2023年变更抚养权协议书起诉(汇总17篇)

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变更抚养权协议书起诉篇一

代理人：_________________某某律师，某某律师事务所律师。

案由：_________________变更抚养关系纠纷。

诉讼请求。

1、判令婚生儿子某某由原告抚养，被告支付抚养费某某元/月；

2、本案诉讼费等一切费用由被告承担。

事实与理由。

综上所述，由被告继续抚养某某将严重损害其身心健康，为了使自己的儿子有较好的'生活环境和得到良好的教育，原告现依据《中华人民共和国民事诉讼法》第108条之规定，特向贵院提起诉讼，请求依法裁判。

此致

___________人民法院。

具状人：___________。

____年_____月_____日。

变更抚养权协议书起诉篇二

被告：________________。

诉讼请求。

1.请求判决被告支付抚养费二万肆千元整(暂算至起诉时止)。

2.请求判决被告每月增加抚养费为4500元。

3.本案诉讼费由被告承担。

事实与理由。

原告系__________和被告__________的婚生子女。20__年9月11日，__________和被告在深圳市_______________民政局协议离婚。根据离婚协议书的约定，女儿__________由__________抚养，被告__________每月给付抚养费1000元，在每月5号前付清，直至付到18周岁为止。协议签订后，被告却没有支付过女儿的抚养费，截止原告起诉前，被告欠原告抚养费共二万肆千元。

原告今年已经十一周岁了，已经上六年级。明年就需要上初中。生活和学习的各项费用都大幅增加，再加上物价上涨通货膨胀等因素，按离婚协议的约定，被告每月支付的一千月已经远远不够原告生活和学习。为了能给孩子更好的教育和生活条件，故特请被告增加抚养费为每月4500元(按照最高人民法院相关司法解释，抚养费最高可以是抚养人工资的百分之三十)。按照被告的工资收入情况，被告完全有能力支付。为了孩子有一个更好的将来，请依法支持原告的诉讼请求。

此致

_______________人民法院。

____年_____月_____日。

变更抚养权协议书起诉篇三

诉讼请求：_________________。

1、判令原被告婚生女儿李某由原告抚养。

2、责令被告从起诉之日起每月支付小孩抚养费20__元。

事实与理由：_________________。

20__年_____月_____日，被告与原告之母因夫妻感情不和经__________市__________区人民法院判决离婚，小孩李某由被告抚养。

由于小孩系女性，且被告一直未再婚。随着小孩的生理发育，小孩亦感受到不便与被告共同生活。被告一直忙于自已事业的发展，不但无暇照顾小孩的生活和学习，而且酗酒恶习，每每回家便对女儿打骂，对小孩的健康成长非常不利。

为了使小孩有一个健康、稳定的生活环境，特请求变更小孩由原原告抚养，被告每月支付小孩20__元生活费。变更后，原告能保证被告的正常探视。

此致

敬礼！

__________市人民法院。

_______年_______月_______日。

变更抚养权协议书起诉篇四

原告：×××(姓名)，×(性别)，××年××月××日生，汉族，××人，身份证号码：××××，住××××××。

被告：×××(姓名)，×(性别)，××年××月××日生，汉族，××人，身份证号码：××××，住××××××。

诉讼请求：

1、判令原、被告婚生儿子/女儿×××变更为由原告抚养；

2、判令被告每月支付小孩的抚养费×××元。

事实与理由：

×××年××月××日，原、被告因感情不和，经×××人民法院判决离婚，并判决婚生孩子×××由被告抚养。但由于被告的房子倒塌多年无钱重建，因此常年在×××打工，根本无法照顾小孩，其便将小孩送到被告的姐姐家抚养。而被告的姐姐家在×××县的农村，被告姐姐年纪较大，家庭成员众多，且农务繁忙，还要照顾自己的孙子，根本无暇顾及原被告小孩的具体生活，孩子在姑姑家也无法体会家庭温暖和关爱。现孩子已经年满12周岁，即将面临小学升初中，因被告及姐姐、姐夫文化程度都不高，无法给孩子在学习上提供指导和帮助，且农村的教育水平远没有原告所在地的××市健全和发达，孩子的成绩始终较差。更重要的是，由于亲生父母不在身边，长期寄人篱下让孩子缺乏父爱、母爱，孩子的老师多次反映孩子的性格孤僻，严重缺乏安全感。现在孩子正处于一个探索世界和认知世界的年龄段，给予孩子关爱和正确世界观、价值观、人生观的指引十分重要，但目前的生活和学习环境都明显对孩子的身心健康发展都十分不利。

而原告现居住在××市区，有稳定的收入，居住之地交通便利，××市的教育环境和水平也明显的优于孩子现在身处的农村。且作为已年满十周岁的孩子，他自己也自愿要求跟随原告生活。在抚养权变更之后，原告愿意全心全意的照顾小孩，给予小孩全面的爱和稳定的生活。如果被告愿意，也可事先征得原告同意后在周末或者寒暑假等不影响孩子学习的情况下探望小孩，以让小孩身心健康的成长。

为使小孩有一个健康、稳定的生活环境和良好的教育环境，为了小孩能身体和心理平衡健康成长，特请求变更小孩由原告抚养。望贵院依法判决并判如所请。

此致

××人民法院。

具状人：

××年××月××日。

变更抚养权协议书起诉篇五

被告(系原告生父)：__________。

诉讼请求：_________________。

1、判令原被告婚生女儿李某由原告抚养。

2、责令被告从起诉之日起每月支付小孩抚养费20__元。

事实与理由：_________________。

20__年_____月_____日，被告与原告之母因夫妻感情不和经__________市__________区人民法院判决离婚，小孩李某由被告抚养。

由于小孩系女性，且被告一直未再婚。随着小孩的生理发育，小孩亦感受到不便与被告共同生活。被告一直忙于自已事业的发展，不但无暇照顾小孩的生活和学习，而且酗酒恶习，每每回家便对女儿打骂，对小孩的健康成长非常不利。

为了使小孩有一个健康、稳定的生活环境，特请求变更小孩由原原告抚养，被告每月支付小孩__元生活费。变更后，原告能保证被告的正常探视。

此致

__________市人民法院。

具状人：______________。

代理人：_________________。

变更抚养权协议书起诉篇六

原告：_________________。

被告：_________________;法定代表人：_________________。

诉讼请求：_________________请求判决确认20__年6月26日被告组织采取的对原告属有的合法经营用房“强拆行为”违法。

事实与理由：_________________。

诉讼请求。

鉴于上述，原告为维护自身的合法权益，根据国家相关的.法律、法规的规定特向人民法院呈递行政诉状，恳请人民法院依法作出判决，以切实维护法律的神圣尊严，确保公民的合法权益。

此致

市人民法院。

具状人：_________________。

_____年_____月_____日。

变更抚养权协议书起诉篇七

原告：

法定代表人：

住所地：

委托代理人：______________，电话：______________。

被告一：

法定代表人：

住所地：

电话：

被告二：

法定代表人：

住所地：

电话：

诉讼请求。

1、判令两被告立即停止专利侵权行为，停止制造、销售专利侵权产品并销毁生产模具；

3、本案的诉讼费用由两被告承担。

事实与理由。

原告认为，原告作为涉案发明专利的被许可人，其权利受法律保护。根据专利法等法律法规的相关规定，发明专利被授权后，任何单位或个人未经专利权人许可，都不得实施其专利，即不得为生产经营目的制造、使用、许诺销售、销售、进口其专利产品。被告一未经原告及专利权人的许可，为生产经营目的大肆制造、销售的产品已落入原告该发明专利的权利保护范围，构成侵权，应承担主要责任。被告二作为经销商，以营利为目的销售由被告一提供的涉案专利产品，同样构成侵权，应承担相应的责任。

根据《中华人民共和国民事诉讼法》、《中华人民共和国专利法》等有关法律、法规规定，特向贵院提起民事诉讼，请求保护原告的合法权益。

此致

_____________中级人民法院。

起诉人：____________起动设备有限公司。

______年___月___日。

附：1、本诉状副本2份；

2、书证12份；

3、____________起动设备有限公司营业执照复印件1份；

4、法定代表人身份证明1份；

5、授权委托书1份；

6、____________商贸有限公司工商登记资料1份；

7、____________起动设备有限公司工商登记资料1份。

变更抚养权协议书起诉篇八

原告：李xx，女，汉族，19xx年xx月xx日出生，住xx市xx路xx小区xx号楼xx号。

被告：张xx，男，汉族，19xx年xx月xx日出生，住xx市xx路xx小区xx号楼xx号。

诉讼请求：

1、请求法院判令原被告的婚生子由原告抚养;。

3、本案的诉讼费用由被告承担。

事实与理由：

原被告在20xx年5月登记结婚，婚后于20xx年2月5日生育一子。后因感情不和，原被告双方于20xx年xx月xx日达成离婚协议书，并办理了离婚手续。离婚协议书中约定儿子由被告抚养。从办完离婚手续至今被告都没有管过孩子一天，没有尽到抚养义务，孩子一直由原告抚养。在此期间，原告多次联系被告叫其对孩子行使抚养义务并两次带孩子去找被告，被告都置之不理。

离婚协议还约定由原告每月支付300元生活费，当时原告的工资只有840元，达到了其工资的40%。按约定孩子由被告抚养，但实际是原告一直抚养着，被告应该承担抚养费，也应达到其工资的40%，除此原告雇佣保姆支付了7000元和支付医疗费800元，也应由被告承担。

综上所述，原告认为，被告不但没有尽抚养义务，而且对孩子没有任何亲情可言，严重违反了离婚协议的约定。孩子若由被告抚养会对孩子身心健康造成不利影响，现原告根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百零八条，《最高人民法院关于人民法院审理离婚案件处理子女抚养问题的若干具体意见的规定》第7条、16条，诉至贵院，望贵院判决儿子由原告抚养并由被告每月支付抚养费1000元以及从离婚后至今的抚养费7000元、雇佣保姆费用7000元、医疗费800元。

此致

xx市xx区人民法院。

具状人：

变更抚养权协议书起诉篇九

原告：______________(姓名)，_____(性别)，__________年__________月__________日生，汉族，__________人，身份证号码：______________，住________________。

被告：______________(姓名)，_____(性别)，__________年__________月__________日生，汉族，__________人，身份证号码：______________，住________________。

诉讼请求：_________________。

1.判令原、被告婚生儿子/女儿_______________变更为由原告抚养;。

2.判令被告每月支付小孩的抚养费_______________元。

事实与理由：_________________。

为使小孩有一个健康、稳定的生活环境和良好的教育环境，为了小孩能身体和心理平衡健康成长，特请求变更小孩由原告抚养。望贵院依法判决并判如所请。

此致

__________人民法院。

具状人：_________________。

变更抚养权协议书起诉篇十

原告：______________,女,__________年_____月_____日生,汉族,__________市人,住__________市__________区__________路__________号__________小区_____单元_____号。

被告：______________,男,__________年_____月_____日生,汉族,__________市,__________公司职工,住__________市__________区__________路__________号__________小区_____单元_____号。

诉讼请求：_________________。

1.判令原被告婚生女儿_______________由原告抚养;。

2.被告每月支付小孩抚养费________元。

事实与理由：_________________。

_________年_____月_____日,原、被告因感情不和,经_____________人民法院判决离婚。婚生女儿_______________由被告抚养。

由于小孩系女性,且被告一直未再婚。随着小孩的生理发育,_______________亦感觉到不便与被告共同生活。而被告一直忙于自己事业的发展,无暇顾及小孩的'生活与学习不说,甚至有酗酒恶习,每每回到家便对女儿进行打骂,对小孩的健康成长非常不利。

为使小孩有一个健康、稳定的生活环境,特请求变更小孩由原告抚养,被告每月支付小孩________元生活费。变更抚养权后,原告能够保证被告的正常探望。

此致

_____________人民法院。

具状人：______________。

_________年_____月_____日。

变更抚养权协议书起诉篇十一

原告：_________________，性别_____，生于_____年_____月_____日，职业__________，住__________区__________街_____号院_____楼_____号。

诉讼请求：

1、判令被告根据现状，将原120元抚养费增加到合理水平;。

2、由被告承担诉讼费。

事实与理由：_________________。

原告父亲__________与母亲__________于_____年_____月_____日经__________市中级人民法院(1996)中民终字第__________号调解书调解离婚，婚生子女__________由母亲抚养，父亲每月给付子女抚养费_____元，自1995年12月起给付。

至起诉日，现实的生活水平、教育费用、医疗费用已经发生了巨大的变化，而被告还一直按每月_____元的`标准给付原告抚养费，这已经完全不能满足原告的日常生活、教育、医疗费用。原告虽然多次与被告协商，但被告拒绝增加抚养费。

故起诉至法院，恳请法院依法判决。

此致

___________人民法院。

具状人：___________。

____年_____月_____日。

变更抚养权协议书起诉篇十二

原告：_________（姓名），___（性别），______年______月______日生，汉族，______人，身份证号码：____________，住__________________。

被告：_________（姓名），___（性别），______年______月______日生，汉族，______人，身份证号码：____________，住__________________。

诉讼请求：

1、判令原、被告婚生儿子/女儿_________变更为由原告抚养；

2、判令被告每月支付小孩的抚养费_________元。

事实与理由：

_________年______月______日，原、被告因感情不和，经_________人民法院判决离婚，并判决婚生孩子_________由被告抚养。但由于被告的房子倒塌多年无钱重建，因此常年在_________打工，根本无法照顾小孩，其便将小孩送到被告的姐姐家抚养。而被告的姐姐家在_________县的农村，被告姐姐年纪较大，家庭成员众多，且农务繁忙，还要照顾自己的孙子，根本无暇顾及原被告小孩的具体生活，孩子在姑姑家也无法体会家庭温暖和关爱。现孩子已经年满12周岁，即将面临小学升初中，因被告及姐姐、姐夫文化程度都不高，无法给孩子在学习上提供指导和帮助，且农村的教育水平远没有原告所在地的______市健全和发达，孩子的成绩始终较差。

更重要的是，由于亲生父母不在身边，长期寄人篱下让孩子缺乏父爱、母爱，孩子的老师多次反映孩子的'性格孤僻，严重缺乏安全感。现在孩子正处于一个探索世界和认知世界的年龄段，给予孩子关爱和正确世界观、价值观、人生观的指引十分重要，但目前的生活和学习环境都明显对孩子的身心健康发展都十分不利。

而原告现居住在______市区，有稳定的收入，居住之地交通便利，______市的教育环境和水平也明显的优于孩子现在身处的农村。且作为已年满十周岁的孩子，他自己也自愿要求跟随原告生活。在抚养权变更之后，原告愿意全心全意的照顾小孩，给予小孩全面的爱和稳定的生活。如果被告愿意，也可事先征得原告同意后在周末或者寒暑假等不影响孩子学习的情况下探望小孩，以让小孩身心健康的成长。

为使小孩有一个健康、稳定的生活环境和良好的教育环境，为了小孩能身体和心理平衡健康成长，特请求变更小孩由原告抚养。望贵院依法判决并判如所请。

此致

_________人民法院。

________。

____________年______月______日。

变更抚养权协议书起诉篇十三

_______年___月___日出生。

汉族。

被告________。

_______年___月___日出生。

汉族。

诉讼请求。

一、判令被告排除对原告房屋卫生间漏水的妨害；

二、判令被告向原告赔偿损失________元；

三、判令被告承担本案的诉讼费及合理费用。

事实与理由。

原告为_______市_______区_______花园____栋___单元___层___室的业主，被告是其正楼上的邻居。_______年___月份，原告发现其房屋卫生间的塑胶板上出现了漏水情况造成原告及其家人如厕不便且墙上开始渗水，随即原告便告知小区物业公司上门查看，经过物业公司工作人员的'检查发现原告房屋卫生间的塑胶板上漏水的原因是被告房屋卫生间里蹲便器问题造成的。

原告多次找到被告交涉要求及时解决卫生间漏水的问题，但被告每次均予以其他理由搪塞，小区物业公司与社区也从中协调多次但无果。为此，原告特向贵院起诉，请求依法保护其合法权益。

此致

__________区人民法院。

具状人：___________。

_______年___月___日。

变更抚养权协议书起诉篇十四

原告：姓名，性别，民族，年月日出生，住址：省市区路小区号楼单元室。

联系电话：

被告：姓名，性别，民族，年月日出生，住址：省市区路小区号楼单元室。

联系电话：

一、依法判决变更原被告婚生女的抚养权归原告所有；

二、依法判令被告每月支付抚养费元；

三、依法判令本案全部诉讼费用由被告承担。

原告与被告经人介绍认识，于年月日登记结婚。婚后原、被告于年月日生育一女孩。原、被告婚前了解较少，草率结婚，婚后原、被告性格不合，经常发生矛盾，因家庭琐事时常吵架。原、被告无法共同生活在一起，感情完全破裂，于是原、被告于年月日达成离婚协议，并到民政局办理了离婚手续。协议约定由被告抚养。

原、被告离婚后，被告不准原告及家人去探视。原告去看孩子时，被告极力阻止，还辱骂原告，以致原告无法看望孩子，沟通感情，严重侵害了原告的探视权。经原告了解，被告对孩子毫不负责，不对孩子管理教育，致使孩子转了好几所学校，孩子成绩一塌糊涂。并且原告了解到被告经常打骂孩子，恐吓孩子。有一次，被告无故将孩子打哭，以致不可收拾，无奈之下把原告母亲叫到家里，这才抚慰好孩子。据原告了解被告打孩子是家常便饭。被告的行为对孩子造成了严重的身体伤害和心理伤害，给孩子幼小的`心灵带来了巨大的创伤，会给孩子的心理留下阴影。孩子如再与被告生活下去，后果不堪设想，非常不利于孩子的身心成长。

原告为了维护自己的合法权益，为了孩子的健康成长，现依据《中华人民共和国民事诉讼法》和《民法典》的相关规定，特向贵院提起诉讼，请求贵院依法判决，支持原告的诉讼请求。

此致

人民法院。

具状人（签名或盖章）：

如有侵权，请联系删除。

变更抚养权协议书起诉篇十五

原告：李×，女，×年×月×日出生，汉族，某市人，公司职员。

住所地：北京市西城区某楼联系电话：

被告：史×，男，×年×月×日出生，汉族，某市人，北京市某区某地。

住所地：北京市某区某室联系电话：

诉讼请求：

1.请求法院判令原被告的子女史某由原告抚养。

2.被告每月支付原告子女抚养费1000元整。

2.本案的诉讼费用由被告承担。

事实和理由：

原被告与1998年结婚，婚后生育一子。后因感情不和，原被告双方于20xx年×月×日达成离婚协议书，并办理了离婚手续。离婚协议书中约定儿子由父亲史某抚养，母亲李某在不影响儿子正常学习和生活的`前提下，可随时探望。并于离婚协议书中约定：儿子在寒暑假期间，由母亲接走抚养。若此条款不能履行，则儿子的抚养权可变更为由女方抚养。

离婚后，被告将孩子送到农村老家，托给孩子的爷爷奶奶来抚养。此后，原告每次探望儿子都遭到无理拒绝。07年暑假原告去接孩子，孩子爷爷竟然将孩子藏了起来。拒绝让原告接走抚养。原告从离婚至今仅见到过孩子一次。

综上所述，原告认为，被告把儿子放在农村老家，并拒绝让原告探望和抚养的行为严重违反了离婚协议的约定。该行为不利于儿子的学习与成长，并严重损害了原告对儿子的抚养权和探望权。原告作为母亲思儿心切，经常以泪洗面。为了维护原告的合法权益，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百零八条的规定，诉至贵院，望贵院判决儿子由原告抚养。

此致

北京市某区人民法院。

法院受理本案后，经开庭审理，法院支持原告的诉讼请求。判决儿子由原告抚养，被告每月支付抚养费600元。

本案的几点启示：

离婚协议书必须写的很清楚。尤其是涉及到孩子的抚养及探望方面。如果本案的离婚协议书中就明确写着：“儿子在寒暑假期间，由母亲接走抚养。若此条款不能履行，则儿子的抚养权可变更为由女方抚养。”

建议离婚协议书写明孩子的抚养地。现在好多父母在离婚后，都将孩子送到爷爷、奶奶或姥姥、姥爷家抚养。孩子长期不在父母身边生活，可能不利于孩子的成长。

建议离婚协议书中写明双方的联系方式，及联系方式的变更时要及时通知。并写明法律文书的送达地址。法律文书的送达地址非常重要，因离婚后，双方可能变更住所地。一旦发生纠纷，如果没有法律文书的送达地址，就会有很多不必要的麻烦。

离婚后，父母仍然对孩子有抚养教育的义务。《婚姻法》规定：父母和子女之间的关系，不会因父母离婚而消除，离婚后，子女无论由谁抚养，仍是父母双方的子女，一方抚养的子女，另一方应负担必要的生活费和教育费。如出现原定抚养费数额不足以维持生活或子女患病、上学等新情况，子女有权要求父母增加抚养费。

离婚后，不与孩子共同生活的一方，有探望孩子的权利。该权利不能随意被剥夺。孩子是父母双方的孩子，也需要父母双方的关爱。这样更利于孩子的健康成长。

变更抚养权协议书起诉篇十六

性别：_____。

年龄：______。

_______学校学生。

地址：___________________。

法定代理人：_________。

性别：_____。

年龄：______。

_______公司职员。

地址：___________________。

（系原告母亲）被告：_________。

性别：_____。

年龄：______。

_______公司职员。

地址：___________________。

（系原告父亲）风险提示：

诉讼请求必须具体﹑明确，该写的一定要写，因为其事关法院审查的范围。但千万不可不加思考地乱要求，如果无相应的证据来支持你的主张，势必遭到败诉的后果，通常还会因此而向法院支付相应的诉讼费。

1、请求判决被告支付抚养费__________元整（暂算至起诉时止）。

2、请求判决被告每月增加抚养费为_________元；

3、本案诉讼费由被告承担。风险提示：

诉状是个利剑，挑起战争。如果没有写好，那么势必倒过来伤到自己。因此，要摆事实，讲明道理，引用有关法律和政策规定，为诉讼请求的合法性提供充足的依据。摆事实，是要把双方当事人的法律关系，发生纠纷的原因、经过和现状，特别是双方争议的焦点，实事求是地写清楚。讲道理，是要进行分析，分清是非曲直，明确责任，并援引有关法律条款和政策规定。事实与理由原告系_________和被告_________的婚生子女。________年____月____日，_________和被告在____市__________民政局协议离婚。根据离婚协议书的约定，女儿_________由_________抚养，被告_________每月给付抚养费_______元，在每月5号前付清，直至付到原告18周岁为止。协议签订后，被告却没有支付过女儿的抚养费，截止原告起诉前，被告欠原告抚养费共__________元整。原告今年已经______周岁了，已经上________年级。明年就需要上初中。生活和学习的各项费用都大幅增加，再加上物价上涨通货膨胀等因素，按离婚协议的约定，被告每月支付的_______元月已经远远不够原告生活和学习。为了能给孩子更好的教育和生活条件，故特请被告增加抚养费为每月_______元（按照最高人民法院相关司法解释，抚养费最高可以是抚养人工资的'百分之三十）。按照被告的工资收入情况，被告完全有能力支付。为了孩子有一个更好的将来，请依法支持原告的诉讼请求。此致_________人民法院起诉人：______________法定代理人：________年____月____日风险提示：

提起民事诉讼的原告负有举证责任，要能够举出证明案情事实，支持自己诉讼主张的各种证据等等。

注意，列书证，要附上原件或复制件，如系摘录或抄件，要如实反映原件本意，切忌断章取义、并应注明材料的出处；列举物证，要写明什么样的物品，在什么地方由谁保存着；列举证人，要写明证人的姓名、住址，他能证明什么问题等。

另外，证据和证据来源，虽然法律规定必须提交，但提交时的说明应能简就简，尽可能在法律许可的范围内保留自己的杀手锏，在庭审辩论中占据主动。

变更抚养权协议书起诉篇十七

原告：________________王小，女，生于1992年1月2日，北京_______________中学学生，住_______________区_______________街______号院______楼______号。

案由：________________抚养费纠纷。

诉讼请求：________________。

1、判令被告根据现状，将原120元抚养费增加到合理水平;。

2、由被告承担诉讼费。

事实与理由：________________。

原告父亲王_______________与母亲张_______________于___________年4月2日经_______________市中级人民法院(1996)中民终字第_______________号调解书调解离婚，婚生女王小由母亲抚养，父亲每月给付子女抚养费120元，自___________年12月起给付。

至起诉日，现实的`生活水平、教育费用、医疗费用已经发生了巨大的变化，而被告还一直按每月120元的标准给付原告抚养费，这已经完全不能满足原告的日常生活、教育、医疗费用。原告虽然多次与被告协商，但被告拒绝增加抚养费。

故起诉至法院，恳请法院依法判决。

此致

_______________区人民法院。

具状人：________________。

___________年___________月___________日。