最新学生安全责任书(大全12篇)

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学生安全责任书篇一

为了保证自我有一个健康的身体，能够安心地学习，少让教师和家长操心，我坚决做到以下几点：

1、注意交通安全，遵守交通规则，不闯红灯。

2、不在马路上扒车、追车或抛物击车。

3、不在马路上踢球、跳皮筋、打闹、玩耍。

4、未满十二周岁不在道路上骑自行车。

5、不用湿手、湿布擦电器，不随意玩耍电器。

6、远离高压电器，不在高压线下玩耍。

7、打雷下雨时，不在大树等易导电的物体下躲避。

8、不在建筑施工现场站立、通行、玩耍。

9、上下楼梯有序缓慢右行，不拥挤，不打闹。

10、不在教室里追逐打闹，不翻越门窗。

11、不带棍棒，刀具等危险品上学，不做危险游戏。

12、正确使用剪刀、圆规、铅笔、钢笔等学习用具，避免伤害别人。

13、正确使用体育器材，注意保护自我和他人。

14、参加体育活动时要严格按教师要求去做。

15、不看不健康的书，不进入网吧即娱乐场所。

16、不私自外出，不与人口角斗殴。

17、饭前便后要洗手，不喝生水，不吃腐烂变质食品。

18、不带零食进学校，不到学校周边小摊买食品。

19、不带烟花、炮、火柴、打火机等易燃物品。

20、不吸烟，不玩火，防火防盗。

21、不跟陌生人走，不理解陌生人的礼物，在校期间没有教师允许不得离开学校。

22、不爬树、电线杆，不到危险的地方去。

23、加强体育锻炼，不与传染病接近，进取参加预防。

24、维护学校礼貌，确保校内外安全，做礼貌的小学生。

保证人：xxx。

xxxx年xx月xx日。

学生安全责任书篇二

为了确保毕业年级学生中考期间以及中考后的人身安全，明确责任界限，健全学校教育、家庭教育、社会教育一体化网络，根据上级文件精神，结合学校实际，特签订本安全责任书：

1、学校、家长、学生要牢固树立"安全第一"的思想，学校、家长经常进行安全法纪教育工作。家庭教育是学校教育的重要组成部分，作为学生法定第一监护人的家长有责任教育子女遵纪守法，用《学生日常行为规范》和《中小学生守则》来规范子女言行，做到家、校教育合一。

2、中考和中考后学生之间违纪造成伤害的由肇事方负责，并承担一切费用。

3、严禁教师体罚学生和变相体罚学生，如因此造成后果的由教师本人负责;但属履行职责，进行正常批评教育，出现意外后果的.，由学生方负责。

4、学校开展校内外集体活动，因组织不周，造成意外伤害的，学校应承担相应的责任，因学生不听指挥，违背有关规定，造成意外伤害的，学生应承担责任。严禁学生擅自组织各种活动，出现意外事故由学生方负责。

5、学生在校外造成社会危害，由学生方负责经济赔偿，触犯法律的由公安部门依法处理。凡学生在校外发生的一切事故，责任概由学生家长负责。

6、中考期间学生在校内，校方由责任保护其不受非法侵害，在校外遭受到不法侵害，由政府部门追究责任。

7、中考前和中考后严禁学生擅自到沟塘、水库、江河游泳、洗澡;严禁学生进入"三厅一室";严禁学生擅自组织聚会(喝酒等)，否则造成的意外事故一切由学生方负责，校方概不负责。

8、中考期间学生身体健康发生异常情况，(曾有何病史，不便剧烈运动)及时通知学校老师，以便共同管理，以免意外事故发生。

9、中考期间学生要注意交通安全、饮食安全，要以健康的身心迎接中考取得好成绩。

10、本责任书意一式两份，双方各执一份，自双方签字至学生毕业终止。

学生家长(签名)_______。

xxxx年x月x日。

学生安全责任书篇三

为了确保在中考期间我校考生的安全，特签订学生安全责任书，责任内容如下：

1、考生必须服从班主任及班级带队教师的管理;。

2、考前考后，考生必须在规定时间内准时到达乘车地点，乘车时不得随意将头、手伸出窗外;注意交通安全。

3、考生必须按学校规定，统一吃、住、行;不准以任何理由在外吃饭，住宿，乘车;不得自行去考场和回住宿点。

5、早、午、晚不准外出，如果有特殊事确实需要外出的，必须有带队教师陪同。

6、考试期间，考生个人应管理好自己的生活用品、钱物及学习用品，以免被盗;特别是准考证。

8、考生不准去买霉烂、变质、腐蚀食品，以免中毒;不准接受陌生人赠送的食品。

9、考生不准外出喝酒、吸烟;去网吧等娱乐场所。

10、考生考试结束，集体返校解散后，必须立即回家，不准走家串户，不得搞聚会，不得下河洗澡。经家长同意后方可外出;才算本校学业终了。

11、任何同学不得滋事打架，如遇到突发问题要第一时间告知班主任或带队老师，任何同学不得私自处理。

12、家长同志要对考生进行考前教育，提示考生考试期间注意事项，正确对待考试。教育考生注意饮食卫生和交通安全。教育学生听从学校安排，必须遵守学校规章制度，不得有要毕业了就不服从管理的思想，有事报告老师，文明调解，尊重三年来教育自己，帮助自己的老师和同学。

三、责任追究。

各考生必须自觉遵守学校安全纪律，服从班主任及班级带队教师的管理，对因擅自行动，无视学校安全纪律而造成安全事故发生的，一切后果自行负责，且学校将严肃处理，严重者报送公安机关。

学生签名：家长签名：

学生安全责任书篇四

为了确保学生的人身安全，杜绝一切伤亡事故的发生，保证学生健康成长，学校与家长签订安全目标责任书。

一、交通安全：

1、保证12周岁以内的学生不骑自行车上学，低年级学生要由家长亲自接送上学、放学，高年级学生可以步行上学、放学。

2、禁止学生乘座无证、无牌及手续不全的机动车辆以及非客运车辆。

3、严禁学生在无家长带领下，私自结队外出旅游。

4、严禁学生在公路上玩耍、嬉闹，严禁家长酒后驾车接送。

5、严禁学生携带易燃易爆物品、凶器类、刀类乘车、上学、外出。

6、严禁家长使用非客运车辆大批拉学生。

二、卫生、防溺水及其它安全：

1、养成良好卫生习惯，做到饭前、便后洗手，不吃、不买无证摊点假冒伪劣、变质食品、腐烂瓜果，夏季尽量不吃贝类海产品。

2、勤洗澡、勤剪指甲，勤晒被褥，常开门窗。在感冒或传染病流行季节尽量少到人员聚集的地方。

3、严禁在无家长带领下到河塘坝游泳、戏水，严格遵守防溺水“六不一会”要求，雷雨季节要约束学生外出，冰冻季节走路要小心，尽量不单独外出。

4、不玩危险品，不带管制刀具及易燃易爆物品。

5、严禁学生喝酒、吸烟、吸毒、打麻将、赌博。

6、严禁学生到游戏厅、练歌厅、舞厅、网吧玩耍。

7、晚上督促学生及时入睡，早上及时起床。

8、不提倡学生随意到同学家寄宿。

9、严禁学生随意操作或拆卸家用电器，严禁学生私自进行各种电工操作，

家中电线、电器以及外接电源，要做到无裸露，合标准，安全，并及时更新。做好消防工作，学生使用电热毯及电暖炉取暖，要有家长监督，及时关闭，家中取暖煤炉，要在晚八点前灭掉，严禁封炉。

10、居室内严禁存放易燃、易爆及剧毒物品，严禁学生参入剧毒农药的搅拌及喷洒，危险品的'存放要隐蔽，以免误食。

11、严禁学生参入危险品的加工及搬运。

12、学生身体不适，上学时要亲自向教师交待清楚进行监管，以防不测。

13、严禁女学生起早贪黑单独外出或在有高秸作物季节单独到野外劳动。

三、其它事项：

1、本责任书是指学生在入校门前和离校门后家长的责任，并承担可能产生的后果。

2、学生入校门后，学校按国家法律依法对学生的安全负责，依法承担法律规定的任务和责任。

3、学生间发生矛盾，学生应如实向老师和家长反映情况，严禁家长私下进行处理。

4、本责任书自20xx年xx月xx日至20xx年xx月xx日有效。

学生签字：

家长签字：

学生安全责任书篇五

学生安全工作是学校、社会安全工作的重要组成部分，它关系到千家万户和社会的稳定，政府、学校、家庭都有责任。根据市教育局《平安校园评估标准》要求，为确保学生的`安全，杜绝各类意外事故的发生，学校特要求各班班主任与学生家长及学生签订本责任书。

1.各班主任与学生家长要结合学校和学生个人实际，经常对学生进行交通、饮食、游泳、防火、用电、意外伤害等方面的安全教育和管理，提高学生的安全意识和自我保护能力。要进行遵纪守法和网络文明教育，严防青少年犯罪现象及意外伤害事故的发生。

2.学生也要经常进行自我教育，提高防患意识和安全意识。

1.严格遵守法律法规、校纪校规，听从老师、家长教育，不做老师、家长不让做的事。

2.注意交通安全，自觉遵守交通法规，维护交通秩序。

3.不到危险的地方游戏活动，尤其不要到池塘、河坝游泳、溜冰，严防溺水死亡事故发生。

4.注意不接触易燃易爆物品，学生一律不准燃放烟花爆竹。

5.搞好卫生防疫，避免流行性疾病的传播。注意饮食卫生，防止食物中毒。

6.掌握消防常识，做到安全用电、用火，防止意外事故的发生。

7.同学之间要团结协作，正常交往，不打架骂人，不拉帮结伙，不勾引社会青年在校内外打架斗殴。

8.学生单独外出，须经班主任同意，集体外出活动，须经校长或相关负责人批准后方可外出活动。

9.上下台阶要靠右行走，不在校园、教室内追逐打闹，不大声喧哗，不乱涂乱画，不讲不文明语言。

10.体育活动要按体育老师的要求进行活动锻炼。

1.安全工作责任重大，要防患于未然。学校、家长、学生要共同努力，相互配合，确保学生平安。

2.要懂得自我救助和社会救助，如110、119、120等号码的功用。

学生安全责任书篇六

研究个别同学的特殊需要，经本人申请、家长签字、学校同意，中午能够离开学校回家吃饭。为了学生安全，为明确责任、避免纠纷，经学校、学生本人及家长共同协商，达成如下协议。

1、回家吃饭的学生办理中午学校出入证，中午持证件能够出入学校，无证者一律不准出入学校。

2、离开学校的同学只允许回家吃饭，不允许到外边小吃部等地方吃饭。本篇文章来自资料管理下载。若发生食品卫生相关意外伤害，一律由家长和学生负责，学校没有任何责任。

3、家长能够到学校送饭，学生不需要办理学校出入证。食品安全由家长负责，出现问题与学校无关。

4、学生不允许吃外卖的食品，若出现食物中毒等相关卫生事件，学校不承担责任，由学生本人负责。

5、学生凭出入证离开学校后到进入学校前这一段时间内发生一切安全事故都与学校无关，责任由家长承担，学校不承担任何责任。(包括交通安全、打架斗殴、绑架勒索等意外伤害等责任)。

6、家长在本协议签字即认可本协议资料，协议即时生效。

班级：

申请人：

家长：

学生安全责任书篇七

为了确保学生在校期间的人身安全，避免和减少学生伤害事故的发生，提高防范意识，划清责任界限，健全学校教育、家庭教育、社会教育一体网络，特签订本安全责任书：

(一)权利与义务：

1、学校应当对学生进行安全教育和自护自救教育，建立健全安全制度，采取相应措施，预防和消除学校存在的安全隐患。一旦发生学生伤害事故，学校应当及时救助受伤害学生，并及时通知家长;发生重大伤亡事故的，要及时向主管教育行政部门及有关部门报告。

2、学生家长作为学生的监护人，应当依法履行监护职责，配合学校对学生进行安全教育和管理、保护工作。一旦发生学生伤害事故，一定要保持冷静，克制情绪，不得在事故处理过程中无理取闹，扰乱学校正常教育教学秩序，或侵犯学校、教师以及其他工作人员合法权益，应当积极配合教育行政部门的调解，达成谅解，取得问题的圆满解决。

3、学生要认真遵守国家的法律法规，遵守学校的规章制度，提高自我保护意识，避免和消除相应的危险。

(二)事故与责任：

1、学校、班级、教师要牢固树立“安全第一”的思想，把安全教育工作列入重要议事日程，实行安全责任制;校长对全校安全负责，学校各部门负责人和工作人员对本部门的安全负责，班主任对班级的安全负责。学校与各班签订安全责任书。

2、学校要经常对学生进行安全法制教育，检查安全工作。班主任老师每学期第一课应是“安全法制教育课”。用《小学生守则》、《小学生日常行为规范》来规范学生的言行，提高认识，防患于未然。

3、严禁教师体罚和变相体罚学生，如因此造成后果的由教师本人负责;但属履行职责，进行正常的批评教育，出现意外后果的，由学生方负责。

4、教师或工作人员在履行职责过程中，违反工作要求、操作规程、职业道德造成学生伤害的，由教师或工作人员本人负责。

5、学校开展校内外集体活动，因组织不周，造成意外伤害的，学校应承担一定的责任;由于学生不听指挥，违背有关规定，造成意外伤害的，学生应承但一切责任。

6、学生在校园活动中发生安全事故或受到意外伤害，学校有责任积极配合家长向保险公司申请索赔。(指已参加保险的学生)。

7、学生在校期间(规定上学时间)，校方有责任保护其不受非法侵害。

8、来自学校外部的突发性、偶发侵害造成的伤害，学校不承担法律责任。

9、学校不知道或难于知道学生有特异体质、特定疾病或异常心理状态而造成的伤害，学校不承担法律责任。

10、在学校管理职责范围之外发生的.伤害，学校不承担责任。

11、不喝生水，不吃腐烂水果以及变质食品等，不买零食尤其是地摊上的小食品，养成良好的卫生习惯，预防中毒现象发生。

12、严禁在校内追逐打闹，打架斗殴，吸烟酗酒，做危险性游戏。如有违反，造成学生伤害的，由过错方承担责任。

13、严禁玩火、玩电、玩水、玩炮、玩锐刃钝器，一旦出现后果的，由学生自己负责。

14、严禁学生在教室焚烧废纸、点燃蜡烛、私安电器、乱拉电线，否则一旦出现意外，由学生自己负责。

15、日常上课时间，学生不得随意外出，有事外出，要向班主任请假，经准许、签条后方可出门，并在门卫处做好登记，否则造成社会危害或出现意外事故的，由学生方承担一切责任。

16、放学后、节假日或假期等学校工作时间以外，学生自行滞留学校或自行到校发生的伤害，由学生自己负责。

17、学生自行上学、放学、返校、离校途中发生意外伤害，由学生本人负责。

18、学生自行外出或擅自离校期间发生的伤害，由学生自己负责。

19、严禁学生到网吧上网，由此而造成的意外伤害事故，由学生自己负责。

20、凡在校外发生的一切事故，责任概由学生家长负责。

21、学生在校外造成社会危害，由学生方负责经济赔偿;触犯法律的，由公安部门依法处理。

此责任书自四方签字之日生效至学生毕业终止(有学校保存)。

责任人：xxx。

20xx年xx月xx日。

学生安全责任书篇八

为确保学校良好的学习环境和正常的教学秩序，结合我校实际，制定本安全责任书：

一、学生家长有权利和义务收缴管制的`各种物品(刀具、枪械、药品、易燃、易爆等物品)，禁止学生将其带入学校，如有严禁物品带入学校发生不安全事故由学生,家长负责。

二、学生家长要教育好自己子女，不准在校期间大家斗殴，滋衅肇事，如发生打架斗殴造成伤亡事件，家长要积极配合学校的进行处理，因其发生所有费用全部由肇事学生家长负责。

三、学生家长要督促学生按时到校，准时回家，在途中发生不安全事件由学生负责;学生必须遵守学校纪律，若逃学，无缘旷课，发生不安全事故概由学生负责。

四、学生、家长要随时检修自行车刹车及其它部件，学生在校内骑车横冲直撞。骑摩托车上学，在途中骑车发生的不安全事故概与学校无关。

五、学生遵守交通安全规则，增强安全意识，增强自我保护意识，做好防水、防火、防电、防盗、消毒工作。禁止学生私自下塘、河、海游泳，在返学校途中，假期私自下塘、河、海发生安全事故，由学生本人负责。

六、学生家长要督促学生，不准夜不归宿，不准夜间搞户外体育活动，如玩单双杆，吊环等;不准晚间在寝室点蜡烛和乱烧蚊香集各种酒精(电)炉等：如发生不安全事件由学生本人负责。

七、家长要教育好自己子女不要与社会闲散人员交往，在校期间如发生纠纷要积极与学校配合及时处理。

八、学生到校后，上下楼梯靠右走，不拥挤，不在校园内追逐打闹，不大声喧哗，不乱涂乱画，不开无聊可造成伤害的玩笑。不讲不文明语言。因追逐打闹发生的安全事故责任自负。

九、学生翻越围墙，鉄栅门，骑坐房走廊栏杆(或围墙)和在栏杆(围墙)旁边推拉等出现安全事故责任自负。住校生xx出学校，发生一切事故概由学生负责。

十、学生在校内外，因不可抵抗或意外遭受到侵害，学校不负责任。学生在校内外遭受到不法侵害，由司法机关追究肇事者的责任。

xxx。

20xx年xx月xx日。

学生安全责任书篇九

本人自愿参加烟台大学海洋学院____年大学生暑期社会实践活动，并保证本人身体和心理状况适合参加本次社会实践，对本次社会实践的目的、性质、实践地的情况以及可能的风险有清楚的了解，详细阅读并全部理解教育部令第2号《学生伤害事故处理办法》（____年9月____日生效）。在我团队社会实践期间，本人保证将自觉遵守国家法律法规和学校纪律，严格执行学校关于暑期社会实践的各项规定。如出现下列情况，依据本责任书和有关规定处理：

1、在无团队指挥责任下，本人财物的遗失、被盗、毁坏等经济损失由本人承担；

7、本人对参与社会实践情况已告知家长，并征得了家长同意；

8、由于本人的过错造成的第三方的人身伤害或经济损失由本人承担；

9、学生本人已经详细阅读并认可本责任书，对整体内容和各项规定均无异议。

2、认真指导学生制定实践计划，教育学生增强安全意识；

3、密切关注学生的实践行程，及时指导学生在实践过程中遇到的困惑；

4、及时处理学生在实践过程中发生的意外事件，并在第一时间报告校团委及有关部门。

此责任书一式四份，校团委、院（系）团委、领队和学生本人各执一份。

我已阅读并同意以上规定，保证在实践过程中严格遵守，并承担因违反上述规定而产生的一切后果。

团队名称：“蓝。海韵”暑期社会实践队。

指导老师签字：

领队签字：

本人签字：

____年____月____日。

学生安全责任书篇十

初级中学学生受教育阶段，应当根据自身的年龄、认知本事和法律行为本事，避免和消除相应的危害。学生的父母或其他监护人应当依法履行监护责任，配合学校对学生进行安全教育、管理和保护工作。为了确保学生上学放学期间的人身安全，明确责任界限，健全学校教育、家庭教育、社会教育一体化网络，根据教育部颁布的《学生伤害事故处理办法》和其他法律法规有关规定，为了进一步做好学校安全工作，防止、杜绝学校不安全事故的发生，确保学生财产安全和生命安全，确保学校良好的学习环境和正常的教学秩序，结合我校实际，特制定本安全责任书：

一、学生家长有权利和义务收缴管制的各种物品(刀具、枪械、药品、易燃、易爆等物品)，禁止学生将其带入学校，如有严禁物品带入学校发生不安全事故由学生、家长负责。

二、学生家长要教育好自我子女，不准在校期间打架斗殴，滋衅肇事，如发生打架斗殴造成伤亡事件，家长要进取配合学校进行处理，因其发生所有费用全部由学生家长负责。

三、学生家长要督促学生按时到校，准时回家，在途中发生不安全事故由学生本人负责。

四、学生、家长要随时检修自行车刹车及其它部件，学生在校内骑车横冲直撞，骑摩托车上学，在路途中骑车发生的不安全事故概与学校无关。

五、学生要遵守交通安全规则，增强安全意识，增强自我保护意识，做好防水、防火、防电、防盗、消毒工作，严禁学生私自下塘河洗澡，在往返学校的途中、假期私自下河洗澡发生安全事故，由学生本人负责。

六、学生家长要督促学生不准夜不归宿，不准夜间搞户外体育活动，如玩单双杠、吊环等;不准晚间在寝室点蜡烛和乱烧蚊香及各种酒精(电)炉等;如发生不安全事件由学生本人负责。

七、家长要教育好自我子女不要与社会闲散人员交往，在校期间如发生纠纷要进取与学校配合及时处理。

八、学生到校后，上下楼梯靠右走、不拥挤，不在学校内追逐打闹，不大声喧哗，不乱涂乱画，不开无聊的可造成伤害的玩笑，不讲不礼貌语言。因追逐打闹发生的安全事故责任自负。

九、学生翻越围墙、铁栅门、骑坐楼房走廊栏杆(或围墙)和在栏杆(围墙)旁推拉等出现安全事故责任自负。住校生翻墙出学校，发生一切事故概由学生负责。

十、学生在校内外，因不可抗拒力或意外遭受到侵害，学校不负责任。学生在校内外遭受到不法侵害，由司法机关追究加害人的责任。

十一、我自愿到安溜中学读书学习，在校期间服从学校管理，如违反学校安全管理等规定，我及我的监护人自觉理解学校处分处罚，并承担相应责任。

本责任书一式两份，学校、家长各执一份，责任时效：九年级xx年9月1日至xx年8月31日，八年级xx年9月1日至xx年8月31日，七年级xx年9月1日至xx年8月31日。

异常说明：节假日学生发生安全事故责任自负;辍学生出现安全事故责任自负。

学生班级：_______学生签名：班主任签名：

家长签名：联系电话：

学生安全责任书篇十一

兹有我校___年级学生___，因身体残疾，行走不便等原因，故学校特与该生家长签订特殊体质学生安全责任书。

二、为防止该生出现意外事故，每一天上下课及校内其他活动均由家长亲自陪护接送;。

三、若因学生家长违犯规定，致使学生在校内外出现意外伤害事故的，后果完全由家长和学生本人承担，学校不负任何责任。

四、该生家长必须密切配合学校教育孩子，监护学生在校表现。

五、此协议一式三份，家长，班主任，学校各一份。散方签生效。

学生签名：家长签名：

班主任：学校德育处：

___中学。

学生安全责任书篇十二

为了确保学生夏季午休的人身安全，避免和减少学生伤害事故的发生，提高防范意识，划清责任界限，健全学校教育、家庭教育、社会教育一体网络，特签订本安全责任书：

1、学校对学生进行安全教育，采取相应措施，预防和消除学校存在的安全隐患，在事故第一时间联系告知家长，在职权范围内应急处理。

2、家长作为学生的监护人，应当依法履行监护职责，对学生进行安全教育、管理、保护、督促工作。

3、学生要认真遵守国家的法律法规，遵守学校的规章制度，提高自我保护意识，避免和消除相应的不安全事故。

1、学校、家长、教师要牢固树立“安全第一”的思想，把安全教育工作列入重要议事日程，实行安全责任制：主管领导对校内安全处置负责，班主任和公寓管理员对分管区域的安全负责，家长对学生在校外的安全负责。

2、时间：午饭午休：11：30—14:10，共160分钟（包括午饭时间），下午上课14：20，午休时间学校将关闭大门，14:10学校开大门，在家午休的学生不得提前来校；临时有调整的时间，由班主任提前通知学生告知家长，家长教育学生按时午休，按时接送学生上下学，并在班主任处存留常用联系电话号码，有换号者及时告知班主任，以便及时沟通联系，否则责任自负。

3、对于学校不知道或难于知道学生有特异体质、特定疾病或异常心理状态而造成的伤害，学校不承担法律责任。在学校管理职责范围之外发生的伤害，学校不承担责任。

4、教育学生不喝生水，不吃腐烂水果以及变质食品等，不买零食尤其是校外摊点的小食品，养成良好的卫生习惯，预防中毒现象发生。严禁在午休期间或在校内追逐打闹，打架斗殴，吸烟酗酒，做危险性游戏；严禁玩火、玩电、玩水、玩炮、玩锐刃钝器；严禁学生在教室焚烧废纸、点燃蜡烛等；如有违反，造成学生伤害的，由过错方承担责任。一旦出现后果的，由学生自己负责。

5、学生自行上学、放学、返校、离校途中发生意外伤害，由学生本人负责。

6、严禁学生到网吧上网，不准学生骑自行车上学，由此而造成的意外伤害事故，由学生家长自行负责。

7、凡在校外发生的一切事故，责任概由学生家长负责。此责任书自实行午休时间起生效。

学校盖章：学生家长：

年级班学生姓名：