拒绝赔偿声明申请书怎么写 要求赔偿书面申请书怎么写(4篇)

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精选拒绝赔偿声明申请书怎么写一

乙方：________，身份证号码：____________

乙方系甲方职工，____年____月____日在工作期间发生工伤事故，事故发生后甲方对乙方采取了积极的医救措施，并承担了乙方医疗期间所发生的医疗、护理及其他相关费用。为妥善解决乙方工伤待遇及善后有关事宜，甲乙双方本着平等协商的原则，依据有关法律规定，经协商达成以下协议，共同遵守：

第一条、乙方确认甲方已经承担支付了乙方医疗期间所发生的所有医疗、护理及其他相关费用。

第二条、乙方主动要求继续留在甲方工作，甲方承诺提供合适的岗位给乙方，并按以下第三、第四条的约定分次补偿乙方，直到乙方主动要求离职。

第三条、于本协议签订之日起三日内，甲方支付乙方工伤补偿金金额共计____元(人民币____元整)，乙方收到款项后应签署收据凭证，否则甲方有权拒绝支付。

第四条、在乙方主动甲方解除劳动关系，或者出现劳动合同法规定甲方可解除劳动关系的情况，或者因为甲方经营不善或者不可抗拒原因导致关闭时，甲方再一次性支付乙方补偿费用____元(人民币____元整)，乙方收到款项后应签署收据凭证，否则甲方有权拒绝支付。

第五条、本协议赔偿数额由双方根据现行工伤标准协商确定，属双方自愿一次性了断。协议生效后，除双方在本协议中约定的赔偿金额外，乙方不再向甲方主张其因本次工伤依法可获得的其他工伤待遇，也不再主张与其他劳动关系相关的工伤待遇权利，双方之间无其他争议。

第六条、违约责任：甲方延迟付款，乙方有权要求甲方及时付清款项，并有权要求甲方按照银行同期贷款利息的2倍支付逾期付款利息。

第七条、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自签字之日起生效

甲方：________ 乙方：________

代表人(签字)：________

时间：____年____月____日

精选拒绝赔偿声明申请书怎么写二

因车祸而造成的双方赔偿协议

甲方：________________

乙方：________________

对于____ 年 _____ 月 _____ 日发生的交通事故，经甲、乙双方充分协商一致达成如下协议：

一、甲方自愿赔偿给乙方各项损失共计元人民币(包括已经支付的元)。

二、损失赔偿包括乙方的交通费、护理费、误工费、伙食住宿费、被扶养人生活费、后续治疗费、精神损失费、残疾赔偿金等各项损失赔偿。

三、本协议签定时，甲方支付乙方元，余款在乙方配合甲方向保险公司理赔后，支付给乙方。乙方的具体配合工作是指本协议第七条的约定。乙方不配合甲方工作的，甲方有权拒绝支付剩余款项。

四、本协议所涉及的赔偿是一次性终结赔偿，甲方支付乙方费用后，今后乙方不得以任何理由向甲方主张任何权利，甲方不再负有任何赔偿责任。

五、本协议签订时，双方均是在自愿的情形下签订的，不存在任何重大误解或显示公平的情形，甲、乙双方不得以任何理由对于协议提出反悔。

六、在甲方赔偿乙方后，在甲方向保险公司理赔时，乙方应积极配合甲方和保险公司的工作，内容包括做伤残鉴定、提供所有票据等等，如果因为乙方不配合甲方的工作造成了甲方不能向保险公司理赔时，乙方应当返还相当于保险公司理赔给甲方的金额。

七、本协议自双方当事人签字后生效。

八、本协议一式二份，甲、乙双方各执一份。

甲方(签字)：________________乙方(签字)：________________

____ 年 _____ 月 _____ 日____ 年 _____ 月 _____ 日

精选拒绝赔偿声明申请书怎么写三

申请人：_______________，男，_______年_______月_______出生，_______族，_____________________公司职工，住____________________________号，电话：_______________

被申请人：_______________有限责任公司，地址：______________________号

法定代表人：_______________职务：_______________

电话：_______________邮编：_______________

申请事项和理由：

申请人______________诉被申请人______________有限责任公司工伤赔偿一案，贵院于____________年____________月____________日已审理完结，下达了[______________]______________法民初字第______________号民事判决书，并于____________年____________月____________日发生了法律效力。

该判决书规定，被告______________有限公司在本判决书生效后______________日内赔偿给______________工伤期间工资，医疗费、一次性工伤补助金等共计______________万元。

但是被申请人对贵院的上述判决拒绝履行，本应于____________年____________月____________日以前归还的______________万元，至今分文未付。

致使申请人的合法权益受到不应有的损害。

根据《中华人民共和国民事诉讼法》第216条、232条之规定，特请求贵院依法执行，强令被申请人如数给付限定期限内的款项，并加倍支付拖延履行期间的债务利息，承担申请强制执行的费用，以维护申请人的合法权益。

此致

______________区人民法院

申请人：______________

____________年____________月____________日

精选拒绝赔偿声明申请书怎么写四

订立合同双方：

托运方：______;

承运方：______。

托运方详细地址：______

收货方详细地址：______

根据国家有关运输规定，经过双方充分协商，特订立本合同，以便双方共同遵守。

第一条货物名称、规格、数量、价款

第二条包装要求托运方必须按照国家主管机关规定的标准包装;没有统一规定包装标准的，应根据保证货物运输安全的原则进行包装，否则承运方有权拒绝承运。

第三条货物起运地点______

货物到达地点______

第四条货物承运日期______

货物运到期限______

第五条运输质量及安全要求_____________________

第六条货物装卸责任和方法____

第七条收货人领取货物及验收办法__________________

第八条运输费用、结算方式_____________________

第九条各方的权利义务

一、托运方的权利义务

1.托运方的权利：要求承运方按照合同规定的时间、地点，把货物运输到目的地。货物托运后，托运方需要变更到货地点或收货人，或者取消托运时，有权向承运方提出变更合同的内容或解除合同的要求。但必须在货物未运到目的地之前通知承运方，并应按有关规定付给承运方所需费用。

2.托运方的义务：按约定向承运方交付运杂费。否则，承运方有权停止运输，并要求对方支付违约金。托运方对托运的货物，应按照规定的标准进行包装，遵守有关危险品运输的规定，按照合同中规定的时间和数量交付托运货物。

二、承运方的权利义务

1.承运方的权利：向托运方、收货方收取运杂费用。如果收货方不交或不按时交纳规定的各种运杂费用，承运方对其货物有扣压权。查不到收货人或收货人拒绝提取货物，承运方应及时与托运方联系，在规定期限内负责保管并有权收取保管费用，对于超过规定期限仍无法交付的货物，承运方有权按有关规定予以处理。

2.承运方的义务：在合同规定的期限内，将货物运到指定的地点，按时向收货人发出货物到达的通知。对托运的货物要负责安全，保证货物无短缺、无损坏、无人为的变质，如有上述问题，应承担赔偿义务。在货物到达以后，按规定的期限，负责保管。

三、收货人的权利义务

1.收货人的权利：在货物运到指定地点后有以凭证领取货物的权利。必要时，收货人有权向到站、或中途货物所在站提出变更到站或变更收货人的要求，签订变更协议。

2.收货人的义务：在接到提货通知后，按时提取货物，缴清应付费用。超过规定提货时，应向承运人交付保管费。

第十条违约责任

一、托运方责任

1.未按合同规定的时间和要求提供托运的货物，托运方应按其价值的____%偿付给承运方违约金。

2.由于在普通货物中夹带、匿报危险货物，错报笨重货物重量等而招致吊具断裂、货物摔损、吊机倾翻、爆炸、腐蚀等事故，托运方应承担赔偿责任。

3.由于货物包装缺陷产生破损，致使其它货物或运输工具、机械设备被污染腐蚀、损坏，造成人身伤亡的，托运方应承担赔偿责任。

4.在托运方专用线或在港、站公用线、专用铁道自装的货物，在到站卸货时，发现货物损坏、缺少，在车辆施封完好或无异状的情况下，托运方应赔偿收货人的损失。

5.罐车发运货物，因未随车附带规格质量证明或化验报告，造成收货方无法卸货时，托运方应偿付承运方卸车等存费及违约金。

二、承运方责任

1.不按合同规定的时间和要求配车(船)发运的，承运方应偿付托运方违约金____元。

2.承运方如将货物错运到货地点或接货人，应无偿运至合同规定的到货地点或接货人。如果货物逾期达到，承运方应偿付逾期交货的违约金。

3.运输过程中货物灭失、短少、变质、污染、损坏，承运方应按货物的实际损失(包括包装费、运杂费)赔偿托运方。

4.联运的货物发生灭失、短少、变质、污染、损坏，应由承运方承担赔偿责任的，由终点阶段的承运方向负有责任的其它承运方追偿。

5.在符合法律和合同规定条件下的运输，由于下列原因造成货物灭失、短少、变质、污染、损坏的，承运方不承担违约责任：

①不可抗力;

②货物本身的自然属性;

③货物的合理损耗;

④托运方或收货方本身的过错。

本合同正本一式二份，合同双方各执一份;合同副本一式__份，送……等单位各留一份。

托运方：___承运方：___

代表人：___代表人：___

地址：____地址：____

电话：____电话：____

开户银行：__开户银行：__

帐号：____帐号：____

__年__月__日订