医疗救济基金申请书范本 医疗费用救助申请书(二篇)

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医疗救济基金申请书范本一

地址：

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联系人：

乙方：

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乙方接受甲方委托，乙方为保证甲方医院的医疗设备的正常使用，对甲方的协议设备进行维修保养服务，为保护甲乙双方的合法权益，根据《中华人民共和国合同法》，甲乙双方友好协商签订本协议。初次签协议前，设备应正常运转情况 下，方可签订协议。

第一条 乙方义务

1.乙方根据甲方协议设备出现故障的报修通知，乙方优先安排上门维修。在周一至周五的法定工作日内， 24个小时内到达现场。

2.乙方上门维修不收取上门费及工时费。

3.乙方上门维修没有次数限制。

4.乙方维修只收取配件费，并且保证配件费持平或低于厂商统一价格。

5.乙方为甲方提供的更换部件必须保证为原装部件，如有特殊情况，乙方需在与甲方协商认同后更换与原部件应用功能与技术指标相近的部件。

6.如果乙方为甲方更换的部件在三个月保修期内损坏，乙方需为甲方免费更换、维修。

7.乙方根据甲方合同设备情况制定设备维护计划，并报之甲方。在没有甲方报修通知的情况下，乙方按维护保养计划，对甲方合同设备进行上门维护。一般情况下，每三个月一次上门维护保养服务。

第二条 甲方义务

1.甲方在协议设备出现故障后，及时通知乙方。

2.甲方不能使用未经乙方认可的，非原厂的零配件、消耗品，否则产生的设备故障，乙方不承担责任。

3.未经乙方认可，甲方不得邀请第三方单位对协议设备进行维修，否则乙方不承担由此产生的后果和责任。

4.甲方不得对合同设备进行私自拆卸，否则由甲方承担所造成的全部损失。

5.协议设备合同发生故障，需要更换配件时，甲方承担配件费用。

6.协议设备发生转移或转让时，甲方应及时通知乙方。

第三条 结算金额及方式

1.维修费共计为_________元/年(人民币 )时间为______年_______月_______日至______年_______月_______日，在协议签字生效后一周内，向乙方支付70%维护费，剩余30%在______年_______月_______日前一次性付清。

第四条 本合同有效期暂定为一年，一式两份，甲乙双方各执一份，自签字盖章之日起生效。

甲方(盖章)：_______________

法定代表人(签字)：_______

______年_______月_______日

乙方(盖章)：_______________ 法定代表人(签字)：_______ ______年_______月_______日

医疗救济基金申请书范本二

甲方：**市xx医院

地址：**市

法定代表人：xxx

乙方：******，男，****年*月*日生，

现住：

身份证号：

法定代理人：***，女，****年*月*日生，

住址同上，系***之生母。身份证号：

患者xx，x性，xx岁，于xxxx年x月x日因“”来甲方处xx科就诊。

……

乙方来甲方处提出对患者家属给予一定经济补助，但拒绝病患进行医疗事故鉴定，并认同甲方关于xxx不属于医疗事故的观点，为不影响甲方正常医疗秩序，甲方考虑到乙方经济困难，同意给予一定补助，乙方认同此纠纷不属于医疗差错事故，经双方协商，自愿达成如下协议共同遵守：

1、甲方给予乙方经济补助人民币xx元(￥00元)，该补助费包含乙方的医疗费、误工及生活补助等一切费用。在本协议依法签订生效后由甲方一次性支付给乙方。

2、本协议构成甲乙双方就本案医疗争议达成的最终处理协议，取代以前双方所有的往来信函(包括电子邮件、传真)、谈判、会谈、电话交谈、备忘录等。达成本协议书后，乙方不得再纠缠、扰乱甲方正常的办公秩序，不得再提出任何经济补助要求，双方之间纠纷全部处理完毕。

3、甲乙双方确认，本协议系双方充分协商的结果。在此过程中，不存在任何欺诈、胁迫、显失公平、重大误解、乘人之危等情形。

4、自本协议生效之日起，乙方、乙方委托代理人及乙方的其他亲属，不得向包括新闻媒体在内的任何第三方透露双方的医疗争议及本协议内容。

5、本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，具有同等法律效力，自甲、乙双方签字盖章之日起生效。

甲方：****医院(盖章)

授权代表(签字)：

乙方：

法定代理人(签字并捺手印)：

xxxx年x月x日