最新医疗质量安全工作计划(精选18篇)

有一个清晰的计划可以提前预估到可能出现的风险和挑战，做好准备应对。在计划的实施过程中，要不断进行监督和评价，及时调整计划的进度和方向。以下是一些成功人士分享的关于计划制定的经验和建议。

医疗质量安全工作计划篇一

二、要规范临床诊疗服务管理，认真落实医疗质量、医疗安全核心制度，落实病历、处方书写规范，确保医疗文书质量。

三、要加强基础医疗和护理质量，强化三基、三严训练，每年组织医护人员业务学习、业务培训不少于10次，法律法规学习不少于2次，医护人员参加“三基”理论考试每季度至少1次，卫生局组织的考试考核合格率必须达95%以上。

四、全面落实各项规章制度，严格遵守技术操作规程，严格实行岗位责任制，制定医疗事故防范及处理预案，严格执行医疗事故报告制度及医疗事故责任追究制度。

五、要加强医疗质量、医疗安全监管，加大对各项核心制度落实情况的`检查力度，加强对手术质量、门诊质量和易发生医疗事故岗位和环节的监督管理。

六、要规范消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理工作，有效预防和控制医院感染，各部门主管人要亲自抓，完善医院感染管理的组织机构，配备专职人员，明确任务人，落实责任制，把院内感染管理各项工作落到实处。

七、要加强急诊、急救管理，严格落实急诊，急救工作制度，确保确保急诊、急救设备、设施、车辆处于备用状态。

八、本责任书内容纳入综合目标考核内容，并作为年度评先评优的重要依据，对责任原因。

导致医疗事故或重大医疗纠纷，造成恶劣影响的，按照有关规定追究主要负责人的责任。

院长：个人：

xx-1-1。

医疗质量安全工作计划篇二

依据宜卫222号《关于进一步加强医疗平安管理工作的通知》精神，为了进一步加强医疗质量平安，切实树立"以病人为中心"的医疗服务理念，结合开展新一轮"三好一满足"，深化开展"医疗质量万里行"、"抗菌药物临床应用专项整治"等活动，我院开展了一次医疗平安隐患排查整治活动，现将自查状况报告如下：

1、严格落实了各项医疗质量平安管理制度，严格根据专科疾病的诊治流程，开展临床工作，确保了医疗质量和医疗平安。

2、严格执行了三级医生查房制度，并在病情记录上进行具体的查房记录、病情分析、医疗处理和下一步的诊疗安排记录等。

3、严格落实了执业医师管理制度，无出租、承包科室、超范围行医现象，有效杜绝了非法行医现象。

4、严格执行医生值班制度，做好交接班工作，危重患者均做到床边交班。

5、落实会诊制度的执行，对疑难或重大疾病刚好进行会诊，有效保障了医疗平安。

6、各科室质控医师加强质控力度，提高病案质量。

7、加强医师外出会诊及外科手术、介入和各类腔镜等侵入性医疗的管理。

8、落实疑难病例会诊探讨制度，解决疑难病例诊疗的同时，提高医院整体学术水平并同时对下级医师进行培训和提高他们的临床业务实力和水平。

9、每个月由业务院长带领医务、护理、药剂、院感等人员对全院的药事管理、院感管理及医疗文书和各核心制度的落实等状况进行检查，对发觉的问题向全院通报并刚好整改，不断的提高了医疗平安管理。

1、注意对患者的人文关怀，健全医患沟通制度，完善医患沟通内容，如：入院时的沟通、住院时的沟通、出院前的沟通、门诊患者的沟通、医护之间的沟通。

2、仔细落实知情同意书的签署。对于专科的有创检查和治疗，必需由经治医与家属和患者进行当面的沟通，把该诊治检查的必要性、适应症、可能出现的风险和并发症、医疗费用、医疗须要视察或者治疗的时间向患者家属说明，并签署知情同意书。

3、对于有创性或介入性操作和治疗，必需做好术前的打算。

4、对于存在平安隐患的患者，如病情危重、病情波动改变大、精神异样、不协作医疗操作、随意外出等患者，必需做好说明工作，并取得患者家属的`协作和理解，并做好交接班工作。

5、对医患沟通中有关诊疗状况的重要内容刚好、完整、精确的记入病历，并由患者或其家属签字确认。

6、加强医院投诉管理工作，实行"首诊负责制"，主动化解冲突纠纷，维护医患双方合法权益，避开冲突升级扩大化。

1、严格根据《医疗质量平安事务报告暂行规定》，刚好、完整、精确报告医疗质量平安事务信息。对瞒报、漏报、谎报、缓报医疗质量平安事务信息或对医疗质量平安事务处置不力，造成严峻后果的，依法处理相关责任人并予以通报。

2、不断完善医疗平安事务的应急处理预案，做到主动有效应对，尽可能的消退医疗平安事务的不良影响。

通过此次自查，我们也发觉了一些不足：

1、在医患沟通方面，个别医务人员的意识还不够，沟通精确度不到位。今后我们经进一步加强医患沟通学问的培训，提高医务人员的沟通技能。

2、在医疗文书书写方面，个别医师对患者病情改变及处理措施上记录不全，过于简洁。我们将不断的加强监督，有效地规避医疗风险。

医疗质量安全工作计划篇三

20xx年我院认真学习贯彻党的“十八大”精神和新医改政策，以“主动作为创一流”活动为契机，以创建“二级甲等”中医医院为目标，紧紧围绕“以病人为中心，以质量为核心”的宗旨，发挥中医药特色优势，提高医疗质量。同时不断加强医疗安全管理，排查医疗安全隐患，保障医疗质量和医疗安全，努力实现为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务。

(一)严格落实医疗核心制度，强化医疗业务管理。

医院建立了医疗质量管理委员会，院长是第一责任人。建立了院科两级医疗质量管理组织的质量保障体系，科主任负责本科医疗质量管理工作，医务科组织实施全面医疗质量管理，指导、监督、检查、考核和评价医疗质量管理工作，定期进行医疗质量和安全教育，提出医疗质量管理与持续改进方案，并建立质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等。

医院建立完善了医疗质量管理责任追究制度，加强基础质量、环节质量、终末质量管理，用《诊疗常规》、《临床路径》规范诊疗行为。严格执行每周一次的业务大查房、每月一次的行政大查房和节假日院长、职能科室、科主任巡查制度，及时发现问题解决问题。全年实现医疗业务量：门急诊xx人次，同比增长xx%，住院xx人次，同比增长xx%，床位使用率xx%，各类手术xx台次，同比增长xx%。住院治愈好转率xx%，抢救各类危重病人xx人次，抢救成功率xx%。全年完成部分县级领导干部和部分单位企业职工的体检工作，共计xx人次。全县慢性病体检xx人次，残疾人体检xx人次。

(二)优化医疗服务流程，提高医疗服务质量。

我院坚持以“病人为中心”的服务理念，以“三好一满意”为目标，完善了医疗服务的各项措施，做到安排合理、服务热情、流程顺畅，加强医患沟通，促进医患关系和谐，提高了病人满意度;积极改善就医环境，保持医院整洁有序。扎实开展“优质护理服务示范工程”活动，切实加强护理管理，规范执业行为，夯实基础护理服务，充分调动广大护理工作者的积极性，努力为患者提供安全、优质、满意的护理服务。

按照国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》和《医疗机构病历管理规定》，进一步规范了病历管理。建立考核机制，每月对门诊处方、住院病历进行一次抽查评议活动，加强病历书写考核。住院病历甲级病历率xx%，无丙级病历。

(四)强化了医院感染管理。

按照《医院感染管理办法》和二级中医医院评审标准(20xx年版)相关要求，制定了各种应急预案，对口腔科、手术室、急诊科、内镜室和检验科等感染管理重点部门的加强管理和监控。制定了《医院感染管理手册》、《科室医院感染质量自查本》，成立了院感质控委员会，加强院感防控染管理工作，在生物监测、消毒、医疗废物回收、销毁等方面严格落实有关制度，医疗废物处理率为xx%，医院感染率为xx%，全年开展现患率xx次，实查率为xx%，开展生物监测xx份，合格率xx%，每季度进行院感相关知识培训xx次，参学率xx%，全年xx次院感理论知识考试，合格率xx%,全年无大型院内感染发生。

(五)加强急诊、急救工作。

成立了以中医药人员为主的急救队伍，强化医务人员急救基本技能训练，医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备，掌握各种急救技术。加强我院科室间协调能力，以适应复杂情况下应急抢救工作需要。

(六)加强临床输血管理工作。

加强输血管理工作，严格执行了《临床输血技术规范》及《医疗用血管理办法》等制度，严格执行输血技术操作规程，掌握输血适应症，科学合理用血，制定实施了控制输血感染方案。全年输血xx人次，输血量xx毫升，成份输血100%，无违规用血和输血差错事故发生。

根据《病原微生物实验室生物安全管理条例》、《科室临床实验。

室管理办法》等有关规定，全面加强了实验室生物安全、质量控制和管理工作;提供了24小时急诊检验服务，满足了临床需要;对开展的临床检验项目进行了室内质量控制和室间质量评价。

(八)、传染病管理工作。

按相关要求、规定及时上报各类传染病，全年共上报各类传染病xx例，死亡病例xx例，无漏报、迟报和谎报病例。疫情信息网络运行正常。

(九)加强医师定期考核。

按卫生部规定，每两年对医师定期考核一次，对医师建立不良行医行为、污点记录档案，要求医师有良好的职业道德、医德医风。继续教育学分达标。20xx年对xx名执业医师、助理医师进行考核，全部合格。

(十)临床路径管理。

针对医院实际，医务科制定了医院的中医临床路径管理规定，并牵头制定了xx个试点专业，xx个试点病种的临床路径实施方案，全年进入路径xx例，入组率xx%，变异xx例，退出路径数xx例，临床路径例数占全部出院病例数比例xx%.平均住院日xx天。

在县医学会的协助下，举办了xx次全县乡镇卫生院及乡村医生中医药适宜技术培训会，培训乡村医生共计xx人，教学xx学时，不仅使乡村医生能够熟练掌握并应用中医药适宜技术，而且农民群众对于中医药适宜技术也能够有深刻的认识和了解，充分享受到“少花钱，治好病”的实惠。

护理工作以病人为中心，提高护理质量，深化优质护理服务，确保护理安全为目标。认真落实各项规章制度并严格执行。通过质量控制阻断和改变某些不良状态，使护理质量始终处于符合质量标准要求的状态。坚持每月护士长例会;每季度护理质量管理会议;护理不良事件分析讨论专题会;护理、医疗、后勤多部门协调会等，严格按工作计划完成重点工作，总结上月工作中存在的优缺点，并提出相应的整改措施。认真落实护理核心制度，坚持每季度查房和疑难病例讨论工作。

继续在住院部开展“优质护理服务示范病区”活动，住院病人满意度为xx%。全年完成业务指标：抢救危重病人xx人次，抢救成功率xx%，住院病人数xx人次，门诊观察病人xx人次，静脉输液xx人次，输血xx人次，静脉推注xx人次，肌肉注射及各类皮试xx人次，导尿xx人次，口腔护理xx人次，洗胃xx人次，氧气吸入xx人次，超声雾化xx人次，手术台次xx台次，中医护理(拔火罐、艾灸条、中药外敷、中药熏蒸、功能锻炼、骨折愈合仪、耳穴埋豆、tdp等)xx人次。护理文书书写合格率xx%，急救物品完好率xx%，常规器械消毒灭菌合格率xx%，褥疮发生次数为xx，病人满意率为xx%。

以坚持“强化素质、完善管理、物尽其用、服务临床”的原则，保障后勤供应。加强了医疗设备、器械、水、电、车辆、和院内消防设施、通道管理，为医院各项工作的开展提供保障。

开展全员医疗质量安全教育，提高了医疗安全意识。认真执行《医疗质量安全事件报告暂行规定》，《医疗质量安全告诫谈话制度暂行办法》，我院制定了重大医疗安全事件、医疗事故防范预案和处理程序。进一步完善安全生产的组织领导、管理机构、规章制度、操作规程及标准，明确人员配置要求，措施落实到位;对于重点部位、重点科室采取特殊管理和措施。医院定期上报医疗质量安全事件，全年共上报xx件。全年无医疗事故发生。全年无医疗纠纷。

医疗质量安全工作计划篇四

20xx年是推进医改的关键之年。为了进一步搞好20xx年医疗业务工作，使各项工作再上一个新的台阶，结合我院实际，制定卫生院工作计划：

以病人为中心，创一流文明优质服务;以改革为动力，倡导竞争、敬业、进取精神;以人才培养为根本，努力提高全员素质;以质量治理为核心，不但提高医疗质量;以安全治理为重点，切实保障医疗安全;以分级治理为基础，创“一甲”最高分;以目标治理为主线，强化治理力度。努力完成各项医疗工作和任务。

(一)内感染治理。

院内感染控制工作，是提高医疗质量的重要保证和具体体现，是防范医疗事故的重要途径，是以病人为中心、文明优质服务的重要内容。

1、成立院感控制机构，完善制度，狠抓落实。

2、加强院内感染知识宣教和培训，强化院内感染意识。

3、认真落实消毒隔离制度，严格无菌操作规程。

4、以“手术室、治疗室、换药室、产房”为突破口，抓好重点科室的治理。

5、规范抗生素的合理使用。

随着人们文化生活水平的提高，思维意识的转变，各地医疗纠纷频繁发生，医疗安全工作一直是每一个医院工作中的重中之重，防范医疗差错、杜绝医疗事故成为医院生存发展的根本。

1、成立以院长为首的医疗安全工作领导小组，急诊急救工作领导小组，充分发挥医疗安全领导小组的职能，认真落实各项规章制度和岗位职责，严格各项技术操作规程。

2、认真开展医疗安全知识宣教，深入学习岗位差错评定标准和卫生部颁发的《医疗事故处理办法》及《医疗文书书写规范》，严格落实差错事故登记上报制度。

3、及时完善各种医疗文书确实履行各项签字手续，抓好门诊观察病人、新入院病人、危重的病人治理。

4、坚持会诊制度，认真组织急危重病症及疑难杂症讨论，积极请上级医院专家到我院会诊。

5、手术病人要严格遵守手术规则，认真开展术前讨论，严禁超范围手术，非凡手术要要报请院方批准，以便给手术提供条件。

6、切实加强急危重病人的治理急危重病人病情急，症状重，随时可能出现危生命的症状和征象，应严密观察和监测，随时出现随时处理，以便为拯救生命赢得时间，并及时做好抢救纪录。

7、加强医德医风建设，培养医务人员爱岗敬业、乐于奉献、认真负责的工作作风，切实改善服务态度，努力同病人及其家属沟通思想，避免因服务不周而引起的医患纠纷。

医疗质量治理是针对医疗系统活动全过程进行的组织、计划、协调和控制，其目的是通过加强医疗治理从而提高全院的医疗技术水平，为广大患者服务。

1、建立健全质控职能，加大督导检查力度。

组建质控办，进一步加强医疗质量控制工作，做到分工明确，责任到人，要求质控办定期或不定期对各科室进行检查指导工作，定期召开例会，汇总检查结果，找出问题，及时整改。

2、不但完善质量控制体系，细化质量控制方案与质量考核标准，实行质量与效益挂钩的治理模式。

3、进一步加强医疗文书的规范化书写，努力提高医疗业务水平。

(1)、组织各科室医务人员认真学习门诊病历、住院病历、处方、辅助检查申请单及报告单的规范化书写，不断增强质量意识，切实提高医疗文书质量。

(2)、及时督导住院医师按时完成各种医疗文书、门诊登记、传染病登记、肠道门诊登记、发热病人登记。

(3)、切实注重病历内涵质量的提高，认真要求住院医师注重病历记录的逻辑性、病情诊断的.科学性、疾病治疗的合理性、医患行为的真实性。

(4)、抓好住院病历的环节质量和终末质量控制，成立医院病案治理小组，搞好病案归档工作，积极开展优质病历评选活动。

(四)、护理质量治理。

护理质量的高低是反映一个医院整体服务水平，是医院服务形象建设的窗口，也是医院医疗业务水平高低的具体体现。

1、建立护理治理机构，加强护理队伍建设。

护理部在分管院长的领导下独立开展全院的护理工作。

2、制定切实可行的护理工作计划，定期督导落实，不断提高护理质量，总结经验，对护理工作中出现的问题加以整改。

3、进一步规范各种护理文书，认真填写五种表格，根据具体疾病制定出合理的护理方案。

4、以多种形式加强护理人员的培训，包括到上级医院轮训学习，每月开展业务学习以及“三基”考试。

5、严格遵守护理操作规程，严惩护理差错，护理责任人应严格把关，勤检查，重督导，竭力避免因护理失误引起的医疗纠纷。

(五)、医技质量治理。

加强医技科室建设是提高医院整体诊疗水平，树立医院良好社会形象的重要手段。

1、加强业务学习，积累经验，不断提高诊断水平。

2、利用现有设备，搞好设备维护及保养，充分发挥每台设备的使用价值。

3、医技科室要与临床科室搞好协作关系，为临床提供可靠的诊断依据。

4、化验室要积极接受新知识、新技术，医院将尽可能添置设备及试剂，以满足临床的需要。

5、认真做好各种检查的登记、报表工作。

(六)药品质量治理。

药品质量的好坏是关系老百姓生命安全，也是医院生存和发展的先决条件，其优质可靠的药品是提高医院医疗质量和医疗安全的重要保证。

1、加强药品治理，成立以院长为组长的药品治理领导小组，并履行其职责。

2、坚持主渠道购药，实行招标沟。

3、药品治理人员要严把质量关，严禁假冒、伪劣药品入库，确实搞好药品治理，杜绝药品过期、失效、霉烂、变质的事件发生。

4、毒、剧、麻药品的治理严格执行有关制度。

5、药品采购人员要及时把握药品质量价格信息和临床用药需求信息，保证临床用药。

医疗质量安全工作计划篇五

为了进一步加强医疗质量平安，切实树立以病人为中心的医疗服务理念，我院开展了一次医疗平安隐患排查整治活动，现将自查状况报告如下：

1、严格落实了各项医疗质量平安管理制度，严格根据专科疾病的诊治流程，开展临床工作，确保了医疗质量和医疗平安。

2、严格执行了三级医生查房制度，并在病情记录上进行具体的查房记录、病情分析、医疗处理和下一步的诊疗安排记录等。

1、注意对患者的人文关怀，健全医患沟通制度，完善医患沟通内容，如：入院时的'沟通、住院时的沟通、出院前的沟通、门诊患者的沟通、医护之间的沟通。

2、仔细落实知情同意书的签署。对于专科的有创检查和治疗，必需由经治医与家属和患者进行当面的沟通，把该诊治检查的必要性、适应症、可能出现的风险和并发症、医疗费用、医疗须要视察或者治疗的时间向患者家属说明，并签署知情同意书。

3、对于存在平安隐患的患者，如病情危重、病情波动改变大、精神异样、不协作医疗操作、随意外出等患者，必需做好说明工作，并取得患者家属的协作和理解，并做好交接班工作。

4、对医患沟通中有关诊疗状况的重要内容刚好、完整、精确的记入病历，并由患者或其家属签字确认。n5、加强医院投诉管理工作，实行"首诊负责制"，主动化解冲突纠纷，维护医患双方合法权益，避开冲突升级扩大化。

严格根据《医疗质量平安事务报告暂行规定》，刚好、完整、精确报告医疗质量平安事务信息。对瞒报、漏报、谎报、缓报医疗质量平安事务信息或对医疗质量平安事务处置不力，造成严峻后果的，依法处理相关责任人并予以通报。

1、要进一步在医院感染病例监测、消毒灭菌效果监测、环境卫生监测等工作上下大功夫，严格执行各项医院感染管理制度，要将工作做细，不能应付。

2、要进一步加大医院感染学问的培训和宣扬力度，让每个医务人员都要相识到医院感染限制的重要性，自觉遵守无菌操作技术，做好个人限制环节。发挥科室医院感染限制小组的职责，协作院感办主动开展工作，杜绝医院感染事务的漏报。

1、在医患沟通方面，个别医务人员的意识还不够，沟通精确度不到位。今后我们经进一步加强医患沟通学问的培训，提高医务人员的沟通技能。

2、在医疗文书书写方面，个别医师对患者病情改变及处理措施上记录不全，过于简洁。我们将不断的加强监督，有效地规避医疗风险。

医疗质量安全工作计划篇六

1、做好医师资格考试和医师注册工作。对全县个人申报材料进行严格认真审核，提高材料送审符合率，提高工作效率，并按市考试中心要求于4月23日对我县174份审核材料按时送审。认真把好医师执业注册关，对不符合要求的或材料不齐全的不予以注册。

2、医师定期考核。按照上级卫生行政部门的统一部署，按照全国统一时间，组织实施2019年度的我县医师定期考核工作，制定考核工作方案并组织实施，工作从6月初开始，年度需考核人员44人，其中经过简易程序10人，一般程序34人。一般程序要经过业务水平测试（考试），考试将于6月22日按国家规定时间集中人民医院采取网络app系统进行。

为进一步改善医疗服务，方便群众看病就医，各医疗卫生单位要坚持以病人为中心，以问题为导向，以改善人民群众看病就医感受为出发点，围绕人民群众看病就医反映比较突出的医疗服务问题，大力推进深化医疗卫生体制改革，有效改善医疗服务环境和质量，通过三年时间左右的时间，不断改善环境、优化流程、提升质量、保障安全、促进沟通、建立机制、科技支撑等措施，实现便捷就医、安全就医、有效就医、明白就医目标，为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的`基本医疗服务，让人民群众切实感受到医改成效，各医疗机构工作开展进度如何，将组织对医疗机构进行督导检查。

（三）疫情防控医院感染督导工作。

为加强和规范我县基层医疗机构院内感染管理，及时发现安全隐患，进一步优化就医环境，保障群众安全就医，根据市卫计委工作要求，组织感控专家组成检查组，开展全县基层医疗机构医院感染专项督查，检查从组织管理、基础措施、重点部门等内容进行检查，通过检查发现基层医疗机构在医院感染控制方面存不少问题，检查中发现存在问题当场指出，及时予以纠正，需一定时间整改的限期整改，促进就医安全。

（四）创建平安医院和医患纠纷处理工作。

群众满意度进一步提高。强化安全生产及防火监督检查，发现问题及时整改，杜绝隐患，年度未发生重大医疗安全事件及重大安全生产事故。

依法依规、公平、公正处理医患纠纷，切实保护医患双方的合法权益。医患纠纷原因复杂，处理起来棘手，按照医疗事故处理条例规定，参与医患纠纷行政调解工作，在医患双方见证下对医疗机构病历资料进行封存，对医疗机构有无违法行为进行调查处理。为了更好的化解医疗纠纷，充分发挥人民调解工作预防和化解矛盾纠纷的功能，建立和谐的医患关系，维护医患双方合法权益，积极配合县司法部门，调解中积极引导医患双方通过人民调解委员会调解。上半年共参与调解医疗纠纷案件4起，得到妥善处理，进一步维护社会稳定。

（六）疾病应急救治。

协调各医疗机构，加强对突发事件医疗救治能力建设，增强应急救治能力，集中力量，加强手足口病救治工作。

20xx年，全县派出28名医务人员下沉到被托管11家乡镇卫生院进行支医帮扶工作。诊疗患者1665人次，指导手术85例，会诊及疑难病例讨论97次，教学查房144人次，业务培训和学术讲座84余场次，11家受援乡镇卫生院临床业务、收入等均有不同程度增长，门诊量和住院病人数平均同比分别增长1.8%和0.9%，同时接收乡镇卫生院进修人员53余人，极大地增强了基层卫生院的业务能力和服务水平。

为了解我县政府举办村卫生室运行情况，充分发挥村卫生室作用，更好地为当地群众服务，满足基层群众一般医疗健康保健服务需求，与卫生监督到各乡镇进行督导检查，于2019年6月20日x21日召开村医培训会议，强化工作责任，促进村医从业规范化管理。

建立国家基本药物制度，有利于整顿药品生产流通秩序、规范医疗行为、促进合理用药、减轻群众负担，是一项惠及千家万户的民生工程。为了把国家基本药物制度贯彻好，切实维护当地群众健康公平可及。按要求派员参加市级组织的业务培训（含视频培训），对各医疗机构实施基本药物制度及药品采购情况督导检查，制定检查工作方案，组织人员督导检查，通过检查，进一步规范医疗机构药品采购，杜绝药品采购商业贿赂，保证满足医院药品供应及时到位，同时，对广西药械集中采购网进行监控，对各医疗机构上报短缺药品提出处理意见。

指导基层开展中医药适宜技术。马山县中医医院承担全县中医药健康管理等基本公共卫生服务，重点做好全县中医适宜技术推广，开展以中医为主的医疗、护理、医学教学与研究、卫生专业技术人员培训、保健与健康教育等医疗卫生服务。2019年派出的中医专家到乡镇卫生院开展中医药民族医药适宜技术培训4次，采取到乡镇点集中培训的形式进行。授课及实地培训内容为中医药民族医药适宜技术中的针灸、艾灸、穴位贴敷、中药烫疗、刮痧及拔罐等七大常用技术及临床常用中成药的应用。

根据广西首府南宁献血委员会《关于开展2019年驻邕医疗机构“医务人员献血月”活动的通知》文件精神，切实做好我县2019年“医务人员献血月”无偿献血活动，制定本县工作方案，组织开展无偿献血及宣传活动，截止2019年6月21日，全县卫计系统参加献血活动人员320人员，最终献血人数,217人，献血量72300ml，充分体现卫计人员大爱无疆、纯洁高尚、无私奉献的人道主义精神，树立卫计人员新风貌。

1、精准扶贫对口帮扶工作。

2、各种报表工作。医改月报、季报表，各类医疗质量相关报表、平安医院数据上报、医疗卫生信用信息收集上报等。

3、行政审批工作。

4、上级下拨各项相关资金的分配划拨申请工作。

5、局办和上级领导交办其他工作:配合相关部门市场整治。

1、人员严重不足，有的新业务工作刚展开，尚在探索中，耗力耗时。

2、除医政医管工作外，还分管其他工作，由于很多业务没有很好归口，一些业务也放到医政股，工作量大，有顾此失彼现象。

1、继续抓好医疗质量管理，继续开展改善医疗服务行动活动计划督导工作。

2、创建平安医院、抗菌药物等专项督导工作。

3、不断提升基层医疗机构服务能力，依法依规执业。

4、继续抓好中医药服务能力提升工程工作，中医名医名家走基层行动计划。

5、加强医患沟通，强化服务意识，提高服务质量，加强配合与县医调委，加强医调委的人民调解作用。

6、参加卫生监督执法工作、单采血浆站监督检查。

7、做好年度公立医院绩效考核。

医疗质量安全工作计划篇七

我院狠抓服务质量，严防医疗质量安全差错，依法执业，文明行医。医院成立了以xxx副院长为组长的医疗质量管理领导小组，定期抽查处方、病历，及时反馈相关责任人，对全院医疗质量进行监督。各种单病重质量控制达到市、区标准。

严格遵守《病历书写基本规范》中的各项要求，对于病人做到客观、真实、准确、及时、完整的书写各项医护文书。

我院完善并实施一系列规章制度，完善各项管理制度，包括十三项核心制度、新技术准入制度、药事管理制度、突发公共事件管理制度等。对于就诊病患，挂号时要求出示医疗证及身份证.

住院病人住院期间需提交两证复印件，认真查对，严防冒名顶替。严格掌握入院标准，遵循门诊能治疗的，坚决不住院，严格按照标准收治住院，不随意降低住院指针，不拖延住院日。

我院严格遵守医保各项相关制度，组织全院医务人员反复认真学习医保相关政策，并且进行了考核工作，将考核成绩与个人利益分配挂钩。

合理检查、合理用药、合理施治、合理收费，能用价格低的药品则不用价格高的.药品，切实减轻农民医疗费用负担。药库药品备货达到目录规定的90%以上。严格控制了处方用药量，住院病人用药不超过3日量，出院病人带药不超过7日量，严禁开大处方、人情方和滥用药物，且出院带药天数不得超过实际住院天数。严格按照规定进行检查，坚决杜绝一人医保，全家用药的现象。

我院严格按照省、市、区物价、卫生、财政等部门联合制定的收费标准进行收费。狠抓内涵建设，提高服务质量，缩短病人平均住院日，严格控制住院费用。

今年市、区卫生局加大了医疗帮扶力度，市传染病医院、区一医院均有专家、教授下乡进行医疗帮扶工作，对提高一线医疗人员专业知识水平，完善知识结构，更新最新专业动态，均有很大的帮助。

2、高年资中医师对于电脑掌握不佳，未能实现全部电子处方，对于完善门诊统筹有一定阻力。

3、发现个别医师存在门诊处方不合格现象，包括处方格式不合格，门诊抗菌药物使用比列大于20%等等。

我院一定以此次医院等级评审暨年度考核为契机，在上级业务主管部门的领导下，严格遵守《医疗机构管理条例》，强化管理措施，优化人员素质，求真务实，开拓创新，不断提高医疗服务质量和技术服务水平。

医疗质量安全工作计划篇八

1.根据医疗废物的类别，将医疗废物分置于符合《医疗废物专用包装物、容器的标准和警示标识的规定》的包装物或者容器内。

2.在盛装医疗废物前，应当对医疗废物包装物或者容器进行认真检查，确保无破损、渗漏和其它缺陷。

3.对感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物及化学性废物不能混合收集。少量的药物性废物可以混入感染性废物，但应当在标签上注明。

4.废弃的麻醉、精神、放射性、毒性等药品及其相关废物的管理，在医务部、医院感染管理办公室指导下，依照有关法律、法规和国家有关规定、标准执行。

5.化学性废物中批量的废化学试剂、废消毒剂的处置同（4）。

6.批量的含汞体温计、血压计等医疗器具报废时，处置同（4）。

7.隔离的传染病病人或疑似传染病病人产生的具有传染性的标本及排泄物，应当按照国家规定严格消毒，达到国家规定的排放标准后，方可排入污水处理系统。

8.隔离的传染病病人或者疑似传染病病人产生的医疗废物应当使用双层包装物，并及时密封。

9.放入包装物或者容器内的感染性废物、病理性废物、损伤性废物不得取出。

1.科室应当设立固定的医疗废物暂时存放或交接地点，医疗废物分类收集方法的示意图及文字说明（附2）。

2.严格区分一般废弃物、生活垃圾（黑色塑料袋）、医用固体废弃物（黄色塑料袋）及医用锐利废弃物（防水、耐刺坚固容器），分别放置，严格管理。

3.盛装的医疗废物达到包装物或者容器的3/4时，应当使用有效的封口方式，使包装物或者容器的封口紧实、严密。

4.包装物或者容器的外表面被感染性废物污染时，应当对被污染处进行消毒处理或者增加一层包装。

5.盛装医疗废物的每个包装物、容器外表面应当有警示标识，在每个包装物、容器上应当系中文标签，中文标签的内容应当包括：医疗废物产生单位、产生日期、类别及需要的特别说明等。

6.医疗废物运出后，及时对暂存地点及工具进行清洁和消毒。

7.禁止在非收集、非暂存地点倾倒、堆放医疗废物，禁止将医疗废物混入其它废物和生活垃圾。

1.依照危险废物转移联单制度填写和保存转移联单。

2.对医疗废物进行登记（包括医疗废物的来源、种类、重量或者数量、交接时间、最终去向及经办人签名），登记资料保存3年。

3.对交接医疗废物过程中出现的问题及时向主管领导汇报，以求尽快解决。

4.有完善的易燃品、剧毒化学品的登记和管理规范。

5.病理科工作人员应有接触有害品职务补贴，并定期做职业病体检。

医疗质量安全工作计划篇九

为进一步加强依法执业的执行与落实，保障医疗安全，医事法规科加强对全院的依法执业进行检查、督导、落实、反馈、组织学习与落实，要求全年组织2-4次全院性法律法规学习，科室每月学习1-2次，全年定期组织全院性考试，学习内容以《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗机构管理条例》、《执业医师法》、《母婴保健法》、《医疗事故处理条例》、《药品管理办法》及〈麻醉药品和精神药品管理条例〉等，要求每次学习有记录，加强执业准入管理，根据xx市中医医院执业准入管理实施细则，要求各科主任严把入关，无执业资格人员必须在执业医师指导下进行执业，违反者严格按执业准入管理实施细则进行惩处。为应对上半年医疗纠纷和投诉不断上升的局面，8月11日至9月12日组织开展了医疗安全整顿活动。通过学习，提高了全院职工依法行医的意识，保障了医疗安全，医院医疗纠纷和投诉有了大幅度下降，医疗服务质量和效率也得到了有效提升，至目前为止，今年全年全院医疗纠纷发生32件，无医疗事故发生。

1、继续完善各项制度，狠抓落实，持续改进医疗质量，定期质量检查，医务科对全院各临床科室进行质量检查，把医疗质量管理的核心制度纳入质量检查内容：

(1)首诊医师负责制的管理：检查接诊医师处理病人及时全面、疑难危重病人请示上级医师，他科问题邀请相关会诊情况，三级医师查房、交接班记录、疑难、死亡病例、术前讨论记录本的内容，了解各项制度执行情况。

(2)加强前五位住院病种的管理：要求各科上报本科前五位病种并熟悉。

(3)督促各科室根据本科专业特点，制定并实施常见病及中医优势病种中医诊疗方案18件，下发24个病种的临床路径。

(4)病历书写和病案管理：严格按照《中医病历书写基本规范》的要求，每周进行二次医疗文书质量督导检查，有效降低了缺陷病历率。为配合《中医病历书写基本规范》(20xx版)的实施，及时组织医务人员进行了学习，并强调临床医务人员在患者出入院、各种检查和手术时做到详细告知的同时，必须将告知内容认真完整的填写在相应的知情告知书中。严格执行《中医病历书写基本规范》，把运行病历的检查作为重中之重来检查，对住院病历、病案首页、医嘱单、首次病程记录、上级医师查房记录、手术知情同意书、麻醉知情同意书、特殊检查及特殊治疗知情同意书、出院记录等内容作了相应的规定，把严重影响医疗质量，可能造成医疗纠纷的隐患问题如病历书写及时性，上级医师查房记录、知情同意书上病人或病人家属的签名、抢救记录及涂改等问题，从医疗环节上堵漏防错，提高甲级病历率，不合格病历按规定处罚。

2、在多科室的协作下，我院首例膝关节臵换术取得圆满成功。

3、为配合医院第x届中医文化节的开展，组织开展了一次病历书写比赛，参评病历合格率达100%。

4、加强三基培训与考核制度的执行与落实为提高我院的医疗技术水平，根据我院实际情况，年初拟定了三基培训计划，从外派人员进修，科室组织学习和全院性业务学习相结合，尽量提高医疗技术水平；医务科每年组织2-4次培训学习，进行2次考核，定于6月和12月进行。

1、实绩：

今年1-12月，门诊量155828(上年128071)人次，同比增长21.67%，急诊8479人次，危重病例抢救310人次，平均留观时间2.88天；出院病人数为12782(上年11549)人次、同比增长10.68%；全院病床工作日为140121(107785)天、同比增长30.84%；病床使用率为94。46%，同比增长12.51%；，病床周转次数31.25、同比减少8%；平均住院天数9.87天、同比减少3.01天；手术例数为3755(上年同期3476)例，同比增长8.03%；各种辅助检查和很多指标都有不同程度的提高：其中：胃镜检查1426人次，病理检查4142人次，病理细胞学检查898人次；放射检查42816人次，其中ct检查7315人次，阳性数为5689；心电图检查11539人次，b超检查13334人次；临床检验1257401人次，生化检查368865人次；服务理念改善了，加强医患沟通，促进了医患关系的和谐发展，医患矛盾减少，医疗纠纷下降，加强了对患者知情同意权及隐私权的保护工作。

近3个月来，全院总的来说，医疗质量较上年略有下降，主要是个别科室主任未认真覆行好核心制度，部分医生意识淡漠所致；病案质量，合理检查，合理用药及抗菌素使用上有所改善，很多指标明显提高。

3、服务。

(1)加强医患沟通，构建和谐医患关系近半年来，加强医患沟通建设，把医患沟通纳入质量管理范畴，要求医务人员在病人入院后即正式向患者或家属介绍病情，所作检查查及治疗手段及本科、本院情况，使病人了解自己的病情及所住医院的医疗技术水平，认真听取病人或家属意见，把可取的意见或建议纳入今后的管理中。

(2)找缺陷，抓整改，提高病人满意度医院狠抓服务缺陷管理，从病人满意度中查找不足，对每条缺陷认真调查，落实及反馈，随时改进服务态度，以实际行动提高病人的满意度。

(3)医患矛盾减少，医疗纠纷下降。

1、依法执业：

部分科室给自己所指导的无执业人员签字不及时，在每月一次的督查或多或少均出现执业准入管理不严格情况。

(1)部分科室的医疗文书质量较差：主要表现在上级医师查房记录(与首次病程记录相同者多)，术前讨论记录不规范上，打印病历常有出错现象。

(2)抗菌素应用，部分科室未严格掌握指征存在滥用抗菌素情况。

(3)门诊病历书写不规范，甚至有个别医师未书写。

1、加强法律法规的学习，加强督查力度，严格把好执业准入关，使各级医务人员自觉依法行医，依法执业。

2、加强各类质量管理制度的学习，提高医疗质量，做到诊断有标准，治疗有依据，从而达到减少病人住院时间和费用之目的。

4、改善服务态度，提高服务质量，构建和谐的新型医患关系。

5、做好住院病房搬迁前的统筹安排和协调工作。

医疗质量安全工作计划篇十

接到区卫生局关于助产机构医疗质量平安集中清理整顿专项行动实施方案的通知后，本院领导高度重视，组织学习了《中华人民共和国婴保健法》、《中华人民共和国婴保健实施方法》和《广西壮族自治区母婴保健管理方法》；严格根据方案进行了自查自纠。

现将自查自纠结果总结如下：

1、有关母婴保健法等法律法规和产科管志向关文件学习状况和相关资料都比较齐全。

2、本院有《母婴保健技术服务执业许可证》，无过期不校验的状况。

3、我院妇产科人员6名，均有《母婴保健技术考核合格证书》，两名有《医师执业证书》4名有《执业助理医师证书》，其中两名妇产科主治医师。

4、根据《自治区卫生厅关于印发医疗保健产科孕产妇和婴儿平安管理制度（桂卫基妇20xx58号）》规定，制定了产科衣服服务管理制定：产科平安管理制定、建立爱婴医院产科质量自我评估管理制定、孕产妇平安管理制定、母婴同室平安管理制定、婴儿平安管理制定、终止妊娠制定、弃婴管理制定、胎儿性别鉴定管理制定、产科相关登记制定等，并仔细的`落实了以上各项制定。

5、依据《卫生行政部门产科及其产科服务机构和人员职责》要求，制定了本院医生，护士的相关职责。

6、关于新生儿疾病筛查的开展效果不明显，未达到方案规定的筛查率，这项工作必需加强。产筛方面及地贫筛查方面还须加强。

7、仔细检查了产房的各项设施，都处于功能状态，急救药品无过期现象，杜绝平安隐患。

8、医疗文书书写方面还存在缺项漏项，书写不够规范的现象，要求医护人员要加强理论学习，力求提高医疗技术水平。

9、产科相关登记，还存在一些漏项，漏登等状况，要仔细落实整改。

我们将以这次的清理整顿行动为契机，强化相关的规章制度，防范医疗风险，提高产科管理水平和服务质量，促进本院产科持续健康发展。

医疗质量安全工作计划篇十一

我们是医务工作者，是白衣天使，以后工作中要拥有一颗爱岗敬业的心，要有始终如一的踏踏实实的工作。在从现在做起，从自身做起。也相识到要重视医疗质量,我作为住院医师结合自己状况现总结如:。

（1）要做到病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。

（2）急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。

（3）按规定时间完成病历书写（一般病人24小时、危重病人6小时内完成；

首次病程记录当班完成，急诊病人术前完成）。

（4）病历书写完整、规范，不得缺项。自己要加强对病历书写的`学习.改正不足.字写的不好,要练字.

（5）24小时内完成血、尿、便化验，并依据病情尽快完成肝、肾功能、和其它所需的专科检查。

（6）按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。

（7)对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。

（8）按规定时间及要求完成病程记录（会诊、术前探讨、术前小节、转出和转入、特别治疗、病人家属谈话和签字、出院小节和死亡探讨等一切医疗活动均应有具体的记录）。

（9）对所管病人的病情改变应刚好向上级医师汇报。

（10）诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医院感染病例发生。若有医院感染病例，刚好填表报告。

（11）病人出院时须经上级医师批准，应注明出院医嘱并交代留意事项。

(12)严格按诊疗常规操作,不违反卫生法规。以后要加强对卫生法的学习。

(13)加强医患沟通.为和谐的医患关系做出自己的贡献.回顾过去所发生的大小医疗事故，哪一起不是因为麻痹大意或不按诊疗常规操作才发生的呢？因此，在实际工作中要防微杜渐，从小事做起，刚好处理好担心全因素，避开医疗的发生。其实，要医疗平安并不难，关键在于有没有责任心。只要每个人多留点心，只要对工作多一点仔细负责的看法，在岗必尽职，尽职必尽责，无论身居何处，只要有高度的责任感和剧烈的使命感，就肯定能避开医疗事故的发生.。

医疗质量安全工作计划篇十二

1、每月对归档病案予以审核、分析，及时纠正病案质量缺陷，完善措施，对月度医疗文书质量纳入月质量考核中。

2、每月对医技科室工作质量检查汇总，对辅助检查报告单质量、处方合格率等指标予以评估、考核，并纳入月质量考核中。

1、年内将开展质量安全意识教育，重点考核15项医疗核心制度落实情况，对重点岗位和重点环节予以重点检查。

2、医务科将对未履行好工作职责，未按照要求执行制度的科室予以相应的处罚，对存在的质量缺陷提交相关委员会研究解决。

3、为确保质量，须不断完善相关措施与制度，并予以经常性的检查与考核。

医疗质量安全工作计划篇十三

医疗质量是科室管理的核心内容和永恒的主题，科室必须把医疗质量放在首位，质量管理是不断完善、持续改进的过程，要纳入科室的各项工作。

并应当具备相应的质量管理与分析技能。

科室质量管理组织要根据医院有关要求和科室医疗工作的实际，建立切实可行的质量管理方案。医疗质量管理与持续改进是全面、系统的工作，能监督日常医疗质量管理及质量的危机管理。质量管理方案的主要内容包括：建立质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈，加强医疗质量关键环节、重要岗位的管理。

健全医院规章制度和人员岗位责任制度，严格落实医疗质量和医疗核心制度。核心制度包括：首诊负责制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、病例讨论制度、查对制度、报告书写基本规范与管理制度、交接-班制度、技术准入制度、医患沟通制度。

加强科室人员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高科室人员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。

科室人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。

质量管理工作有文字记录，并由质量管理组织形成报告，定期逐级上报。

通过检查、分析、评价、反馈等措施‘持续改进医疗质量，将质量与安全的评价结果纳入对员工的绩效评价。

建立与完善医疗质量管理实行责任追究的制度，

形成医疗质量管理可追溯与质量危机预警管理的运行制度。

加强基础质量、环节质量、和终末质量管理。

针对质量管理持续改进为目标的不良事件报告系统，

为了更好地提高医疗质量，减少医疗纠纷、杜绝医疗事故的发生。增强广大医务人员安全意识，使我院早日步入先进医院的行列，特制定此制度。

一、 认真执行《首诊负责制》

（一）急、危、重患者的处理

1.凡急、危、重患者来院就诊，接诊医师必须积极认真负责地进行诊治或抢救。本人不能胜任抢救工作时，应及时请上级医师或科主任会诊。需住院的由首诊医师收入病房，交给住院部接诊医师。违反上述规定的，给予责任人经济处罚；科主任负管理责任；未及时请上级医师或科主任会诊，需住院而未收入院，发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由医疗组及责任人承担。

2.对不属于本专业诊治范围的患者，首诊医师将问诊、查体、相关检查或处理后的情况记录在门诊病历中，请相关科室会诊，会诊医师将会诊情况记录门诊病历中；需住院时由首诊医师协助相应科室收入病房，交给住院部接诊医师。违反上述规定的，责任人给予经济处罚；科主任负管理责任；发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由科室或医疗组及责任人承担。

3.涉及两个科室以上患者，首诊医师必须积极、认真、负责地进行诊治或抢救，并根据病情请相关科室会诊，视患者病情判断患者归属，根据病情需要必要时请科主任会诊。需要住院的患者，病房不得借故拒收。违反上述规定的，责任人给予经济处罚；科主任负管理责任；发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由科室或医疗组及责任人承担。

4.对于发生严重推诿患者的医师，聘任制人员给予辞退；本院医务人员发生一次，责任人给予经济处罚；发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由责任人承担。

（二）慢诊患者的处理

1.患者来院就诊，接诊医师应根据此次就诊的主要病情来进行诊治，不能明确诊断及治疗的应请本科上级医师会诊。违反上述规定的，责任人给予经济处罚；科主任负管理责任。不能明确诊断及治疗的如果未请本科上级医师会诊，发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由医疗组及责任人承担。

2.接诊医师经过问诊、查体及辅助检查结果认为不属本科疾病时，如患者一般状况欠佳，接诊医师负责组织送往相关科室并落实接诊。违反上述规定的，责任人给予经济处罚；科主任负管理责任。

二、认真执行《三级医师查房制度》

（一）经治医师查房

1．每天对所管患者最少2次（晨间、午后）查房，违反规定一次，给予经济处罚，主诊教授、主治医师也承担责任。

2.对急、危、重患者和新入院及术后患者，随时查房，及时发现和掌握病情变化，及时采取有效诊疗措施，违反规定一次，给予经济处罚，主诊教授、主治医师也承担责任。

3.节假日、双休日必须做到巡视性查房，违反规定一次，给予经济处罚，主诊教授、主治医师也承担责任。

4.夜间值班，要对病区所有患者进行经常巡视性查房，发现和掌握病情变化，及时采取紧急有效的诊疗措施；疑难急重患者请上级医师会诊。违反规定一次，给予经济处罚，主治医师、主诊教授也承担责任。

5.上级医师查房前，整理病历，病程记录最少记录到查房前一天，各种检查结果置于病历中。违反规定一次，给予经济处罚，主治医师、主诊教授也承担责任。

6.主治医师、主诊教授及科主任查房记录，经治医师于12小时完成，并于当日遵照上级医师查房指示完成医嘱的更改和执行。因客观原因不能执行上级医师医嘱时，必须向上级医师汇报，并在病程记录中记载。违反规定一次，给予经济处罚，主治医师、主诊教授也承担责任。

7.由于违反上述规定的，发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由医疗组及当事人承担。

（二）主治医师查房

1.新入院患者，必须在48小时内完成首次查房。违反规定一次，给予经济处罚，主诊教授也承担责任。

2.每周至少带医疗组查房2次。违反规定一次，给予经济处罚，主诊教授也承担责任。

3.节假日、双休日必须做到巡视性查房，违反规定一次，给予经济处罚，主诊教授也承担责任。

4.于查房后24小时内检查经治医师对指示的执行情况和记录完成情况，并签字认可。违反规定一次，给予经济处罚，主诊教授也承担责任。

5.由于违反上述规定的，发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由医疗组及当事人承担。

（三）主诊教授查房

1.对医疗组所管患者每周至少查房一次，固定时间，按时进行，对急、危、重患者，可随时查房。违反规定一次，给予经济处罚。

2.于查房后24小时内检查经治医师对指示的执行情况和记录完成情况，并签字认可。违反规定一次，给予经济处罚。

3.由于违反上述规定的，发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由医疗组及当事人承担。

三、认真执行《临床医师值班、交接-班制度》

（一）设有病房的临床科室，每天24小时（包括双休日、节假日）设有白班和夜班值班医师，每班至少分2级（经治医师和主治医师）值班，也可由主治医师以上人员值班（坐班），经治医师、研究生、进修生无权坐班。对违反规定的科室，发生一次，科主任给予经济处罚。

（二）值班医师要做到按时交接-班。接-班医师未到岗，值班医师不允许下班；接-班医师因故未按时（迟到）接-班，应提前30分钟电话告知值班医师；接-班医师未到岗﹙已电话告知值班医师﹚，值班医师离岗﹙下班﹚，值班医师按脱岗给予经济处罚；接-班医师未到岗﹙未电话告知值班医师﹚，值班医师离岗﹙下班﹚，值班医师、接-班医师均按脱岗给予经济处罚；发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由科室或医疗组及当事人承担。

（三）值班医师必须坚守岗位。对擅离职守者，比照本制度第三十三条“急诊工作制度”“（二）”处罚。

（四）双休日、节假日及夜班值班医师除负责本科患者的医疗工作外，还承担相关科室的会诊工作（指主治医师以上人员）。如违反会诊制度，比照本制度第七条“会诊制度”“（四）”处罚。

（五）值班医师在值班时（包括双休日、节假日、夜班），患者出现病情变化，要及时给予处置，经治医师解决不了的要做到逐级请示，并把病情变化及处置情况详细地记录在交-班本上，还要记录到病程记录中，同时注明“白班值班” 或“夜班值班”。 值班医师对患者病情变化处置有困难，不请示、不汇报或处置不及时的，发生一次，值班医师给予经济处罚，并全院通报批评；发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由科室或医疗组及当事人承担，并按照《吉林大学第一医院医疗纠纷（事故）处理暂行规定》加重处罚。

（六）值班医师接-班后，在上级医师带领下，对全科住院患者进行查房。对危重患者要不定期查看，及时发现病情变化，及时处置。未能及时发现患者病情变化，经治医师、主治医师以上值班人员给予经济处罚，并全院通报批评；发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由科室或医疗组及当事人承担。

（七）值班医师向接-班医师交-班时，对危重及病情出现变化的患者做到床头交-班，并书写交接-班记录﹙包括值班病程记录﹚，交接-班医师签字。未按时写交接-班记录或无医师签字，视为未交接-班，发现一次，值班医师、接-班医师给予经济处罚，并全院通报批评；发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由科室或医疗组及当事人承担。

（八）交-班记录本要求书写内容：住院患者总数、出入院人数、死亡人数、转科人数、手术人数、病危人数及新入院患者的病情和特殊用药及科室原患者的病情变化等，要认真、全面、详实地书写，项目及数字要填写清晰。检查发现少填写一项内容，值班医师给予经济处罚。

四、认真执行《术前讨论制度》

术前讨论制度中“术前讨论的形式”第二条中九种情况需要进行术前讨论，结束后按照要求向患者及家属交待，填写医患沟通单。术前讨论至少应于患者手术前一天完成，多科室术前讨论一般应于术前二天完成。没有完成术前讨论的病例，检查发现一份，主诊教授给予经济处罚，科主任负管理责任；向患方交待的会诊意见未填写在医患沟通单上的，主诊教授、主治医师给予经济处罚，科主任负管理责任；发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由科室或医疗组及当事人承担。

五、认真执行《死亡病例讨论制度》

（一）患者正常死亡后，于1周内由主诊教授主持本组医师参加，也可邀请其他组医师参加讨论；对死亡原因不清楚、交通肇事、打仗斗殴、医疗纠纷等“非正常死亡” 患者，由科主任主持，于1周内完成死亡讨论。未按时完成死亡讨论，科主任、主诊教授给予经济处罚。

（二）凡死亡病例，医疗组医师或值班医师要征求（动员）家属意见，是否同意进行尸检。尤其是对死亡原因不清楚、交通肇事、打仗斗殴等非正常死亡的和家属对医疗及死亡原因持有疑义的，坚决动员进行尸检。家属同意或不同意进行尸检，都应在病历首页“是否同意尸检” 栏内进行签字，而且要在病程记录中体现，同时要在医患沟通单上签字、印手印。违反上述规定的，节假日、双休日、夜班时对值班医疗组给予经济处罚；正常工作日对医疗组人员给予经济处罚。

（三）死亡病例讨论内容要记录在病历中，同时也要及时、详实地记录在《死亡病例讨论记录本》中。死亡病例无死亡讨论，发现一份，主诊教授、主治医师、经治医师给予经济处罚；科主任负管理责任。死亡病例讨论内容未及时、详实地记录在《死亡病例讨论记录本》中，发现一次，主诊教授、主治医师、经治医师给予经济处罚；科主任负管理责任。

六、认真执行《危重患者抢救制度》

（一）医护人员无论是本人发现或接到患者家属呼救信息及其他医护人员发出协助抢救的信息后，应迅速到达现场，如医护人员态度冷漠，“见死不救”，一经查实，聘任制人员立即开除，本院医务人员给予经济处罚，并给予全院通报批评；发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由当事人承担。

（二）抢救记录要及时、详实，并简明扼要地将抢救经过手写记载于《危重患者抢救记录本》中，违反上述规定的，记录人、主治医师、主诊教授给予经济处罚，科主任负管理责任。

七、认真执行《会诊制度》

（一）要求会诊医师必须是主治医师以上人员来完成，违反规定的，对当天负责会诊的主治医师给予经济处罚。

（二）聘任制医师违反会诊规定的，给予辞退；会诊医师是主治医师以下人员，会诊医师给予经济处罚；发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由医疗组及当日负责会诊的主治医师和会诊医师承担。

（三）各科室白班（周一至周五）会诊主治医师不能由白班值班主治医师兼任。违反规定的，发现一次，对科主任给予经济处罚。

（四）急诊会诊（急诊科会诊）要求接到电话后10分钟之内到达请会诊科室，会诊后认真书写会诊记录。未在规定的时间内到达会诊科室﹙现场﹚和会诊后不写会诊记录的，责任人给予经济处罚；发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由科室或医疗组及责任人承担。

（五）普通会诊，申请会诊科室要认真填写会诊申请单；被邀请会诊医师要亲自检查患者、阅读病历，不要只听病情汇报；会诊后要认真填写会诊意见。申请会诊科室，会诊申请单填写不符合规定的，填写会诊申请单的医师、主治医师、主诊教授给予经济处罚；会诊医师违反上述规定的，给予经济处罚。发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由科室或医疗组及责任人承担。

八、认真执行《医师手术分级制度》

外科系统医师要严格执行各级医师手术权限、手术审批程序、手术审批权限、特殊手术审批权限，严禁越级（包括跨科、跨组）手术。对于越级（包括跨科、跨组）手术的医师，发现一次，给予经济处罚；发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由医疗组及当事人承担，并按照《吉林大学第一医院医疗纠纷（事故）处理暂行规定》加重处罚。

九、认真执行《临床用血审核制度》

（一）严格掌握输血适应症，对不应该输血的患者进行输血或应该输血的而没进行输血的，查实一次，经治医师、主治医师、主诊教授给予经济处罚，科主任负管理责任。

（二）输血科发错血﹙血型﹚，发生一次，发放血液人员给予经济处罚，并给予全院通报批评；错误血液已经给患者输入，发血员停止工作6个月－1年，并加重经济处罚；科主任负管理责任；发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由科室及当事人承担。

（三）临床科室（手术室）必须有专职人员领取血液，不得由家属到输血科领取。发现家属领取血液，科主任负管理责任，指派人员给予经济处罚；专职人员领取血液出现差错（取错、丢失、破埙等），如果是聘任制人员给予辞退，本院医务人员，除赔偿血液款外，给予经济处罚；发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由科室及当事人承担。护士发生错误输血，责任人处罚同上，护士长负管理责任。

（四）出现输血反应，临床科室第一时间报告输血科，并填写“输血不良反应回报单”，上交输血科保存，输血科每月统计后上报医务部备案。违反上述规定的，临床科主任、护士长、输血科主任负管理责任。

十、认真执行《病历书写基本规范》实施要点

（一）没有在规定的时间内完成病程记录的，发现一次，医疗组经治医师、主治医师、主诊教授给予经济处罚；发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由科室或医疗组及当事人承担。

（二）手术记录原则上由术者在24小时内完成书写；特殊情况下由第一助手书写时，术者应签名认可。违反上述规定的，责任人给予经济处罚；发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由医疗组及当事人承担。

（三）病历严禁使用刮、粘、涂等方法改动病历内容；需要改动的，应当用双横线划在须要改动的文字上，修改人在改动处下方填写修改时间并签名；同一页病历记录修改不得超过三处。违反上述规定的，主诊教授、主治医师、经治医师给予经济处罚；发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由科室或医疗组及当事人承担。

（四）患者及家属（律师、公安局、法院、卫生行政部门等）复印过的病历（包括护理文献）不允许改动。如发现改动，主诊教授、主治医师和经治医师（护士）给予经济处罚；发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由科室或医疗组﹙护理组﹚及当事人承担。

十一、认真执行《医师外出会诊管理制度》

（一）具备一定的专业水平和技能的副主任医师以上的医师，在不影响本科室﹙医疗组﹚工作并保证医疗安全的前提下可以外出会诊。违反上述规定的，责任人给予经济处罚；发生医疗纠纷﹙事故﹚赔偿的，赔偿款由责任人承担。

（二）邀请会诊的医疗机构﹙不接受民营医院邀请﹚向被邀请会诊的医疗机构的医务部发出书面邀请函，无书面邀请函，被邀请会诊的医疗机构的医务部有权拒绝派人会诊。

（三）医师擅自外出会诊，给予经济处罚，并全院通报批评；发生医疗纠纷的，医院不负责接待；发生医疗纠纷﹙事故﹚赔偿的，医院不承担赔偿责任。

（四）被医院派出会诊的医师应于会诊前到医务部领取《医师外出会诊反馈表》，会诊后由邀请会诊的医疗机构填写并盖公章，由会诊医师带回并于2日内上交医务部备案。违反上述规定的，责任人给予经济处罚。

（五） 医师外出会诊时，不得收受患者或家属的钱物和牟取其他不正当利益。违反上述规定的，责任人给予经济处罚，并给予行政或纪律处分。

（六）医师外出会诊时，如违反《执业医师法》有关规定的，按照《执业医师法》的相关条款处理。

十二、认真执行《进修生管理制度》

（一）进修人员必须严格遵守医院的各项规章制度、操作规程，服从医院和所在科室的领导和工作安排，尊重老师、团结同志、虚心学习、认真工作、坚守职业道德，对患者热情、负责，遵纪守法，廉洁行医。如违反上述一项规定的，将进修人员退回原单位。

（二）进修医师不能独立值班；不能自行决定患者会诊或承担会诊；不能开毒麻药、剧毒药、贵重药及诊断书。违反上述规定之一的，将进修医师退回原单位；造成不良后果﹙纠纷、事故﹚赔偿的，医院将事件经过送达进修医师所在单位及卫生行政部门，带教医师及科室﹙医疗组﹚按照专家讨论结果承担经济赔偿。

十三、认真执行《医务人员三基训练制度》

（一）根椐实际情况由医务部、护理部制定培训计划，并组织全院医务人员进行三基培训。有计划未组织实施或无计划也未组织实施，医务部、护理部主任给予经济处罚。

（二）医务人员无故不参加培训，给予经济处罚。

（三）不参加考试者，给予经济处罚。

（四）对考试不合格﹙不参加考试﹚者，不授予处方权，同时取消医师晋升主治医师或主治医师晋升副主任医师报名一次，并给予经济处罚。

十四、认真执行《医嘱制度》

（一）长期及临时医嘱要求在接诊后1.5小时以内开出。违反此规定的，主诊教授、主治医师、经治医师给予经济处罚；发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由医疗组及责任人承担。

（二）长期医嘱单一页超过6项停止医嘱，应重新整理医嘱，即在最后一项医嘱下格线上划一道蓝线，重新整理的医嘱另起一页，用红笔写上“重整医嘱” ，重整医嘱的时间应按重整当日时间填写；凡转科、手术、分娩后也要重整医嘱，即在最后一项医嘱下格线上划一道红线，在红线下面用红笔写上“转入医嘱” 或“术后医嘱” 或“分娩后医嘱”。毎份病历出院时应有“今日出院” 医嘱，死亡时应有“尸体料理”医嘱。每项医嘱均需签名。违反上述任何一项规定的，医疗组带组教授、主治医师、经治医师给予经济处罚。

（三）除急诊抢救和手术中，医师不得下达口头医嘱。如有违反者，责任人给予经济处罚。

（四）医师在诊疗过程中的各种医嘱，必须与病情和病程记录一致。违反此规定的，由医疗质量专家组考核、处理。

十五、认真执行《医疗工作请示报吿制度》

新技术、新疗法、新手术、重大手术、重要脏器切除、截肢；高级干部、高级知识分子、市级以上劳动模范、港澳台胞及外宾手术或重症抢救；出现大批中毒、重大交通事故及重大火灾致人员伤亡而急需抢救；出现甲类传染病、医院感染暴发及其他需抢救的突发事件；发生医疗纠纷﹙事故﹚；住院病历丢失等情况之一的，节假日及夜间向医院总值班报吿，其他时间直接向医务部报告。违反上述规定的，医疗组人员给予经济处罚。

十六、认真执行《手术知情同意制度》

（一） 向患方交待手术知情同意书内容必须是医疗组主治医师以上人员，同时术者也要签名。如发现主治医师以下人员向患方交待手术知情同意书内容或没有术者签名，发生一次，主治医师、主诊教授、术者给予经济处罚；发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由医疗组及主治医师、主诊教授、术者承担。

（二）手术知情同意书决不允许事后填写或增加内容。患者由于病情等原因不能亲自签字者，要委托（写委托书）其代理人签字。患者及家属在告知书上必须写明“知晓以上n项风险内容，愿意承担（不承担）手术风险，同意（不同意）手术”。如需增加内容，主治医师以上人员必须在有患者或家属在场的情况下书写増加的内容，患者或家属在增加内容上面印手印并签写“知晓增加的n项风险内容，愿意承担（不承担）手术风险，同意（不同意）手术” ，医师在增加内容下边签名。 需要患方填写的年、月、日、时、分，医师不能代替填写。患者有多个子女的，医师在向家属交待病情时，原则上所有子女必须在场并签字、印手印。违反上述规定的，主治医师、主诊教授给予经济处罚；发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由科室或医疗组及当事人承担。如医师私自改动或增加内容，责任人触犯《执业医师法》第37条，给予警吿或者责令暂停6个月以上1年以下执业活动，情节严重的，吊销其执业证书，构成犯罪的，由司法机关依法追究刑事责任，同时给予经济处罚；发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由当事人承担。

（三）手术知情同意书填写内容要详实、全面（术中、术后及不行手术治疗可能出现的`情况），语言通俗易懂，并按上一条款要求办理。由于术前告知不详实、不全面而引发医疗纠纷的，主治医师、主诊教授给予经济处罚；发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由科室或医疗组及当事人承担。

十七、认真执行《医疗证眀管理制度》

（一）医疗证明包括疾病证明（门诊患者诊断书、出院患者诊断书、病情介绍等）和死亡证明。

（二）开具证明的医师，必须是本院主治医师以上（具有执业证书，并在本院注册）人员。本院主治医师以下人员开具证明者，责任人给予经济处罚；发医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款全部由当事人承担；触犯法律的，当事人承担法律责任。聘任制人员开具证明，给予辞退；进修人员开具证眀，退回原单位，并将违规情况以书面形式反馈给对方单位所在地的卫生行政部门。聘任制人员、进修人员发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由科室及医疗组承担。

（三）医师不得开具非本专科疾病的医疗证眀书，违反者，当事人给予经济处罚；发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款全部由当事人承担；触犯法律的，当事人承担法律责任。聘任制人员、进修人员的处罚比照本制度“（二）”执行。

（四）开具假医疗证明者，发生一次，给予当事人加重经济处罚，并全院通报批批评；发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款全部由当事人承担；触犯法律的，当事人承担法律责任。聘任制人员、进修人员处罚比照本制度“（二）”执行。

（五）门诊患者休息诊断证明的休息时间不得超过一个月，住院患者出院诊断证明的休息时间不得到超过三个月。违反此规定的，主诊教授、主治医师给予经济处罚；发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由科室或医疗组及当事人承担；触犯法律的，当事人承担法律责任。聘任制人员、进修人员处罚比照本制度“（二）”执行。

（六）临床科室开具的其它证明（如病情介绍等）必须由主治医师以上人员开具、签名，经科主任签名后医务部方可盖公章。无医务部公章，此证眀无效，按开具假证明处罚。

十八、认真执行《围手术期关键环节管理制度》

（一）术前应做好风险评估，必要时请相关科室会诊，及时纠正不良情况。风险评估要有记录。违反上述规定的，经治医师、主治医师、主诊教授给予经济处罚；发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由科室或医疗组及当事人承担。

（二） 麻醉医师要亲自对每位需要麻醉手术的患者做好术前会诊，并认真书写会诊记录，违反上述规定的，麻醉医师给予经济处罚；发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由科室及当事人承担。研究生、进修生等不能独自进行术前麻醉会诊，违反上述规定的，进修生辞退，研究生延期一年毕业，带教老师给予经济处罚；发现二次以上﹙包括二次﹚，进修生辞退，研究生延期二年毕业，带教老师加重经济处罚。发生医疗纠纷（事故）赔偿的，研究生除名，赔偿款由带教老师及科室承担；进修生给予辞退，医院将医疗纠纷（事故）赔偿的情况以文字形式向进修生单位所在地卫生行政部门汇报，赔偿款由带教老师及科室承担。

（三）对全麻术后患者，麻醉医师要亲自护送患者到病房，并做好定时术后随访，认真书写随访记录。违反上述一项，麻醉医师给予经济处罚；如果指派研究生、进修生自护送患者或进行术后随访，按本制度“（二）” 处罚；发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款按本制度“（二）”执行。

（四）严格按照三级甲等医院的要求，做好各类手术的审批工作。重大特类、危重患者、毁损性手术，应在术前讨论后，由术者拟定手术方案，填写《重大手术审批单》，经科主任签字后，报请医务部及分管院长审批。违反此规定的，主诊教授、主治医师给予经济处罚，科主任负管理责任；发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由医疗组和当事人承担。

（五）外请专家来院手术，须由相关科室填写“邀请外院医师手术会诊申请单”，由科主任审核、签字，报医务部审批后方可参加手术。如违反上述规定的，邀请人给予经济处罚；科主任负管理责任，发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款全部由当事科室承担。

（六）遇涉及刑事、纠纷或暂无经济支付能力而急需手术的患者，有关科室应在积极抢救、手术的同时，立即向医务部或总值班报告，但不允许以任何理由拒绝抢救或手术。如违反上述规定的，主诊教授、主治医师给予经济处罚；科主任负管理责任；发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款全部由医疗组和当事人承担。

（七）手术前必须由巡回护士和器械护士共同认真清点、核对、检查手术所用的无菌包及各种器械、敷料的名称、数量和质量，并逐项、准确地记录；对术中追加的器械、敷料应及时记录；手术临近结束时，再次清点、核对、检查手术所用的无菌包及各种器械、敷料的名称、数量，确定无误，告知手术医师，并做好记录。如违反上述规定的，巡回护士、器械护士给予经济处罚，护士长负管理责任。由于玩忽职守，发生手术器械、敷料等物品遗留在患者体内，发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款全部由当事人承担。

（八）术中切除的组织、器官标本按要求固定后，及时送检。医师认真、详实地填写病理申请单。手术室人员与病理科人员做好交接记录。由于病理申请单书写不规范，术者、助手给予经济处罚；发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由医疗组及当事人承担；发生标本丢失或“张冠李戴”的，责任人给予经济处罚；发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由科室及当事人承担。

（九）术者在手术未结束离开手术室的，给予经济处罚；发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由术者承担。

（十） 术中植入性器材的合格条码要认真、及时地粘贴在病历中，如发生条码与植入性器材不符或条码、植入性器材与病历记载不符，责任人给予经济处罚，发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由责任人承担。

（十一）术后患者，根据病情需要监护的，应送重症监护室（icu）进行监护。认真及时地做好记录，发现病情变化，及时沟通、及时处理。违反此规定的，主诊教授、主治医师（值班医师）、经治医师给予经济处罚；发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由医疗组及责任人承担。当班或值班护士违反上述规定的给予经济处罚，护士长负管理责任，发生医疗纠纷（事故）赔款的，赔偿款由护理组及责任人承担。

十九、认真执行《科室病案质量管理小组工作制度》

（一）结合本科室实际情况，制定科室病案质量管理小组工作细则及奖惩规定。无工作细则或无奖惩规定的，科主任给予经济处罚。

（二）根据工作细则，进行自检、自查。将自检自查情况在每月一次例会上进行讨论，总结经验教训，落实责任，奖惩到人，制定整改措施，将会议内容详实地记录在《科室病历检查记录本》中。检查中如果发现科室未按时召开病案质量管理小组会议或会议内容记录不及时、不全面的，科主任给予经济处罚。

（三）除每月一次正式例会外，每季度要召开全科医务人员大会，广泛听取对病案管理的意见和建议，并记录在《科室病历检查记录本》中。未完成上述要求，发现一次，科主任给予经济处罚。

二十、认真执行《临床科室输血管理小组工作制度》

严格掌握输血适应症，按照规定科学合理用血；输血前与患者及家属沟通，并认真、详实地填写“输血治疗同意书”；输血治疗过程要认真记录；医护人员定期培训，知晓并掌握输血质量核对制度及输血技术全过程；每月召开一次输血工作会议(会议要有记录),发现问题及时处理；年终总结上报医院输血管理委员会。未按上述要求执行的科室，科主任、护士长给予经济处罚。

二十一、 认真执行《临床科室药事管理小组工作制度》

（一）指导本科室医务人员科学管理药品和合理用药。通过病例讨论、处方分析，监督、检查、分析药品使用动态，促进合理用药，防止药物滥用和不合理使用。检查中发现医师滥用和不合理使用药物，主诊教授、主治医师给予经济处罚。

（二）每月检查一次医用毒性药品、麻-醉-药品、精神药品等的使用和管理情况和急救药品储备及管理情况，并有检查记录。无检查记录视为未检查，科室药事管理小组组长给予经济处罚。

二十二、认真执行《合理使用抗生素制度》

（一）外科系统术前预防感染使用抗生素，要严格掌握适应症及使用时间，如出现使用不规范，发现一例，科主任负管理责任；主诊教授、主治医师、经治医师给予经济处罚；发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由科室或医疗组及当事人承担。

（二）对于发热原因不明的患者，在没弄清病原学诊断前，不得使用抗生素；对于感染症状明显，感染部位明确的患者，可试选用抗生素，待细菌培养和药物敏感试验结果出来后，有的放矢地使用抗生素；违反上述规定的，主诊教授、主治医师、经冶医师给予经济处罚；科主任负管理责任；由于抗生素使用不合理引发的医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由科室或医疗组及当事人承担。

二十三、认真执行《临床科室医院感染管理小组工作制度》

（一）各科室要设兼职医师和兼职护士负责本科室的医院感染工作。对未设兼职医师和兼职护士的科室，科主任、护士长给予经济处罚。

（二）根据本科室医院感染特点制定管理制度，并组织实施。无科室管理制度或有科室管理制度未组织实施，科主任、护士长给予经济处罚。

（三）对疑似和确诊的医院感染患者要及时进行细菌培养和药敏试验，判断可疑传播途径，采取措施控制医院感染的续发和蔓延。违反上述规定的，发生一次，责任人给予经济处罚。

（四）一旦发生医院感染暴发和流行，应立即通知科主任和医院感染控制办公室，组织专职人员开展流行病学调查和落实控制措施。对于隐满不报或不及时上报的科室，责任人及科主任、护士长给予经济处罚。医院感染控制办公室接到报告后不及时组织相关人员到现场开展流行病学调查和落实控制措施的，医院感染管理部门负责人给予经济处罚。

（五）各科室的兼职医师和兼职护士，要督促科室医师将疑似和确诊医院感染病例及时地向医院感染控制办公室报告，并留取标本进行细菌培养和药敏试验。违反上述规定的，兼职医师和兼职护士给予经济处罚。

二十四、认真执行《新技术审批、备案制度》

新技术范围指比较前沿的新技术、新项目、新方法、新标准。各科室必须按照要求，经过申请、论证、评审、备案。如擅自开展，直接责任人给予经济处罚，科主任负管理责任，发生医疗纠纷（事故）赔款的，赔偿款由科室及直接责任人承担。

二十五、认真执行《处方权审批制度》

申请处方权的医师，必须是取得执业医师资格证并在我院注册，否则视为非法行医。处方权的申核、办理部门为医务部。没有处方权的医师（研究生、进修生）不能独立从事医疗活动。如发现没有处方权的医师独立从事医疗活动，对其本人的处罚：进修生辞退；研究生延迟毕业二年；发生医疗事故时，对进修生的处理是将医疗事故的鉴定文书及处理结论，通过卫生行政部门送达进修生工作单位及所在地的卫生行政部门；触犯法律的（非法行医罪），个人承担法律责任。对带教医师的处罚：发现没有处方权的医师（研究生、进修生）独立从事医疗活动，带教医师给予经济处罚；科主任负管理责任；发生医疗事故（纠纷）赔偿的，全部由带教医师承担，并按照《吉林大学第一医院医疗纠纷（事故）处理暂行规定》，加重处罚。医务部对处方权审核不严格，当事人给予经济处罚，发生医疗事故（纠纷）赔偿的，罚款数额，遵照医院医疗安全管理委员讨论结果执行。护士执业参照执行。

二十六、认真执行《重大手术报吿、审批制度》

按照医院的规定，重大手术执行报告、审批程序。要求术者将选择的手术治疗方案、手术治疗的必要性及手术风险等提交全科会诊，必要时全院会诊。根据会诊意见，确定最终手术治疗方案，并告知患者及家属治疗方案及术中、术后可能出现的风险及并发症。是否同意手术，都要签字并印手印。如果同意手术，填写《重大手术审批单》，科主任签名后上报医务部审批。如违反上述规定的，主治医师、主诊教授、科主任给予经济处罚；发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由科室或医疗组及当事人承担。

二十七、认真执行《植入性医疗器材、高值耗材使用管理制度》

（一）植入性医疗器材、高值耗材全部由物资采购供应部统一购买。全院临床科室、医技科室禁止使用未经医院招标购入的植入性医疗器材、高值耗材产品。违反规定的科室，给予经济处罚，并全院通报批评；发生医疗纠纷，医院不负责接待处理，并由医院纪委对责任人进行查处；发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款全部由科室承担。

（二）临床操作或手术置入的内置物，医师术前必须同患者或家属进行详实的沟通，并将沟通内容全部记录在《植入器材使用同意书》上。无论患者或家属是否同意，均应在《植入器材使用同意书》上签字、印手印。违反者参照《医患沟通制度》处罚。

（三）术中所用植入性医疗器材的产品合格证及时、准确地粘贴在病历中。违反此规定的，参照十八条“（十）”处罚。

（四）物资采购供应部提供使用的植入性医疗器材应建立出库登记、使用登记，登记本保存期限10年以上，以备产品质量追溯。违反此规定的，责任人给予经济处罚；发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款全部由科室及责任人承担。

二十八、认真执行《医疗机构间医学检验、影像检查亙认制度》

（一）吉林大学白求恩第二医院、吉林大学白求恩中日联谊医院、吉林省人民医院、吉林省肿瘤医院、吉林省中医院、延边大学附属医院、北华大学附属医院、吉林市中心医院、通化市中心医院的医学检验互认。违反此规定一次，责任人给予经济处罚。

（二）吉林大学白求恩第二医院、吉林大学白求恩中日联谊医院、吉林省肿瘤医院的医学影像检查互认。违反此规定一次，责任人给予经济处罚。

二十九、认真执行《病历质量管理制度》

（一）住院病历环节质量管理

１.医务部每月1—2次对运行病历进行抽查，对抽查中发现的病历缺陷按照相关规定处罚。

２.医疗质量专家委员会对运行病历进行抽查，对抽查中发现的病历缺陷按照相关规定处罚。

（二） 住院病历终未质量管理

１.医疗质量专家委员会对病历进行抽查，对抽查中发现的病历缺陷按照相关规定处罚。

２.病案室负责病历终未质量检查，发现缺陷按照相关规定处罚。

三十、认真执行《病历复印、封存和启封的管理制度》

（一）《医疗事故处理条例》第十条规定“患者有权复制门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料”。运行中的病历患者也有权复印。患者及家属（包括律师、公安局、法院、卫生行政部门等）持有效证件要求复印运行中的病历，医疗组医师携带病历，陪同复印；出院病历持有效证件到病案室复印。有效证件的复印件存放在病历中。如医师拒绝复印运行中的病历，责任人给予经济处罚；如发现患者或家属（包括律师、公安局、法院、卫生行政部门等）自行携带病历复印，主诊教授、主治医师、经治医师给予经济处罚；如发生病历丢失，医疗组医师给予加重处罚，发生医疗纠纷（事故）赔款的，赔偿款由医疗组承担。

（二）《医疗事故处理条例》第十六条规定“发生医疗事故争议时，死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录应当在医患双方在场的情况下封存和启封”。运行中的病历，可封存复印件，由医务部负责保管。出院病历，封存原件或复印件，由医务部或病案室保管。节假日、双休日、夜晚，总值班人员有权封存运行病历的复印件，上班后交医务部保存。医师、医务部、总值班及病案室工作人员不得以任何理由拒绝封存病历，违反此规定的，责任人给予经济处罚。

三十一、认真执行《急诊危重患者抢救记录书写规范》

急诊危重患者来院后，当日值班医师负责接诊、抢救，将接诊、抢救记录按要求及时地记录在门诊病历中。记录不及时﹙包括危重患者护理记录单﹚，发生一次，责任人给予经济处罚；发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由责任人承担。

三十二、认真执行《门诊工作制度》

（一）各临床科室于每月25日前将下个月出门诊的各级医师上报门诊部。过期不报的，门诊部负责考核、处理。

（二）更换出诊医师的原则应为同等技术职称的医师，并提前向门诊部报告。违反此规定一次的，门诊部负责考核、处理。

（三） 门诊医师必须认真执行首诊负责制。有违反者参照第“一” 条处罚。

（四）做好医患沟通。有违反者参照第“三十九” 条规定处罚。

（五）按时开诊；不允许提前关闭诊室。如有违反规定的，门诊部负责考核、处理。

（六） 门诊医师对患者或家属提出的问题要耐心给予回答，做到礼貌待人，热情服务。因为服务存在缺陷，对责任人按照相关规定进行处罚。

三十三、认真执行《急诊工作制度》

（一）急诊科实行24小时值班出诊制度，未经主管部门批准，不得随意停诊。如发生某科随意停诊，该科主任负管理责任，当日出诊医师给予经济处罚；发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由科室及当日出诊医师承担。

（二）值班人员必须坚守岗位，如确需暂时离开工作岗位或串班，必须经科主任批准。对擅离职守者，聘任制人员辞退，本院医务人员给予经济处罚，科主任负管理责任；发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由科室或医疗组及当事人承担。擅自串班者，聘任制人员辞退，本院医务人员给予经济处罚，科主任负管理责任；发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由科室或医疗组及当事人承担。

（三）各临床科室要选派有经验的医师（工作二年以上的医师，取得法定的急诊执业资格或取得法定执业资格，并经医务部同意）参加急诊工作。临床科室选派低年资医师、研究生、进修生、实习生、不足一年的护士、实习及进修护士到急诊科独立值班，发现一人次，所在科室科主任、护士长给予经济处罚，发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由科室及当事人承担。

三十四、认真执行《急诊值班医师资格审核制度》

（一）急诊值班医师必须是取得执业医师资格证书，并在本院注册，具有本专业二年以上临床工作经验，能够胜任疑难、危重患者的诊治及急诊抢救工作的医师。如违反上述规，当事医师、指派者给予经济处罚；发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由指派者和当事人承担。

医疗质量安全工作计划篇十四

在接到大西公司《关于继续从严深入开展质量安全大检查活动的通知》文件后，我项目部抓紧落实，成立了质量安全大检查活动领导小组。

4月份由质量安全大检查领导小组以及各组员参加，不定期对钢筋加工厂、拌和站、桥梁、路基工点进行全面检查。

在安全上对高空作业、临时用电安全、基坑防护、警示牌的设立等方面进行了检查；质量上。

对钢筋笼制作、墩身施工、墩身外观质量、桩基施工、路基施工等方面进行了检查。各架子。

队已对以上方面进行了重点控制，总体情况良好，但个别方面还存在不少问题，需认真整改。

1.墩身高空作业安全防护栏没有安全防护网。

2.墩身高空作业有少数人不带安全帽和安全带。

3.施工用电接线不规范，存在乱接乱拉现象。

4.基坑防护围栏被随意拆除。

5.灭火器失效，消防器材工具有丢失现象。

6.施工用电没有责任人，现场电缆线有乱拉现象。

7.便道危险区没有提醒标志。

1.闪光对焊个别接头不同轴，外观质量较差。

2.钢筋笼主筋与加强筋连接出现个别烧伤现象。

医疗质量安全工作计划篇十五

xx卫生院为了进一步加强医疗质量安全，切实树立以病人为中心的医疗服务理念，我院开展了一次医疗安全隐患排查整治活动，现将自查情况报告如下：

1、严格落实了各项医疗质量安全管理制度，严格按照专科疾病的诊治流程，开展临床工作，确保了医疗质量和医疗安全。

2、严格执行了三级医生查房制度，并在病情记录上进行详细的查房记录、病情分析、医疗处理和下一步的诊疗计划记录等。

二、加强医患沟通，增进医患理解。

1、注重对患者的人文关怀，健全医患沟通制度，完善医患沟通内容，如：入院时的沟通、住院时的沟通、出院前的沟通、门诊患者的沟通、医护之间的沟通。

2、认真落实知情同意书的签署。对于专科的有创检查和治疗，必须由经治医与家属和患者进行当面的沟通，把该诊治检查的必要性、适应症、可能出现的风险和并发症、医疗费用、医疗需要观察或者治疗的时间向患者家属说明，并签署知情同意书。

3、对于存在安全隐患的患者，如病情危重、病情波动变化大、精神异常、不配合医疗操作、随便外出等患者，必须做好解释工作，并取得患者家属的配合和理解，并做好交接班工作。

4、对医患沟通中有关诊疗情况的重要内容及时、完整、准确的记入病历，并由患者或其家属签字确认。n5、加强医院投诉管理工作，实行“首诊负责制”，积极化解矛盾纠纷，维护医患双方合法权益，避免矛盾升级扩大化。

三、完善医疗安全报告制度，做到积极有效应对。

1、严格按照《医疗质量安全事件报告暂行规定》，及时、完整、准确报告医疗质量安全事件信息。对瞒报、漏报、谎报、缓报医疗质量安全事件信息或对医疗质量安全事件处置不力，造成严重后果的，依法处理相关责任人并予以通报。

四、进一步加强医院感染的监控。

1、要进一步在医院感染病例监测、消毒灭菌效果监测、环境卫生监测等工作上下大功夫，严格执行各项医院感染管理制度，要将工作做细，不能应付。

2、要进一步加大医院感染知识的培训和宣传力度，让每个医务人员都要认识到医院感染控制的重要性，自觉遵守无菌操作技术，做好个人控制环节。发挥科室医院感染控制小组的职责，配合院感办积极开展工作，杜绝医院感染事件的漏报。

五、通过此次自查，我们也发现了一些不足：

1、在医患沟通方面，个别医务人员的意识还不够，沟通准确度不到位。今后我们经进一步加强医患沟通知识的培训，提高医务人员的沟通技能。

2、在医疗文书书写方面，个别医师对患者病情变化及处理措施上记录不全，过于简单。我们将不断的加强监督，有效地规避医疗风险。

医疗质量安全工作计划篇十六

近年来,医患纠纷呈现出增长速度快、化解难度大、赔偿金额高、社会波及面广、负面影响大等特点,医疗安全问题成为政府、社会和民众关注的焦点,并成为影响社会和谐的主要因素之一。一份医疗质量安全。

保证书。

是很重要的。本站小编为你整理了一些医疗质量安全保证书的范文，希望你喜欢。

为确保医疗器械的质量，保证医疗器械的安全、有效。依照《医疗器械监督管理条例》及相关法律法规，我方严格遵守各项法律法规，确保产品经销操作规程的有效性，并对所销售的医疗器械质量向你们作如下承诺：

1、我方所从事医疗器械销售具有医疗器械经营许可证、医疗器械产品注册证;。

2、我方所提供的医疗器械符合质量标准，全部为合格产品;。

3、我方所提供的医疗器械均提供规范的售后服务;。

4、我方一旦发现产品质量问题，将及时通知你们并采取相应的召回等处理措施，以确保用户的利益和安全。

xxxxxxxx医用设备有限公司。

xxxx年xx月xx日。

为保证人民群众用械安全有效，我单位现保证：

一、保证牢固树立企业是医疗器械质量第一责任人的理念，严格遵守《医疗器械监督管理条例》等相关规定，依法规范、诚信生产。

二、保证严格按照标准组织生产和销售。

三、保证医疗器械必须经检验合格后方可出厂，未经检验或检验不合格的产品决不出厂。

四、保证医疗器械的。

说明书。

标签和包装标识符合国家的相关规定。

五、保证严格按照批准的产品的适用范围，开展医疗器械的广告宣传和推介活动，不做虚假广告，不误导消费者。

六、保证对上市后的产品进行跟踪，一旦出现质量问题或不良事件，立即按规定及时上报并采取召回措施。

七、保证主动接受食品药品监管部门、社会各界和广大消费者的监督，积极配合有关部门的监督检查。如违反以上承诺，故意规避监管，弄虚作假，由此而产生的一切后果和责任由我单位自行承担。

承诺单位：(盖章)。

承诺单位法定代表人：(签字)。

二〇xx年月日。

为进一步贯彻落实《药品管理法》、《药品管理法实施条例》、《医疗器械监督管理条例》等相关法律法规，加强药械质量管理，保证药械质量，确保人民群众用药安全有效，本医疗机构保证：

一、医疗机构负责人是保证药械质量的第一责任人。严格遵守《药品管理法》、《药品管理法实施条例》、《医疗器械监督管理条例》等法律法规，规范药械管理和用药行为。

二、严格执行药械采购管理制度，不从非法渠道购进药械，购进的药械做到货票同行，做好药械购进验收记录、票据按月装订成册。

三、严格审验供货商的经营资格，按规定索取并保留供货企业有关证件和资料，收集资料要齐全，并建立档案。确保药械有可追溯性，对所使用的药械质量负责。

四、药房做到清洁卫生、医疗垃圾及时进行清除，药械陈列整齐、不放置无关物品。定期检查药械，做到不使用过期、变质、被污染的药械。

五、配备相适应储存药械的货橱货架及地脚架，药械分类摆放(片剂、针剂、胶囊制剂、颗粒制剂、口服液制剂、拆零药品、外用药品、医疗器械、非药品)要有明显标识。

六、购进进口药品和生物制品时在索取相关资料。

八、及时上报药品不良反应。

九、主动接受药监部门的监督检查，一旦发生药械质量事故，及时采取有效控制措施，并向药监部门报告。

医疗机构(盖章)：

单位负责人签字：

医疗质量安全工作计划篇十七

20xx年第一季度医疗质量安全自查报告及整改措施根据医疗机构医疗质量安全整顿活动的要求，我院对重点科室、重点部门进行了全面的检查。现就自查结果及整改意见、措施和具体整改责任落实汇报如下：

（一）我院有健全的安全管理体系，职责明确，责任到人。我们制定了医疗质量及安全管理方案与考核标准，健全完善了各项医疗管理制度职责。

医疗质量管理按照管理方案和考核标准的要求，定期深入科室进行监督检查，督促核心制度的落实，检查结果以质量分的形式与医院绩效考核方案挂钩，有效地促进了医疗质量和医疗安全管理的`持续改进。

（二）加强了医疗质量和医疗安全教育，医务人员的安全意识不断提高。

我们通过安全大会的形式，对全员进行质量安全教育，并与各科室有关人员签定安全责任书。加强了法律、法规及规章制度的培训和考核。

举办了“医疗质量安全”等培训。安全检查检查结束后，院质量控制科召开会议，认真研究分析检查中发现的问题和纠纷隐患，找出核心问题和整改措施，然后召开科长、护士长、业务骨干会议进行质量讲评，有效促进了医疗质量的提高。

院性的三基考核，参考率、合格率务必达95%以上。

（三）健全了防范医疗事故纠纷、防范非医疗因素引起的意外伤害事件的预案，建立了医疗纠纷防范和处理机制。

（四）护理管理方面。

（1）护理管理组织。

能够严格按照《护士条例》规定实施护理管理工作，组织护士长及护理人员认真学习了《护士条例》，确保做到知法、守法、依法执业。

（2）护理人力资源管理。

每年制定护士在职培训计划，包括三基学习、业务讲座、护理查房等。按计划认真执行完成。

（3）临床护理管理。

树立人性化服务理念，确保将患者知情同意落到实处。对围手术期患者实施术前访视和术后回访，设计了规范的'计划。各科室高度重视健康教育工作，制定了健康教育内容。

（五）、医院感染管理。

（1）建立健全了医院感染管理组织。

（2）医院感染控制管理组织的工作职责得到了落实。

期医院感染管理工作情况，解决日常工作中发现的带有普遍性的问题，布置下一时期的工作重点。

（4）认真开展了医院感染控制与消毒隔离监测工作，降低了医院感染率，从未发生医院感染爆发流行现象。加强了一次性使用用品的管理。各科室严格执行“一次性使用无菌医疗用品管理办法”，一次性使用医疗、卫生用品由设备科统一购进、储存和发放，“三证”齐全。各科室按需领取，做到先领先用，有效期内使用。一次性使用用品用后，由专人集中回收，禁止重复使用和回流市场。

（一）某些医疗管理制度还有落实不够的地方。

个别医务人员质量安全意识不够高，对首诊医师负责制、病例讨论制度等核心制度有时不能很好的落实，病例讨论还有应付的情况。患者病情评估制度不健全，对手术病人的风险评估，仅限于术前讨论或术前小结中，还没建立起书面的风险评估制度。

（二）抗菌药物的应用仍存在不合理的想象。

个别医务人员抗菌药物使用不合理，普通感冒也使用抗生素；外科围手术期预防用药不合理，抗生素应用档次过高，时间过长。

（三）住院病历书写中还存在不少问题。

1、病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析，查房内容分析少，有的象记流水帐。

2、存在知情同意书漏签字、自费用药未签知情同意书。

（一）进一步加强质量安全教育，提高医务人员的安全、质量意识。

医务人员普遍存在重视专业知识而轻视质量管理知识的学习，医疗质量安全管理知识缺乏，质量意识不强，这样就不能自觉地、主动地将质量要求应用与日常医疗工作中，就很难保证质量目标的实现。

质量管理是一门学科，要想提高医疗质量，不但要学习医学理论、医疗技术，还要学习质量管理的基本知识，不断更新质量管理理念，适应社会的需求。

一、首先要加强医疗相关法律、法规、规章制度、各级人员职责的培训。我院花大力气进行了制度建设，汇编了各种法律法规、制度及各级人员职责。要认真组织学习《医院工作人员岗位职责》、《医院常用法律法规选编》、《医疗质量与安全管理手册》，医务人员务必掌握相关法律法规、核心制度、人员职责.

20xx年3月份组织一次全员医技、法规、制度、职责等有关知识的考核，成绩记入个人档案。加强医务人员的质量管理基本知识的学习，提高医务人员的质量意识、安全意识与防范意识。

（二）加大监督检查力度，保证核心制度的落实。

1、医务科要进一步加强质量查房和运行病历检查工作，这项工。

作对于提高医疗质量是很好的措施，但是要注重实效，不能流于形式，对查到的问题除了当面讲解以外，对屡犯的一定要通过经济处罚，给予惩戒。

2、要加强三基训练与考核，要不断完善考核办法，严肃考核纪律，注重考核的实效，不能流于形式。科室负责人要重视三基训练，要经常对医务人员讲三基学习的重要性，这对提高医务人员的技术水平至关重要。

3、加强病案质量的管理。

要进一步健全相关制度及病历检查标准，以制定奖惩办法，保证住院病历的及时归档和安全流转。

4、进一步加强医院感染的监控。

要进一步在医院感染病例监测、消毒灭菌效果监测、环境卫生监测等工作上下大功夫，严格执行各项医院感染管理制度，要将工作做细，不能应付。要进一步加大医院感染知识的培训和宣传力度，让每个医务人员都要认识到医院感染控制的重要性，自觉遵守无菌操作技术，做好个人控制环节。发挥科室医院感染控制小组的职责，配合院感办积极开展工作，杜绝医院感染事件的漏报。

5、进一步加强抗菌药物的使用管理。

医疗质量安全工作计划篇十八

1、医疗质量是医院管理的核心内容和永恒的主题，把医疗质量放在首位，质量管理是不断完善、持续改进的过程，纳入医院的各项工作中。

2、建立健全医疗质量保证体系，即建立院、科二级质量管理组织，职责明确，配备专（兼）职人员，负责质量管理工作。

2.1 医院的质量管理与改进组织（医疗质量管理委员会、病案管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会）要与医院功能任务相适应，人员组成合理，职责与权限范围清晰，能定期召开工作会议，为医院质量管理提供决策依据。

2.3 医疗、护理、医技职能管理部门行使指导、检查、考核、评价和监督职能。

2.4 临床、医技等科室部门主任全面负责本科室医疗质量管理工作。

2.5 各级责任人应明确自己的职权和岗位职责，并应具备相应的质量管理与分析技能。

3、院、科二级质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作的实际，建立切实可行的质量管理方案。

3.1 医疗质量管理与持续改进方案是全面、系统的书面计划，能够监督各部门，重点是医疗、护理、医技科室的日常质量管理与质量的危机管理.

3.2 质量管理方案的主要内容包括：建立质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等，加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的'管理。

4、健全医院规章制度和人员岗位责任制度，严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度：

4.1 核心制度包括首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接-班制度、技术准入制度等。

4.2 对病历质量管理要重点加强运行病历的实时监控与管理。

5、加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规；医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。

6、质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成报告，定期、逐级上报。通过检查、分析、评价、反馈等措施，持续改进医疗质量，将质量与安全的评价结果纳入对医院、科室、员工的绩效评价评估。

7、建立与完善医疗质量管理实行责任追究的制度、形成医疗质量管理可追溯与质量危机预警管理的运行机制。

8、加强基础质量、环节质量和终末质量管理，要用《诊疗常规》指导对患者的诊疗工作，逐步运用《临床路径》规范对患者诊疗行为。

9、逐步建立不以处罚为目标的，是针对医院质量管理系统持续改进为对象的不良事件报告系统，能够把发现的缺陷，用于对医疗质量管理制度、运行机制与程序的改进工作。

医院质量管理的重要内容之一是持久地开展员工质量意识教育，教育全体员工牢固树立质量第一，病人至上，视安全为生命线，强化员工质量意识，服务意识，每个员工的工作重点放在医疗质量上，从而进一步提高职工思想素质和业务素质。

1、医疗质量管理教育

全院职工每年进行2次全面质量管理、医疗质量、医疗安全的教育，树立以病人为中心，质量为核心，安全为生命线的教育，每年一次邀请省质量管理部门进行医疗安全讲课，法律、法规及案例教育。

2、住院医师规范化培训：按卫生部要求，执行上岗前培训制。

新职工进院后教育，包括：医院工作性质、目的、任务、政策、法律、院纪及各项规章制度，本人岗位职责及职业道德规范。

执业医师上岗教育培训及取得合格上岗证。

3、在职人员继续教育

学历教育：医院鼓励自学成才，在费用上给予一定照顾（按医院有关文件）。

继续教育学分制：按卫生部规定，每年须获取规定以上一、二类学分要求，医教科建立继续教育档案。

医院承担二类学分教育3项，争取一类学分1项，有继续教育文件，上级部门确认。

院级业务学习须每月一次，科级业务学习每月二次，有记录。

非高级职称医师“三基”考试每年2次。专业技术人员进行每年一次专业技术考核。

进修培训制度（进修人员管理制度，另附）：根据医院专业发展规划，制订3－5年进修培训计划，每年进修人员一般达到在职员工3－5％，重点培养学科带头人和拔尖人才，鼓励参加省内外各类专业学术交流和撰写论文。

外语学习是提高专业技术人员业务素质的重要内容之一，要求40岁以下专业技术人员自学英语，科室内每日早会前学习10－15分钟常用英语单词。

岗位成才教育，职能部门有人才培养计划，开展新技术，新项目计划，组织全院性创新技术交流业务学习，同时有科研选题、主题、科研程序等教育，为医院多出课题、论文成果打下基础。每年5篇论文在二级以上杂志上发表，科研在衢州市立项2项以上，省级立项1项。

医院每年按专业定期或不定期邀请省级和上海、北京等三甲以上医院著名专家作系统理论和实践辅导。进行各种讲学、会诊、手术。

4、建立专业技术人员技术档案，建立各类教育资料档案，论文，科研档案。