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房屋出租协议书安全责任(模板11篇)

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房屋出租协议书安全责任(模板11篇)
2023-11-13 02:32:01    小编:ZTFB

社会问题的研究和探讨,帮助我们更好地理解和解决现实中的困惑和难题。总结可以帮助我们更好地管理时间和资源。在这里,我们可以看到不同领域的总结经验和方法。

房屋出租协议书安全责任篇一

甲方(出租方):

乙方(承租方):

为了确保租赁房屋的安全要求,按照“安全第一、预防为主”的方针和“谁承租,谁负责”的原则,乙方在使用房屋时必须严格遵守以下内容,保障使用安全:

1、承租期内,乙方应做好防火防盗、用电、用气的安全检查,不准在公用部位堆放杂物、垃圾,乙方违反规定发生事故的,由乙方完全负责。

2、严禁使用没有自动断电保护装置的伪劣接线板电器等,严禁私自拉接电线和随意加大负荷或改变保险装置,乙方违反规定发生事故的,由乙方完全负责。

3、房屋离人时必须拔掉电源插头,关掉电源开关,保证安全用电。乙方使用的家用电器在使用中一旦出现问题,发生事故,由乙方完全负责。

4、乙方应负责保护房屋的整体结构,不得私自拆除和改装房屋及影响整体结构,不得破坏房屋外貌。否则,由此出现的安全事故乙方负全部责任。

5、乙方不得将所租房屋擅自转租、转让或转借,不得利用所租房屋进行非法活动。

注:本责任书一式两份,双方各执一份,签字后生效,并具有同等法律效力。

甲方签字:

乙方签字:

身份证号:

身份证号:

房屋出租协议书安全责任篇二

甲方(出租方):

乙方(承租方):

根据吐鲁番地区鄯善县消防大队对房屋租赁安全防火的规定,为加强租赁房的管理,明确租赁双方的责任和义务,按照“安全第一、预防为主”的方针和“谁承租,谁负责”的原则,经甲、乙双方共同协商,特签定以下安全责任书:

1、房屋租赁双方必须签定租赁合同,并同时签订安全责任书。并对租赁房的安全负责。

2、承租期内,乙方应保持房屋及周围环境整洁,做好防火、防盗、用电、用气的安全检查,杜绝事故隐患。严禁违反规定私自接、拉电线和随意加大负荷或改变保险装置。严禁违规用火和存放不符合安全标准的易燃、易爆、剧毒、放射性等危险物品。

3、乙方应负责保护房屋的整体结构,不得私自拆除和改建房屋。

4、乙方如需对房屋内的配电设备、给排水设备进行更改,对房屋进行装修,乙方须事前经甲方同意,方可进行改造。

5、乙方不得将所租房屋擅自转租,不得利用所租房屋进行非法活动,不得发出超过规定标准的噪声,法律、法规禁止的其它行为。

7、本责任书一式2份,甲、乙双方各执一份。

甲方:

乙方:

房屋出租协议书安全责任篇三

根据《中华人民共和国合同法》及其他相关法律、法规规定,甲乙双方在平等、自愿、协商一致的基础上,就下列房屋的.租赁达成如下协议:

第一条:房屋基本情况。

甲方将自有的坐落在______市______街道______小区______栋______号的.房屋出租给乙方使用。

第二条:租赁期限。

租赁期共______个月,甲方从______年______月______日起将出租房屋交付乙方使用,至______年______月______日收回。

第三条:租金。

本房屋月租金为人民币______元,按月/季度/年结算。每月月初/每季季初/每年年初_日内,乙方向甲方支付全月/季/年租金。

第四条:交付房租期限。

乙方应于本合同生效之日起___日内,将该房屋交付给甲方。

第五条:房屋租赁期间相关费用说明。

乙方租赁期间,水、电、取暖、燃气、电话、物业以及其它由乙方居住而产生的费用由乙方负担。租赁结束时,乙方须交清欠费。

第六条:房屋维护养护责任。

租赁期间,乙方不得随意损坏房屋设施,如需装修或改造,需先征得甲方同意,并承担装修改造费用。租赁结束时,乙方须将房屋设施恢复原状。

第七条:违约责任。

在房屋租赁期间,任何一方违反本合同的规定,依据事实轻重,按年度须向对方交纳年度租金的____%作为违约金。乙方逾期未交付租金的,每逾期一日,甲方有权按月租金的2%向乙方加收滞纳金。

第八条:本合同页数,一式2份,甲、乙双方各执一份,均具有同等效力。

出租人(甲方):________________。

承租人(乙方):________________。

__________年________月______日。

房屋出租协议书安全责任篇四

出租方:(以下简称甲方)。

承租方:(以下简称乙方)。

一、甲方责任。

1、甲方应向乙方提供完好的房屋及附属设施。

3、对乙方提出的安全问题,积极协助解决。

二、乙方责任。

1、乙方根据甲方的房屋质量和环境,自愿承租本房屋。

2、乙方对家庭所有成员和入驻人员,要宣传好各项安全事项,并自行管理到位。如若发生意外(如死亡、重伤、轻伤、火灾、中毒等),由乙方承担全部责任。

3、乙方在入住前应对环境和相关设施进行检查,并对屋内设施完好情况、使用方法及防火安全等确已知晓进行确认;如有问题及时与甲方联系。如日常检查不到位,出现问题及造成后果由乙方负责修复或赔偿。

4、乙方在租赁期间,应注意安全用电和消防安全等事项。因乙方不慎发生的各种事故造成的所有损失由乙方承担,甲方不承担任何责任。

5、如乙方擅自乱接、改动水电气暖设施,所发生的一切事故(如死亡、重伤、轻伤、火灾、中毒等)由乙方承担,甲方不承担任何责任。

6、如乙方私自乱拉乱接水电气暖设施,发生的事故,给国家财产、出租房财产造成损失,他人人身、财产损失,均由乙方承担。

7、房屋(场地)在租赁期间,如乙方发现不安全因素,应及时告知水电气等相关部门,进行维修,费用由乙方承担;如不告知或不维修,发生后果由乙方承担。

8、出租房内,严禁存放液化气罐、烟花爆竹、汽油等危险化学品,对于发生事故的,所产生(包括甲方)的`损失,一律由乙方承担。

如发生不可抗力的原因导致毁损双方损失的,双方互不承担责任。

四、本协议一式2份,甲、乙方各执1份。从签字之日起生效。

甲方(签字盖章):

乙方(签字盖章):

______年______月_______日。

房屋出租协议书安全责任篇五

甲方:(乡镇人民政府)。

依照《中华人民共和国消防法》、《浙江省消防安全管理条例》等法律规定,为保障出租房主、承租人双方的合法权益,确保乙方及承租人的人身和财产安全,结合乙方出租房屋的实际情况,甲方和乙方签订消防安全责任如下:

1、向乙方传达消防法律法规、规章制度和消防安全注意事项,组织出租房房主进行消防安全培训。

2、维护乙方出租房周边公共区域的消防设施完好有效。

3、甲方在必要时,可对乙方出租房进行消防安全检查。如发现乙方的出租房内存有消防安全隐患,有权责令乙方进行整改。

1、认真学习、贯彻、执行《中华人民共和国消防法》、《浙江省消防安全管理条例》和其他消防法规。根据国家《建筑灭火器配置设计规范》的要求,在出租房内配置符合规范的轻便灭火器材。

2、乙方必须遵守国家、浙江省的各项消防管理规定及甲方制定的各项消防安全制度。

3、负责建立健全出租房的消防安全制度和措施,落实消防责任,重点部位要确定专人进行管理。

4、自觉接受甲方的消防安全检查,并积极主动落实整改。

5、积极参加甲方组织的消防安全教育培训。

6、督促承租人不得在出租房内存放易燃、易爆等危险品,安全用火用电。

7、负责制定和贯彻承租单元的消防应急方案,积极参加甲方组织的消防演习。

8、保护好出租房内的消防设备、设施,并协助甲方保护好公共场所的消防设备、设施。

1、此责任书经双方签字盖章后生效。

2、此责任书的未尽事宜或因国家及本市有关法规发生变更,甲、乙双方可共同协商修改责任内容。

3、甲、乙双方租赁合约终止,此责任书自动解除。

4、此责任书一式贰份,由甲、乙双方各持一份。

甲方(盖章)乙方(盖章)。

________年____月____日。

房屋出租协议书安全责任篇六

为规范甲乙双方借住责任和义务,确保双方合法权益,经项目业主协调,甲乙双方本着诚实守信的原则,在平等、自愿、友好协商的基础上,就房屋借住的有关事宜达成以下协议:

借住房屋为_________(占地面积_________,建筑面积_________),坐落于_________,甲方将其中借予乙方作为借住用房。

自_________年_________月_________日起至_________年_________月_________日,期满借住关系自然消失,甲方无须另行通知。

1、甲方借住的.房屋仅作为住宿使用,甲方有权随时收回借住用房,乙方不得擅作他用。因民工组团内生活条件不齐全,乙方入住后如需用电,必须严格按照国家、地方有关法律法规布设电线,如需做饭,必须另寻他处设置厨房,严禁在板房内生火做饭。

2、甲方定期对房屋内外进行安全检查,对甲方检查发现的隐患问题,乙方须按要求整改到位。

3、乙方自行安装规范电表按月读取度数,水费与民工组团各入住单位均摊,甲方定期收缴水电费。

4、乙方在借住期间,须做好房屋内外防火、防盗、安全保卫工作,配备灭火器材,禁止使用大功率用电器、私拉乱接电线,还应执行当地有关部门规定并承担全部责任,接受甲方监督检查。

5、借住期间房屋出现损坏,由乙方根据需要自行修缮。房屋及设施被乙方损坏的,由乙方赔偿。

6、乙方在未征得甲方同意之前,不得擅自将借住房屋转借或转租给他人使用,否则视为违约,甲方可即时收回房屋。

7、乙方在其借住的房屋内不得进行违法活动,禁止聚众、滋扰生事,如触犯法律,责任自负。

8、借住期满,乙方应无条件退房,并将房屋打扫干净。

乙方违反协议事项,甲方有权随时解除房屋入住协议并收回借住房屋。如乙方存在违法行为,则依法追究法律责任。

1、本协议所载各项经双方同意,共同遵守执行,如有未尽事宜双方本诚信、互谅之原则,共同协商并作出补充规定,补充规定同本协议具有同等效力。

2、本协议经双方签字盖章后生效,并各执一份为凭。

3、协议执行过程中发生争议,双方协商解决。

甲方:_________。

乙方:_________。

_________年_________月_________日。

_________年_________月_________日。

房屋出租协议书安全责任篇七

根据北京市、学校有关安全的规定及要求,现就教师公寓有关安全问题甲、乙双方达成以下协议:

1.公寓内严禁使用电炉、热得快、没有自动断电保护装置的电水壶、电水杯、伪劣接线板电器等。严禁私拉乱接电线,违反规定一经查出严肃处理。处以经济处罚____-____元,严重者行政处罚直至追究法律责任。乙方的家用电器在使用中一旦出现问题,发生事故,由乙方负完全责任。

2.楼道不准堆放杂物及做饭,垃圾不准堆放在家门口楼道上,必须装入垃圾袋投入楼外设置的垃圾箱内。

3.公寓房只能承租人自己使用,不能转租,转借转让他人。一经查出房产科即收回公寓房另行安排。

4.房间离人时必须拔掉电源插头,关掉电源开关,保证安全用电。

5.房间内的暖气、水、电设备发现问题及时到房产科或后勤物业公司修缮中心报修。

6.不能私自改变房屋结构和设备,简单装修的需报房产科批准,未经批准私自装修的一经查出严肃处理直至追究法律责任。

7.协议自签订之日起生效,一式两份,甲乙双方各持一份。

甲方代表人:(签字)____。

甲方:(公章)__________。

______年______月______日。

乙方单位:______________。

乙方:(签字)__________。

______年______月______日。

甲方:(以下简称“甲方”)乙方:(以下简称“乙方”)为加强房屋出租的安全管理,经甲乙双方共同协商,特制定本安全协议。本安全协议为《房屋租赁合同》的副本,具有同......

甲方:(以下简称“甲方”)乙方:(以下简称“乙方”)为加强房屋出租的安全管理,经甲乙双方共同协商,特制定本安全协议。本安全协议为《房屋租赁合同》的副本,具有......

房屋出租协议书安全责任篇八

甲方:

乙方:

为确保出租方与承租方的合法权益不受侵犯,按照“安全第一、预防为主”的方针和“谁承租,谁负责”的原则,经甲乙双方充分协商,特签订以下房屋租赁安全责任书:

一、承租方负责人或法定代表人是本场所安全工作第一负责人,要采取多种形式向从业人员进行防火、防盗、防爆、防投毒、防止自然灾害事故的安全教育,不断增强从业人员的安全防范意识。

二、承租方要遵守国家的各种法律法规,合法经营,照章纳税。自觉接受管理部门及属地公安、城管、安监、消防等有关单位的监督检查,文明经营,诚信经营。

三、承租方负责人或法定代表人要对本经营场所的安全负全责。严禁经营者在服务场所内从事违法、违纪、违规活动,严禁出售假冒伪劣商品、非法制品。

四、承租方负责人或法定代表人要将安全生产经营工作应纳入到经营管理工作中去,各经营场所应设安全员一名,每日经营完毕必须对本店进行全面安全检查,实行夜间值班巡查制度,积极消除隐患,督促检查各项安全管理制度的落实。

经常提醒住宿人员出入锁门,不要将陌生人,闲杂人员或不熟悉的人带入宿舍,妥善保管好自己的贵重物品和钱款,对所经营的场所、居住的宿舍必须经常进行检查,夜间必须清理,不得留宿,发现隐患立即整改,并将整改结果报宾馆保安部备案。

六、承租方所雇佣人员必须严格遵守国家的法律,严禁从事违法犯罪活动。因违反国家法律和各项安全管理制度和所在公共居住场所,由于自身管理不善造成人身和财物损失,均由承租方承担法律责任和经济损失,出租方不承担任何连带法律和经济责任。

七、承租方的经营场所必须配备足够的消防灭火器,放置在固定位置,保管好消防器村,若发现损坏丢失,应及时维修和补充。承租方所使用的灭火器要经常检查,若有过期或损坏无法使用的,要及时年检更换,所有费用由承租方自行承担。严禁在仓储用房内吸烟,对隐患知而不报或瞒报,为此而引起火灾所造成的事故损失,责任完全由承租方自负,宾馆根据情节对承租方进行5000—10000元的经济处罚,并在宾馆范围内进行通报,必要时,宾馆将终止租赁合同。

八、承租方铺面装修需使用电焊、气焊、氧焊,必须到宾馆保安部开具动火申请并由施工方派专人现场督促检查,方可施工,施工完毕后应立即清理现场,检查无火灾隐患方可离开现场。由于检查不到位,由此而引起的一切后果,均由施工方负全部责任。

九、承租方设的安全员每日对经营场所的门窗、电器线路和使用的天燃气,液化气阀(管)进行检查、关闭,对火炉处理完毕方可离开。坚决禁止使用各种取暖设备、电炉子、电褥子等,一经查出坚决没收,由于使用以上电器而引起的一切后果,均由当事者自负。

十、承租方的场所内不得摆放国家禁止的物品,如:辐射源、污染源、聚能源和爆炸物等,门前实行“三包”(即:负责绿化、环境卫生、清理摆摊设点)。

十一、承租方在宾馆院内停放的机动车必领按宾馆门卫值班人员所指定的地点停泊,服从指挥,保持院内车辆停整齐;非机动车辆(摩托车、自行车等)必须停放在自行车棚内,不得在院子里存放。

十二、承租方租赁的房屋若发生火灾必须立即组织力量扑救,及时报警或报宾馆保安部,保护现场,接受事故调查,对造成人身、财产损失应由承租方全部承担其各类赔偿责任,出租方不承担任何连带法律责任和民事赔偿责任。

十三、承租方负责人或法定代表人有义务对网络信息、意识形态等方面的管控,严禁发布错误言论,造成严重影响的后果自负。

十四、承租方负责人或法定代表人要落实安全防范措施,做好本店铺或经营场所的贵重物品或现金管理,如发生盗窃、诈骗、抢劫等事件,应当保护好现场及时向公安机关报警。

十五、承租方在租赁期间因违反安全管理的有关要求,造成人员伤亡事故,由承租者依法自行处理和解决,其一切后果和经济损失由承租者负责。

十六、责任书一式贰份,出租方与与承租方各执一份,并由宾馆保安部存档,此双方签字之日起生效。承租者如有变动,继任者继续履行责任。

甲方(盖章):乙方(盖章):

负责人:责任人:

__年__月__日__年__月__日。

房屋出租协议书安全责任篇九

经双方协商,就安全生产、治安消防管理等方面的问题,达成如下协议:

在与租赁房屋有关的施工生产、承包、承租经营和劳务承包过程中,双方应共同遵守下列法律、法规及其他要求:

————《中华人民共和国劳动法》。

————《中华人民共和国安全生产法》。

————《中华人民共和国消防法》。

————《北京市消防条例》。

————《北京市安全生产条例》。

————《企业事业单位内部治安保卫条例》。

————《北京市房屋租赁管理若干规定》。

————其它相关的法律、法规和其他要求。

1、及时传达相关管理单位有关安全生产方面新的法律、法规和其他要求。

2、甲方负责监督乙方建立安全制度及对工作人员的安全教育。

3、甲方负责将管理区域内的重点防范部位、安全设施(消防管线、安全出口等)告知乙方。

4、甲方有权对乙方在管理区域内的安全生产,消防保卫等情况进行检查,并要求乙方对所发现的不安全隐患及时进行整改。

5、乙方的经营活动不能影响甲方的正常工作,乙方工作人员未经许可,严禁到与其无关的甲方工作现场。

6、甲方负责对出租区域的安全设施(消防管线)进行检查。

1、遵守国家有关安全施工、生产方面的法律、法规和其他要求,以及甲方制定的规章制度和其它要求。

2、乙方不得利用租赁房屋从事非法生产、加工、储存、经营爆炸性、毒害性、放射性、腐蚀性物质或者传染病病原体等危险物质和其他违法活动,不得损害公共利益或者妨碍他人正常工作、生活。

3、未经甲方书面同意,乙方不得擅自迁移房屋内外的水、电、煤气仪表及消防管线等。甲方同意迁移的,双方应当严格遵照国家有关规定及要求,迁移后的仪表及管线应符合安全规范。

4、乙方自行购置的电器或其他设备应当合格且符合安全要求,并与甲方提供的水、电、煤气接口及荷载相匹配,禁止乙方使用电炉、热得快等高负荷、高危险性设备或物品。

5、出租房屋做为居住使用的,应当以原设计的房间为最小出租单位,人均租住建筑面积不得低于北京市规定的最低标准。厨房、卫生间、阳台和地下储藏室不得做为住宿使用。

6、建立健全本单位安全生产责任制并设置安全管理机构,按规定配备专兼职安全管理人员,并报甲方备案。

7、负责承租区域内的治安防范措施的制定、执行和管理。制定本单位的生产安全事故应急救援预案。

8、负责本单位管理区域内重大危险源警示标志、安全设备(如灭火器材)的设置,并将重大危险源以及在紧急情况下采取的`应急措施告知本单位员工。

9、负责将本单位作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施告知本单位员工。

10、负责开展本单位经常性的安全检查,积极消除安全事故隐患。

11、必须按国家有关规定,为本单位施工、生产人员配备合格的劳动防护用品及安全用具,并保证生产施工工具、器械的使用安全。

12、必须组织全体生产、施工人员进行安全和技能教育,使其熟练掌握本岗位安全生产技能。

13、雇用的员工或住宿人员必须按照当地派出所的要求履行登记备案制度并做好治安管理工作。

14、自觉接受甲方监督和指导,对甲方检查提出的安全整改通知,必须及时整改。一旦发生人身伤害或危及生产运行的不安全情况,及时报告事故隐患和生产安全事故。

15、租赁期间如因乙方采取的安全措施不当、违反有关安全规程、规定及本协议所列安全事项而造成的一切事故或对第三方造成损失或甲方受到处罚的,均由乙方承担赔偿责任及法律责任。

16、应按《中华人民共和国劳动法》等法律、法规、规定用工,不使用未成年工和有职业禁忌的人员进行施工、生产作业。

17、乙方接收租赁标的及租赁期间,租赁标的及设施的所有使用、保管、安全等责任和义务,包括但不限于安全、人员、电、水、暖气、燃气、消防、防火、通行、环境、卫生、设施设备等,均由乙方负责。若乙方使用不当或未尽安全职责导致责任事故时,乙方应承担全部责任。

1、本协议自双方签字盖章起生效。

2、本协议一式三份,甲乙双方各执一份,一份报上级安全管理部门备案。

甲方:_________(盖章)。

乙方:_________(盖章)。

代表:_________(签字)。

代表:_________(签字)。

签字日期:_________年_________月_________日

房屋出租协议书安全责任篇十

出租方:_____(以下简称甲方)承租方:_____(以下简称乙方)。

根据《中华人民共和国安全生产法》《中华人民共和国消防法》等有关法律法规及国家安全生产监督管理总局、建设部的有关文件精神,为加强胜北社区各单位出租房(场地)的安全管理,预防和减少出租房(场地)安全事故,保护国家和租户生命财产安全,维护社区经济发展和稳定,分清事故责任,经双方协商一致,签订本协议。

第一条:乙方根据甲方的房屋质量和环境,自愿承租本房屋。

第二条:乙方在租赁期间,应注意安全用电和消防安全等事项。因乙方不慎发生的各种事故造成的所有损失由乙方承担,出租方不承担任何责任。

第三条:出租房内不准使用天然气。

第四条:如乙方擅自乱接、改动水电气暖设施,所发生的一切事故(如死亡、重伤、轻伤、火灾、中毒等)由乙方承担,甲方不承担任何责任。

第五条:如乙方私自乱拉乱接水电气暖设施,发生的事故,给国家财产、出租房财产造成损失,他人人身、财产损失,均由乙方承担。

第六条:房屋(场地)在租赁期间,如乙方发现不安全因素,应及时告知水电气供应部门,进行维修,费用由乙方承担;如不告知或不维修,发生后果由乙方承担。

第七条:出租房内,严禁存放液化气罐、烟花爆竹、汽油等危险化学品,对于发生事故的,所产生(包括甲方)的损失,一律由乙方承担。

第八条:租赁期间,乙方需按照地方消防部门的规定,配备相应的消防器材,自觉接受消防部门、出租方的安全检查,对于检查出的问题,应及时进行整改,如不及时整改,所造成的损失(包括甲方),由乙方全部承担。

第九条:如发生不可抗力的原因导致毁损双方损失的,双方互不承担责任。

第十条:本协议一式二份,甲、乙双方各执一份。

第十一条:本协议自双方签字盖章后生效。

甲方:(签字盖章)乙方:(签字盖章)。

联系电话:联系电话:

平房房屋出租合同。

房屋出租协议书安全责任篇十一

甲方:_________(以下简称甲方)。

乙方:_________(以下简称乙方)。

租赁时间:_________年_________月_________日至_________年_________月_________日,房屋地址:_________。

为全面贯彻落实安全工作的具体要求,坚持“安全第一、预防为主”的基本原则,加强安全监督管理,落实安全责任制,(甲方)与房屋承租户(乙方)签订安全责任书。

一、乙方应当遵守国家法律法规,按照消防法和安全条例等有关规定,开展安全宣传教育培训,做好租赁房屋安全管理工作。

二、乙方对租赁的房屋应定期进行安全检查,及时发现并排查安全隐患,保障其生命和财产安全。

三、乙方应遵守有关部门规定,做好防火、防盗、防毒、防汛、防灾、用电、用气等安全工作,严禁“三合一”,严禁私拉、乱接电线和随意加大用电负荷,确保安全用电。严禁在楼道内用火和存放不符合安全标准的易燃易爆剧毒等危险物品,确保走廊、通道畅通。如发生安全事故,乙方应负经济、法律等全部责任。

四、乙方发现有违法犯罪活动或者有违法犯罪嫌疑人的,应当及时报告甲方和公安机关。

五、乙方有外来暂住人员的应当带领其到公安派出所申报暂住户口登记,并办理暂住证。

六、承租房只能乙方自己使用,不能转租、转借转让他人。一经发现,甲方有权终止承租合同,收回房屋,并保留追究其责任的'权利。

七、乙方不能私自改变房屋结构和设备,需要装修的必须经甲方同意,并报有关部门批准。

八、乙方利用出租房屋进行生产经营活动的,在开业前应向甲方出示已办理消防批准文件及工商营业执照、开业许可证书等资料。

九、乙方或其家人,应当遵守《人口和计划生育条例》的有关规定,及时做好《流动人口婚育证明》报送户口所在地计生部门。

十、本责任书一式三份,甲乙双方各执一份,县社安办一份。

甲方:_________。

乙方:_________。

代表:_________。

签名:_________。

电话:_________。

日期:_________年_________月_________日

日期:_________年_________月_________日

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