医疗救济基金申请书 医疗救济基金申请书范文(5篇)

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如何写医疗救济基金申请书一

地址：

法定代表人：

被答辩人：

住址：

因原告诉答辩人医疗事故损害赔偿纠纷一案提出答辩理由如下：

答辩事项：

1、请求法院判决驳回被答辩人针对答辩人提出的诉讼请求。

2、请求法院判决由被答辩人承担本案的诉讼费。

事实与理由：

一、答辩人不存在医疗过失行为，不应承担赔偿责任

1、答辩人是经______市卫生局核准成立的合法医疗机构，具备开展正常外科诊疗活动的资质。原告诉称答辩人“不具备进行手术的资质”没有法律依据。

2、答辩人对原告的诊疗活动没有违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规。

原告于______年______月______日______时左右到答辩人处就诊，原告主诉于1小时前不慎摔倒臀部先着地，致左髋关节疼痛活动受限1小时。既往病史：既往慢性支气管炎，肺气肿病史40余年，有青霉素过敏史。经x光检查示：左股骨颈骨折。为求进一步治疗，门诊以：左股骨颈骨折收住入院。外科检查：左下肢较对侧短缩约2cm，左足外旋畸形，左髋关节压痛叩痛，轴向扣痛，左髋关节活动受限，可闻及骨摩擦音，左下肢深浅感觉存在，左足背动脉动可。答辩人当时按诊疗常规测了体温、血压、心率和听诊，体温37.2℃、血压140-90/mmhg、心率84次/分，骨盆正位片辅助检查：左股骨颈骨折。初步诊断：1、左股骨颈骨折，2、慢性支气管炎，3、肺气肿。答辩人针对原告的病情做出如下诊疗计划：1、外科护理常规2、完善辅助检查3、患肢皮牵引，建议手术治疗4、术后联合抗生素控制感染5、活血化瘀及对症支持治疗。______年______月______日行左股骨颈骨折切开复位空心加压螺钉内固定术。病人自述对青霉素有过敏史，针对这种情况答辩人术前给予广谱抗生素加替沙星以及抗厌氧菌药物替硝唑联合静滴两天，术后针对病情继续联合应用抗生素预防控制感染。

综上可见，答辩人对原告整个诊疗过程没有违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规。答辩人已根据执业经验和医疗条件进行了相应的检查、诊断、治疗，尽到了临床应尽的注意义务。

二、原告的损害结果为其疾病所致，与答辩人的医疗行为不存在因果关系

原告诉称“由于被告的失误致原告其伤处产生严重感染，被告在未查清病情的情况下盲目按一般术后正常情况治疗，病情逐日加重….由于延误治疗时间，致使原告的一块骨头被取出”与事实不符。答辩人对原告的诊治不存在失误，原告术后出现感染属于临床常见的并发症。术前答辩人已以《手术知情同意书》的形式告知了原告，原告及其亲属已经在该同意书上签字。该《手术知情同意书》明确载明了术中或术后可能出现的并发症、手术风险：1、麻醉意外，心跳呼吸骤停2、切口感染，不愈或迟延愈合3、骨折不愈合，引起股骨头坏死，重则需要二次手术4、骨折畸形愈合5、创伤性关节炎，术后关节功能障碍6、术后出现心肺功能衰竭7、螺钉松动断裂8、脂肪栓塞，下肢静脉栓塞，肺脑栓塞等其他一些并发症。考虑到上述可能出现的并发症及原告有青霉素过敏史的情况下，术后答辩人严格遵照事实术前制定“术后联合抗生素控制感染”诊疗计划。原告术后出现感染属于临床常见的并发症及医疗风险，之所以出现感染与原告的体质较差、营养不良、低蛋白血症、青霉素过敏史有直接因果关系。在医疗活动中由于原告病情异常、原告体质特殊而发生医疗意外应由原告自负，原告不应将该风险转嫁到答辩人身上。至于原告诉称一块骨头被取出的问题，答辩人也已经事前告知了原告术后可能出现“切口感染、骨折不愈合，引起股骨头坏死”的风险，可以说答辩人对原告的诊疗均严格遵守医学诊疗常规符合医疗原则，整个医疗行为没有过错，与原告的损害后果没有因果关系。

三、鉴于法院对本案是按照医疗事故损害赔偿的案由立案，答辩人现申请法院委托医学会对答辩人的医疗行为与原告的损害结果之间是否存在因果关系及医疗过失进行医疗事故鉴定。

综上答辩意见敬请法庭采纳。

此致

______区人民法院

答辩人：______

______年______月______日

附：答辩书副本_____份；

证据材料______份。

如何写医疗救济基金申请书二

委托方(以下简称甲方)：__________________

受托方(以下简称乙方)：__________________

甲乙双方就乙方代理甲方在中国国家食品药品监督管理局注册医疗器械事宜协商一致并达成以下协议，以共同遵守：

一、甲方委托乙方代理下列医疗器械在中国国家食品药品监督管理局注册。

生产厂家：___________________________;

产品名称：___________________________;

规格型号：___________________________。

二、甲方负责按《医疗器械产品注册管理办法》规定提供相关文件资料，(文件资料包括附件一及药监局所要求的文件)。甲方对其所提供文件资料的真实性、有效性及合法性负责。乙方不对前述的文件资料负审。甲方的文件资料不符合三性或甲方有误导或遗漏，导致甲方的注册被驳回或延误，概由甲方自行承担。

三、乙方代理甲方申办上述进口医疗器械产品的注册事宜，乙方有义务对甲方资料保密。对于未能取得产品注册证的，乙方应当向甲方作出书面说明或及时提供药监局的不予注册的文件。

四、甲方应在本协议签订后3天内按费用清单向乙方支付全部代理费用。费用清单详见附件二。

五、若因乙方过错不能按时完成产品注册，则每超时一个月(按工作日算)退还代理费用的30%，直到退完全部代理费止;若甲方因自身因素导致其产品注册不予批准的(包括但不限于提供材料不真实或有违法违章行为等)，其代理费用不予退还，双方的代理关系至注册当局发文不予注册之日起解除;若因不可抗力或国家政策调整致使产品注册不能按时完成，任何一方均可解除合同，乙方退还除已产生费用外的剩余代理费用。

六、除双方另有约定外，任何一方不得中止合同，甲方中止合同的，乙方所收代理费不予退还。

七、因本协议引起的或与本协议有关的任何争议，均提请当地仲裁委员会按照该会仲裁规则进行仲裁。仲裁裁决是终局的，对双方均有约束力。

八、本合同自双方签字盖章和甲方付清代理费之日起生效。

甲方(盖章)：_________

代表人(签字)：_______

_________年____月____日

签订地点：_____________

乙方(盖章)：_________

代表人(签字)：_______

_________年____月____日

签订地点：_____________

如何写医疗救济基金申请书三

第一章 宗 旨

第一条 公司的宗旨是：开拓市场、服务社会、搞活经济流通、依质量求发展，提高社会经济效益。

第二章 公司名称和住所

第二条 公司名称： (以下简称公司)。保障公司和股东和合法权益，根据《公司法》规定，特制定本章程。章程以股东会特别决议通过，自公司登记机关登记之日起生效。本章程是公司与股东、股东与股东之间的行为规范。

第三条 住所： ，邮编： 。

第三章 公司经营范围

第四条 公司的经营范围：销售医疗设备及相关产品、销售机械设备、五金交电、医疗器械咨询服务。(涉及许可经营的凭许可证经营)。

第四章 公司注册资金

第五条 公司注册资本：叁佰万元人民币。

第五章 股东姓名或名称、出资方式、出资额

第六条 股东姓名或名称、出资方式及出资额如下：

序号

姓名

或名称

出资方式

出资额

万 元

出资

比例

注册号

1

货币

250

83%

42

2

货币

50

17%

37

以上出资应于 之前到位。

第六章 股东转让出资的条件

第七条 股东之间可以相互转让其全部或部分出资。

第八条 股东向股东以外的人转让其出资时，须经全体股东过半数同意，不同意转让的股东应当购买该股东转让的出资，如果不购买该转让的出资，视为同意转让。

第九条 股东依法转让其出资后，有公司将受让人的姓名或名称、住址以及受让的出资额记载于股东名册。

第七章 股东的权利和义务

第十条 股东享有如下权利：

参加或推选代表参加股东会并根据其出资额享有表决权;

了解公司经营状况和财务情况;

选举和被选举为董事会成员和监事;

按照出资比例分取红利;

优先购买其他股东转让的股份;

优先购买公司新增的注册资本;

公司终止后，依法分得公司的剩余资产;

其他权利。

第十一条 股东承担以下义务：

1、 遵守公司章程;

2、 按期缴纳所认缴的出资;

3、 依其所认缴的出资额承担公司债务;

4、 在公司办理登记注册手续后，股东不得抽回投资。

第八章 公司的机构及其产生办法、职权、议事规则

第十二条 股东会由全体股东组成，是公司的权利机构，行使下列职权：

1、决定公司的经营方针和投资计划;

2、选举和更换董事，决定有关董事的报酬事项;

3、选举和更换由股东代表出任的监事，决定有关监事的报酬事项;

4、审议批准董事会的报告;

5、审议批准监事会的报告;

6、审议批准公司的年度财务预算方案、决算方案;

7、审议批准公司的利润分配方案和弥补亏损的方案;

8、对公司增减注册资本作出决议;

9、对股东向股东以外的人转让出资作出决议;

10、对公司分立、合并、变更公司的形式，解散和清算等事宜作出决议;

11、修改公司章程。

第十三条 股东会的首次会议由出资最多的股东召集和主持。

第十四条 股东会议由股东按照出资比例行使表决权。每1元人民币为一个表决权。

第十五条 股东会议分为定期会议和临时会议，并应当于会议召开十五日之前通知全体股东。定期会议应6个月开一次，临时会议由代表四分之一以上表决权股东，三分之一的董事或监事提议方可召开。股东出席股东会议也可书面委托他人参加，行使委托书载明的权利。

第十六条 股东会由执行董事召集主持，执行董事因特殊原因不能履行职务时，由执行董事指定的其它股东主持。

第十七条 股东会会议应对所议事项作出决议，决议应由代表二分之一以上表决权的股东表决通过。但股东会对本章程第十二条第八款、第十款、第十一款规定事项所作出的决定，应由三分之二以上表决权的股东的表决通过。股东会应当对所议事项的决定作出会议记录，出席会议的股东应在会议记录上签名。会议记录作为公司的档案材料予以保存。

第十八条 公司设立执行董事一名。执行董事由股东大会推举产生，任期为三年，任期届满，可以连选连任。执行董事在任期内，股东会不得无故解除其职务。

执行董事行使以下职权：

负责召集股东会，并向股东会报告工作;

执行股东会决议;

决定公司经营计划和投资方案;

制定公司的年度财务预算方案、决算方案;

制定公司的利润分配方案和弥补亏损方案;

制定公司增加或者减少注册资本的方案;

拟定公司合并、分立、变更公司形式、解散的方案;

决定公司内部管理机构的设置;

聘任或者解聘公司经理，根据经理的提名，聘任或者解聘公司副经理、财务负责人，决定其报酬事项;

制定公司的基本管理制度。参股等重要文件;

处理公司其它重大事项;

股东会和本章程规定的其它职权

第十九条 股东会由执行董事召集主持，执行董事因特殊原因不能履行职务时，由执行董事指定的其它股东主持。

第二十条 股东会会议应对所议事项作出决议，决议应由代表二分之一以上表决权的股东表决通过。但股东会对本章程第十二条第八款、第十款、第十一款规定事项所作出的决定，应由三分之二以上表决权的股东的表决通过。股东会应当对所议事项的决定作出会议记录，出席会议的股东应在会议记录上签名。会议记录作为公司的档案材料予以保存。

第二十一条 公司设经理一名。由执行董事聘任或解聘。经理对股东会负责，行使下列职权：

1、主持公司的生产经营管理工作，组织实施执行股东会决议;

2、组织实施公司年度经营计划和投资方案;

3、拟定公司内部管理机构设置方案;

4、拟定公司的基本管理制度;

5、指定公司的具体规章;

6、提请聘任或者解聘公司副经理、财务负责人;

7、聘任或者解聘除应由执行董事聘任或者解聘之外的负责管理人员;

8、公司章程和执行董事授予的其他职权。

经理列席股东会会议

第二十二条 公司不设立监事会，设一名执行监事，监事任期每届为三年。监事任期届满，连选可以连任。董事、经理、财务负责人不得兼任监事。

执行监事行使以下职权：

1、检查公司财务;

2、对董事、经理执行公司职务时违反法律、法规或者公司章程的行为进行监督;

3、当董事和经理的行为损害公司的利益时，要求董事和经理予以纠正;

4、提议召开临时股东大会;

5、公司章程规定的其它职权。

执行监事列席股东会会议。

第二十三条 董事、监事、经理或其他高级职员必须按公司赋予的权力行使职权，不得利用在公司的地位和职权为自己谋取私利，不得侵占公司的财产。董事、经理不得挪用公司资金或将公司资金借贷给他人，不得将公司资产以其个人名义或者以其他个人名义开立帐户存储，不得以公司资产为本公司的股东或者其他个人债务提供担保。董事、经理、监事执行公司职务时违反法律、行政法规或者公司章程的规定，给公司造成损害的，应当承担赔偿责任。

第九章 公司的法定代表人

第二十四条 执行董事为公司的法定代表人，任期为三年，任期届满，连选可以连任。

第二十五条 执行董事行使下列职权：

1、召集主持股东会议;

2、检查股东会会议的落实情况，并向董事会报告;

3、代表公司签署公司文件;

4、在发生战争、特大自然灾害等紧急情况时，对公司事务行使特别裁决权和处置权，但这类裁决权和处置权必须符合公司利益，并在事后向股东会报告;

5、提名公司经理人选，交股东会聘任;

6、其他职权。

第十章 财务、会计、利润分配及劳动用工制度

第二十六条 公司依照法律、行政法规和国务院财政主管部门的规定建立本公司的财务、会计制度。

公司应在每一会计年度终了时制作财务会计报告，并依法经审查验证后，于第二年4月1日送交个股东。

财务会计报告包括下列财务会计报表及附属明细表：

资产负债表;

损益表;

财务状况变动表;

财务情况说明书;

利润分配表。

第二十七条 公司分配当年税后利润时，应当提取利润的10%作为法定公积金，提取利润的5%—10%作为法定公益金，公司的法定公积金累计额为公司注册资本的50%以上时，可不再提取。

公司的法定公积金不足弥补上一年公司亏损的，在依照前款规定提取法定公积金和法定公益金之前，应当先用当年利润弥补亏损。

公司在从税后利润提取法定公积金后，经股东会会议可在税后利润中提取任意公积金。

公司在弥补亏损和提取公积金、公益金后，所余利润按照股东的出资比例分配。

公司的法定公积金用于弥补公司的亏损，扩大公司生产经营或者转为增加公司注册资本。

公司的法定公益金用于本公司员工的集体福利。

第二十八条 劳动用工制度按法律、法规、国务院劳动部门的有关规定执行。

公司对干部实行聘任制，对全体职工实行合同制，参加社会保险统筹。

第十一章 破产、解散、清算

第二十九条 公司经营期限为10年，以工商营业执照核发之日起为准。

第三十条 公司有下列情形之一时可以解散：

1、公司章程规定的营业期限届满或者公司章程规定的其他解散事由出现时;

2、股东会决定解散;

3、因公司合并、分立解散;

4、公司被依法宣告破产;

5、公司被依法责令关闭。

第三十一条 公司解散时，应依据公司法的规定成立清算组对公司进行清算。清算结束后、清算组应当制作清算报告，并报送股东会或者有关主管机关确认，并报送公司登记机关申请注销登记，公告公司终止。

第十二章 股东认为需要规定的其他事项、

第三十二条 公司根据需要可修改公司章程，修改公司章程的决议必须经代表三分之二以上表决权的股东通过，并由全体股东签名、盖章后公司章程应送原公司登记机关备案，涉及变更登记事项的，同时应向公司登记机关申请变更登记。

第三十三条 公司章程的解释权属于股东会。

第三十四条 公司登记事项以公司登记机关核准的为准。

第三十五条 本章程经股东共同协商订立，自公司设立之日起生效。

第三十六条 本章程一式六份，公司存档二份，股东各持一份，并报公司登记机关备案一份。

全体股东签章：

医疗器械有限公司

年 月 日

如何写医疗救济基金申请书四

八十三、本协议有效期自自    年    月    日起至    年    月    日止。双方签字盖章之日起生效。

本协议未尽事宜，双方可以换文的形式进行补充，经双方签字盖章确认后，与本协议具有相同法律效力。

八十四、甲方与乙方之间签订的劳动能力鉴定事宜按补充协议的规定执行。

八十五、在协议执行期间，乙方服务条件、服务内容、法人代表、地址变更等发生变化的，应及时通知甲方，甲方按深圳市定点医疗机构管理办法的规定进行审核；在协议执行期间，乙方执业许可证执业期届满未继续申领的，本协议自乙方执业许可证届满日期起自动失效。

八十六、本协议第二十九、第三十、第五十三、第五十四、第五十五、第五十六、第五十八、第六十一条不适用于少儿医疗保险和统筹医疗保险。

八十七、本协议第十四、第十六、第十七、第二十、第二十五、第二十七、第二十九、第三十、第五十一、第五十二、第五十三、第五十四、第五十五、第五十六、第五十八、第五十九、第六十、第六十一、第六十二、第六十三、第六十四、第六十六、第七十三、第八十条不适用于工伤保险。

八十八、本协议第十七、第二十六、第二十七、第二十八、第二十九、第三十、第三十七、第三十八、第四十七、第五十一、第六十一、第六十二、第六十五、第七十三条不适用于市外定点医疗机构。

八十九、协议签订之后，国家、        省、        市发布的医疗保险、工伤保险、生育医疗保险、少儿医疗保险、统筹医疗保险法律法规及医疗服务价格政策，甲方、乙方应遵照执行。

本市新实施的规定，与本协议相冲突的，按国家、省、市的规定执行。

九十、

1.本协议一式二份，协议各方各执一份。各份协议文本具有同等法律效力。

2.本协议经各方签署后生效。

签署时间：    年    月    日

联系人：

联系方式：

地址：

联系人：

联系方式：

地址：

如何写医疗救济基金申请书五

甲方：_______________________

乙方：_______________________

__________________有限公司是一家为会员提供_________、_________的专业性公司，双方就服务项目达成以下协议：

1.自双方签订本协议之日起，乙方(或乙方指定的个人服务对象，下同)成为甲方的_________会员，期限为____年，自______年________月________日至________年________月________日，服务期满，合同自动终止。

2.乙方一次性交纳会费________________元人民币，服务对象为________________________________

3.甲方在期限内为乙方提供如下服务：

1)为乙方进行一次全面的西医查体、心理测评、健康史调查(查体医院及项目详见附件1)

2)根据检查结果，由专家为乙方进行健康评定，制定保健方案

3)为乙方建立详尽、全面、动态的“健康档案”

4)指导乙方进行“亚健康”调理

5)为乙方提供健康俱乐部会员特约医院全程导医服务：急诊、门诊、会诊、住院、手术(医院发生费用自理，特约医院名单详见附件2)

6)为乙方安排保健医生提供健康咨询及全程健康跟踪

7)适时举办________讲座及____________沙龙

8)为乙方适时提供相关医疗信息、保健知识。

4.双方在合作的过程中如有争议，本着真诚友好的态度进行协商。不能协商解决的，任何一方有权将争议提交给________________经济贸易仲裁委员会，按照该会仲裁规则在________________ 进行仲裁。该仲裁裁定是终局的，对双方均有约束力。

甲方(公章)：_________乙方(公章)：_________

法定代表人(签字)：_________法定代表人(签字)：_________

_________年____月____日_________年____月____日