2023年工伤劳动仲裁调解协议书(大全9篇)

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工伤劳动仲裁调解协议书篇一

优秀精选例文：

申请人：xxx，男，汉族，1xxx年xx月xx日出生，，现住xxx市xxx区xxx路xxx号。联系电话：xxxxxx。

被申请人：xx有限公司，住所地：xx市xx区xxx路xxx号。电话：xxx。

法定代表人：xxx职务：xxx。

请求事项：

一、裁决被申请人向申请人支付解除劳动合同经济补偿金5200元(月平均工资2600元*2)。

二、裁决被诉人向申请人支付6月至6月加班费共54455.15元，其中：1、延时工作时间加班费18670.34元及25%的经济补偿金4667.58元;2休息日加班费24893.79元及25%的经济补偿金6223.44元;。

以上二项合计：xxx元。

事实与理由：

申请人于1995年10月进入被诉人单位工作，任司机一职至今。12月28日，双方签订了无固定期限劳动合同，约定申请人为总务部司机，约定申请人正常工作时间月工资为700元，每日工作8小时、每周工作5天。但事实上，被申请人要求我除每周正常工作5天处，星期六、日还要求我随时出车，平均每月星期六、日3天以上(公司出车均有打卡记录，由公司保管，请仲裁庭要求被申请人提供我的206月至206月间的考勤记录)。另外，休息日也是随时出车加班，我早上6时30分出车接送公司员工上班，直到18时10分接公司员工下班，送完员工需要到20时，除去中午吃饭和休息时间1个小时、平均每日延长工作3个小时以上，同时，非星期一至五晚上随时候命出车加班，具体时间以公司保管的打卡记录为准。

我为被申请人加班，但被申请人却没有按《劳动法》的规定给我安排补休，也没有按规定为我支付加班费。从被申请人发给我的工资条可以看出，我的加班时数、加班工资均为零，按照双方劳动合同约定的月工资940元(年7月1日双方协商将我的合同工资变更为940元)为基数计算，2008年6月至年6月间，被申请人拖欠我延时工作时间加班费18670.34元(940元/21.75*1.5倍*3个小时*4周*12个月*2年)未付、拖欠我休息日工作时间加班费24893.79元(940元/21.75*2倍*8个小时*3天*12个月*2年)未付。为此，我多次找被申请人领导协商要求支付，被申请人均予以拒绝。被申请人的行为严重违反了《劳动法》和《劳动合同法》的规定，根据《中华人民共和国劳动合同法》第38条第2项和46条第1项的规定，我于xx年xx月xx日以被申请人“未及时足额支付劳动报酬”为由向被申请人提出了解除劳动合同关系，由于被申请人拒绝支付我的加班费和经济补偿金，为维护申请人的合法权益，特向贵会申请仲裁，请求仲裁委在查明事实的基础上支付我的'仲裁请求，依法裁决。

此致

申请人：xxx(签名)。

优秀精选例文：

甲方(公司)：

乙方：(员工)。

兹就乙方解除与甲方劳动关系纠纷事宜，经甲乙双方友好协商一致，达成如下协议，以期共同遵守。

一、对于*****之违纪事宜，甲方已经充分理解到自己的做法确实给乙方造成了不良影响，甲方对此向乙方表示歉意，对乙方因此解除劳动关系之决定不再持有异议。

二、考虑到甲方在乙方工作期间的实际情况，及目前的实际处境，乙方经研究决定向甲方支付一次性补助金，金额为人民币两万元整;乙方支付甲方之补助费用，已经充分考虑了甲方的实际情况，并本着以人为本的原则，充分体现乙方对甲方的人文关怀，而做出的一次性补助。

三、本协议书签订后，甲方须在三日内向区劳动争议仲裁委员会对双方间的劳动争议案件提出撤回申请，并向乙方提供该仲裁委员会制作的撤回申请裁定文书，乙方在收到甲方提供的该裁定文书后当日支付一次性补助费用。

四、乙方将以工资形式支付甲方一次性补助费用，将该补助费用直接存入所代甲方开立的银行存折，甲方或者其代理人签收领取该存折后即视为乙方已经履行完毕支付义务。

五、甲方承诺自本协议履行完毕后，甲乙双方之间不再存在任何其他未了纠纷，甲方承诺不得再以任何理由向乙方主张任何其他民事权利。

六、甲乙双方约定，双方均应积极履行完毕本协议第三条约定的事项，乙方应按约定向甲方或者经其特别授权的代理人交付上述约定款项，甲方(或者特别授权代理人)收到后应签署收款凭据。如果乙方不按照约定履行付款义务，应该承担相应的违约责任。

七、本协议自双方代理人签字之日起生效。

八、本协议一式四份，双方各执一份，由乙方向有关部门备案二份。

甲方：年月日乙方：年月日。

工伤劳动仲裁调解协议书篇二

甲方：

乙方：

由于乙方在劳动合同期内主动申请辞职，甲、乙双方在遵守相关法律、法规的`前提下，经过充分、友好的协商，自愿达成以下协议，以兹双方共同遵守：

一、甲、乙双方的劳动合同自________年________月________日解除。

二、甲方一次性补助乙方各种费用元，该费用包括但不限于社会保险或综合保险、值班很加班工资、补贴、休息日及法定节假日补偿费等。

三、上述费用中，元为甲方应为乙方补缴的社保费用，现以现金方式支付给乙方，由乙方以个人身份，自行补缴社保。

四、在本协议签订之后日内，甲方将上述费用支付给乙方。

五、甲方将上述款项支付后，双方关于劳动关系方面的权利与义务关系全部终结，今后不存在任何纠纷。

六、甲方承诺，本协议签订后，不得再以任何方式（包括但不限于诉讼、投诉等）向乙方主张任何权利。

七、乙方承诺，本协议签订后，不得再以任何方式（包括但不限于诉讼、投诉等）向甲方主张任何权利。

八、乙方如违反本协议，除将元退还甲方，还需向甲方支付违约金整。

九、本协议内容乙方应严格保密，不得对任何人泄露。

十、本协议经甲乙双方签字（盖章）后生效。

十一、本协议一式三份，甲方执一份，乙方执一份，工会执一份，具有同等法律效力。

甲方：_____________乙方签字：_____________。

法定代表人或委托人（签章）：___________________。

____年____月____日。

工伤劳动仲裁调解协议书篇三

甲方因与乙方劳动人事争议纠纷一案，现双方经友好协商，在平等自愿的情况下，达成如下和解协议：

一、对于____劳动人事争议仲裁委员会仲裁裁决书（__x仲字【20__】__号）裁决的事项不再履行。

二、双方确认乙方与甲方解除劳动合同关系。

三、甲方在签订本协议后向乙方一次性支付所有款项，合计人民币元，大写万元整。前款约定款项，包括但不限于法律所规定的甲方承担的.'工伤待遇、解除劳动合同关系的一次性经济补偿金、甲方应承担的各项社保费用，乙方工资及其他各项费用。

四、乙方承诺：本协议为甲、乙双方解决双方劳动人事争议纠纷所产生的法律后果的一次性终局处理协议。双方之间基于劳动关系产生的权利义务消灭，乙方不得再以任何方式向甲方主张权利（包括但不限于申请劳动仲裁、诉讼等方式），双方的劳动争议纠纷一次性了结，再无任何争议。

五、双方在签订本协调协议后，不得向第三方泄露本调解协议的内容，否则由责任方承担由此给对方造成的一切损失。

六、本协议一式贰份，甲乙双方各执一份，自双方签字或盖章起生效。

委托代理人：__________________。

（签字或盖章）。

签订日期：__________________

工伤劳动仲裁调解协议书篇四

甲方(用人单位)：

法定代表人：，职务：

住所：

乙方(劳动者)：

身份证号：

住址：

鉴于乙方因与甲方发生劳动争议，并于年月日向劳动争议仲裁委员会提起劳动仲裁(案号：)，现经甲乙双方平等协商，自愿达成以下协议：

1、甲、乙双方于年月日解除劳动合同，终止劳动关系。

2、乙方应于本协议签订当日向劳动争议仲裁委员会申请撤回劳动仲裁申请。

3、乙方向甲方提供劳动争议仲裁委员会出具的准予撤回仲裁的书面裁决后，甲方一次性向乙方支付人民元(大写：人民币元整，大小写不一致的以大写为准)。前述款项包括但不限于甲方应支付给乙方的工资、经济补偿金、社会保险费用等一切甲方应支付给乙方的款项。

4、乙方在收到上述款项后甲乙双方之间不存在其他债权债务纠纷，且乙方不得再就此事向甲方主张任何权利，并愿意放弃所有与甲方有关的投诉、申诉及仲裁请求和诉讼请求。

5、本协议内容系双方真实意思表示，且甲乙双方完全理解协议内容和后果，双方愿意本着诚实信用的原则履行协议内容。

6、本协议经双方签字或盖章后即行生效。

7、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

(以下无正文)。

甲方(盖章)：乙方(签字并按手印)：

授权代理人：联系电话：

联系电话：联系电话：

工伤劳动仲裁调解协议书篇五

甲方：身份证号码：

乙方：身份证号码：

经双方协商一致，现(甲方)与(乙方)就3月19号在宿舍楼203室打架至乙方受伤赔偿事宜，报警后警方调解协商，达成如下协议：

一、甲方愿全额支付乙方治疗的医疗费、手术费等费用，此赔偿款由甲方直接以现金形式当面支付给乙方。

二、如若乙方首次治疗未果还需下一次治疗，甲方还应全额支付乙方二次治疗医疗费、手术费等费用。

三、上述费用支付给乙方后，由乙方自行安排处理，其安排处理的方式及后果不再与甲方有任何关系。

四、甲方履行赔偿义务后，乙方保证就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何赔偿费用要求。

五、甲方履行赔偿义务后，就此事处理即告终结，甲乙双方之间不再有任何权利、义务。以后因这次赔偿事故的结果亦由乙方自行承担，甲方对此不再承担任何责任。

八、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思表示，且公平、合理。

九、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

十、本协议为一次性终结处理协议，本协议书一式三份，双方和见证人各执一份，经双方签字并捺指印后生效，双方当事人各应以此为据，全面切实履行本协议，不得再以任何理由纠缠。

十一、乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

甲方：(签字)年月日乙方：(签字)年月日。

工伤劳动仲裁调解协议书篇六

如前所述，调解的优势和目的在于避免诉累，低成本地解决纠纷。因此，调解协议作为双方协商达成的解决方案的书面载体，在写法上应以该目的为导向，避免新的争议的产生，确保调解方案的可履行性，并强化其自动履行的可能。

为了实现这些功能，一份调解协议应当做到：1.通过充分声明或引入见证方，避免因事后反悔而根据《中华人民共和国合同法》第五十四条引发撤销或变更之诉;2.完整、严谨地将权利义务内容固定下来。权利义务内容应当合法、明确、具有可履行性;3.通过精确的表述，尽量限制对同一条款作出不同解释的空间，以避免引发新的争议;4.明确违约责任，通过设置增加违约方成本的条款，增加协议自动履行的可能;5.虽然调解的目的是一次性解决纠纷，但仍应预见到后续诉讼等程序的可能，协议中应确定一些基本要素，为其他纠纷解决途径减少障碍。

二、调解协议的结构及各部分注意事项。

一份完整详尽的调解协议的结构可能包含：标题、纠纷各方的身份及授权、关键词定义、事由叙述、声明与保证、具体权利义务条款、权利放弃条款、违约条款、担保条款、见证条款、生效条件条款、管辖条款、调解协议的持有方及份数、清洁文本条款、签订时间和地点等等。根据纠纷的性质和复杂程度、纠纷主体的身份和关系的不同，并非每个项目都为必需，可根据具体情况予以取舍。

1.标题。

调解协议的标题应当体现出该文件是纠纷各方经平等协商达成的一致意思表示，“调解协议”、“和解协议”等均可，也可进一步写明纠纷事由。

2.纠纷各方的身份及授权。

调解协议中应当明确记载纠纷各方的身份资料。自然人至少需写明姓名、性别、出生时间、身份证件号码;法人或其他组织至少需写明名称、法定代表人或负责人、登记地址。相应的身份证件需复印作为调解协议的附件。身份资料记载不明的调解协议对义务方的约束力可能大打折扣，而如果调解协议最终不能自动履行，须经诉讼或仲裁等途径，后续的程序中也需要提供详细身份资料。

调解协议本质上属于合同，订立合同的主体将对合同的效力产生影响，易出现纰漏的地方主要是年龄、身份及授权。订立调解协议时需注意核实参与方是否具有就该纠纷进行调解、作出承担义务或放弃权利的实质性意思表示的能力及权限。法定代理人或委托代理人参与调解时，需记明代理人身份资料和授权权限。如有独立的授权委托文件，需与身份文件一并作为调解协议的附件，以免委托方事后否认。

为方便协议行文，通常在此部分将纠纷各方分别定为甲方、乙方等，后文则以甲方、乙方等指代。起草调解协议时需格外注意核对指代的一致性，以免在权利义务条款中因混淆而造成争议。

3.关键词定义。

日常使用的词汇含义往往是不确定的，加之广义与狭义、术语与俗语等分别，极易出现不同解释，譬如“之前”这个日常表述，有时意指月31日之前，有时意指年1月1日之前，在一方缺乏履行诚意的情况下，语词含义不明很可能导致新的纠纷。因此，在调解协议中对关键词进行详细定义是十分必要的。

如劳动争议纠纷，根据法律规定，劳动者可主张的项目很多，包括经济补偿、赔偿金、未签订书面合同的二倍工资差额、加班费等工资差额、高温津贴等等，如调解协议中仅约定用人单位向劳动者支付xx元“赔偿款”或“补偿款”，而没有对该款项所包含的项目进行详细定义，则有可能造成调解后劳动者再就其认为没有获得的项目进行申诉，而用人单位认为该项目包含在已给付款项中的争议。简单的调解协议可以直接在条款中对重要措辞进行补充说明，比较复杂的调解协议还需要在具体权利义务条款前单独设立条款进行定义。

4.事由叙述。

调解协议中应对引发纠纷的事由进行明确叙述，以避免发生调解后权利方再重复主张，或义务方推脱协议是因其他事由而订立等情形。如机动车道路交通事故纠纷，至少需说明事故时间、地点、肇事方和受害方的姓名及车牌号码、大致事故后果等等;又如因拖欠货款而发生的纠纷，此部分应当说明欠款人及协议所针对的欠款期间。

视情况不同，此部分叙述繁简宜有所区别。有的纠纷不宜在此部分详叙经过，以免双方因对经过细节争持不下而导致协议无法签订，如离婚协议;而有的调解协议只是纠纷的部分解决，则可在此部分尽量明确事实甚至细节，为后续程序如诉讼等减少争议。事由叙述部分的措辞一般以理性、客观为宜，避免采取感情色彩较浓厚的词语尤其是贬义词语，以免激化纠纷各方的冲突情绪。

5.声明与保证。

这一部分由于不涉及实体的权利义务，在订立调解协议时容易被忽略，实际上，声明与保证是巩固调解协议效力的一大要素，因为根据《中华人民共和国合同法》第五十四条，“因重大误解订立”、“在订立时显失公平的”、“一方以欺诈、胁迫的手段或者乘人之危，使对方在违背真实意思的情况下订立的合同”，可以请求法院或仲裁机构变更或撤销。

现实生活中，为了尽快得到赔偿，受损方可能接受调解，收取赔偿款后再依据上述规定向法院起诉要求撤销或变更原调解协议，以期获得更多赔偿，尤其在人身侵权案件中，这类情况时有发生。但是，如果实际上并不存在重大误解、显失公平等情况，仅仅是为了多索取赔偿款而反悔，这有违诚信，增加诉累，也会极大地阻却人们选择调解方式来自行解决纠纷的意愿。因此，在调解协议中，应当针对调解协议订立时的平等、自愿、正确认知等要素作出充分的声明与保证，尽量避免给滥用上述法律规定获取不当利益的企图留下漏洞。

根据相关解释，所谓“重大误解”，是指误解者作出意思表示时，对涉及合同法律效果的重要事项存在着认识上的显著缺陷，其后果是使误解者的利益受到较大的损失，或者达不到误解者订立合同的目的。这种情况的出现是由于行为人自己的大意，缺乏经验或者信息不通而造成的，故调解协议中需要确认纠纷各方都明知且正确理解了纠纷相关的.法律规定，例如在人身侵权纠纷中，调解协议需要说明伤者对自身伤情已有充分了解，并知悉赔偿的法定项目和标准。

“显失公平”是指一方当事人在紧迫或者缺乏经验的情况下订立的使当事人之间享有的权利和承担的义务严重不对等的合同。显失公平制度具有客观要件和主观要件两方面的要求，即在客观上当事人之间的利益不平衡，且主观上一方当事人故意利用其优势或者另一方的草率、无经验等订立了合同。因此，调解协议中需要注意权利义务条款的平衡性。如果调解协议中纠纷各方权利义务实质上是相当的，但由于有的权利或义务没有在协议中表述出来，或者是隐性的，进入诉讼时在协议中表面上占据优势的一方便会处于被动。如某一方放弃权利较多，最好在协议中声明其意思表示是在明确知悉并充分考虑调解方案法律后果与自身实际情况的前提下作出的。

“以欺诈、胁迫的手段或者乘人之危”的情形较为特殊，如果调解协议订立过程中确实存在欺诈、胁迫或乘人之危的情形，仅书面进行声明并不能有效排除这种情形的存在，因此声明的意义不大。司法实践中通常要求主张存在这种情形的一方就此进行举证，对协议产生效力影响的可能相对较小，在此不予赘述。

在协议内容是否属于当事人处分权的范畴、当事人争议的法律关系是否涉及到协议外第三方的权益、协议指定处分的财产上是否存在协议外第三方权利等问题上，也需要明确的授权和声明，相关文件如权属证明需作为调解协议附件。

当然，以上绝不意味着在调解中占有实际优势的一方可以迫使对方达成调解，并利用声明与保证条款规避相应的法律后果。声明与保证并不等同于签订方放弃了请求变更或撤销调解协议的权利，它的作用是通过充分的声明与保证，使参与调解的纠纷各方诚信、谨慎地进行调解，减少事后反悔的几率。处于弱势地位的一方如果认为在调解中受到了不当压力，可以选择诉讼途径，通过向法院申请先予执行、财产保全、减缓免诉讼费用等一系列措施降低诉讼成本、尽快得到赔偿款项。

6.具体权利义务条款。

具体权利义务条款是调解协议的核心，应当注意其合法性、平衡性、可履行性及明确性。

合法性是调解协议有效的前提。拟定调解协议时，需确保协议不存在侵害国家利益、社会公共利益和他人的合法权益的情形，不存在违反法律、行政法规的强制性规定的内容，亦不应违背善良风俗和社会公共道德。

有一案例，被侵权人患病，侵权人在没有取得医生执业资格的情况下，在侵权人家属经营的诊所为其诊治。后被侵权人病情加重。双方遂签订了协议约定侵权人家属向被侵权人支付补偿款，被侵权人收款后自愿请求公安机关放弃追究侵权人家属及侵权人的刑事责任和其他行政责任，双方终结本事故任何责任，互不追究。双方并就补偿款的付款方式达成如下约定，侵权人家属将补偿款交给当地法律服务所保管，待侵权人被释放之日，双方到法律服务所办理领款手续;如侵权人不能被公安机关及相关机关释放的，侵权人家属能提供侵权人的刑事拘留证明文件的，该保管款由法律服务所退回给侵权人家属，被侵权人法定代理人对此无异议。侵权人家属向法律服务所交付了补偿款，后侵权人因涉嫌非法行医被刑事拘留，法律服务所将补偿款退回了侵权人家属。侵权人被逮捕后，鉴定结论证实侵权人的诊疗活动与被侵权人的身体损害不存在因果关系，检察院因证据不足对侵权人作出不起诉决定。被侵权人据上述协议起诉侵权人家属、侵权人，要求二人按协议连带支付补偿款。本案终审认为案涉协议以公安机关是否放人作为付款条件，将应否付款系于公权力是否行使，具有非法射幸性质，违反公序良俗，属于损害社会公共利益的合同，认定其为无效。

应当注意的是，合法性不止是指不违反法律，也包括协议表述最好能与法律法规等规定保持一致。如有调解协议中约定如遇政策调整等不可抗力则无需履行，由于政策调整是否属于不可抗力存在很大分歧，如此约定有可能带来争议，最好直接表述为如遇政策调整则无需履行该约定。

平衡性关系到协议是否可能以“显失公平”为由而被变更或撤销，如前所述，不再重复。

可履行性和明确性是息息相关的，权利义务内容应当尽可能地完整、详尽，包括但不限于履行时间、履行方式、经办人、给付内容、履行步骤、催办条件、履行证明等等。

例如一个拖欠货款纠纷，a企业与b企业的经营者经协商订立了简单的还款协议，但协议中仅写为：“现欠a企业xx元”，其下列明了各期还款日期和数额，由b企业经营者签名，未加盖公章。后履行发生争议，a企业主张b企业经营者承担连带还款责任，b企业经营者拒绝，称其签字仅为职务行为。此类争议如协议稍加说明即可避免。

在拟定具体权利义务条款时容易出现的疏漏是不注意细节和步骤，如有一调解案例约定甲方向乙方支付款项，乙方协助甲方办理证件，但未约定先后顺序和具体协助方式，给履行造成新的争议;又如约定履行时间为xx日之内，但未明确是自然日还是工作日，起算时是否包括当日等等细节。

7.权利放弃条款。

除了少数各方同意对纠纷先行作出部分解决的协议之外，大部分调解协议的订立都是基于对纠纷进行一揽子的彻底解决的意愿，因此，权利放弃条款是必须的，如机动车道路交通事故纠纷中的伤者、劳动争议的劳动者，其接受赔偿款后，需要声明其获赔后同意不再就该纠纷向赔偿方以任何方式(包括但不限于请求行政机关介入，提起仲裁、诉讼，投诉，信访等等)另行索赔。权利放弃条款有不同的表述方式，需要结合前述的关键词定义，澄清放弃该部分权利系放弃方全面权衡利弊后自身的真实意愿。

8.违约条款。

根据我国规定，未经司法确认程序的调解协议具有民事合同性质，但不具有强制执行的效力。因此，在调解协议中设置违约条款，通过提高违约成本来敦促各方履行协议是十分必要的。违约条款应结合履行证明进行设置，明确何谓履行完毕，履行方应当提供何种形式的证明，何种行为视为违约。违约条款可根据《中华人民共和国合同法》第一百一十四条进行约定，需要注意的是，违约金并非越高越好，过高的违约金可以依法请求法院或仲裁机构进行调整，可能反而不能发挥阻却违约行为的作用。

9.担保条款。

与违约条款一样，担保条款也可提高调解协议中的义务性条款得以履行的可能性。担保可根据《中华人民共和国物权法》、《中华人民共和国担保法》的相关规定设立。设立担保时应注意的常见问题是：(1)当事人对保证方式没有约定或者约定不明确的，按照连带责任保证承担保证责任;(2)以不动产等设立物的担保时，应依法办理登记手续;(3)如被担保的债权既有物的担保又有人的担保，需明确约定债务人不履行到期债务或者发生当事人约定的实现担保物权的情形时实现担保物权的顺序，否则即按照《中华人民共和国物权法》第一百七十六条的法定顺序实现。

10.见证条款。

引入第三方见证可强化调解协议的效力，证实调解协议是在平等、自愿、正确认知的情况下订立的。第三方可选择中立的见证人、法律服务所、律师事务所、公证处或相关的行政主管机关。如劳动争议纠纷调解协议可在当地劳动服务站工作人员的见证下签订，机动车道路交通事故纠纷调解协议可在交警见证下签订。纠纷各方亦可经人民调解委员会达成调解协议。我国已建立人民调解司法确认制度[1]，自3月30日施行。经人民调解委员会调解后，可向人民法院申请司法确认。调解协议经人民法院确认后，即具有强制执行效力。

11.生效条件条款。

调解协议中应当明确该协议的生效条件。如非特殊的附条件生效协议，大部分调解协议是于纠纷各方在调解协议上签名、捺印、盖章后立即生效。特殊的附条件生效的协议应当明确陈述生效条件。

12.管辖条款。

尽管一份完善的调解协议可以尽量降低其后引发诉讼的概率，但当事人仍有提起诉讼的权利，故调解协议也可约定管辖地，以便为其后可能的诉讼减少障碍。根据《最高人民法院关于建立健全诉讼与非诉讼相衔接的矛盾纠纷解决机制的若干意见》(法发〔〕45号)中的规定，当事人可以在书面调解协议中选择当事人住所地、调解协议履行地、调解协议签订地、标的物所在地基层人民法院管辖，但不得违反法律对专属管辖的规定。当事人没有约定的，除《中华人民共和国民事诉讼法》第三十四条规定的情形外，由当事人住所地或者调解协议履行地的基层人民法院管辖。经人民法院委派或委托有关机关或者组织调解达成的调解协议的申请确认案件，由委派或委托人民法院管辖。

13.调解协议的持有方及份数。

调解协议中应明确该协议文本的持有方及份数，如有第三方见证，应写明交第三方一份。由于诉讼中法院需要审核原件，参与调解各方均应当持有一份原件。

14.清洁文本条款。

因手写文件易于增删添改，调解协议最好以打印件形式订立，并可在协议中加入清洁文本条款，声明本协议为清洁文本，一切手写增改删减无效。各方协商一致对调解协议作出改动时，应另行订立补充协议。不采用清洁文本条款的情况下，各方对调解协议协商一致作出改动时，改动处须由各方签名、捺印、盖章予以确认。

为了避免一方私自篡改调解协议，调解协议每一页均需签名、捺印或盖章，条件允许时可加盖骑缝章。

15.签订时间与地点。

由于调解协议的订立时间可能涉及到诉讼时效，当事人在调解协议上签名、捺印或盖章后还需注明订立时间，也可注明订立地点。

工伤劳动仲裁调解协议书篇七

优秀精选例文：

申请人：xxx，男，汉族，19xxx年6月7日出生，住xxx省xxx县xxx镇xxx村xxx号，系死者xxx之子。

被申请人：xxx公司。

法定代表人：xxx，职务：经理。

申请人与被申请人经友好协商，就申请人申请确认xxx与被申请人劳动关系一案，就相关赔偿自愿达成如下协议：

一、申请人亲属xxx与被申请人存在劳动关系;。

三、被申请人向申请人一次性支付人民币75000元(大写柒万伍仟元整)，作为本案工伤赔偿金等一切款项。此外申请人不再要求被申请人支付任何款项或承担任何责任，包括劳动关系存续期间的任何其他责任。

申请人保证xxx其他亲属同意该协议书，否则由xxx承担责任。

本协议书一式叁份，申请人与被申请人各执一份，xxx市劳动争议仲裁委员会存档一份。

本协议自申请人与被申请人签字或盖章之日起生效。

申请人：被申请人：

年月日年月日。

优秀精选例文：

甲方：云南艺术学院。

乙方：身份证号：

兹就甲方与乙方有关劳动合同等劳动纠纷事宜，经甲乙双方友好协商一致，达成如下协议，以期共同遵守。

一、对于未能及时签订劳动合同的事宜，甲方已经充分理解到自己的做法确实存在一定问题，并给乙方造成了不良影响，甲方对此向乙方表示歉意。

二、因校区搬迁，用工岗位进行调整，因此从年甲方不再继续聘用乙方，并与乙方解除劳动关系。

三、补偿办法。

1、考虑到乙方在甲方工作期间的实际情况，甲方经研究决定向乙方按在甲方工作的实际年限，每满一年支付乙方最近一个月的工资的'标准(六个月以上的按一年计算;不满六个月的支付半个月的工资)，一次性向乙方支付经济补偿金。

乙方于年月进入甲方工作，工作年限为年月，最近一月工资额为元整。因此，甲方向乙方一次性支付经济补偿金人民币元(大写：整)。

甲方支付乙方之补偿费用，已经充分考虑了乙方的实际情况，并本着以人为本的原则，充分体现甲方对乙方的人文关怀，而做出的一次性补偿。

2、其他：

四、本协议书签订后，乙方须在三日内向劳动监察部门对双方的劳动争议提出撤回投诉，并向甲方提供撤回投诉申请的相应证明文书，甲方在收到乙方提供的该文书后于五个工作日内支付一次性补偿费用。

五、甲方将以现金形式支付乙方一次性补偿费用，乙方或者其代理人签收领取该款项后即视为甲方已经履行完毕支付义务。

六、乙方承诺自本协议履行完毕后，甲乙双方之间不再存在任何其他未了纠纷，乙方承诺不得再以任何理由向甲方主张任何其他民事权利。

七、甲乙双方约定，双方均应积极履行完毕本协议第二、三、四条约定的事项，甲方应按约定向乙方或者经其特别授权的代理人交付上述约定款项，乙方(或者特别授权代理人)收到后应签署收款凭据。如果甲方不按照约定履行付款义务，应该承担相应的违约责任。

八、本协议自双方代理人签字之日起生效。

九、本协议一式肆份，甲方叁份，乙方壹份。

甲方：乙方：

年月日年月日。

工伤劳动仲裁调解协议书篇八

范文一：

申请人：xxx，男，汉族，xxxx年xx月xx日出生，，现住xxx市xxx区xxx路xxx号。联系电话：xxxxxx。

被申请人：xx有限公司，住所地：xx市xx区xxx路xxx号。电话：xxx。

法定代表人：xxx职务：xxx。

请求事项：

一、裁决被申请人向申请人支付解除劳动合同经济补偿金5200元(月平均工资2600元*2)。

二、裁决被诉人向申请人支付6月至6月加班费共54455.15元，其中：1、延时工作时间加班费18670.34元及25%的经济补偿金4667.58元;2休息日加班费24893.79元及25%的经济补偿金6223.44元;。

以上二项合计：xxx元。

事实与理由：

申请人于1995年10月进入被诉人单位工作，任司机一职至今。12月28日，双方签订了无固定期限劳动合同，约定申请人为总务部司机，约定申请人正常工作时间月工资为700元，每日工作8小时、每周工作5天。但事实上，被申请人要求我除每周正常工作5天处，星期六、日还要求我随时出车，平均每月星期六、日3天以上(公司出车均有打卡记录，由公司保管，请仲裁庭要求被申请人提供我的206月至206月间的考勤记录)。另外，休息日也是随时出车加班，我早上6时30分出车接送公司员工上班，直到18时10分接公司员工下班，送完员工需要到20时，除去中午吃饭和休息时间1个小时、平均每日延长工作3个小时以上，同时，非星期一至五晚上随时候命出车加班，具体时间以公司保管的打卡记录为准。我为被申请人加班，但被申请人却没有按《劳动法》的规定给我安排补休，也没有按规定为我支付加班费。从被申请人发给我的工资条可以看出，我的加班时数、加班工资均为零，按照双方劳动合同约定的月工资940元(年7月1日双方协商将我的合同工资变更为940元)为基数计算，2008年6月至年6月间，被申请人拖欠我延时工作时间加班费18670.34元(940元/21.75*1.5倍*3个小时*4周*12个月*2年)未付、拖欠我休息日工作时间加班费24893.79元(940元/21.75*2倍*8个小时*3天*12个月*2年)未付。为此，我多次找被申请人领导协商要求支付，被申请人均予以拒绝。被申请人的行为严重违反了《劳动法》和《劳动合同法》的规定，根据《中华人民共和国劳动合同法》第38条第2项和46条第1项的规定，我于xx年xx月xx日以被申请人“未及时足额支付劳动报酬”为由向被申请人提出了解除劳动合同关系，由于被申请人拒绝支付我的加班费和经济补偿金，为维护申请人的合法权益，特向贵会申请仲裁，请求仲裁委在查明事实的基础上支付我的仲裁请求，依法裁决。

此致

申请人：xxx(签名)。

范文二：

申请人：xxx，男，汉族，19xxx年6月7日出生，住xxx省xxx县xxx镇xxx村xxx号，系死者xxx之子。

被申请人：xxx公司。

法定代表人：xxx，职务：经理。

申请人与被申请人经友好协商，就申请人申请确认xxx与被申请人劳动关系一案，就相关赔偿自愿达成如下协议：

一、申请人亲属xxx与被申请人存在劳动关系;。

三、被申请人向申请人一次性支付人民币75000元(大写柒万伍仟元整)，作为本案工伤赔偿金等一切款项。此外申请人不再要求被申请人支付任何款项或承担任何责任，包括劳动关系存续期间的任何其他责任。

申请人保证xxx其他亲属同意该协议书，否则由xxx承担责任。

本协议书一式叁份，申请人与被申请人各执一份，xxx市劳动争议仲裁委员会存档一份。

本协议自申请人与被申请人签字或盖章之日起生效。

申请人：

xxxx年xx月xx日。

申请人：

xxxx年xx月xx日。

范文三：

甲方(公司)：

乙方(员工)：

兹就乙方解除与甲方劳动关系纠纷事宜，经甲乙双方友好协商一致，达成如下协议，以期共同遵守。

工伤劳动仲裁调解协议书篇九

甲方：

乙方：身份证号：

由于乙方在劳动合同期内主动申请辞职，甲、乙双方在遵守相关法律、法规的`前提下，经过充分、友好的协商，自愿达成以下协议，以兹双方共同遵守：

一、甲、乙双方的劳动合同自年月日解除。

二、甲方一次性补助乙方各种费用元，该费用包括但不限于社会保险或综合保险、值班很加班工资、补贴、休息日及法定节假日补偿费等。

三、上述费用中，元为甲方应为乙方补缴的社保费用，现以现金方式支付给乙方，由乙方以个人身份，自行补缴社保。

四、在本协议签订之后日内，甲方将上述费用支付给乙方。

五、甲方将上述款项支付后，双方关于劳动关系方面的权利与义务关系全部终结，今后不存在任何纠纷。

六、甲方承诺，本协议签订后，不得再以任何方式（包括但不限于诉讼、投诉等）向乙方主张任何权利。

七、乙方承诺，本协议签订后，不得再以任何方式（包括但不限于诉讼、投诉等）向甲方主张任何权利。

八、乙方如违反本协议，除将元退还甲方，还需向甲方支付违约金元整。

九、本协议内容乙方应严格保密，不得对任何人泄露。

十、本协议经甲乙双方签字（盖章）后生效。

十一、本协议一式三份，甲方执一份，乙方执一份，工会执一份，具有同等法律效力。

甲方：乙方签字：

法定代表人或委托人（签章）：