以下个性化服务：

乙方: 服务项目：（写序号）

成员1: 服务项目：（写序号）

成员2: 服务项目：（写序号）

化情况首先及时告知甲方，并保证沟通畅通，积极配合甲方的服务。

三、以上5类服务为基本服务项目，不收取费用。协议双方可通过协商，增加、细化服务项目，如涉及收费项目，则按照有关文件标准执行。

本协议书一式两份，甲方、乙方各执一份，自双方签字之日起生效，有效期为 年。期满后如需解约，乙方需告知甲方，双方签字确认。不提出解约视为自动续约。

甲方（盖章）： 乙方：

年 月 日 年 月 日

解约时间： 解约原因：

甲方确认： 乙方确认：