个人原因退学申请书范文简短(实用12篇)

总结是锻炼思维的好方法，帮助我们更好地总结经验和教训。怎样应对工作中的压力和困难？想写一篇好的总结，不妨看看以下小编为您整理的总结范文，希望能给您提供一些帮助和思路。

个人原因退学申请书范文简短篇一

尊敬的校领导、老师：

你们好!我系__届__系物流管理专业的学生__。在进入大学的一年中，我获得了许多重要的基础知识，切实提高了自身素质。然而现实总是不随自己的`意愿而为，时间对于我已经是无法回避的沟壑。

虽然大学我只读了一年，但在这一年之中我学到了不少的东西，这短暂的时间是我人生中最值得回忆的日子。我退学的决定也许比较仓促，也许还有其他办法支持到我顺利毕业，但我觉得，在工作中学习实际操作的知识对我更重要。我的退学不是意气用事，也不是一时心血来潮，一方面是建立在先行的教育体制必将向终身教育和素质教育转变这一趋势的基础上的、经过反复思考的结果。尽管我个人付出的代价很大，但我毫无怨言!

另一方面学校这个圈子远比社会这个圈子要小，在学校学的东西只是社会的一部分，而且大多是些理论内容，理论最终是要投入实践的，再从实践中总结更丰富的经验，以求达到更佳的社会效益，当下在金融危机的冲击下，很多行业都受到不小的影响，同时也加深了就业问题，随着大学生毕业人数的增多，失业的人数也会成正比的增多。

我退学的压力之大是可想而知的，来自世俗的、前途的等各种压力一齐向我袭来。但我顾不了这么多，否则我将抑郁终生。看来我只能够带着失望与无奈离开学校，辜负了你们对我的希望。

我在本校学习期间无违反学生守则，也无违反校纪校规等不良行为。我父母也同意和支持我的这个退学决定，更是我反复考虑的结果，非常感谢一起相处日子里老师和同学对我的关心和帮助，但本人确实无法继续完成学业，所以我在此申请退学。

此致

敬礼!

申请人：

__年__月__日。

个人原因退学申请书范文简短篇二

尊敬的学校领导：

您们好!由于本人经济条件有限，提出退学申请。

经过三年高中拼搏，有幸被本校录取，我感到很荣幸。并且录取通知书还有一本书，这使我坚定了圆自我“大学梦”的愿望。

由于家庭经济条件有限，父亲强烈反对我上大学，并且当时给我找了一份去济南打工的工作。但是我个人认为：人一生工作的时光会很长，但求学的时光很短，并且这个时候是求学的黄金时段，如果错过了，会终身后悔的，我要自费完成学业。

在没有父亲的经济支持下，我凑了20__元钱，一人到学校报到。大一，大二申请上了两次国家助学贷款——学费;大一寒假在郑州做临时工挣800元钱，大二暑假在济南做临时工，挣20__元钱，并且申请获得一次助学金，借父亲共近5000元——生活费。

应对此刻经济困境，我无法再继续学业。我退学的决定是经过深思熟虑的，一方面我感觉自我已经掌握了基本的专业知识，大三课程我完全能够自学，应对社会的需求已经不是很困难的问题，另一方面，时光与还贷款的压力也不允许我再像目前这样学下去，我只好到社会上继续学习，于是提出退学申请。

作为一个学生，能获得高达6000元钱的国家助学贷款，一次国家助学金，我感到无比的满足和深深的谢意!我会用今后的实际行动为社会做一些实在的好事。

但我还有最后一个愿望——获得国家励志奖学金，因为我自认为大二学年各方面的综合测评贴合国家和学校的要求，因为它是对我大二学年努力学习的回报，因为它是对我今后人生奋斗的激励!

最后我深深感谢老师和同学这么长时光对我的关心和帮忙!

我以个人名誉担保，以上所说状况属实。

望校院领导批准我的退学申请!

此致

敬礼!

申请人：

__年__月__日。

个人原因退学申请书范文简短篇三

尊敬的校领导、老师：

你们好!

我是工商及商务部邓福云计算机会计专业的学生。在进入大学的这一年里，我获得了很多重要的知识，提高了自己的质量。然而，现实并不总是以我自己的意愿，时间是我不可避免的差距。虽然我在大学只有一年的时间，但我在一年里学到了很多，这段短暂的时间是我一生中最难忘的一天。我退学的决定可能有点仓促，也许我可以在这里顺利拿到我的文凭，但我觉得在工作中学习实用的知识对我来说更重要。我的学校不冲动，不冲动，再三考虑后决定放弃主要原因如下:。

1.就我个人而言，我认为这里并没有学到我想要的，而是需要在社会中锻炼自己。人生短短几十年，花了三分之一的时间在学校，我不想浪费更多的时间在燃烧他们的父母辛苦挣来的钱去找一个舒适的，却没有学到什么真正的生存能力的大学。

2.最后在学校里学习或想要在社会中使用，我认为只有进入社会才能更好地学习一些生存能力，强大到生存下去，自然法则永远不会改变，是依靠自己来创造美好生活。

3.这所学校的文凭对我来说毫无意义，所以我不想在浪费更多的时间，全国大学很多，比我们学校好的那些大学太多了，然而里面毕业的学生一样难找工作，与其再这样下去，我觉得还不如早点离开的好。

4.读书不是唯一的路，社会上很多有钱的人，他们的学历并不高，然而却是那些高文凭人的老板，大学生听起来很不错，可那却是一顶华而不实的帽子。当然也有个别了不起的大学生，但那不是我，因为我本来就是一个老实的好学生.

5.当初来这所大学只是想体验一下大学的生活，感受一下大学的气氛，然而这所大学让我感到了失望。

6.很多人认为读大学可以高枕无忧,以后可以找到一个铁饭碗,但我不想,所以我喜欢挑战,不喜欢别人在工作,为别人也看到老板赚钱生活,我的父亲告诉我,帮助不工作,最好是与他做事情,我不想别人说我是二,所以我选择了自己的方式,我将选择做业务,所以选择工商部门在学校,但我不认为今年完成后发现这里完全学习我想要的。

7.工作。在过去的几年里，我看到了以前的研究的悲伤，现在我找不到留在这里的理由。所以我申请了退学。

此致

敬礼！

xxx。

20xx年x月xx日。

个人原因退学申请书范文简短篇四

尊敬的校领导、班主任刘老师：

你们好！

我名xx，男，汉族，现年x岁，家庭住址：清水县黄门乡王店村，系20xx届贵校高一（x）班新生。尽管我在校就读仅有2周时间，但在我人生是难以忘怀的，因为我毕竟踏进了清水最高学府的门槛，成为了一名高中生，况且在短暂的时间内，清水一中给我留下了极好的印象，说实在的我有些留恋和不舍！现就我退学的理由作如下陈述：

我家共x口人，爷爷、爸爸、妈妈、哥哥和我，爷爷x余岁，体弱多病，爸爸、妈妈在外打工，哥哥在外上高职，我在县五中上学，今年有幸被贵校录取，我们弟兄二人都上学，每年的.的各种费用全凭爸爸一个人在外出苦力打工来支撑，自从哥哥去年上了高职，支出费用明显增大，仅靠爸爸一个人打工难以维持，今年我又要上高中，在这种情况下，一字不识，从未出门的妈妈也逼迫到天津去打工，就这样也难以为继我们弟兄x人的学业，因此，为了给爸爸、妈妈减轻经济负担，我选择了退学去参军。

十年前，大学毕业有工作，有岗位、有饭碗，可望不可即，可是，近年来除了一部分优秀的学生毕业后能考取就业岗位外，绝大部分学生花了钱，浪费了时间，苦了爸爸妈妈，自己却一事无成已成不争的事实，当然上学能提升人的各种素养是肯定的。但现实很残酷，我的家庭不容许我去熬时间，不容许我混，日子，于是我选择了退学去参军。

我的学习基础很薄弱，这次升学也很勉强，加之自己习惯没有养成，学习不刻苦勤奋，今天我如果不做选择，三年高中毕业后，凭我的基础和浮躁的学习态度，二本根本上不了线，到那时要么走向社会，要么又和哥哥一样花多钱，去上用处不大的高职，三年高中加上三年高职，需要花多少钱？那时会越陷越深，于是我选择了退学去参军。

由于上述急功近利的心态和缺乏自信的想法，我在暑期反复思考，自己高中毕业后高考不能上线咋办？不上学又能干什么？在人生十字路口徘徊不定时，暑假和我一起打工的同龄要去当兵，听说部队管理严，也能锻炼人，我也有了参军的想法，于是抱着试探的态度报上了参军的名，经过一系列的摸底、体检、初审、政审，现在县人武部已经给我发了新兵入伍通知书及服装，正式确定我为xx县20xx年新兵入伍对象，15号马上要坐上西去的列车去部队，时间紧迫，容不得我再去考虑，于是我选择了退学去参军。

各位领导，班主任刘老师，我在本校学习时间短暂，无违反学生守则，也无违反校纪校规等不良行为。我父母也同意和支持我的这个退学决定，更是我反复考虑的结果，非常感谢一起相处日子里老师和同学对我的关心和帮助，我无论走到哪里，清水一中我永远不能忘怀，但本人确实无法继续完成学业，所以我在此申请退学。

望校领导批准！

此致

敬礼！

申请人：xx。

xx年x月x日。

个人原因退学申请书范文简短篇五

尊敬的学校领导，老师：

我因为被xxx学院录取特此提出退学。我在本校学习期间没有违反学生守则，也无违反校纪校规等不良行为。我父母也同意和支持我的这个退学决定，更是我反复考虑的结果，非常感谢一起相处日子里老师和同学对我的关心和帮助，但本人确实无法在此继续完成学业，所以我在此申请退学。

望校院领导批准！

此致

敬礼！

xxx。

20xx年x月xx日。

个人原因退学申请书范文简短篇六

尊敬的领导、老师：

我是xxx，在xxxxxxxxxx。

在进入高中的xx年中，我获得了许多重要的基础知识，切实提高了自身素质。然而现实总是不随自己的意愿而为，我因身体状况无法继续学业，时间对于我已经是无法回避的沟壑。虽然大学我只读了xx年，但是在这一年之中我学到了不少的东西，这短暂的时间是我人生中最值得回忆的日子，因为在这里有我兄弟般的朋友，有对我关怀的恩师，还有那点点滴滴的温馨回忆，但是身体状况是我力不从心的，我退学的决定是经过深思熟虑的，一方面我感觉自己已经掌握了基本的专业知识，应对社会的需求已经不是很困难的问题，另一方面通过其他途径恰好有一个很好的就业机会；同时，时间与金钱也不允许我再象目前这样学下去，我只好到社会上继续学习，于是提出退学申请。

我在本校学习期间无违反学生守则，也无违反校纪校规等不良行为。我父母也同意和支持我的这个退学决定，更是我反复考虑的结果，非常感谢一起相处日子里老师和同学对我的关心和帮助，但是本人确实无法继续完成学业，所以我在此申请退学。

望校院领导给予批准！

申请人：xxx。

20xx年xx月xx日。

个人原因退学申请书范文简短篇七

尊敬的学校领导和学院领导们：

您们好！

我是华东理工大学xx专业的梁婧，本人因为个人原因而无法做到继续完成学业，因此申请退学。我的这个决定是经过深思熟虑的。

一方面，我已经掌握了基本的专业知识和技能，足够满足一些社会需求和工作需要，而且有我已经寻找到一个很好的工作机会；另一方面，我不想再看到时间像目前一样“浪费”下去，想去社会上继续学习，因此，提出退学申请。

进入学校这么长的时间中，我学习到很多相关的专业知识，参加了许多活动与实践，提高了自身素质，提升了自身修养，为我的现在和未来都打下了坚实的基础。但是所有的这些并不能够抹去我对未来的深切思考，我深深的感觉到，现在离开是对过去和未来的最好的选择。

我虽然很不舍校园中的对我悉心关怀的老师和同学，但是我无法忍受就这样继续度过剩下的学习时光，它对我来说是一种折磨，我无时无刻的想着逃离它。我感谢学校为我提供了一切良好的学习条件，也感谢曾经帮助我，对我悉心教导的老师，但我真的不想继续下去学业，如果像现在这样下去，势必会让曾经的老师对我感到失望，让昔日的同学感到难以理解。

我做出这个决定是经过深思熟虑的，我考虑了多方面的因素，选择了这条最适合我的道路，而且我的父母家人也是支持我的这个决定的。我的退学不是意气用事，也不是一时心血来潮，而是建立在先行的教育体制必将向终身教育和素质教育转变这一趋势的基础上的、经过反复思考的结果。尽管我个人付出的代价很大，但是我毫无怨言！

我在本校学习期间无违反学生守则，也无违反校纪校规等不良行为，非常感谢一起相处日子里老师和同学对我的关心和帮助，但本人确实无法继续完成学业，所以我在此申请退学。

望校领导、院领导批准！

此致

敬礼！

xxx。

20xx年x月xx日。

个人原因退学申请书范文简短篇八

尊敬的校领导、老师：

你们好！

在进入的高中这两年中，我获得了许多重要的基础知识，切实提高了自身素质。然而现实总是不随自己的意愿而为，家庭经济条件现在很不理想，父母为了我的学业因而变得更加的苍老无力。时间对于我已经是无法回避的沟壑。虽然我只读了一两年高中，但在这一两年之中我学到了不少的东西，这短暂的时间是我人生中最值得回忆的日子，因为在这里有我兄弟般的朋友，有对我关怀的恩师，还有那点点滴滴的温馨回忆，但是我不得不说家庭的责任我无法推卸，面对家庭的困境，我无法做到心安理得的继续完成学业，再说，我每天过着不是学生的生活，如果再这样下去，有一天会令那些关心我的人而失望，我退学的决定是经过深思熟虑的。

同时，时间与金钱也不允许我再象目前这样学下去，我只好到社会上继续学习，于是提出退学申请。我在本校学习期间无违反学生守则，也无违反校纪校规等不良行为。我相信我的父母也同意和支持我的这个退学决定，更是我反复考虑的结果，非常感谢一起相处日子里老师和同学对我的关心和帮助，但本人确实无法继续完成学业，所以我在此申请退学。

望校院领导给予批准！

20xx年x月x日。

个人原因退学申请书范文简短篇九

尊敬的校领导、老师：

你们好！

我系xxx专业的学生xx。在没有上大学前，曾经憧憬过自己的大学生活：美好，惬意，可以做自己以前想做而没时间做的事。但现实是残酷的，事实总不尽如人愿。以前一直在为自己的大学梦而努力奋斗；现在，上了大学却失去了目标，就像脱缰的野马在放纵中迷失了自己，整天浑浑噩噩的过日子。可能真的是所谓的不适应大学这种模式的生活吧，完全丢掉了学习，学分也欠了好多，想了好久，现决定申请退学。

我退学的决定也许仓促了点，轻率了点，但我是真的不想这样满无目的地过日子了。我知道这样的决定虽然会伤到一些人，因为他们对我抱了很大的希望。我退学受到来自世俗的、前途的各种巨大压力。但我顾不了这么多，否则我将抱憾终身。尽管我个人付出的代价很大，但我毫无怨言！综合各种情况，我也只能带着失望与无奈离开学校，辜负了你们对我的希望。

我在本校学习期间无违规不良行为。同时，我的父母也同意了我的退学决定。感谢一起相处日子里老师和同学对我的关心和帮助，但因本人的原因，确实无法继续完成学业，所以我在此申请退学。

望校院领导批准！

20xx年x月x日。

个人原因退学申请书范文简短篇十

尊敬的校领导，老师：

我是20xx级旅游英语专业学生某某。我知道退学是十分不明智的举动。当然，您会问我：“大学没用？那你认为什么有用？现在这个社会，文凭和学历同样重要，就算你大学什么都没有学到，还花了几万块钱，还耽误了几年时间，但是你的这个学历是终生有用的。”

当然，您会继续问我：“难道你现在想出来打工？还是？假如你现在出来打工，你凭什么跟人家本科，研究生，硕士，博士来竞争？凭你比人家多出来几年？假如你现在去学技术，那跟上大学一样，大学照样可以学到很多东西，只看你去不去用心学了。”之后会有更深层的追问：“你认为你现在能做什么呢？退学，你对得起家人？退学，你高中就白读了？退学，你去干什么？退学了，我保证以后后悔。”

我知道，当一个人做了一个绝大多数人都不赞成的决定时，会伴随一场激烈的辩论，也许更多的是对这种行为的愚蠢，胡闹，滑稽来抨击，来否定，甚至来嘲笑。也许我不需要解释，但是话还是要说一下。那么，我就做一下简单的解释说明……我不是一个欠佳考虑的人，也绝非意气用事。

1、尽管的大学风气都一样，但还是会有差异的，学生决定了学校的好坏，这个学校就没什么学习风气，环境不重要，我一直坚信这个道理，一个真正的强者是自己改变自己的环境，是没有环境去创造环境的人。但我现在觉得执行这一条真理的时候我遇到阻力了，退学也不失为一个为自己创造一个适合自己的学习环境的.好方法。

2、我觉得我在这里学的很多课程都是对我自己没有用的，我不是大多数人，我只代表我自己，浪费的是时间，但我觉得是浪费的是生命，浪费的是感情，浪费的是我对青春的理解和诠释。大学的模式化教育真的不适合我，至少我在这里学习没有激情，学的东西不是我想学的，但还是要挣学分，拿毕业证，最后两个礼拜能考一个不错的分数。你们会质问我，学了就有用，就是你理解的问题，你就是一个愤青。但我觉得，时间就被这种所谓有用的东西悄无声息的带走了，而且还那么那么的有说服力，让我哑口无言。

3、世上的路千千万，读书改变命运，我特别特别信，但谁说过在上大学才能读好书，谁说我们一定要走别人的路，每一天，每一年，都可以是新的起跑线，也可以是终点，看你怎么选，望着无边无际遥远的地平线，我找不到自己的极限在哪里，但我会努力去奔跑的。我想现在的大学生是当今中国社会最热门的一个“专业”了。多少莘莘学子为了这个专业通过独木桥的过程来到了这里，然后觉得以后的幸福就会在这里疯狂的生长，但结果是让这些人当年的豪言壮志更像一记记耳光打在自己的脸上。

4、我退学不是我要学习什么什么样的人，我可以适应这个学校，我可以适应这些课程，我也可以为了这个大专证继续上我的学，但这不是我想要的。我不想违背自己对自己的信心，不想违背自己心中的想法。想想大学里的这些课程，还是为了考试，为了毕业，为了拿文凭，为了毕业找工作，但是你在想啊，现在这么高的大学录取率，在看看我们学校的大学毕业率，那个大学毕业证显得那么的没分量和不值钱，花费了高昂的学习成本，浪费了宝贵的年华，经历了高中阶段非人的摧残，结果就是“大学生就业‘难’。”我相信现在的很多大学生毕业就失业的时候，很多大学生工资比农民工还低的时候，还是拿你这几年的学费去当你的创业启动资金吧，至少你是完全在为自己奋斗，但是我知道，学习知识是无时无刻的，我对于知识的追求不会因为退学而荡然无存，反而会对我对知识产生更大的渴望，我还是决定跟着我的想法去走。

至于退学后在社会上我能否坚持学习，我觉得我不学习，只有死路一条，我退学的压力可想而知。我很清楚，来自家庭的，世俗的，爱情的，前途的等各种压力一齐向我袭来，但我顾不了那么多。就算再苦再累，这是我的选择，我永不回头，绝不后悔——与其苟延残喘，不如纵情燃烧。

这是我反复考量的结果，而且和家长有彻底的商量，希望老师祝我好运吧！

申请日期：xxx

个人原因退学申请书范文简短篇十一

老师：

您好！我是xxx。

在进入高中的x年中，我获得了许多重要的基础知识，切实提高了自身素质。然而现实总是不随自己的意愿而为，我因身体状况无法继续学业，时间对于我已经是无法回避的沟壑。虽然大学我只读了~年，但在这一年之中我学到了不少的东西，这短暂的时间是我人生中最值得回忆的日子，因为在这里有我兄弟般的朋友，有对我关怀的恩师，还有那点点滴滴的温馨回忆，但身体状况是我力不从心的，我退学的决定是经过深思熟虑的，一方面我感觉自己已经掌握了基本的专业知识，应对社会的需求已经不是很困难的问题，另一方面通过其他途径恰好有一个很好的就业机会;同时，时间与金钱也不允许我再象目前这样学下去，我只好到社会上继续学习，于是提出退学申请。

我在本校学习期间无违反学生守则，也无违反校纪校规等不良行为。我父母也同意和支持我的这个退学决定，更是我反复考虑的结果，非常感谢一起相处日子里老师和同学对我的.关心和帮助，但本人确实无法继续完成学业，所以我在此申请退学。

望校院。

领导。

给予批准！

申请人：

日期：

个人原因退学申请书范文简短篇十二

尊敬的校领导，老师：

我是20__级旅游英语专业学生某某。我知道退学是十分不明智的举动。当然，您会问我：“大学没用?那你认为什么有用?现在这个社会，文凭和学历同样重要，就算你大学什么都没有学到，还花了几万块钱，还耽误了几年时间，但是你的这个学历是终生有用的。”

当然，您会继续问我：“难道你现在想出来打工?还是?假如你现在出来打工，你凭什么跟人家本科，研究生，硕士，博士来竞争?凭你比人家多出来几年?假如你现在去学技术，那跟上大学一样，大学照样可以学到很多东西，只看你去不去用心学了。”之后会有更深层的追问：“你认为你现在能做什么呢?退学，你对得起家人?退学，你高中就白读了?退学，你去干什么?退学了，我保证以后后悔。”

我知道，当一个人做了一个绝大多数人都不赞成的决定时，会伴随一场激烈的辩论，也许更多的是对这种行为的愚蠢，胡闹，滑稽来抨击，来否定，甚至来嘲笑。也许我不需要解释，但是话还是要说一下。那么，我就做一下简单的解释说明……我不是一个欠佳考虑的人，也绝非意气用事。

1、尽管的大学风气都一样，但还是会有差异的，学生决定了学校的好坏，这个学校就没什么学习风气，环境不重要，我一直坚信这个道理，一个真正的强者是自己改变自己的环境，是没有环境去创造环境的人。

但我现在觉得执行这一条真理的时候我遇到阻力了，退学也不失为一个为自己创造一个适合自己的学习环境的好方法。

2、我觉得我在这里学的很多课程都是对我自己没有用的，我不是大多数人，我只代表我自己，浪费的是时间，但我觉得是浪费的是生命，浪费的是感情，浪费的是我对青春的理解和诠释。

大学的模式化教育真的不适合我，至少我在这里学习没有激情，学的东西不是我想学的，但还是要挣学分，拿毕业证，最后两个礼拜能考一个不错的分数。你们会质问我，学了就有用，就是你理解的问题，你就是一个愤青。但我觉得，时间就被这种所谓有用的东西悄无声息的带走了，而且还那么那么的有说服力，让我哑口无言。

3、世上的路千千万，读书改变命运，我特别特别信，但谁说过在上大学才能读好书，谁说我们一定要走别人的路，每一天，每一年，都可以是新的起跑线，也可以是终点，看你怎么选，望着无边无际遥远的地平线，我找不到自己的极限在哪里，但我会努力去奔跑的。

我想现在的大学生是当今中国社会最热门的一个“专业”了。多少莘莘学子为了这个专业通过独木桥的过程来到了这里，然后觉得以后的幸福就会在这里疯狂的生长，但结果是让这些人当年的豪言壮志更像一记记耳光打在自己的脸上。

4、我退学不是我要学习什么什么样的人，我可以适应这个学校，我可以适应这些课程，我也可以为了这个大专证继续上我的学，但这不是我想要的。

我不想违背自己对自己的信心，不想违背自己心中的想法。想想大学里的这些课程，还是为了考试，为了毕业，为了拿文凭，为了毕业找工作，但是你在想啊，现在这么高的大学录取率，在看看我们学校的大学毕业率，那个大学毕业证显得那么的没分量和不值钱，花费了高昂的学习成本，浪费了宝贵的年华，经历了高中阶段非人的摧残，结果就是“大学生就业‘难’。”我相信现在的很多大学生毕业就失业的时候，很多大学生工资比农民工还低的时候，还是拿你这几年的学费去当你的创业启动资金吧，至少你是完全在为自己奋斗，但是我知道，学习知识是无时无刻的，我对于知识的追求不会因为退学而荡然无存，反而会对我对知识产生更大的渴望，我还是决定跟着我的想法去走。

至于退学后在社会上我能否坚持学习，我觉得我不学习，只有死路一条，我退学的压力可想而知。我很清楚，来自家庭的，世俗的，爱情的，前途的等各种压力一齐向我袭来，但我顾不了那么多。就算再苦再累，这是我的选择，我永不回头，绝不后悔——与其苟延残喘，不如纵情燃烧。

这是我反复考量的结果，而且和家长有彻底的商量，希望老师祝我好运吧!

此致

敬礼!

申请人：

__年__月__日。