最新全科医生签约协议书(通用17篇)

有时候，我们需要做一些决策，来应对未来的挑战。写总结时可以结合自己的个人感悟和体会。欢迎大家阅读以下总结案例，结合自己的情况进行参考。

全科医生签约协议书篇一

甲方： 行政村卫生室 乡村医生 个人联系电话： 家庭住址：

为了提高农村居民的医疗、预防、保健、康复等卫生服务水平，充分发挥乡村医生健康守门人的作用，本着平等、自愿的原则，乙方自愿聘请甲方为本家庭的签约服务医生，成为甲方的服务对象。经甲乙双方及指导单位三者协商，签订本协议。

一、甲方职责

1.按照指导单位的统一时间安排，负责通知乙方到指定地点接受公共卫生服务。每年对签约家庭进行1次家庭健康状况评估，并根据评估结果，制订个性化的健康规划。

2.免费发放健康教育处方及医学科普资料。及时将健教材料发放到签约居民，每年不少于1份；及时将健康大课堂或健康教育讲座等健康活动信息和传染病疫情和突发性公共卫生事件信息告知签约居民，每年不少于1次。

3.免费为所有家庭成员建立健康档案，并实施动态管理。根据居民健康状况和需求，每年免费为家庭中65岁以上成员体检一次，对0-6岁儿童进行预防接种管理，对孕产妇进行登记管理、宣传动员和产后访视，对高血压、糖尿病等慢性病患者及重型精神病患者提供每年不少于4次的主动健康咨询和分类指导服务。咨询结果和服务信息及时录入农村居民健康管理信息系统或上报给指导单位。各类人员的体检及管理按照《城乡基本公共卫生服务项目实施方案》的要求进行。

4.提供24小时免费电话咨询，给予健康、预防、保健等方面指导。

5.定期通过门诊、电话、上门等方式对乙方及其成员的健康状况进行调查和管理，为其制定健康生活措施和疾病防治方案。紧急情况时帮助联系转诊。

6.在疾病流行期间，对乙方及其家庭成员开展上门巡诊服务。

7.为乙方提供一般常见病、多发病的诊疗服务；也可为乙方中行动不便的家庭成员提供上门服务，建立家庭病床，并在向乙方告知在家诊疗有医疗风险的前提下，经甲乙双方同意，开展家庭式治疗。

8.如乙方遇有疑难、急重症或受条件限制，需要转上级医院诊疗时，甲方要及时提供转诊服务，并履行转诊手续。

2

以上服务项目，协议双方可通过协商，对其进行增加、细化。其中1-6项服务为基本服务项目，不收取费用。7-8项服务所产生的费用，其收费按照国家有关文件标准执行。如涉及特殊收费项目，由三方协商确定。

为了保障乙方及时得到家庭签约服务，甲方在接到乙方的求助申请后，应及时提供服务。在甲方有特殊医疗任务或因其他原因难以保证上门服务时，可以请指导单位指派其他乡村医生上门服务。

二、乙方职责

1.乙方所有家庭成员主动配合甲方开展上述服务，将身体健康状况、变化情况及与健康相关的信息、资料及时、准确告知甲方，并保证相关信息、资料的真实性、合法性。

2.需甲方上门服务时，乙方应提前与甲方预约。

3.积极参与、配合甲方开展的与疾病防治相关的各种活动，认真执行甲方或指导单位为其制定的防病治病的相关措施。

三、其他事项

1.指导单位应加强对甲方的管理，做好宣传材料印发、体检时间安排等规划，并为甲方在为乙方服务过程中提供技术支撑和后勤保障。

2.乙方如对甲方服务不满意，可向指导单位投诉，也可请指导单位协调解决，对协调不满意时，可申请更换签约医生。

甲方： 村卫生室（乡镇卫生院、社区卫生服务中心）

签约医生： 电话： 乙方： 行政村

居民户主： 电话：

指导单位： 乡镇卫生院（社区卫生服务中心）

为提高农村居民健康服务水平，保障农村基本医疗和公共卫生服务的落实，本着平等、自愿的原则，乙方自愿聘请甲方为本家庭的签约服务医生，成为甲方的服务对象。经甲乙双方和指导单位协商，签订本协议。

一、甲方职责

（一）按照指导单位统一时间安排，负责通知乙方到指定地点接受公共卫生服务。每年对签约家庭进行1次家庭健康状况评估，并根据评估结果，制定个性化的健康指导方案。

（二）免费发放健康教育处方及医学科普资料。将健教材料及时发放到签约居民，每年不少于1次;及时将健康大课堂或健康教育讲座等健康活动信息和季节性、突发性公共卫生事件信息告知签约居民，每年不少于1次。

对孕产妇进行产前、产后的'系统管理，对高血压、糖尿病等慢性病患者及重型精神疾病患者提供每季度不少于1次的健康咨询和分类指导服务。各类人员的具体健康管理按《国家基本公共卫生服务规范（2011版）》执行。

（四）提供24小时免费健康、预防、保健等电话咨询和指导。

（五）定期通过门诊、入户或电话等方式对乙方及其成员的健康状况进行调查和管理，为其制定健康生活措施和疾病防治方案。紧急情况时帮助联系转诊。

以上5项服务为基本服务项目，不收取费用。甲乙双方可通过协商，增加、细化服务项目。对乙方中行动不便的家庭成员，可提供上门服务，建立家庭病床。甲方应向乙方告知在家诊疗的相关风险的前提下，经甲乙双方同意，开展家庭式诊疗，其收费按国家相关标准执行。如涉及特殊收费项目，由三方协商确定。

为保障乙方及时得到家庭签约服务，甲方在接到乙方的提供服务申请后，应及时提供服务。如甲方有其他原因或有特殊医疗任务难以保证上门服务时，可以援请指导单位或委派其他乡村医生上门服务。

二、乙方职责

（一）乙方所有家庭成员应主动配合甲方开展上述服务，将身体健康状况及与健康相关的信息、资料及时准确告知甲方，并保证相关信息资料的真实性。

（二）需甲方上门服务时，乙方应提前与甲方预约。

（三）积极参与、配合甲方开展的与健康有关的相关活动，认真执行甲方或指导单位为其制定的疾病防治、大病康复等相关措施。

三、指导单位的职责

（一）与乙方建立工作联系制度，定期召开乡村医生例会，讨论签约服务中出现的情况，及时解决存在的问题。

（二）加强对甲方的管理，定期检查签约服务任务落实情况，对未履行或完成质量不高的项目，责令限期完成落实。

（三）做好季节性、重大公共卫生服务项目和突发性公共卫生事件等卫生工作安排和指导；做好宣传资料印发、体检时间安排等计划，并为甲方在为乙方服务过程中提供技术支撑和后勤保障。

四、其他规定

（一）乙方如对甲方服务不满意，可向指导单位投诉，也可申请指导单位协调解决，乃至申请更换签约医生。

（二）甲方给乙方提供服务的过程中，因乙方对甲方隐瞒病史信息，或不执行甲方制度的防治方案，不听从指导单位意见而影响疗效或服务质量的，其产生的后果由乙方承担。

（三）本协议自签订之日起生效，协议一式三份，甲、乙方和指导单位各执一份，有效期一年，期满后自动解约。

（四）本协议为试点版本，如与国家相关法律、法规有抵触部分，以国家法律法规为准。

甲方（签名）：

年 月 日

指导单位负责人（签名）：

年 月 日

解约时间：

甲方确认（签名）：

乙方（签名）：

解约原因：

乙方确认（签名）：

全科医生签约协议书篇二

乙方（家庭成员代表）：

家庭电话：

住址：

家庭健康档案号：

甲、乙双方共同确定_______团队为乙方的家庭医生式服务团队。

团队成员：

健康通（手机）：

固定电话：

甲、乙双方本着平等、尊重和自愿的原则，签订此协议，接受以下条款的约定：

一、甲方作为服务的提供者，在提供基本医疗和基本公共卫生服务的基础上，向乙方及其家庭成员提供以下个性化服务：

乙方:服务项目：（写序号）。

成员1:服务项目：（写序号）。

成员2:服务项目：（写序号）。

化情况首先及时告知甲方，并保证沟通畅通，积极配合甲方的服务。

三、以上5类服务为基本服务项目，不收取费用。协议双方可通过协商，增加、细化服务项目，如涉及收费项目，则按照有关文件标准执行。

本协议书一式两份，甲方、乙方各执一份，自双方签字之日起生效，有效期为_______年。期满后如需解约，乙方需告知甲方，双方签字确认。不提出解约视为自动续约。

甲方（盖章）：

_______年_______月_______日。

甲方确认：

乙方：

_______年_______月_______日。

乙方确认：

全科医生签约协议书篇三

甲方：

联系电话：

乙方：身份证号码：

住址：联系电话：

甲、乙双方本着平等、尊重和自愿的原则，签订此协议，并接受以下条款的约定：

一、乙方自愿聘请甲方为社区责任医生，成为甲方的服务对象。

二、甲方职责：为服务对象提供以下服务：

1、免费提供基本公共卫生服务。按照《浙江省基本公共卫生服务规范（2013版）》要求，做好相关的基本公共卫生服务工作。

2、免费提供健康咨询服务。与乙方建立健康伙伴关系，指导乙方开展健康自我管理，提供个性化健康管理建议，开展健康咨询与健康宣教，引导其积极参与社区健康自我管理小组活动，及时告知健康讲座、健康宣教等活动信息。

3、建立和完善电子健康档案，并利用功能强大的数据库，动态连续地记录预防、保健、疾病诊治等过程，全面掌握乙方的健康信息。

4、提供基本医疗服务。采用适宜技术、基本药物等，帮助乙方解决常见健康问题；为乙方提供医疗卫生服务上的便利，引导乙方到社区首诊，并为其提供便捷的双向转诊服务。协助乙方向上级医疗机构转诊和预约诊疗，并及时对接和提供由上级医疗机构转回社区后的家庭康复指导服务。

三、乙方自愿接受以上服务，将自己的身体健康状况及时告知甲方，并保证沟通畅通，积极配合甲方的服务。

四、本协议自签订之日起生效，有效期为年。期满后如需解约，乙方需告知甲方，双方签字确认。不提出解约视为自动续约。本协议一式两份，甲、乙方各执一份。

甲方盖章：

乙方签字：

全科医生签约协议书篇四

甲方：

乙方：______网络技术有限公司。

签约双方就合作开展internet使用和推广应用，进行友好协商，乙方就甲方网站托管协议、全能在线管理平台及其他相关互联网业务，双方达成并同意遵照以下条款：

1、甲方责任与义务：

a、为了更好地管理网站(论坛)，甲方应配合乙方。

b、甲方整理建设网站(论坛)基本资料。(包括公司介绍或个人，网站功能要求等)。

c、双方达成协议后，甲方应付管理费给予乙方作为酬劳。

2、乙方责任与义务：

帮助客户完成网络安全设置、由客户全权管理。

b.如客户要求重新制作网站(重新安装论坛)，每次网站价格面议、论坛___元/次。(插件费用它议)。

c.故障排除：由于故障情况不一样，根据具体故障的性质价格不等，价格面议;。

3、其他条款：

a、如一方在经营过程中有损害对方利益或形象的行为，另一方有单方面终止本协议的权利。

b、本协议有效期______年____月____日，经双方签字盖章后生效。双方各执一份，有同等法律效力。

c、未尽事宜甲乙双方须协商解决，或另做补充协议。

乙方：

签字：

盖章：

________年___月___日。

甲方：

签字：

盖章：

________年___月___日。

乙方名称：__________________________________。

英文名称：__________________________________。

联系地址：__________________________________。

邮政编码：__________________________________。

联系电话：__________________________________。

开户行：__________________________________。

账号：

全科医生签约协议书篇五

尊敬的居民朋友：您好！

为实现“普及健康知识、参与健康行动、提供健康保障、延长健康寿命”的目标，全省推行了全科医生（家庭医生团队）签约服务工作。只要您同意，就可以在居住地的社区卫生服务中心或乡镇卫生院、村卫生室自由选择全科医生签订协议书，建立稳定的契约服务关系。为您提供安全、有效、连续、综合、可及、个性化的医疗照顾、健康维持和预防保健等健康管理服务，使您不出社区、不出村屯即可得到常见病、慢性病诊治，健康咨询和指导，急危重病人帮助转到大医院优先诊治，同时享受国家基本药物“零差率”销售的优惠待遇，节省您的医药费用。

您可以登录黑龙江卫生信息网查看家庭医生式服务的详细内容，也可以查询拨打本地社区卫生服务中心、乡镇卫生院、村卫生室电话或到附近的社区卫生服务中心、乡镇卫生院、村卫生室咨询相关情况。同时，各家庭医生团队也会主动与您取得联系，竭诚为您健康服务，真正成为您健康的守门人！

祝您身体健康！家庭幸福！

甲方：卫生院（社区卫生服务中心）全科医生签字：乙方（家庭成员代表）：家庭健康档案号：住址：

家庭电话：手机：甲、乙双方共同确定团队为乙方的家庭医生团队。

团队成员及手机：

1、2、3、4、家庭成员及其手机：

1、2、3、4、5、6、7、8、2甲、乙双方本着平等、尊重和自愿的原则，签订此协议，接受以下条款的约定：

一、甲方向乙方及其家庭成员提供以下服务：

1、个性化服务。为签约居民建立健康档案及电子档案，根据档案信息，每年对其进行1次健康状况评估，并制订个性化的健康计划，实行个性化健康干预，开展针对、有效、互动的健康指导，指导签约居民开展健康自我干预，使居民及时了解健康状况并自我干预。

2、健康咨询服务。接受签约居民各种形式的健康咨询，实行首问负责制，根据咨询内容，给予解答、诊疗建议。在社区卫生服务中心或乡镇卫生院、学校、小区等场所，主动公示家庭医生团队名单、电话（手机）、服务项目、服务时间、服务热线、监督电话等内容，每季度至少发放1份以上健康教育材料；定期组织健康教育讲座，普及健康知识，开展健康咨询。

3、上门服务。为签约长期卧床病人、60岁以上行动不便老年人、空巢老年人、产妇和新生儿、重症精神病、行动不便慢性病、残疾人等重点人群，根据国家基本公共卫生服务项目规范的健康管理需求，提供上门访视、家庭病床、康复训练、功能锻炼、健康教育和行为干预等健康管理服务。

4、预约服务。签约居民通过电话、书面、网络等多种形式进行预约，在约定时间段内利用其签约家庭医生团队的3门诊服务，享受优先就诊等优惠政策。同时可通过预约，向签约居民免费提供国家基本公共卫生服务项目服务。

二、三级医院，接受上级医院更快捷、更方便、更专业、更有效的诊疗及健康保健服务。

6、首诊服务。采取适宜技术、适宜设备和基本药物，为签约居民优先提供一般常见病、多发病的诊疗以及诊断明确、病情稳定的慢性病防治一体化服务，帮助解决常见健康问题。提供医疗卫生服务上的便利，享受优先就诊、优先转往上级医院等优惠政策，引导签约居民选择首诊在社区，逐步完善首诊制度。

7、0---6岁儿童健康管理。为0---6岁儿童提供疫苗接种相关服务；为新生儿提供家庭访视，为儿童提供不少于11次的健康体检、生长发育评价、心理发育评估、咨询指导服务，每年一次的免费血常规检测。

8、孕产妇保健管理。对孕妇提供不少于3次孕期健康管理服务，为产妇提供产后访视和42天健康检查；为育龄妇女提供优生优育、避孕节育等健康知识咨询和指导。

9、老年人健康管理。每年为老年人提供1次健康管理服务，包括生活方式和健康状况评估、体格检查、辅助检查和健康指导。

10、慢性病患者管理。为明确诊断的高血压、2型糖尿病等慢性病患者进行治疗、行为干预、监测和健康评估，提供定期随访、用药指导、健康教育及咨询等服务，每季度不少于1次。

11、精神病患者管理。对居家知情同意的重性精神疾病患者提供随访、康复指导服务，对患者家属进行培训，每季度不少于1次。

12、传染病管理。对居家医学观察的传染病密切接触者提供预防指导。

二、服务时间。

提供签约服务时间原则上应为社区卫生服务机构工作时间，鼓励居民主动到社区卫生服务机构接受签约服务内容。上门服务时间应在社区卫生服务机构工作时间进行。鼓励利用休息时间为签约居民提供健康咨询等健康管理服务。

三、乙方接受服务项目。

成员1:服务项目：（写序号）成员2:服务项目：（写序号）成员3:服务项目：（写序号）成员4:服务项目：（写序号）成员5:服务项目：（写序号）成员6:服务项目：（写序号）成员7:服务项目：（写序号）成员8:服务项目：（写序号）。

四、乙方及其家庭成员自愿接受以上所选服务，将自己的身体健康状况及变化情况首先及时告知甲方，并保证沟通畅通，积极配合甲方的服务。

五、协议双方可通过协商，增加、细化服务项目，如涉及收费项目，则按照有关文件标准执行。

本协议书一式两份，甲方、乙方各执一份，自双方签字之日起生效，有效期为年。期满后如需解约，乙方需告知甲方，双方签字确认。不提出解约视为自动续约。

甲方（盖章）：

乙方：年。

月

日

解约时间：解约原因：甲方确认：乙方确认：服务电话：监督电话：

全科医生签约协议书篇六

个人联系电话： 家庭住址：

乙方： 行政村 村民小组 居民户主

联系电话： 家庭住址：

指导单位： 乡镇卫生院

为了提高农村居民的医疗、预防、保健、康复等卫生服务水平，充分发挥乡村医生健康守门人的作用，本着平等、自愿的原则，乙方自愿聘请甲方为本家庭的签约服务医生，成为甲方的服务对象。经甲乙双方及指导单位三者协商，签订本协议。

一 、甲方职责

甲方为乙方提供以下服务：

1、按照指导单位的统一时间安排，负责通知乙方到指定地点接受公共卫生服务。每年对签约家庭进行1次家庭健康状况评估，并根据评估结果，制订个性化的健康规划。

2、免费发放健康教育处方及医学科普资料。及时将健教材料发放到签约居民，每年不少于1份；及时将健康大课堂或健康教育讲座等健康活动信息和季节性、突发性公共卫生事件信息告知签约居民，每年不少于1次。

3、免费为所有家庭成员建立健康档案，并实施动态管理。根据居民健康状况和需求，每年免费为家庭中65岁以上成员体检一次，对0-6岁儿童进行预防接种管理，对孕产妇进行产前、产后的系统管理，对高血压、糖尿病等慢性病患者及重型精神病患者提供每年不少于4次的主动健康咨询和分类指导服务。咨询结果和服务信息及时录入农村居民健康管理信息系统或上报给指导单位。各类人员的体检及管理按照《城乡基本公共卫生服务项目实施方案》的要求进行。

4、提供24小时免费电话咨询，给予健康、预防、保健等方面指导。

5、定期通过门诊、电话、上门等方式对乙方及其成员的健康状况进行调查和管理，为其制定健康生活措施和疾病防治方案。紧急情况时帮助联系转诊。

提供服务。在甲方有特殊医疗任务或因其他原因难以保证上门服务时，可以请指导单位指派其他乡村医生上门服务。

二、乙方职责

1、乙方所有家庭成员主动配合甲方开展上述服务，将身体健康状况、变化情况及与健康相关的信息、资料及时、准确告知甲方，并保证相关信息、资料的真实性、合法性。

2、需甲方上门服务时，乙方应提前与甲方预约。

3、积极参与、配合甲方开展的与疾病防治相关的各种活动，认真执行甲方或指导单位为其制定的防病治病的相关措施。

三、指导单位应加强对甲方的管理，做好宣传材料印发、体检时间安排等规划，并为甲方在为乙方服务过程中提供技术支撑和后勤保障。

四、乙方如对甲方服务不满意，可向指导单位投诉，也可请指导单位协调解决，乃至申请更换签约医生。

五、甲方给乙方提供服务的过程中，因乙方对甲方隐瞒病史信息、或不执行甲方制定的.防治方案、不听从指导意见而影响到服务质量，其产生的后果由乙方承担。

六、本协议自签订之日起生效，协议壹式叁份，甲、乙、指导单位三方各执壹份，有效期壹年，期满后自动解约。

七、本协议为试点版本，如与国家相关法律法规有抵触者，以国家法律法规为准。

甲方(签名): 乙方(签名)：

年 月 日 年 月 日

指导单位法人（签名）： 年 月 日

解约时间： 解约原因：

甲方确认： 乙方确认：

甲方： 村卫生室 乡村医生： 联系电话： 

指导单位： 镇（乡）卫生院

为了提高农村居民的医疗、预防、保健、康复等卫生服务水平，充分发挥乡村医生健康守门人的作用，本着平等、自愿的原则，乙方自愿聘请甲方为本家庭的签约服务医生，成为甲方的服务对象。经甲乙双方及指导单位三者协商，签订本协议。

一 、甲方职责

甲方为乙方提供以下服务：

1、按照指导单位的统一时间安排，负责通知乙方到指定地点接受公共卫生服务。每年对签约家庭进行1次家庭健康状况评估，并根据评估结果，制订个性化的健康规划。

2、免费发放健康教育处方及医学科普资料。及时将健教材料发放到签约居民，每年不少于1份；及时将健康大课堂或健康教育讲座等健康活动信息和季节性、突发性公共卫生事件信息告知签约居民，每年不少于1次。

3、免费为所有家庭成员建立健康档案，并实施动态管理。根据居民健康状况和需求，每年免费为家庭中60岁以上成员体检一次，对0-6岁儿童进行预防接种和健康管理，对孕产妇进行产前、产后的健康管理，对高血压、糖尿病等慢性病患者及重型精神病患者提供每年不少于4次的主动健康咨询和分类指导服务。咨询结果和服务信息及时上报给指导单位。各类人员的体检及管理按照《国家基本公共卫生服务规范（2011年版》的要求进行。

4、提供24小时免费电话咨询，给予健康、预防、保健等方面指导。

5、定期通过门诊、电话、上门等方式对乙方及其成员的健康状况进行调查和管理，为其制定健康生活措施和疾病防治方案。紧急情况时帮助联系转诊。 以上5项服务为基本服务项目，不收取费用。协议双方可通过协商，增加、细化服务项目。对乙方家中行动不便的家庭成员，可以提供上门服务，建立家庭病床。

6、为签约居民提供一般常见病、多发病的诊疗服务，在诊疗服务过程中严格执行国家基本药物制度和新型农村合作医疗门诊统筹制度。

为了保障乙方及时得到家庭签约服务，甲方在接到乙方的求助申请后，应及时提供服务。在甲方有特殊医疗任务或因其他原因难以保证上门服务时，可以请指导单位或卫生室负责人指派其他乡村医生上门服务。

二、乙方职责

1、乙方所有家庭成员应主动配合甲方开展上述服务，将身体健康状况、变化情况及与健康相关的信息、资料及时、准确告知甲方，并保证相关信息、资料的真实性、合法性。

2、需甲方上门服务时，乙方应提前与甲方预约。

3、积极参与、配合甲方开展的与疾病防治相关的各种活动，认真执行甲方为其制定的防病治病的相关措施。

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三、指导单位应加强对甲方的管理，做好宣传材料印发、体检时间安排等规划。

四、乙方如对甲方服务不满意，可向指导单位投诉，也可请指导单位协调解决，乃至申请更换签约医生。

五、甲方给乙方提供服务的过程中，因乙方对甲方隐瞒病史信息、或不执行甲方制定的防治方案而影响到服务质量，其产生的后果由乙方承担。

六、本协议自签订之日起生效，协议壹式叁份，甲、乙、指导单位三方各执壹份，有效期壹年，期满后自动解约。

乙方(签名)： 年 月 日

指导单位（公章）： 年 月 日

解约时间： 年 月 日

解约原因： 

甲方确认： 乙方确认：

注意：签约服务协议必须真实性，若服务对象的户主或家庭代表没有真实签名，村医将承担一切后果！

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全科医生签约协议书篇七

家庭地址：______

丙方：连平县卫生院

根据连平县家庭医生服务的有关规定，甲、乙、丙三方协商，乙方全家有_______人，自愿聘请_____________为家庭医生，成为甲方的服务对象。

一、甲方(家庭医生)职责：按卫计部门的规定提供规范的基本医疗和基本的公共卫生服务。具体服务项目内容如下：

(一)建立家庭健康档案，为档案隐私尽保护责任。

(二)为签约家庭提供电话咨询服务，服务时间为：

星期一到星期五上午(8时______/______分至12时______/______分)

下午(14时30分至17时30分)

(三)为家庭成员的以下不同人群，提供针对性的服务：

1.对家庭成员中65岁及以上老年人开展每年一次常规体检，及心理健康指导、家庭照顾指导(老年功能量表评估、老年疾病预防指导、健康教育)。

2、为家庭成员中0-6岁的儿童开展系统保健管理指导服务(如定期健康体检、发育评价、保健指导、预防接种指导)，为新生儿进行家庭访视。

3、为家庭成员中孕期妇女提供5次孕期指导及2次产后的访视指导、为妇女提供保健咨询指导(计划生育的咨询指导、孕前保健、生殖健康、心理健康指导等)。

4、为家庭成员中有需求的儿童和妇女提供健康教育和保健指导。

5、为家庭成员中高血压、糖尿病等慢性病患者提供健康系统管理及转介服务。

(四)为建立契约的家庭提供家庭生命周期指导，家庭功能评估，家庭健康干预计划等健康自助管理服务。

(五)为建立契约的家庭提供电子病历、保健体检信息等健康档案的存储和查询。为建立契约的.家庭提供健康教育资料信息的索阅和网络阅读(发放健康处方)。

(六)为建立契约的家庭提供预约就诊、家庭病床和转介会诊等项目的医疗、咨询服务。

(七)为建立契约的家庭的成员提供常见病、多发病的有偿诊断治疗服务。

(八)乙方出现紧急情况时应及时报120急救，甲方协助120进行急救。特需上门服务应在约定时间内进行，但不做任何有创治疗。同时不承担乙方病情变化引起的法律责任。

(九)履行健康信息的告知义务。

二、乙方(社区居民)责任与义务：

(一)提供详实的住址信息和个人资料。

(二)提供真实的个人健康资料。

(三)为每一次预约登记提供保证。

(四)对预约上门访视的家庭医生给予足够的便利。

(五)定期管理和维护个人及家庭的信息。

(六)按照家庭医生要求进行周期性体检。

(七)在医疗救治时，服从甲方的安排。

(八)及时为付费项目结账。

三、丙方(基层卫生院)责任：

(一)加强对甲方的管理，并为甲方在为乙方服务过程提供其他科室的支持和后勤保障。

(二)承担甲方转介病人的诊断、治疗工作、并按规定收费。

四、合约期满，乙方对甲方不满意，可请丙方协商解决，也可申请重新选择家庭医生。家庭医生认为不适合为对方服务，亦有权力不续约。

本协议自签订之日起生效，协议书与附件具有同等法律效力，有效期一年。本协议一式三份，甲、乙、丙三方各执一份。

甲方签字：______

乙方签字：______

全科医生签约协议书篇八

甲方：

村卫生室村医姓名：联系电话：1横江镇卫生院乡镇医生姓名：联系电话：

县级医疗机构：医生姓名：联系电话：

帮扶干部姓名：所在单位：联系电话：

乙方：行政村村民小组户主姓名：

家庭人口数：联系电话：

指导单位：横江（镇）卫生院联系电话：0797-xxx

为提高建档立卡贫困户的医疗、预防、保健、康复等卫生服务和健康帮扶水平，充分发挥签约家庭医生和帮扶干部在健康扶贫工作中的作用，本着平等、自愿的原则，乙方自愿聘请甲方为本家庭的签约服务医生和帮扶干部，成为甲方的服务对象。经甲乙双方及指导单位四者协商，签订本协议。

一、甲方职责

1.按照指导单位的统一时间安排，负责通知乙方到指定地点接受公共卫生服务。每年对签约家庭进行1次家庭健康状况评估，并根据评估结果，制订个性化的健康规划。乡村医生至少每周开展一次随访，乡镇卫生院人员至少每月开展一次随访，县级医生负责健康咨询、就诊引导等服务。各级签约医生要做好随访记录，建立工作台账。

7.各帮扶干部每半个月需主动了解帮扶对象的健康状况，对有疾病的及时开展就诊指导，并帮助其联系对口签约医生、跟踪疾病治疗和医疗费用报销情况。对贫困户医疗费用经基本医保、大病保险、疾病医疗补充保险和医疗救助报销后还出现高额自付费用、可能会导致因病致贫因病返贫的联系对象，帮扶干部要及时向所在乡（镇）汇报。

二、乙方职责

1.乙方所有家庭成员主动配合甲方开展上述服务，将身体健康状况、变化情况及与健康相关的信息、资料及时、准确告知甲方，并保证相关信息、资料的真实性、合法性。

2.需甲方上门服务时，乙方应提前与甲方预约。

3.积极参与、配合甲方开展的与疾病防治相关的各种活动，认真执行甲方或指导单位为其制定的防病治病的相关措施。

四、乙方如对甲方服务不满意，可向指导单位投诉，也可请指导单位协调解决，乃至申请更换签约医生。

六、本协议自签订之日起生效，协议壹式叁份，甲、乙、指导单位三方各执壹份，有效期壹年，期满后自动解约。

七、本协议为试点版本，如与国家相关法律法规有抵触者，以国家法律法规为准。

帮扶干部签字：

年月日

全科医生签约协议书篇九

甲方： 村卫生室（乡镇卫生院、社区卫生服务中心）

签约医生： 电话： 乙方： 行政村

居民户主： 电话：

指导单位： 乡镇卫生院（社区卫生服务中心）

为提高农村居民健康服务水平，保障农村基本医疗和公共卫生服务的落实，本着平等、自愿的原则，乙方自愿聘请甲方为本家庭的签约服务医生，成为甲方的服务对象。经甲乙双方和指导单位协商，签订本协议。

一、甲方职责

（一）按照指导单位统一时间安排，负责通知乙方到指定地点接受公共卫生服务。每年对签约家庭进行1次家庭健康状况评估，并根据评估结果，制定个性化的健康指导方案。

（二）免费发放健康教育处方及医学科普资料。将健教材料及时发放到签约居民，每年不少于1次;及时将健康大课堂或健康教育讲座等健康活动信息和季节性、突发性公共卫生事件信息告知签约居民，每年不少于1次。

对孕产妇进行产前、产后的系统管理，对高血压、糖尿病等慢性病患者及重型精神疾病患者提供每季度不少于1次的健康咨询和分类指导服务。各类人员的具体健康管理按《国家基本公共卫生服务规范（2011版）》执行。

（四）提供24小时免费健康、预防、保健等电话咨询和指导。

（五）定期通过门诊、入户或电话等方式对乙方及其成员的健康状况进行调查和管理，为其制定健康生活措施和疾病防治方案。紧急情况时帮助联系转诊。

以上5项服务为基本服务项目，不收取费用。甲乙双方可通过协商，增加、细化服务项目。对乙方中行动不便的家庭成员，可提供上门服务，建立家庭病床。甲方应向乙方告知在家诊疗的相关风险的前提下，经甲乙双方同意，开展家庭式诊疗，其收费按国家相关标准执行。如涉及特殊收费项目，由三方协商确定。

为保障乙方及时得到家庭签约服务，甲方在接到乙方的提供服务申请后，应及时提供服务。如甲方有其他原因或有特殊医疗任务难以保证上门服务时，可以援请指导单位或委派其他乡村医生上门服务。

二、乙方职责

（一）乙方所有家庭成员应主动配合甲方开展上述服务，将身体健康状况及与健康相关的信息、资料及时准确告知甲方，并保证相关信息资料的真实性。

（二）需甲方上门服务时，乙方应提前与甲方预约。

（三）积极参与、配合甲方开展的与健康有关的相关活动，认真执行甲方或指导单位为其制定的疾病防治、大病康复等相关措施。

三、指导单位的.职责

（一）与乙方建立工作联系制度，定期召开乡村医生例会，讨论签约服务中出现的情况，及时解决存在的问题。

（二）加强对甲方的管理，定期检查签约服务任务落实情况，对未履行或完成质量不高的项目，责令限期完成落实。

（三）做好季节性、重大公共卫生服务项目和突发性公共卫生事件等卫生工作安排和指导；做好宣传资料印发、体检时间安排等计划，并为甲方在为乙方服务过程中提供技术支撑和后勤保障。

四、其他规定

（一）乙方如对甲方服务不满意，可向指导单位投诉，也可申请指导单位协调解决，乃至申请更换签约医生。

（二）甲方给乙方提供服务的过程中，因乙方对甲方隐瞒病史信息，或不执行甲方制度的防治方案，不听从指导单位意见而影响疗效或服务质量的，其产生的后果由乙方承担。

（三）本协议自签订之日起生效，协议一式三份，甲、乙方和指导单位各执一份，有效期一年，期满后自动解约。

（四）本协议为试点版本，如与国家相关法律、法规有抵触部分，以国家法律法规为准。

甲方（签名）：

年 月 日

指导单位负责人（签名）：

年 月 日

解约时间：

甲方确认（签名）：

乙方（签名）：

解约原因：

乙方确认（签名）：

甲方： 镇（乡） 村卫生所乡村医生 联系电话： 家庭住址：

乙方： 镇 村 村民小组居民户主 家庭成员共 人，姓名 联系电话： 家庭住址：

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全科医生签约协议书篇十

甲方：九宫庙街道百花社区卫生服务站 责任医生：

乙方：楼 栋 号，居民户主 联系电话：

指导单位： 九宫庙街道 百花社区卫生服务站

指导单位成员：

为了提高城乡居民的医疗、预防、保健、康复等卫生服务水平，充分发挥责任医生健康守门人的作用，本着平等、自愿的原则，乙方自愿聘请甲方为本家庭的签约服务医生，成为甲方的服务对象。经甲乙双方及指导单位三者协商，签订本协议。

一、甲方职责

甲方为乙方提供以下服务：

1、按照指导单位的统一时间安排，负责通知乙方到指定地点接受公共卫生服务。每年对签约家庭进行1次家庭健康状况评估，并根据评估结果，制订个性化的健康规划。

2、免费发放健康教育处方及医学科普资料。及时将健康教育材料发放到签约居民，每年不少于1份；及时将健康活动信息和季节性、突发性公共卫生事件信息告知签约居民，每年不少于1次。

位。各类人员的体检及管理按照《国家基本公共卫生服务规范》的要求进行。

4、提供电话咨询，给予健康、预防、保健等方面指导。

5、通过门诊、电话、上门等方式对乙方及其成员的健康状况进行调查和管理，为其制定健康生活措施和疾病防治方案。

以上5项服务为基本服务项目，不收取费用。协议双方可通过协商，增加、细化服务项目。

二、乙方职责

1、乙方所有家庭成员主动配合甲方开展上述服务，将身体健康状况、变化情况及与健康相关的信息、资料及时、准确告知甲方，并保证相关信息、资料的真实性、合法性。

2、需甲方上门服务时，乙方应提前与甲方预约。

3、积极参与、配合甲方开展的与疾病防治相关的各种活动，认真执行甲方或指导单位为其制定的防病治病的相关措施。

三、指导单位应加强对甲方的管理，做好宣传材料印发、体检时间安排等规划，并为甲方在为乙方服务过程中提供技术支撑和后勤保障。

四、乙方如对甲方服务不满意，可向指导单位投诉，也可请指导单位协调解决，乃至申请更换签约医生。

五、甲方给乙方提供服务的过程中，因乙方对甲方隐瞒病史信息或不执行甲方制定的防治方案、不听从指导意见而影响到服务质量，其产生的后果由乙方承担。

六、甲方给乙方提供服务中，因乙方病情超出甲方诊疗水平和能力而造成不良后果的，甲方不承担责任。

七、本协议自签订之日起生效，协议壹式叁份，甲、乙、指导单位三方各执壹份，有效期壹年。期满后如需解约，乙方需告知甲方，双方签字确认，不提出解约视为自动续约。

八、本协议为试点版本，如与国家相关法律法规有抵触者，以国家法律法规为准。

甲方(签名): 乙方(签名)： 年 月 日 年 月 日

指导团队负责人(签名)：张建勇 指导单位法人（签名）：

年 月 日 年 月 日

解约时间： 解约原因：

甲方确认： 乙方确认：

监督电话：68846954

甲方： 中心 站 联系电话： 签约责任医师： 手机：

乙方： 身份证号：

联系地址： 联系电话：

（18岁以下未成年人、精神疾病患者等对象，应由其监护人代为签约，增加以下内容： 监护人姓名： 与甲方关系： 联系电话：

指导单位： 乡镇（街道）社区卫生服务中心 监督电话： 为了提高居民的卫生服务水平，充分发挥社区家庭医生健康守门人的作用，本着平等、尊重和自愿的原则，乙方聘请甲方为签约责任医生，成为甲方的服务对象。经甲乙双方协商，并在充分理解签约服务条款的前提下，签订本合同。

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全科医生签约协议书篇十一

指导单位： 镇（乡）卫生院

为了提高农村居民的医疗、预防、保健、康复等卫生服务水平，充分发挥乡村医生健康守门人的作用，本着平等、自愿的原则，乙方自愿聘请甲方为本家庭的签约服务医生，成为甲方的服务对象。经甲乙双方及指导单位三者协商，签订本协议。

一 、甲方职责

甲方为乙方提供以下服务：

1、按照指导单位的统一时间安排，负责通知乙方到指定地点接受公共卫生服务。每年对签约家庭进行1次家庭健康状况评估，并根据评估结果，制订个性化的健康规划。

2、免费发放健康教育处方及医学科普资料。及时将健教材料发放到签约居民，每年不少于1份；及时将健康大课堂或健康教育讲座等健康活动信息和季节性、突发性公共卫生事件信息告知签约居民，每年不少于1次。

3、免费为所有家庭成员建立健康档案，并实施动态管理。根据居民健康状况和需求，每年免费为家庭中60岁以上成员体检一次，对0-6岁儿童进行预防接种和健康管理，对孕产妇进行产前、产后的健康管理，对高血压、糖尿病等慢性病患者及重型精神病患者提供每年不少于4次的主动健康咨询和分类指导服务。咨询结果和服务信息及时上报给指导单位。各类人员的体检及管理按照《国家基本公共卫生服务规范（2011年版》的要求进行。

4、提供24小时免费电话咨询，给予健康、预防、保健等方面指导。

5、定期通过门诊、电话、上门等方式对乙方及其成员的健康状况进行调查和管理，为其制定健康生活措施和疾病防治方案。紧急情况时帮助联系转诊。 以上5项服务为基本服务项目，不收取费用。协议双方可通过协商，增加、细化服务项目。对乙方家中行动不便的家庭成员，可以提供上门服务，建立家庭病床。

6、为签约居民提供一般常见病、多发病的诊疗服务，在诊疗服务过程中严格执行国家基本药物制度和新型农村合作医疗门诊统筹制度。

为了保障乙方及时得到家庭签约服务，甲方在接到乙方的求助申请后，应及时提供服务。在甲方有特殊医疗任务或因其他原因难以保证上门服务时，可以请指导单位或卫生室负责人指派其他乡村医生上门服务。

二、乙方职责

1、乙方所有家庭成员应主动配合甲方开展上述服务，将身体健康状况、变化情况及与健康相关的信息、资料及时、准确告知甲方，并保证相关信息、资料的真实性、合法性。

2、需甲方上门服务时，乙方应提前与甲方预约。

3、积极参与、配合甲方开展的与疾病防治相关的各种活动，认真执行甲方为其制定的防病治病的相关措施。

1

三、指导单位应加强对甲方的'管理，做好宣传材料印发、体检时间安排等规划。

四、乙方如对甲方服务不满意，可向指导单位投诉，也可请指导单位协调解决，乃至申请更换签约医生。

五、甲方给乙方提供服务的过程中，因乙方对甲方隐瞒病史信息、或不执行甲方制定的防治方案而影响到服务质量，其产生的后果由乙方承担。

六、本协议自签订之日起生效，协议壹式叁份，甲、乙、指导单位三方各执壹份，有效期壹年，期满后自动解约。

乙方(签名)： 年 月 日

指导单位（公章）： 年 月 日

解约时间： 年 月 日

解约原因： 

甲方确认： 乙方确认：

注意：签约服务协议必须真实性，若服务对象的户主或家庭代表没有真实签名，村医将承担一切后果！

甲方：周河镇家庭医生服务团队。

团队长： （ ）

乡村医生：

乙方：小组，居民户主：

联系电话： 家庭住址：

指导单位： 周河镇镇卫生院

为了提高农村居民的健康水平，充分发挥卫生院及乡村医生健康守门人的作用，规范签约服务期间甲、乙双方的职责和义务，依照《关于开展乡村医生服务团队签约服务试点的指导意见》的相关规定，本着互惠、互利、自愿的原则，甲、乙双方协商一致，签订本协议。

一、甲方职责

为乙方家庭提供基本医疗与基本公共卫生服务，为乙方家庭建立健康档案和健康管理手册；为乙方家庭中慢性病患者、残疾人等重点对象提供定期随访和健康干预。 甲方为乙方提供以下服务：

（一）健康信息采集：建立和更新家庭健康档案，提供个性化的健康信息记录以及个人疾病管理记录。

（二）健康体格检查：对临床随访的居民进行基本体格检查，为首诊居民进行免费健康体检，为有需求的居民进行个体化的健康体检项目。

（三）健康服务指南：即协议服务、预约服务、预告服务和转诊服务。

（四）健康规范管理：根据居民健康管理需要，按照《城乡基本公共卫生服务项目实施方案》的要求对签约家庭的0-6岁儿童，孕产妇、65岁以上老年人、慢病患者等重点人群进行规范化健康管理。

（五）健康咨询服务：为居民提供健康危险因素评价，进行健康方式指导，有条件的或创造条件提供中医药保健咨询服务。

（六）个体化健康服务：为有特殊需求的居民量身定制个人健康维护计划、健康技能指导计划和疾病系统管理计划。

二、乙方职责

1、乙方所有家庭成员主动配合甲方开展上述服务，将身体健康状况、变化情况及与健康相关的信息、资料及时、准确告知甲方，并保证相关信息、资料的真实性、合法性。

2、需甲方上门服务时，乙方应提前与甲方预约。

3、保证沟通畅通，尊重和配合家庭医生及相关医务人员提供的医疗卫生服务，积极参与、配合甲方开展的与疾病防治相关的各种活动，认真执行甲方或指导单位为其制定的防病治病的相关措施。

三、指导单位应加强对甲方的管理，做好宣传材料印发、体检时间安排等规划，并为甲方在为乙方服务过程中提供技术支撑和后勤保障。

四、乙方如对甲方服务不满意，可向指导单位投诉，也可请指导单位协调解决，乃至申请更换签约医生。

五、甲乙双方任何一方违反本协议规定即为违约，守约方有权终止本协议。

六、本协议经甲方单位授权甲方签字并加盖甲方单位公章和乙方签字后生效，有效期为1年，期满后（未提出异议的，本协议自动续约）。

七、本协议书一式三份，甲、乙双方、指导单位各持一份。

甲方（签名）: 乙方（签名）：

年 月 日 年 月 日

指导单位法人（签名）：

年 月 日

解约时间： 解约原因：

甲方确认： 乙方确认：

全科医生签约协议书篇十二

甲方：

全科医生（驻村医生）：

联系电话：

乙方： 身份证号码：

住址： 联系电话：

甲、乙双方本着平等、尊重和自愿的原则，签订此协议，并接受以下条款的约定：

一、乙方自愿聘请甲方为社区责任医生，成为甲方的服务对象。

二、甲方职责：为服务对象提供以下服务：

1、免费提供基本公共卫生服务。按照《浙江省基本公共卫生服务规范（2017版）》要求，做好相关的基本公共卫生服务工作。

2、免费提供健康咨询服务。与乙方建立健康伙伴关系，指导乙方开展健康自我管理，提供个性化健康管理建议，开展健康咨询与健康宣教，引导其积极参与社区健康自我管理小组活动，及时告知健康讲座、健康宣教等活动信息。

3、建立和完善电子健康档案，并利用功能强大的数据库，动态连续地记录预防、保健、疾病诊治等过程，全面掌握乙方的健康信息。

4、提供基本医疗服务。采用适宜技术、基本药物等，帮助乙方解决常见健康问题；为乙方提供医疗卫生服务上的便利，引导乙方到社区首诊，并为其提供便捷的.双向转诊服务。协助乙方向上级医疗机构转诊和预约诊疗，并及时对接和提供由上级医疗机构转回社区后的家庭康复指导服务。

三、乙方自愿接受以上服务，将自己的身体健康状况及时告知甲方，并保证沟通畅通，积极配合甲方的服务。

四、本协议自签订之日起生效，有效期为 年。期满后如需解约，乙方需告知甲方，双方签字确认。不提出解约视为自动续约。本协议一式两份，甲、乙方各执一份。

甲方盖章：

年 月 日

全科医生（驻村医生）签字：

乙方签字：

年 月 日

甲方：xx区xx社区卫生服务中心 全科服务团队

第一责任人（家庭签约医生）。

签约医生： 联系电话：

乙 方： 身份证号： 服务项目：

成员１： 身份证号： 服务项目： 成员２： 身份证号： 服务项目：

成员３： 身份证号： 服务项目：

成员４： 身份证号： 服务项目：

成员５： 身份证号： 服务项目： 成员６： 身份证号： 服务项目：

乙方自愿邀请甲方在 年 月至 年 月为其家庭健康服务医生。甲

乙双方本着平等、尊重和自愿的原则，签订此协议，接受以下条款的约定：

一、甲方作为服务的提供者，在提供基本医疗和基本公共卫生服务的项目上，向乙方

及其家庭成员提供以下个性化服务（详见服务项目）。

二、乙方及其家庭成员自愿接受服务项目，将自己的身体健康状况及变化情况首先及

时告知甲方，积极配合甲方的服务。

三、以上服务为基本服务项目，涉及基本公共卫生服务内容不收取费用。协议双方可

通过协商，增加、细化个性化服务项目，如涉及收费项目，则按照有关文件标准执行。

本协议书一式两份，甲方、乙方各执一份，自双方签字之日起生效，有效期为期满后如需解约，乙方需告知甲方，双方签字确认。不提出解约视为自动续约。

解约时间：

解约原因：

甲方（盖章）： 乙方（盖章）：

甲方确认： 乙方确认：

年 月 日 年 月 日

附页：

服 务 项 目

签约居民可享受国家、省、市、县规定开展的基本医疗和基本公共卫生服务，主要包括：

1、基本医疗服务

1.1、一般常见病、多发病诊疗、护理和诊断明确的慢性病、医保部门规定病种治疗；

1.2、提供预约诊疗和双向转诊服务；

1.3、康复医疗服务；

1.4、中医药特色服务；

2、免费提供基本公共卫生服务

2.1、居民健康档案：服务对象为辖区内常住居民。

2.2、健康教育：服务对象为辖区内居民。

2.3、0~6岁儿童健康管理：辖区内的所有0~6岁儿童。

2.4、孕产妇健康管理：服务对象为辖区内所有孕产妇。

2.5、老年人健康管理服务：服务对象为辖区内65岁及以上居民。

2.6、协助预防接种服务：服务对象为辖区内0~6岁儿童和其他重点人群。

2.7、协助传染病报告和处理：服务对象为辖区内法定传染病病人、疑似病人、密切接触者及相关人群。

2.8、高血压患者健康管理：服务对象为辖区内原发性高血压病患者。

2.9、2型糖尿病患者健康管理：服务对象为辖区内2型糖尿病患者。

2.10、重性精神疾病患者管理：服务对象为辖区内诊断明确、在家居住的重性精神疾病患者。

2.11、中医药健康管理：服务对象为辖区内65岁及以上居民和0-3周岁儿童。

3、便民服务

3.1、对空巢、行动不便并有需求的老年人提供上门健康咨询和指导服务。

3.2、主动提供健康教育资源：及时将健教材料发放到签约家庭；及时将健康教育讲座，健康促进活动等健康活动信息和季节性、突发性公共卫生事件信息告知签约家庭。

3.3、为签约家庭成员提供中医体质辨识，并根据辨识结果，制定个体化的中医调理方案。

全科医生签约协议书篇十三

联系电话__________

乙方（服务对象）：______________________

(家庭住址————————————————；

联系电话________

为了提高区域居民的健康水平，规范签约服务期间甲、乙双方的职责和义务，依照八五一一农场家庭医生制服务工作的相关规定，本着互惠、互利，自愿的.原则，甲、乙双方协商一致，签订本协议。

一、 甲方的职责

1、 甲方工作人员要文明服务，科学服务，尊重和保护乙方家庭隐私。

2、 为乙方家庭提供基本医疗与基本公共卫生服务。

3、 为乙方家庭建立健康档案。

4、 为乙方家庭提供各种类型的健康教育。

5、 为乙方家庭中的慢性病患者、残疾人等重点对象提供定期的随访和健康干预。

6、 为乙方提供转诊指导和预约上级医院专家服务。

二、 乙方的义务

1、 乙方要尊重、理解甲方医生的工作和服务。

2、 乙方需配合家庭医生及相关医务人员提供的医疗卫生服务。

3、 乙方应配合家庭医生完善家庭档案信息。

4、 乙方应自觉参加甲方组织的各类健康知识宣传讲座。

5、 乙方应听取甲方医生的健康干预和慢性病治疗方案。

6、 乙方自觉配合家庭医生完成社区公共卫生服务所要求的其他工作项目。

三、 甲乙双方任何一方违反本协议规定即为违约，守约方有权利终止本协议。

四、 本协议经甲方单位授权甲方签字并加盖甲方单位公章和乙方签字后生效，有效期为一年。

五、 本协议书一式两份，甲乙双方各持一份。期满后如需解约，乙方需告知甲方，双方签字确认，不提出解约视为自动续约。

甲方（家庭医生）签名： 乙方（服务对象）签名：

日期： 年 月 日 日期： 年 月 日

解约时间：____________ 解约原因：________________

甲方确认签名： 乙方确认签名：

甲方： 区 中心 站

乙方（家庭成员代表）：

家庭电话：

住址：

家庭健康档案号：

甲、乙双方共同确定 团队为乙方的家庭医生式服务团队。 团队成员：

健康通（手机）： 固定电话：

甲、乙双方本着平等、尊重和自愿的原则，签订此协议，接受以下条款的约定：

一、甲方作为服务的提供者，在提供基本医疗和基本公共卫生服务的基础上，向乙方及其家庭成员提供以下个性化服务：

乙方: 服务项目：（写序号）

成员1: 服务项目：（写序号）

成员2: 服务项目：（写序号）

化情况首先及时告知甲方，并保证沟通畅通，积极配合甲方的服务。

三、以上5类服务为基本服务项目，不收取费用。协议双方可通过协商，增加、细化服务项目，如涉及收费项目，则按照有关文件标准执行。

本协议书一式两份，甲方、乙方各执一份，自双方签字之日起生效，有效期为 年。期满后如需解约，乙方需告知甲方，双方签字确认。不提出解约视为自动续约。

甲方（盖章）： 乙方：

年 月 日 年 月 日

解约时间： 解约原因：

甲方确认： 乙方确认：

全科医生签约协议书篇十四

为进一步提高中心医疗卫生服务水平，深化社区卫生服务内涵，推进全科医生强化六位一体服务，切实履行健康守门人职责推进全科医生承担预防保健、常见病多发病诊疗和转诊、疾病康复和慢性病管理、健康管理等一体化服务，切实履行居民健康“守门人”职责，结合全市“责任医生进网格、健康服务到家庭”工作和新城实际，制定全科医生签约服务方案如下：

一、目的意义

全科医生签约服务是以基层医疗机构为主体，社区责任医生团队为依托，各级医疗卫生纵向协作服务体系为支撑，街道、社区各方力量协同为保障，以社区为范围、居住地实施健康管理和促进人群自我管理为目标，以签约式服务为前提、多种服务形式和内容相结合，因地制宜为群众提供连续、综合、个性化的基本卫生服务。全科医生与居民签订一定期限的服务协议，与居民建立相对稳定的契约服务关系，服务责任落实到全科医生个人，对于落实预防为主、改善居民健康；建立和谐稳定的新型医患关系、改善医患矛盾；减少不合理医疗行为、控制医疗费用等具有重要意义。

二、工作原则

坚持广泛宣传、因地制宜；自愿签约、重点突出；规范服务、绩效考核的工作原则，引导建立全科医生签约服务、社区首诊、双向转诊、分级诊疗等工作机制，引导社区家庭建立自我管理健康模式。

三、工作目标

建立符合新城辖区社区卫生工作实际、满足社区居民基本卫生需求、提

升基本公共卫生服务效率、富有鲜明特色的新型服务模式，优先为60岁以上老年人、0—6岁儿童、孕产妇、残疾人和慢性病患者的家庭签订一定期限的服务协议，建立相对稳定的契约服务关系。到2012年底，确保签约服务率达到户籍人口总户数的30%。

四、实施办法

（一）人员配置

社区卫生服务站全科医生以其所在责任区为服务范围，与社区护士组成团队共同承担服务职责。

（二）服务方式

在“网格化管理、组团式服务”基础上，由全科医生根据“按家庭签约、分人群服务”的原则，通过集体签约、门诊签约、家庭签约、专病签约等方式，与居民家庭签订一定期限的服务协议（暂定一年），约定服务内容、方式、期限和双方权利义务等款项，建立相对稳定的契约服务关系。每户家庭同期只能选择1个全科医生，签约服务对象以重点慢性病患者、老年人、儿童、孕产妇和残疾人等重点健康管理人群为主。协议期满后如服务对象未提出异议视为自动续约，如因特殊情况需变更全科医生应重新签约。

（三）服务内容

1.基本公共卫生服务

（1）免费提供基本公共卫生服务。根据《国家基本公共卫生服务规范（2011版）》要求，以签约家庭成员的需求为导向，开展相应服务。

知健康教育、讲座等活动信息，改变不良行为生活方式，提高健康水平。

（3）免费提供重点人群约定服务。为签约家庭中的慢性病患者、老年人、孕产妇、儿童、残疾人等重点对象提供定期随访和健康干预等服务，约定服务内容、方式和频次，开展合理用药指导、健康评估与指导等随访管理服务。

（4）免费获得健康宣教资料。优先参与不同主题的健康活动，如健康短信群发平台、慢病俱乐部、服务社活动等。

2.基本医疗服务

（5）按照有关规定优先为签约家庭成员提供一般常见病、多发病的诊治以及家庭病床服务，费用按《浙江省医疗服务收费标准》规定收取。

（6）免费提供双向转诊服务。通过预约诊疗服务平台等方式，为签约居民提供向上级医疗机构的快速转诊和预约诊疗服务，并及时对接和提供由上级医疗机构转回社区后的家庭康复指导服务。

3.健康增值服务

（7）连续性健康管理服务。全科医生根据年度健康管理情况开展健康分析，为续约家庭提供下一年度的家庭健康保健计划，并指导实施连续性健康干预措施。

（8）免费提供中医体质辨识服务。发挥中医特色，根据测试结果对社区居民给出个性化的诊疗建议，包括体质特性、体质易发疾病以及养生保健等内容。

（9）优先提供个性化的健康体检服务。根据不同签约家庭成员的健康需求，制订个性化的健康体检套餐，优先为其提供健康体检服务。

（10）以慰问信、新年贺卡、短信等形式，每年对签约居民及居民家庭的

健康问题进行总结。

五、实施步骤

（一）启动阶段（2017年1月）

向街道、管委会分管领导汇报，在公共卫生联络员例会上进行发动，成立中心活动领导小组，制订、印发全科医生签约服务工作方案，组织做好活动的宣传、动员和工作规范及表册的培训工作。

《全科医生签约服务方案》全文内容当前网页未完全显示，剩余内容请访问下一页查看。

全科医生签约协议书篇十五

甲方：xx卫生院（社区卫生服务中心）

家庭医生： 电话：

责任护士： 电话：

妇幼保健员： 电话：

预防接种员： 电话：

村医生：（卫生院增加） 电话：

乙方：（户主） 身份证号：

家庭住址： 联系电话： 家庭健康档案号： 家庭成员人数：

家庭成员1：姓名： 身份证号： 电话： 家庭成员2：姓名： 身份证号： 电话： 家庭成员3：姓名： 身份证号： 电话： 甲乙双方本着平等尊重自愿的原则，乙方自愿接受甲方为本家庭医生签约服务团队，签定本协议，并按照本协议要求互相配合，完成好各项工作。

一、甲方及服务团队服务内容

1.甲方委派一个家庭医生服务团队为乙方家庭每个成员免费建立居民健康档案，并实行动态管理。每年对家庭成员进行一次健康评估。根据健康状况和生活方式，制定针对性的个性化的健康规划和干预措施，帮助家庭养成科学健康的生活方式。

2.甲方委派的服务团队有针对性地为乙方免费发放各种健教宣传资料；及时将健康讲座和健康主题宣传日等信息和季节性、突发性公共卫生事件信息告知乙方。

3.甲方每年对乙方65岁以上的老年人开展一次免费生活能 1

力评估、中医体质辨识、全身体格检查，辅助医技检查包括（血常规、尿常规、心电图、上腹部b超、肝功、肾功、血糖、血脂化验），生活方式干预和中医药健康管理服务。

4.甲方委派的服务团队每年对乙方家庭成员中高血压病患者、糖尿病患者、重性精神病患者免费进行不少于4次（面对面随访和健康管理指导，对2型糖尿病患者每年免费进行4次空腹或随机血糖检测，精神病患者每年进行一次免费健康体检（包括一般体格检查、血压、体重、血常规、转氨酶、血糖、心电图）。

5.甲方委派的服务团队对乙方家庭成员中的结核病患者、布病患者免费实行专案管理，并及时进行督导和健康指导，（卫生院增加）家庭成员可免费享受一次布病筛查。

6.甲方委派的服务团队为乙方家庭成员中的孕产妇免费建立孕产妇保健手册，孕前和孕早期三个月免费发放叶酸，并提供产前5次和产后2次的检查访视和体检。孕期可免费享受二次血常规化验和一次尿常规、血型、空腹血糖、肝功、肾功、乙肝五项化验，还可享受母乳喂养指导、计划生育指导、妇女病防治指导。（卫生院增加）家庭成员中35岁—64岁的妇女每年可免费享受一次乳腺癌、宫颈癌筛查。

行专案健康管理和指导。

8.甲方委派的服务团队通过门诊、电话、上门等形式对乙方家庭成员的健康状况免费进行调查和管理，并为其制定健康生活措施和疾病防治方案。

9.甲方委派的服务团队成员24小时开通电话健康咨询热线，随时接受乙方健康方面电话咨询、预约诊疗。

10. 乙方提前预约后，甲方对空巢老人、残疾人及行动不便等有需求的`居民提供上门健康咨询和指导服务，但不提供上门输液、注射和推拿、按摩、针灸等治疗服务。

11.甲方每年在固定的时间为乙方家庭成员开展一次40元优惠健康体检，内容包括：健康筛查指导、心电图、腹部b超、肝功肾功血糖血脂化验。（此项卫生院自行选择可做可不做）

12.甲方负责乙方家庭成员患病后的首次诊疗或推荐本院（中心）其他医生进行诊疗。

13.甲方根据乙方病情需要，为乙方提供转诊服务，帮助预约二级医院专家诊疗和专科检查。

二、乙方及家庭成员义务

1. 乙方所有家庭成员主动积极配合甲方建立个人健康档案、家庭健康档案和以上各项服务，并保证信息资料的真实性和合法性。

2. 积极配合签约服务团队开展的各项健康服务工作。

3. 积极参与、配合甲方开展的与疾病防治相关的各种活动，认真执行甲方为其制定的防病治病的相关措施。

信息、资料及时、准确告知甲方，并保证相关信息、资料的真实性、合法性。

5. 需甲方上门服务时，乙方应提前与甲方预约。

三、其他事宜

1.甲方给乙方提供服务的过程中，因乙方对甲方隐瞒病史信息或不执行甲方制定的防治方案，不听从指导意见而影响服务质量，其产生的不良后果由乙方承担。

2.甲方给乙方提供服务中，因乙方病情超出甲方诊疗水平和能力而造成的不良后果，甲方不承担责任。

3. 本协议未尽事宜在服务过程中甲乙双方协商解决。

4.本协议如与国家相关法律法规有抵触者，以国家法律法规为准。

本协议一式两份，甲乙双方各执一份，自签字之日生效，有效期为壹年。如需解约，乙方需告知甲方，双方签字确认，期满后乙方未提出解约视为自动续约。

甲方：xxx卫生院（社区中心）（盖章）

甲方服务团队家庭医生（签字）： 乙方（户主签字）：

签约时间： 年 月 日

解约时间：年 月 日

解约原因：

甲方： 区 中心 站

乙方（家庭成员代表）：

家庭电话：

住址：

家庭健康档案号：

甲、乙双方共同确定 团队为乙方的家庭医生式服务团队。 团队成员：

健康通（手机）： 固定电话：

甲、乙双方本着平等、尊重和自愿的原则，签订此协议，接受以下条款的约定：

一、甲方作为服务的提供者，在提供基本医疗和基本公共卫生服务的基础上，向乙方及其家庭成员提供以下个性化服务：

乙方: 服务项目：（写序号）

成员1: 服务项目：（写序号）

成员2: 服务项目：（写序号）

化情况首先及时告知甲方，并保证沟通畅通，积极配合甲方的服务。

三、以上5类服务为基本服务项目，不收取费用。协议双方可通过协商，增加、细化服务项目，如涉及收费项目，则按照有关文件标准执行。

本协议书一式两份，甲方、乙方各执一份，自双方签字之日起生效，有效期为 年。期满后如需解约，乙方需告知甲方，双方签字确认。不提出解约视为自动续约。

甲方（盖章）： 乙方：

年 月 日 年 月 日

解约时间： 解约原因：

甲方确认： 乙方确认：

全科医生签约协议书篇十六

甲方： 村卫生室（乡镇卫生院、社区卫生服务中心）

签约医生： 电话： 乙方： 行政村

居民户主： 电话：

指导单位： 乡镇卫生院（社区卫生服务中心）

为提高农村居民健康服务水平，保障农村基本医疗和公共卫生服务的落实，本着平等、自愿的原则，乙方自愿聘请甲方为本家庭的签约服务医生，成为甲方的服务对象。经甲乙双方和指导单位协商，签订本协议。

一、甲方职责

（一）按照指导单位统一时间安排，负责通知乙方到指定地点接受公共卫生服务。每年对签约家庭进行1次家庭健康状况评估，并根据评估结果，制定个性化的健康指导方案。

（二）免费发放健康教育处方及医学科普资料。将健教材料及时发放到签约居民，每年不少于1次;及时将健康大课堂或健康教育讲座等健康活动信息和季节性、突发性公共卫生事件信息告知签约居民，每年不少于1次。

对孕产妇进行产前、产后的系统管理，对高血压、糖尿病等慢性病患者及重型精神疾病患者提供每季度不少于1次的健康咨询和分类指导服务。各类人员的具体健康管理按《国家基本公共卫生服务规范（2011版）》执行。

（四）提供24小时免费健康、预防、保健等电话咨询和指导。

（五）定期通过门诊、入户或电话等方式对乙方及其成员的健康状况进行调查和管理，为其制定健康生活措施和疾病防治方案。紧急情况时帮助联系转诊。

以上5项服务为基本服务项目，不收取费用。甲乙双方可通过协商，增加、细化服务项目。对乙方中行动不便的家庭成员，可提供上门服务，建立家庭病床。甲方应向乙方告知在家诊疗的相关风险的前提下，经甲乙双方同意，开展家庭式诊疗，其收费按国家相关标准执行。如涉及特殊收费项目，由三方协商确定。

为保障乙方及时得到家庭签约服务，甲方在接到乙方的提供服务申请后，应及时提供服务。如甲方有其他原因或有特殊医疗任务难以保证上门服务时，可以援请指导单位或委派其他乡村医生上门服务。

二、乙方职责

（一）乙方所有家庭成员应主动配合甲方开展上述服务，将身体健康状况及与健康相关的信息、资料及时准确告知甲方，并保证相关信息资料的真实性。

（二）需甲方上门服务时，乙方应提前与甲方预约。

（三）积极参与、配合甲方开展的与健康有关的相关活动，认真执行甲方或指导单位为其制定的疾病防治、大病康复等相关措施。

三、指导单位的职责

（一）与乙方建立工作联系制度，定期召开乡村医生例会，讨论签约服务中出现的情况，及时解决存在的问题。

（二）加强对甲方的'管理，定期检查签约服务任务落实情况，对未履行或完成质量不高的项目，责令限期完成落实。

（三）做好季节性、重大公共卫生服务项目和突发性公共卫生事件等卫生工作安排和指导；做好宣传资料印发、体检时间安排等计划，并为甲方在为乙方服务过程中提供技术支撑和后勤保障。

四、其他规定

（一）乙方如对甲方服务不满意，可向指导单位投诉，也可申请指导单位协调解决，乃至申请更换签约医生。

（二）甲方给乙方提供服务的过程中，因乙方对甲方隐瞒病史信息，或不执行甲方制度的防治方案，不听从指导单位意见而影响疗效或服务质量的，其产生的后果由乙方承担。

（三）本协议自签订之日起生效，协议一式三份，甲、乙方和指导单位各执一份，有效期一年，期满后自动解约。

（四）本协议为试点版本，如与国家相关法律、法规有抵触部分，以国家法律法规为准。

甲方（签名）：

年 月 日

指导单位负责人（签名）：

年 月 日

解约时间：

甲方确认（签名）： 乙方（签名）： 年 月 解约原因： 乙方确认（签名）： 日

甲方： 镇（乡） 村卫生所乡村医生 联系电话： 家庭住址：

乙方： 镇 村 村民小组居民户主 家庭成员共 人，姓名 联系电话： 家庭住址：

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全科医生签约协议书篇十七

甲方：

乙方：（家庭成员代表或户主姓名）。

联系电话：手机座机。

健康档案号地址：

家庭成员人数：成员姓名。

小组成员。

座机手机团队长手机。

甲、乙双方本着平等、尊重和自愿的原则，签订以下条款：各区（市）根据实际修订项目内容。

一、甲方为乙方及其同一居住地家庭成员提供免费社区卫生服务项目和内容。

二、甲方根据乙方家庭成员服务的特点提供选择性个性化服务项目和内容。

三、

乙方有特需约定社区卫生服务项目，双方通过协商进行有偿的服务项目和内容。

四、乙方及其家庭成员自愿接受甲方提供的服务，将自己的身体健康状况和变化及时告知，并保证沟通通畅，积极配合甲方的服务。

本协议一式两份，甲方、乙方各执一份，自双方签字之日生效，有效期1年。期满后如需解约，乙方须告知甲方，双方签字确认。双方不提解约视为自动续约。

甲方（盖章）乙方签字。

年月日年月日。

全科医学医师岗位职责。

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