小学自行回家申请书(大全15篇)

总结具有导向性和指导性的作用，可以引导我们更好地认识和把握事物的本质。总结要注重语言的流畅与得体，使读者能够易于理解和接受。每个人的价值观不同，我们应该尊重别人的选择和决定。

小学自行回家申请书篇一

孩子是祖国的未来，家庭的希望。家长是孩子的监护人，担负着孩子安全的重任。我园地处山区，交通安全尤为重要，家长要充分认识到幼儿安全的重要性，牢固树立安全第一的思想，对幼儿的接送安全不能有丝毫的麻痹和侥幸心理。为了确保您的孩子在入园、离园时段、路段接送幼儿的安全，我们真诚地希望得到家长的鼎力支持，密切配合我园做好幼儿的安全接送工作。请家长做以下承诺：

1、我们承诺在幼儿园规定的时段里送孩子到幼儿园和接回孩子。（上午8：00—8：30入园，下午3：30—4：00离园）。

2、我们承诺每天把孩子安全送到教室内交给老师，不在路上给孩子买零食吃。

3、我们承诺自行车、电动车、摩托车不驶入幼儿园内。

4、我们承诺驾驶摩托车、电动车、机动三轮车时带好头盔（包括家长和幼儿）。坚决不乘坐无牌无照、超载、超员、超速的任何车辆等。不让未成年人接送幼儿，不让幼儿自己回家。

5、我们承诺每天固定人员接送幼儿，若有变化，提前告知幼儿园。

6、我们承诺在送孩子时检查好孩子的物品，不将危险品、玩具等带到幼儿园。

7、我们承诺，将严格遵守以上的安全事项。如果不遵守以上安全事项，发生安全问题，自行全权负责，不让幼儿园负任何责任。

责任人：xxx。

20xx年xx月xx日。

小学自行回家申请书篇二

学校的接生安全关系到千万个家庭的幸福和社会的和谐稳定，根据上级文件精神和学校《接送人员岗位职责、标准及要求》的相关规定，为确保学生在接送过程中的安全，杜绝一切可能发生的安全事故，特与接送人员签订如下安全责任书。

1、学校应对接送学生工作高度重视，经常对接送人员进行岗位培训及相关安全知识的教育，提高接送服务质量。

2、当发生安全事故时，学校领导应及时赶赴现场，并及时上报或报警，妥善处理后续工作。

1、积极参加学校组织的安全工作培训，自觉配合司机工作，经常学习有关接送工作的相关要求，牢记接送人员岗位职责、标准和要求。

2、忠于职守，遵规守纪，送学生时提前5分钟到岗，接学生提前10分钟到岗，不迟到，不脱岗、有事请假，履行请假手续。

3、熟练掌握职责规范，根据接送名单，详细掌握接送人数、所在班级、姓名、上下车地点、联系电话，与班主任及家长交接好学生，不漏接漏送。

4、组织学生按顺序上车，维护秩序，定好学生座位，定好接送时间，下车时，待车停稳后方允许学生起身离座，老师搀扶学生下车，并安全将学生送到家里或家长手中。

5、行车途中不得与司机聊天，密切注视前方行人、车辆，及时提醒司机不开快车，不违反规则。教育学生不得将身体任何部位伸出窗外，无特殊情况或家长不允许，不得让学生在非接送点下车。学生横过马路，老师必须在视线好的地方经观察安全后带学生过去。

6、对家长没有及时接又不认识家的学生要与家长联系或带回学校后妥善处理。

7、教育学生在车上要团结友爱，互相谦让，不准高声喧哗，保持车内安静，爱护车上物品，保持车上整洁。

8、若遇自然灾害或突出事故，要冷静处理，及时打电话通知学校领导或打110报警。

1、若学校未对接送人员进行必要的培训和未建立接送人员管理制度，而发生事故，由学校承担相应的教育管理责任。

2、若因接送人员违反接送人员责任中有关规定造成的安全事故，由接送人员承担相应责任。

本责任书一式两份，学校、接送人员各一份，双方签字生效。

责任人：

日期：

小学自行回家申请书篇三

1、加强交通安全宣传教育，引导学生遵守交通规则，不乘坐非法营运及不符合要求的车辆。

2、下午放学后，学校安排保安（门卫）及值日教师把学生护送到大门外，学生自行回家。

3、教育、督促学生放学后按时回家，不在公路及两旁玩耍、游戏等。

1、保证不让学生乘坐无牌、无证、报废、超员车辆及农用车、拖拉机、三轮车、低速载货汽车或骑摩托车上、下学。

2、自发组织合伙租用车辆接送学生上、下学的社会车辆，交通安全自行负责。

3、雨雪天和暴雨天家长要安全接送学生上、下学；如当天天气恶劣，家长可不让学生到校上学，避免因天气或地质灾害给学生造成意外伤害，但应及时电话告知班主任。

4、骑自行车上下学的学生，家长应教育学生自觉遵守交通规则，不并排骑车，不带人骑车。

5、教育学生按时上学，放学后按时回家，不在公路及两旁逗留、玩耍等。

本责任书一式两份，学校、家长各一份。本责任书自双方签字后生效。

责任人：xxx。

20xx年xx月xx日。

小学自行回家申请书篇四

孩子是祖国的未来，家庭的希望。孩子的安全与健康成长，是全社会、学校、家长共同关注的问题。我校地处乡村场镇和205省道交通运输线，为了保证孩子的安全和健康成长。现特拟定家长接送学生责任书，望你们遵守：

1、家长在送孩子入校前，要对孩子的书包、口袋检查一遍，如发现有小刀、钉子、打火机、玻璃碎片等危险器具或玩具都要及时清除和收缴，以防伤及自身及他人。如因家长监管不力，造成不良后果，有家长承担一切责任。

2、每天对自己的孩子进行安全教育，教育他不打架、不是用铅笔或小刀等危险物品伤害他人。

3、如果孩子患有传染性疾病，在家不能到校上课，应及时向老师请假，并在家医治好后方可入校，入校时并将孩子的状况告诉老师。学生在学校上课期间因生病或因其他原因受到了伤害，班主任通知家长后，家长必须及时赶到学校，将学生送到国家正规医院进行检查治疗。如因家长不配合造成的一切后果由家长自己负责。

4、家长不得随意更换电话号码，如需更换，必须及时告知班主任，并保持电话随时接通。

5、接送学生时家长必须亲自接送，如有急事需要托他人接送，必须提前打电话告诉学生班主任老师方可，家长或他人严禁私自带学生离校。

6、接送学生时在路上请自觉遵守交通规则，如果使用车辆接送的，不得超载、超速行驶,不得乘坐他人车辆；教育学生如何正确过马路或在公路上行走。

7、家长接送学生入校离校，请自觉遵守学校的作息时间表，及时接送学生入校离校。家长接送途中应该做好安全防范措施。（接送时间为：学前班早上9:30分进校下午放学3:50分离校；一年级为早上9:00进校下午放学4:20分离校）。

8、家长接送学生上放学严禁搭乘自己及他人驾驶的摩托车或无牌无证的机动车辆。

9、家长严禁为学生购买无牌无证摊点食品和“三无”食品及过期变质食品。

10、教育学生不下河、塘、池洗澡、不在野外或其他通风不良的地方玩火。

11、如因家长不按时接送学生、或不遵守以上条款，而在上放学的路上造成的一切后果由家长自己负责，学校和教师慨不负责。

学生的安全，是学生教育工作重中之重，是学生健康成长的前提，希望各位家长高度重视学生安全接送工作，请自觉遵守以上条约。

责任人：

日期：

小学自行回家申请书篇五

为确保人身安全，树立安全意识，做到防患于未然，杜绝安全事故的发生，我保证如下：

1、不携带管制刀具或者铁条、钢管等物品到校。

2、不在校内追逐打闹，不坐在走廊栏杆上、窗户上，不从楼上往下抛掷任何物品，打扫卫生擦窗户时一定要确保安全。

3、不攀爬翻越围墙、建筑物，不到学校建筑施工场地玩耍活动。

4、上下楼梯靠右行走,不有意在楼梯走道制造堵塞和拥挤。

5、爱护校园内的电线、电器、电器开关、插座;有损坏现象的不触摸。

6、体育活动严格服从老师指挥，严守操作规程，不擅自行动，不在体育设施上做危险动作。

7、严格遵守请假制度，不私自外出游玩、不逃学、不出走，及时回家按时返校。

8、遵守交通法规，维护社会秩序，不乘坐不合格车辆。

9、校外不与不良分子交往，不打架斗殴。不进营业性网吧。

10、在校期间严格遵守学校相关的安全制度和条例。

11、绝不私自到游泳池或下河玩水、游泳。

12、不能到河边、池溏、深沟等地方玩耍、钓龙虾等，也不要靠近水井、粪坑、沼气池等;不要进入无人空房、地窖等地方;要避开变压器、高压电线;不要攀爬水塔、电杆、屋顶、高墙;这些地方非常容易发生危险，稍有不慎，就会造成伤亡事故。

13、不要在夜晚、天黑时外出玩耍，容易发生危险。另外没有家长的带领，不允许私自外出，如确实需要外出，必须经家长同意后方可外出，并注意随时和家长联系。

上述承诺，承诺人将守约，请老师和家长监督。

xxx。

20xx.x.x。

小学自行回家申请书篇六

1、住宿生上下学必须由其家长接送。早上到校时间：6:50—7:00；晚上离校时间：16:50。晚上放学家长必须在学校门口等候学生。

2、接送学生使用的交通工具应符合交通管理部门的有关规定。否则出现一切意外责任自负。

3、住宿生家长禁止给学生带各种零食及各种玩具。

4、住宿生家长不得进校门，有特殊情况必须跟指导老师联系，经学校允许方可入内。

5、如有需要特殊照顾的学生，请家长向指导教师声明。

6、家长一定对孩子进行安全教育。

7、家长如不能亲自到校接送的，委托他人接送孩子的要嘱托注意安全，以免出现事故，家长和被委托人要与指导老师进行联系，方可带学生离校。

8、家长不能亲自接送孩子，要及时通知指导老师，学生与同伴同行时，要教育同伴路上注意安全，不玩耍，不出事故，学生到校要向指导老师报到，到家要给指导教师回电话。

9、家长在家要督促学生进行学习，坚持良好的学习和作息习惯。

此责任书由家长签字生效。本协议一式两份。学生家长、学校各执一份。

责任人：

日期：

小学自行回家申请书篇七

尊敬的家长：

关爱幼儿的身心健康，保证幼儿的安全，是幼儿园和家长的共同责任，为达到家园一致教育的良好效果，特制定如下安全接送协议，望家长理解配合。

二、为安全起见，请家长不要让孩子携带贵重物品、危险物品入园。幼儿来园前请家长注意查看幼儿的口袋，如发现有危险物品（如小刀、药片、铁钉、小颗粒物、钉锥、弹子、碎玻璃、打火机等物品，易堵塞幼儿呼吸道的食品）应立即取出，并及时对孩子进行教育。

三、一般情况，不要让幼儿无故缺席、迟到。孩子因各种原因不能来园，请事先向教师递交假条做好请假工作并备案。

四、孩子的接送：原则上由父母亲自接送，如有困难委托他人接送时，为了安全，被委托来接送幼儿的人，应具备完全行为能力（年满十八岁以上的正常人）。并请提前联络老师，将被委托者之姓名、性别、年龄、特征、衣着与孩子之间的关系告诉老师。

五、幼儿由接送人从老师手中接过后一切安全问题由接送人负责。为保证孩子离园时的安全，请家长注意：离园时，因幼儿和家长过于密集，为了确保幼儿的'安全，请在接孩子时能尽快离园，如需带孩子在户外场地玩耍，切记要做好安全防护工作，如在此期间发生意外，一切责任由家长自负。

六、未经许可，家长不要擅自进入幼儿教室；

七、幼儿来园、离园路上及在园外的一切安全责任全部由家长负责。

责任人：xxx。

20xx年xx月xx日。

小学自行回家申请书篇八

为确保学生在假期留校期间人身安全和健康成长，加强安全纪律观念，防范安全事故的发生，每位假期留校学生应保证严格遵守《西南民族大学学生手册》的一切规定，并坚持做到以下几点：

2、遵纪守法，遵守宿舍管理制度，不晚归，不留宿他人，集中住宿，不随意在校外留宿；

5、严禁违反学校相关规定在校外租房居住；

6、严禁赌博、滋事生非和打架斗殴；

8、学生应妥善保管好个人财物（现金、实物），如因个人保管不善造成丢失，责任自负；

11、严禁在学生宿舍内存放易燃、易爆物品，严禁在宿舍内焚烧垃圾、废物；

12、严禁校园内燃放烟花爆竹、充放氢气球；

对违反上述规定，因自身原因造成的后果由本人承担完全责任。此安全责任书自签订之日起生效，此安全责任书一式两份，学生本人、学院各执一份，具有同等效力。

责任人：

日期：

小学自行回家申请书篇九

各位家长：

关注安全，关注孩子的健康成长，是我们共同的心愿。履行监护责任，按时接送孩子是家长的责任。加强青少年安全教育、管理，增强防范能力，需要社会、家庭、学校形成合力，让我们携手为孩子撑起一片平安的`蓝天！

现就家长按时接送孩子问题提出如下要求，并请家长作出承诺。

一、每天上午7：20将孩子送到学校大门口，11：00在大门以外接孩子；下午2：00将孩子送到学校大门口，5：05在大门以外接孩子。

二、家长要按规定的时间接送孩子，且必须坚持天天接送。凡因事不能接送孩子上下学时，应提前30分钟电话告知班主任，并明确告知委托接送孩子上下学代理人的姓名和电话，便于班主任与代理人联系；若班主任没有接到电话，则视为家长亲自来校接送孩子，对没有按时接送孩子而造成的责任事故，家长自负。

三、请家长接送学生在校门口止步，无事不得进入校园。

四．教育孩子不要过早到校或滞留校园时间太长。

五．禁止学生和家长以任何理由和方式携带管制刀具等危险物品进校园。

六．孩子有事有病不来上学，必须向班主任老师请假。家长有事来接孩子出校门，必须带孩子到班主任老师处办理请假手续，将持由班主任老师亲笔签名的请假条交给门卫确认后方可离校。

七．教育孩子放学不要跟陌生人走，不要随便跟亲戚或邻居走，不要在家长不知情的情况下到同学、朋友家玩。

八、教育孩子遵守交通规则，注意交通安全，上下学不在路上逗留、玩耍，过路要左右看，避开车辆，行走要走人行道，坐公交要有序上下，不要拥挤。

九、家长接送孩子往返学校时，不要乘坐无牌照、无驾驶证、无行驶证的车辆，超员、超速车辆和其它不具备接送学生用车资质的车辆，不允许以包车和租车等形式上下学。

以上各条希望家长认真做到，确保孩子上下学的安全。

班主任:xx。

承诺人:xx。

xx年xx月xx日。

小学自行回家申请书篇十

寒假将至，为确保学生度过一个健康、安全、快乐的假期，保持教育的连续性和稳定性，请各位学生家长配合学校进一步做好假期期间学生的督导教育工作。

寒假放假时间长，天气寒冷，不安全因素增多，家长们忙碌的同时，一定加强孩子的教育和安全管理。

教育孩子：

一、不带火种到野外玩耍，不在野外放火和村内玩火，不准放鞭炮，以防引发火灾和安全事故。

二、不到池塘、河边、高压电线杆附近等危险的地方玩耍。严禁到池塘、河里滑冰和玩耍。不攀爬大树和各种建筑物。

三、讲究饮食卫生，不吃霉烂变质、不清洁的食物，预防食物中毒。

四、遵守交通规则，注意交通安全，走亲访友必须由家长带领，严禁骑摩托车和电车等车辆，不单独骑自行车外出。

五、不准进行不安全的戏闹。如抛石头、坷垃、杂物、弹弓、木棍、铁器、刀具等追逐打闹和开玩笑。

六、注意用电安全，不随便触摸带电和有毒的物体。

七、不到网吧和游戏厅等娱乐场所上网和玩耍。

八、积极参加有意义的活动，破除迷信崇尚科学，和邪教组织做斗争。

我们真诚地希望您的孩子过一个安全、轻松、愉快而充实的假期。假期中，家长是学生唯一监护人，如果发生任何意外伤害事件，属于您监管不力，作为监护人的您将承担一切责任。您的.孩子，我们的学生是一朵希望之花，让我们携手共同浇灌。

小学自行回家申请书篇十一

根据本人在校两年的实际情况，经本人父母同意，自愿申请xxxx年休假从事就业工作。

在我毕业后的实习和就业期间，我承诺做以下工作:。

1.遵守用人单位的规章制度。

2.每月定期与父母和学校沟通，并通过电话或信件汇报我在实习和就业单位的表现。

3.学生本人必须服从用人单位的工作安排。未经用人单位许可，本人不得擅自离开用人单位。否则，由此产生的一切后果由学生本人及家长承担。学生违反纪律被用人单位开除的，学校不再承担任何责任，由此产生的一切后果由学生本人及家长自行承担。在实习和就业期间，我是一个安全自信的人。

在实习和就业期间，我并没有做到以上三点保证。所有后果均与校园无关，所有损失均由学生本人及家长承担。

在校园内审核意见，并加盖家长意见章(签字)。

电话:__________。

法定代表人:(签字)父母身份证号码:xxxx。

申请人(学生)签名:________。

电话:___________。

文档为doc格式。

小学自行回家申请书篇十二

在中秋、国庆节离校期间，我严格遵守离校前签署的安全承诺书相关要求和规定，现进一步将相关内容承诺如下：

我在乘坐交通工具往返时做到了带口罩，注意环境通风，做到了经常洗手，与陌生人尽量保持距离。

二、在离校期间，我没有提前返校，在假期结束时返校途中，我坚决做到了避免交叉传染，避免给同学的身体健康带来不安全因素。

三、放假期间，我做到了只在家处理个人事务，没有外出旅游，没有到人员密集、空气流通不畅的封闭场所去，没有参加人多的大型聚会(包括同学聚会)等活动，没有与看起来身体不适和有发烧及咳嗽症状的人密切接触。

四、放假期间，我努力做到了注意个人卫生，特别是咳嗽或打喷嚏时用纸巾遮住口鼻，咳嗽或打喷嚏后要洗手。

五、我做到了放假期间，每天检测体温，并且在返校前进一步检查了体温，在确认体温正常后才开始返校。

六、我承诺做到返校一周内主动接受学院体温测试;如果发现自己或身边同学有流感疑似症状时，第一时间报告辅导员老师。

七、我承诺做到返校后一周内不去其他宿舍串门，自己也会主动谢绝其他宿舍人进入本宿舍串门。

八、如果因为我自己未履行放假前签署的相关承诺书要求而导致自己周围同学感冒、发烧等现象，我会根据情况严重程度主动的接受学院给予的相关处罚，直至开除学籍。

为了个人和他人的健康、社会的稳定，我保证以上情况属实。

xxx。

20xx.x.x。

小学自行回家申请书篇十三

学校出于学生安全考虑实行校车制度，但是我强烈要求自行接送孩子，并保证做到以下几点：

1、我保证亲自接送孩子，委托他人接送时我会及时告知班主任。

2、我保证不使用没有手续的非法营运车辆接送孩子，并保证接送孩子的车辆驾驶员具有驾驶资格（驾驶证）。

3、我保证按学校的、作息时间准时接送孩子，每次接送时都与孩子的班主任打招呼再离开。

4、我保证在自行接送孩子的过程中所发生的任何事故和后果由我个人承担，学校不承担任何责任。

责任人：xxx。

20xx年xx月xx日。

小学自行回家申请书篇十四

一、学生家长作为孩子的监护人，对孩子的人身安全和管教有着不可推卸的责任，为使孩子从小就养成自觉遵守交通安全法律法规的良好习惯，保障自身安全，提高安全整体素质，确保孩子安全健康成长，家长有责任、有义务对子女进行交通安全知识教育，培养子女养成良好的交通行为习惯，并加强对子女的法制观念教育特别是道路交通安全法律法规教育，引导他（她）自觉遵守道路交通安全法律法规、公共场所秩序和社会公德。

二、家长接送子女在道路上走路时要靠右边走；过马路要走人行横道，并注意观察两边来车，在确保安全的情况下通过；不要闯红灯；不要在马路上追逐打闹。驾驶非机动车应当在非机动车道内行驶，不要在机动车道内左穿右插、逆向行驶、竞技行驶。

三、坚决杜绝无证驾驶机动车的行为。

四、严禁搭乘无证顺路车、超载车。

五、家长在学校门口接送学生时，务必严格遵守学校的管理规定，不要把自己驾驶的车辆停在学校门口或进入校园内，以免造成交通堵塞或引发交通事故。

六、学生家长要按照学校上放学时间准时接送，切勿误时误点。

责任人：

日期：

小学自行回家申请书篇十五

为贯彻落实国家、学校有关安全工作管理规定，防患于未然，提高学生的自防、自卫、自治、自救能力，确保学生的人身和财产安全，按照学校相关规定，特制定以下承诺:。

1、放假按时回家，决不在外停留，回家前打电话通知家长，回家后第一时间与班主任老师取得联系（手机短信）。

2、严格遵守国家法律、法规、遵守学校有关规定，严禁参与不法活动，严禁违法犯罪事情发生。不参与非法组织活动，不偷、不抢、不骗、不打架斗殴、不酗酒、不参与赌博或变相赌博活动。

3、遵守交通法规，回家和返校途中不乘坐超载车辆，不乘坐非法运营车辆，不乘坐无牌、无照、无保险的“三无”车辆，不乘坐非客运车辆和无资质车辆。横穿马路有人行道一定要走人行道，注意来往车辆，时时处处注意交通安全。

4、增强自我防范和保护意识，不在危险地段逗留和玩耍，严防危险事故发生。遇雷雨天气，不得在大树、高大建筑物下避雨，并注意无盖下水道，不在危险房屋、墙壁下逗留。

5、树立安全第一的思想意识，自觉做好防火、防骗、防盗和用电等安全防范。

6、注意食品卫生安全。远离毒品、不玩火或易爆、易燃物品，遇有危险情况要及时呼救并报警。

7、正确交友，外出办事时，先征得父母同意，不得擅自外出或过夜不归宿。

8、认真完成老师布置的.假期任务，合理安排每天的学习时间，不沉迷电视、网络，利用假期为下学年度的学习任务做好充分的准备。

9、提前做好开学准备，按时返校。在离校和返校途中，注意人身财产安全，尤其是交通安全。

本人郑重承诺，以上事项已知晓，并保证在假期中严格遵守，凡因违反上述规定产生的一切后果及责任由本人负责，与学院无关。

本人已经认真阅读《广南县第四中学校放假学生离校安全承诺书》，现郑重承诺一定严格遵守其规定及注意事项！

班级：

姓名：

班主任：

xx第四中学校。

20xx年6月27日。