医疗救济基金申请书简短 医疗救济基金申请书简短范文(6篇)

无论是身处学校还是步入社会，大家都尝试过写作吧，借助写作也可以提高我们的语言组织能力。写范文的时候需要注意什么呢？有哪些格式需要注意呢？接下来小编就给大家介绍一下优秀的范文该怎么写，我们一起来看一看吧。

医疗救济基金申请书简短一

被申请人：_________________医院，地址__________________________，联系电话__________________________。法定代表人(负责人)：_______________________职务：医院院长。

申请事项

申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定，并确定赔偿。

事实和理由

__________年________月__________日下午,申请人之子_______________(病人)因身体不适到被申请人处就诊，并住院治疗。至_______月__________日下午，经检查，诊断为“肺血栓”，并将病情告知病人。至_______月__________日凌晨，申请人接到医院病危通知后，赶到医院时，看见病人躺倒在离病床2米远的地上，左脸有一伤口，血流至耳朵(已凝固)，且手脚冰凉，已死亡。因被申请人工作人员违反医疗护理常规，草率治疗，未及时做转院处理，抢救不力，导致病人不治身亡。

一、被申请人工作人员违反医疗常规，未给病人进行病理检查就让其住院，且至住院第二天即_______月__________日已经在给病人用肺血栓针(已经证实得了肺血栓，当天费用清单为证)，第三天下午，才检查出病人患的是“肺血栓”，延误了病情，使病人未得到及时救治，而不治身亡。不仅如此，被申请人在明知病人病情很严重的情况下，不仅没有及时给病人予以救治，而且直至病人死亡时，采取的均为二级护理，病房中无任何救治设备放置，且病人死亡时，并非死在自己的病床上，而是死在离自己病床2米远的地上，且脸上有血。从以上情形不难看出，院方未尽到应尽的医治和护理义务，严重违反医疗常规，对病人未给予及时救治和护理，是导致病人死亡的最直接原因。

二、被申请人诊断出病人的病情为“肺血栓”后，根据诊疗常规，在明知自己无医治条件的情况下，对病人未及时做出转院处理或特级护理，也未及时通知申请人陪护，亦未及时将病人病情严重的情况告知申请人(即下发病危通知书)。使病人的感染不能得到有效的控制，病情恶化，且抢救不力，也是导致病人死亡的主要原因之一。

三、被申请人未履行告知义务。被申请人在诊断结论出来后，在明知病人病情很严重的情况下，还不及时告知病人家属可能导致的不良后果，使病人在不知情的情况下接受了草率的治疗和护理，造成病人身体损害，病情迅速恶化，最终导致死亡。

四、被申请人在病人死亡后，其工作人员对病人的死亡原因的解释前后不一致，先前说是“肺血栓”，过后又不承认(此有病人的亲属及校方、同事的质询为证)。对院方的此做法，让人难以理解，使申请人有理由相信院方在对病人的死亡原因上，有推托医责的嫌疑。综上所述，被申请人工作人员严重不负责任，违反医疗护理常规，抢救不力，未及时做出转院处理，并且未履行告知义务，造成病人病情恶化，最后不治身亡，因果关系明显。鉴于以上事实和理由，现申请作医疗事故技术鉴定。

日期：_________________

医疗救济基金申请书简短二

甲方(销售方)：

乙方(购货方)：

根据《中华人民共和国合同法》和有关法律、法规，甲、乙双方遵循“平等互利，共同发展”的原则，经双方协商一致签定本合同。

一、甲方的权利、义务：

1.甲方有义务向乙方提供甲方公司合法有效的证件和相关资料;

2.为了保证本合同的合法有效，甲方业务员与乙方签定本合同时，应出具由甲方法定代表人签署的委托书原件及业务员身份证复印件交乙方存档备查，并严格按委托书授权的范围开展业务活动：

3.甲方对所销售商品的质量在其有效期内负责(不包括因乙方责任如储存、运输等不当造成的商品质量问题)。甲方所提供的商品应符合国家及相关部门颁发的质量标准和有关质量要求;销售进口药品，提供符合规定的证书和文件;商品包装符合有关规定和货物运输要求。

二、乙方的权利、义务：

1.乙方作为合法的药品(医疗器械)经营或使用单位，应向甲方提供合法有效的企业资格证件(证件的复印件应加盖乙方原印章)：

2.乙方对甲方供应的商品质量有权提出异议，商品的质量异议根据不同的性质应在相应的时间内提出：

(1).在验收中发现商品破损、包装污染、外观质量等问题，应在收到货(以货到日期为准)2日内通知甲方处理;

(2).乙方在经营过程中发现甲方所供的商品存在质量问题(不包括因乙方责任如储存、运输不当造成的商品质量问题)，应提供详细、确定的质量信息，并积极配合甲方做好调查取证工作和善后处理工作。

3.乙方承诺，对非质量问题退货所造成的损失，由乙方负责。 三供货价格：

1.甲方的供货价格不得违反国家物价政策：

2.甲方供货价格按照发货当日核准的价格执行。(具体见发货清单)

四、商品的运输：

1.乙方根据自己的需求，在本合同有效期内，可用传真、电话等不同形式，随时向甲方报订货计划，计划包含药品名称，规格，数量，价格等相关信息;

2.甲方按照与乙方即时达成的订货计划进行配货，并根据乙方对运输方式的要求(a火车.b汽车.c其他方式)由甲方代办发运或乙方自提。费用包括：a长途运费.b市内短途费用，由 方承担。

五、结算：

1.乙方依照甲方开具的销售清单，应按约定的付款期限，及时给甲方进行结算：

2.付款方式：乙方以

六、违约责任：

1.乙方未按约定付款期限付款的，每延长一日，乙方应承担未付款金额的0.5‰的违约金给甲方。

2.任何一方违反本合同的行为，经警告后仍不予纠正的守约单方有权终止合同，并由违约方赔偿另一守约方全部损失。

七、争议的解决方法：

1.本协议若产生争议由双方协商解决，协商不成的由甲方住所地法院解决;

八、其它：

1.本合同一式两份，双方各执一份;

2.本合同自双方签字盖章日起生效，有效期为一年;

3.本合同有效期满后，可根据需要由双方续签合同。

甲方： 乙方：

甲方代表(签字)： 乙方负责人(签字)：

鉴定日期： 年 月 日 鉴定日期： 年 月 日

医疗救济基金申请书简短三

甲方：上海市医疗保险事务管理中心

乙方：__________________________

为保证广大参保人员享受基本医疗服务，按照劳动和社会保障部、卫生部、国家中医药管理局颁发的《关于印发城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法的通知》（劳社部发〔1999〕14号）、市人民政府颁发的《上海市城镇职工基本医疗保险办法》（20__年10月20日上海市人民政府令第92号发布）及有关政策规定，甲方依法定职权并受市医疗保险局委托，确定乙方为本市基本医疗保险定点医疗机构，双方签订约定书如下：

第一条甲乙双方应当认真执行国家的有关规定和本市有关基本医疗保险管理办法及各项配套规定。

第二条乙方应认真执行本市医保的有关规定，建立与基本医疗保险相适应的内部管理制度。乙方必须有一名院级领导负责基本医疗保险工作，乙方应当有专门管理医疗保险工作的部门，并至少配备一名医务管理人员和一名财务管理人员（二级专科医疗机构视实际情况定），与甲方共同做好定点医疗机构管理工作。乙方未按上述规定配备相关部门及其人员，甲方可通报其上级主管部门，并责令其整改。

第三条乙方应在本单位显要位置悬挂“上海市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构”铜牌；以设置“基本医疗保险政策宣传栏”等形式，将基本医疗保险的主要政策规定和本约定书的重点内容向参保人员公布。

第四条乙方的各项收费标准必须遵守物价部门的有关规定，并将相关收费标准公布在醒目的地方。同时，乙方必须向参保人员及时提供医疗费用结算清单和住院日费用清单，各种清单要清晰、准确、真实。

第五条乙方向参保人员提供超出基本医疗保险规定范围的医疗服务，包括药品、诊疗项目和服务设施及特需服务等，需由参保人员承担自费费用时，应当事先征得参保人员或其家属同意并签字后方可执行。否则，参保人员有权拒付相关自费费用。

第六条甲方应保证医保信息系统整体安全性和可靠性，提出科学合理的技术和接口标准及信息安全管理要求。乙方应保证其信息系统符合甲方的技术和接口标准，保证与其系统连接的准确性；乙方应满足甲方的信息安全管理要求，保证乙方信息系统的安全性和可靠性；乙方应接受甲方或受其委托的机构对乙方信息系统准确性和安全性的检查。

第七条乙方在为参保人员办理门诊挂号或住院登记手续时应当认真核验医保就医凭证（包括《门急诊就医记录册（自管）》）；在参保人员门诊大病就诊时还应当认真核验登记项目。发现就医者身份与所持医保就医凭证不符时应当拒绝记账，扣留医保就医凭证，并及时通知甲方。对乙方明知他人冒名顶替就医所发生的医疗费用，甲方不予支付；对乙方认真核验医保就医凭证，并向甲方举报违规情况的，经查实，甲方应对乙方予以奖励。

第八条乙方对参保人员在本院或其他定点医疗机构所做的各类检查结果，应当按照卫生行政部门及医保部门的有关规定，予以互相认可，避免不必要的重复检查。否则，甲方将追回相关的违规费用。

第九条乙方应当按照《关于基本医疗保险处方用药的若干规定》（沪医保〔20__〕92号）为参保人员配药。急诊处方限1至3天用量，门诊西药、中成药的处方限1至5天用量，中药汤剂处方限1至7天用量，门诊慢性病西药、中成药、中药汤剂的处方限2周内用量。对部分慢性病（如高血压、糖尿病、心脏病等）诊断明确、病情稳定、因治疗需要长期连续服用同一类药物的，门诊处方可酌情限1个月内用量。

第十条参保人员要求到医保定点零售药店购药品时，乙方不得以任何理由阻拦，应当按规定为参保人员提供外配处方。

第十一条乙方经甲方准予开展的医保诊疗项目约定服务，应严格执行本市基本医疗保险部分诊疗项目约定服务的有关规定。对不符合规定所发生的诊疗项目医疗费用，甲方不予支付。

第十二条乙方在机构新建、扩建，购置大型仪器设备，开展新的医疗服务项目，使用新的一次性贵重医用器械等时应事先与甲方协商，未经协商事项所发生的医保费用，甲方不予支付。

第十三条甲乙双方应当严格执行本市定点医疗机构医保支付费用预算管理实施办法的有关规定。

第十四条甲方可根据《上海市城镇职工基本医疗保险办法》（20__年10月20日上海市人民政府令第92号发布）对乙方的预付费用实行暂缓支付。

第十五条甲方在年终时对乙方实行考核扣减和分担清算，对超预算费用由甲乙双方共同分担。

第十六条甲方应当按规定向乙方拨付应由医保基金支付的医疗费用，并及时向乙方通报基本医疗保险政策及管理制度、操作规程的变化情况。乙方应当按甲方规定的程序与时限，在日对帐通过并正确上传数据后，申报参保人员上月的医疗费用，由甲方进行审核；对未能通过日对帐或明细上传数据与实际不符的定点医疗机构，甲方可暂缓受理或不予受理其医保费用的申报结算。甲方在接到乙方医保费用申报后，应当按规定及时进行审核，对符合规定的医保费用，在规定的时限内向乙方拨付；对违反规定的医保费用，甲方有权作出暂缓支付、不予支付或扣减处理的审核决定。

第十七条乙方应当接受甲方或受其委托的机构定期或不定期审核和检查。乙方应按规定提供与基本医疗保险有关的材料和数据；如需查看参保人员病历及有关资料、询问当事人等，乙方应当予以合作。甲方应当将检查结果及时向乙方反馈，并在10日之内接受乙方的陈诉和申辩。

第十八条甲方应当加强医保支付费用的预算管理，若乙方当月及年内累计费用超过预算指标比例较高的，甲方将对乙方的医保费用使用情况进行重点监督检查。

第十九条甲方在对乙方监督检查时，可随机抽取一定数量的门诊处方、住院病史或原始凭证，对违规费用加倍予以追回。

第二十条乙方在医疗服务过程中有下列情形之一的，经查实，甲方可责令其限期整改、追回费用、根据情节轻重处予通报批评或3万元以下的行政罚款：

1.在诊疗过程中检查、治疗、用药等与病情、诊断不相符合或提供过度医疗服务，造成医保基金损失的；

2.违反市物价局、市卫生局规定的医疗服务收费标准的；

3.将本市基本医疗保险范围之外的医疗费用进行结算的；

4.其他违反医保规定的行为。

第二十一条乙方在医疗服务过程中有下列情形之一的，经查实，甲方除按第二十条处理外，还可在作出处理决定之日起三个月至一年内对其医保约定服务项目或相关科室所发生的医疗费用不纳入医保结算；对情节严重的，可中止其医保结算关系，或解除本约定书：

医疗救济基金申请书简短四

甲方：_______________________

乙方：_______________________

__________________有限公司是一家为会员提供_________、_________的专业性公司，双方就服务项目达成以下协议：

1.自双方签订本协议之日起，乙方(或乙方指定的个人服务对象，下同)成为甲方的_________会员，期限为____年，自______年________月________日至________年________月________日，服务期满，合同自动终止。

2.乙方一次性交纳会费________________元人民币，服务对象为________________________________

3.甲方在期限内为乙方提供如下服务：

1)为乙方进行一次全面的西医查体、心理测评、健康史调查(查体医院及项目详见附件1)

2)根据检查结果，由专家为乙方进行健康评定，制定保健方案

3)为乙方建立详尽、全面、动态的“健康档案”

4)指导乙方进行“亚健康”调理

5)为乙方提供健康俱乐部会员特约医院全程导医服务：急诊、门诊、会诊、住院、手术(医院发生费用自理，特约医院名单详见附件2)

6)为乙方安排保健医生提供健康咨询及全程健康跟踪

7)适时举办________讲座及____________沙龙

8)为乙方适时提供相关医疗信息、保健知识。

4.双方在合作的过程中如有争议，本着真诚友好的态度进行协商。不能协商解决的，任何一方有权将争议提交给________________经济贸易仲裁委员会，按照该会仲裁规则在________________ 进行仲裁。该仲裁裁定是终局的，对双方均有约束力。

甲方(公章)：_________乙方(公章)：_________

法定代表人(签字)：_________法定代表人(签字)：_________

_________年____月____日_________年____月____日

医疗救济基金申请书简短五

甲方 (供货方)：

乙方(采购方)：

为促进双方共同发展，根据《中华人民共和国合同法》及有关法律、法规的规定，双方在平等、互利、自愿原则的基础上，就采购事宜经双方友好协商达成如下协议，共同信守。

一、产品相关事项

(一)品种及价格

甲方供应给乙方的产品 ______________, 规格_____________，单价____________。数量按乙方指定。

在合同有效期内双方共同执行签订合同的价格，该价格包含成本、运输、包装、配送费用，该价格为乙方的入库及结款价格。

(二)质量标准

甲方交付的该产品应符合国家食品药品监督管理部门规定的标准，并附上该产品的产品检验报告书，以备验收检查。如发现质量问题，按有关规定执行。

(三)有效期

甲方交付产品的有效期除乙方有特殊要求外至少应在六个月以上。

(四)包装标准

甲方提供的全部产品必须符合国家食品药品管理部门有关规定，每一个包装箱内附有一份装箱单。包装、标记和包装箱符合要求。

甲方提供的医用器材均应提供适当包装，以防止在运转中损坏或变质，包装应能够适应远距离运输、防潮、防震、防变质，以确保医用器材安全无损运抵指定地点，额外包装不得另行收费。

(五)配送服务

配送由甲方或者甲方委托的配送商负责，甲方按合同要求对乙方提供配送服务，每次配送的时间和数量以乙方的采购计划为准。甲方正常配送时间为5-15个工作日。甲方应保证所配送的产品与乙方采购产品的品种、规格及生产企业相一致。

(六)伴随服务

甲方或甲方委托的配送商应乙方要求提供以下伴随服务：

1. 对进货开箱时发现近效期产品或不合格包装产品收货后十五日之内提出，甲方须及时

2. 对在运输过程中产品发生的破损，甲方连同第三方物流公司承担责任。

3. 在合作期间，为保证产品的顺利使用，甲方应定期对乙方使用的情况进行跟踪及讲解。

二、双方的权利和义务

(一)甲方权利和义务

1. 甲方所提供的医疗器材具有药品监督管理部门批准的医疗器械注册证且符合国家标准

2. 甲方根据乙方每月的采购计划及时组织供货，按时、保质的提供产品并承担配送的责

3. 甲方提供的产品在乙方开箱时发现近效期产品或不合格包装产品时应及时更换解决，

4. 对于乙方提出的任何有关产品质量的查询，甲方应随时帮助解答。在合作期间，为保

5. 因产品涉及到的医疗纠纷，经北京权威机构和北京技术监督局按产品标准，经试验证

6. 甲方无正当理由不供货，给乙方造成损失的，按有关法律规定赔偿损失。

(二)乙方权利和义务

1. 乙方在合同期内应从甲方直接采购或从甲方指定的配送商处采购甲方生产的产品。

2. 乙方每月确定采购计划后应及时电话通知甲方所需产品规格、型号、数量，以保证甲

3. 乙方在接收产品时，应进行验货确认，对不符合合同约定或质量要求的，乙方收货后

4. 乙方货到验收合格后在合同规定时间内，应按实际入库的数量及时结算货款，将货款

5. 乙方因预计进货数量过多，在有效期内不能用完时，应于货到后六个月之内退回。由

三、违约责任

本合同自签订之日起生效，此合同一式两份，双方各执一份，在合作过程中，若有未尽事宜，双方协商解决，必要时签订补充协议，补充协议与本协议具有同等效力。双方不得单方面终止合同，终止时应与对方协商补偿措施。

四、免责事由

1. 甲、乙双方因不可抗力导致合同延迟履行或不能履行的，不承担赔偿或终止合同的责

2. 甲、乙双方因不可抗力导致合同延迟履行或不能履行的， 应当及时通知对方，以减轻

3. 当事人一方违约后，另一方应当采取适当措施防止损失的扩大，没有采取适当措施致

五、合同生效及合同有效期

本合同自双方签字盖章后生效。

合作期限： 年 月 日 至 年 月 日止。

甲方： (盖章) 乙方： (盖章)

代表人： 代表人：

日期： 年 月 日 日期： 年 月 日

医疗救济基金申请书简短六

甲方：

乙方：

本着救死扶伤，实行革命人道主义的精神，为使伤者能得到迅速，及时和有效的治疗和康复、经友好协商，甲乙双方达成以下协议：

甲方责任与义务：

甲方为深圳市社会医疗保险定点医院，工伤保险定点医院，甲方视乙方为友好协作单位、甲方承诺给乙方以下方面的优惠政策

1、对乙方受伤工友施行三免三优先制度：

三免：免挂号费、免工本费、免住院押金。

三优先：优先就诊，优先住院，优先治疗

2、对于需住院病人、甲方及时收住入院，尽一切可能救治病人生命，住院费用可暂不交纳，由出院一次性结清。

3、乙方送来病人、甲方需及时抢救，视病人情况做各项检查项目。

4、如乙方事后未及时缴纳医疗费用，甲方有义务把乙方患者治疗的有关情况通知乙方。

5、甲方可免费为乙方提供工伤事故和医疗健康方面的咨询，如乙方需要、甲方可派专业人士为乙方做免费宣教。

6、乙方员工在甲方就诊可享受甲方开展的各种活动的优惠。

7、乙方部门以上领导到甲方就诊给予全程陪护服务。

8、甲方的治疗费用，药品收费标准必须与国家卫生部，深圳市医疗有关规定的收费标准相吻合。

9、如遇到疑难或危重病员甲方解决不了的需送上级医院诊疗，甲方只提供救护车护送服务，上送的一切费用均由乙方负责。

10、急救电话工伤病人免费派车

二、乙方责任和义务

1、乙方负责人或联系方式有变动时，应提前通知甲方。

2、乙方负责人有义务将甲方对其所实行的优惠政策向其职工传达。以此可增加对员工福利的体现。

3、乙方职工到甲方就诊时须出示有效证件，方能获得相应的优惠政策。

4、乙方需在住院伤员住院时须填写好并带上《病人就诊记帐单》交到门诊收费处，出院时及时交纳，结清该住院伤员的全部医疗费用。

5、乙方住院伤员和陪护人员在住院期间，必须遵守甲方的各项规章制度。

6、乙方作为社会监督员，应积极协助监督医护人员的服务态度和医疗质量等各项工作，并及时的提出合理建议。

7、乙方确定医疗陪同人员时，陪诊时出示有效证件。

8、如有特殊情况，甲乙双方有权随时终止协议，但必须提前一个月通知对方。

三、双方如有违反此协议，违约方应对违约给对方造成的损失给予赔偿。

四、本协议一式两份，甲乙双方各执一份。协议未尽事宜，甲乙双方可另立友好协商解决。以互助互利为原则，达成共识。

五、本协议有效期一年，双方签定之日起生效。

甲方代理：乙方代理：

公章：公章：