工伤认定申请书死亡如何写 工伤死亡申请书格式(8篇)

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工伤认定申请书死亡如何写一

乙方：___________ 身份证号：___________

乙方本人向甲方提出解除劳动合同，双方依照《工伤保险条例》等相关法律规定，本着公平合理、协商一致的原则，就乙方同甲方解除劳动关系，甲方赔偿乙方一次性伤残补助金、一次性伤残就业补助金、一次性工伤医疗补助金等相关费用，达成以下协议：

一、甲乙双方自签订本协议后，解除双方劳动关系。

二、在签订本协议后，甲方给付乙方一次性伤残补助金、一次性伤残就业补助金、一次性工伤医疗补助金、被扶养人生活费、工伤医疗期间的工资、护理费、伙食补助费、营养费、交通住宿费、医疗费、后续治疗费、经济补偿金、各项社会保险金等各项费用总计人民币____________元(____________元)。

三、甲乙双方签订本协议后，乙方自愿放弃就工伤赔偿、劳动争议所享有仲裁、诉讼的权利。

四、签订本协议后，双方再无权利义务关系，乙方不得再向甲方主张任何费用，也不得以病情加重等理由向甲方主张二次治疗费等任何费用。

五、甲乙双方均已了解协议的内容，双方在完全自愿、真实意思的情况下签定本协议。

六、本协议一式两份，双方各执一份。本协议自双方签字盖章之日起生效。

甲方：___________ 乙方：___________

工伤认定申请书死亡如何写二

申请人：xxx，性别，xx年xx月x日出生，民族，籍贯，住xxx市xxx街，是xx公司职工。

被申请单位：xx公司，地址：xxxxxxx

法定代表人：xxx任xx职务

联系电话：xxxxxx

请求事项

请求劳动部门依法认定申请人在xxx时间受伤为工伤。

事实及理由：

申请人是xxx公司职工，xxxx年xx月被招入公司，担任xx工作，在xx年月日上班时间，因为公司发生xx工作事故，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后，在xx市xx医院住院治疗，现已治疗x个月，花费医药费xx元。

根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

敬礼

xx市劳动保险部门

申请人（签字）：xx

工伤认定申请书死亡如何写三

甲方(单位)：_________________有限公司地址：_________________法定代表人：_________________

乙方(工人)：_________________身份证号：_______________

乙方于________年________月________日在甲方__________车间发生工伤事故，经治疗后复查，现已康复。

为妥善解决乙方受伤事宜，甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则，经友好协商达成如下协议：

1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生医疗费、住院伙食补助费、住宿费、营养费、护理费、交通费、误工费等各项费共计17000元(大写：_________________人民币壹万柒仟圆整)一次性结清。

2、付款期限：甲方应在________年________月________日之前分10次通过现金方式支付上述款项，至________

年________月________日前付清。

3、甲乙双方签署本协议后，劳动关系即行终止。

同时乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。

乙方领取甲方支付的一次性补助金后，又以任何理由向甲方提出任何费用和责任要求的，乙方应当退还甲方为解决本事宜所支付的全部费用，并承担因违约而给甲方造成的全部损失，同时应向甲方支付一次性补助金20%的违约金。

4、本协议为双方平等、自愿协商的结果，是双方真实意思的表示，并且公平、合理。

本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及的后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

5、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应以此为断，全面切实履行合同，不得再以任何理由纠缠。

乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关，双方自愿恪守本协议，承诺今后互不相涉。

6、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。

甲方签章：_________________乙方签字：________________

_________年________月________日________年________月________日

见证人：_________________

年月日

工伤认定申请书死亡如何写四

甲方:________公司

乙方:________，性别________，年龄________，身份证号:________________

住址:________________，联系电话:________________。

乙方于________年________月________日发生伤害事故，依据国家法律法规及地方法规等有关规定，甲、乙双方对相关的法律法规和是否属于工伤及其处理结果均已清楚的了解。为了解决赔偿事宜，双方本着公平合理、互谅互让、诚实守信的原则，经自愿、平等协商一致，根据相关法律法规之规定，达成如下协议内容:

一、赔偿金额:甲方向乙方支付医疗费________元;其他费用________元，共计________元。乙方在签订本协议时已将全部款项________元取得。

二、乙方应将涉及本事故的医疗、交通、陪护等一切票据，以及工伤认定报告，鉴定书等一切文书同时交与甲方。

自本协议签订之日起，乙方自愿放弃其他赔偿要求。乙方自愿放弃基于双方劳动关系发生、解除所产生的各项权利，乙方不得另行向甲方主张任何权利，甲方也不再承担任何义务，双方再无任何纠纷，并且一方放弃追究另一方的一切法律责任。

三、违约责任:

因任何情形一方违约，应当向对方支付元的费用，包括但不限于调查取证费、交通、通讯费、误工费、公证费、律师费。

甲方:________乙方:________

时间:________________时间:________________

工伤认定申请书死亡如何写五

工伤职工姓名：______________;性别：______________年龄：______________岁籍贯：_________________省__________市职业：_________________;身份证件号码：_________________;家庭住址：_____________

申请方名称：_________________(单位申请写明单位名称,个人申请写明个人姓名

申请方联系人：______________;申请方联系电话：_____________

工伤职工所在单位是否参加工伤保险：______________

用人单位名称及地址：______________工伤认定时间：_________________年__________月__________日

请求事项：_________________请求依法认定申请人在_______________(时间)受伤为工伤。

事实与理由：_________________

申请人是_______________公司职工，于_____________年__________月签订劳动合同(建立劳动关系)，在__________岗位工作。在__________年__________月__________日上班时间，在地点发生__________工作事故，致使申请人__________部位受到严重伤害。申请人受伤后，在__________市__________医院治疗，诊断为__________，现已住院治疗__________个月，花费医药费__________元。

据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

__________县(市)劳动和社会保障局

附：_________________相关证据材料

工伤认定申请书死亡如何写六

甲方：______________

乙方：______________，女，汉族，住________省________市________区________镇________村________村民组，身份证号：________________.

鉴于乙方于________年________月________日发生工伤伤害事故，经治疗后仍将构成九级或以上伤残，为妥善解决乙方工伤致残事宜，甲、乙双方本着公平、公正、自愿协商、互谅互让的原则，经友好协商达成如下协议：

甲、乙双方确认，自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的医疗费用，在本协议签订之前已由甲方全部付清，协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前述期间发生的医疗费用。

由于甲方未为乙方购买工伤保险，经甲、乙双方协商同意，甲方向乙方支付一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金、后续治疗费、医疗期工资、医疗期护理费等依法应由甲方支付的全部费用合计人民币________元整(大写：________万元整)。

甲、乙双方签署本协议且甲方向乙方付清全部款项后，乙方与甲方的劳动关系即行终止。同时乙方承诺不再以任何形式、任何理由就工伤事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任(不包括要求支付乙方上班期间未结算工资)。

乙方领取甲方支付的款项后，又以任何理由向甲方提出任何费用和责任要求的，乙方应当退还甲方为解决本事宜所支付的全部费用，并承担因违约而给甲方造成的全部损失。甲方未按协议约定支付款项的，除按约定金额履行支付义务外，另按协议金额的20%承担违约责任。

本协议为双方平等、自愿协商的结果，是双方真实意思的表示，双方已充分理解本协议条款，均认可本协议的公平性、合理性。

本协议为一次性终结处理协议，双方均应全面切实履行合同，不得再以任何理由纠缠，本协议履行完毕后，双方再无其他任何劳动争议。

本协议一式三份，甲方、乙方、乙方特别授权代理人各执一份，自甲、乙双方(乙方可由特别授权代理人代为签署)签字后即发生法律效力。

甲方：________________乙方：________________

法定代表人(授权代表)委托代理人：________________

签订时间：________________签订时间：________________

工伤认定申请书死亡如何写七

甲方(单位)：__________________________________________

统一社会信用代码：______________________________________

乙方(个人)：__________________________________________

身份证号码：_____________________________________________

为了解决乙方工伤事宜，双方经自愿、平等协商一致，根据相关法律法规之规定，达成如下协议内容：__________

一、工伤经过

乙方于年9月10日在为甲方工作过程中受伤。

主要伤情：__________左肱骨关节处粉碎性骨折，鉴定为工伤七级。

二、补偿金额与支付

1.双方确认，本协议签订之前，甲方已经向乙方支付或承担下列费用：__________医疗费等各项合计人民币(大写)_______________(￥__________元)。

2.除已经支付的以外，甲方同意向乙方支付工伤补偿：__________人民币(大写)_______________(￥__________元)。

上述工伤补偿包括工伤所引起的医疗费、护理费、后续治疗费、伤残辅助器具费、伤残补助金、伤残津贴、就业补助金、医疗补助金、供养亲属抚养金、停工留薪期工资待遇等所有与工伤有关的补偿、费用与待遇。

3.工伤补偿支付时间：_______________年_____月_____日前支付。

4.工伤保险处理：__________各方同意按下列第_____种方式处理：__________

甲方配合办理乙方工伤保险及其他社会保险待遇申报。社会保险(含工伤保险)作出的补偿包含在本协议约定的工伤补偿金额之中。如甲方已经向乙方足额支付了工伤补偿，则工伤保险基金与社保基金所支付的工伤待遇应归甲方所有(如已支付到乙方处，则乙方应向甲方相应返还)。

甲方配合办理乙方工伤保险及其他社会保险待遇申报。工伤保险基金所作出的补偿不包含在本协议约定的工伤补偿金额之中，甲方应在工伤保险基金赔付的金额之外，按照本合同约定另行支付工伤补偿。

5.乙方指定收款账户

账号：___________________________________。

开户行：_________________________________。

户名：___________________________________。

三、劳动关系解除

1.双方同意，双方劳动关系于_____年_____月_____日(解除日)解除。

2.甲方应正常支付工资至解除日，工资标准为：__________每月人民币__________元。

3.双方解除劳动关系的相关经济补偿费用，由双方依据相关法律规定，另行计算。

四、特别声明

本协议签订后，甲、乙双方关于工伤补偿的一切权利义务就此解决，工伤待遇中的所有项目(包括但不限于后续的医疗费用等)均已经包括在约定的工伤补偿中，乙方不得另行向甲方主张任何关于工伤补偿的费用。

乙方确认了解自身伤情，如伤情发生任何变化，均不影响本协议的执行。

如本协议签订前乙方未做劳动能力鉴定，则乙方保留进行劳动能力鉴定的权利。

五、违约责任

因任何一方违约而导致仲裁、诉讼或申请强制执行的，应当向对方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、交通费、通行费、误工费、公证费、律师费，及其他经济损失。

六、其他

1.本协议一式两份，甲、乙双方各持一份，具有同等法律效力。

2.本协议自甲、乙双方签署之日起生效。

签署时间：__________ ________年 ________月 ________日

甲方(签名并盖章)：_________________________

乙方(签名或捺印)：_________________________

乙方亲属签字：____________________

见证人签字：_____________________

工伤认定申请书死亡如何写八

事项名称：_________________

责任单位;哈尔滨市人力资源和社会保障局

申报材料：

1.《工伤职工与职业病劳动能力鉴定表》;

2.《认定工伤决定书》原件和复印件;

3.身份证原件和复印件(身份证原件鉴定当天携带);

4.有效的诊断证明或者职业病诊断证明书原件和复印件、按照医疗机构病历管理有关规定复印或者复制的检查、检验报告等完整病历材料、就医期间拍摄的ct、核磁、_____线等辅助检查材料(鉴定当天携带);

5.其他需要补充的材料。

办理依据：

1.《工伤保险条例》(20__年国务院令第586号)第二十三条：“劳动能力鉴定由用人单位、工伤职工或者其近亲属向设区的市级劳动能力鉴定委员会提出申请，并提供工伤认定决定和职工工伤医疗的有关资料。”

2.《工伤职工劳动能力鉴定管理办法》(20__年人力资源和社会保障部、国家卫生和计划生育委员会令第21号)第五条：“设区的市级劳动能力鉴定委员会负责本辖区内的劳动能力初次鉴定、复查鉴定。省、自治区、直辖市劳动能力鉴定委员会负责对初次鉴定或者复查鉴定结论不服提出的再次鉴定。”"

办理条件：

《工伤职工劳动能力鉴定管理办法》(20__年人力资源和社会保障部国家卫生和计划生育委员会令第21号)第七条：“职工发生工伤，经治疗伤情相对稳定后存在残疾、影响劳动能力的，或者停工留薪期满(含劳动能力鉴定委员会确认的延长期限)，工伤职工或者其用人单位应当及时向设区的市级劳动能力鉴定委员会提出劳动能力鉴定申请。”

法定办理时限：60日，伤情复杂、涉及医疗卫生专业较多的可以延长30日。

承诺办理时限：60日，伤情复杂、涉及医疗卫生专业较多的可以延长30日。

收费标准：无

收费依据：无

办理地点：_________________

窗口电话(业务咨询电话)：_________________

投诉电话：_________________