最新医保内部管理制度(优质10篇)

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医保内部管理制度篇一

按照《关于开展四平市医疗保障定点服务机构履约能力评估工作的通知》要求，结合当前我市疫情防控精神，我局决定于2021年8月5日--9月9日期间对医疗保障定点服务机构履约能力评估申报工作进行分流受理，现将有关事宜通知如下：

（一）定点医疗机构（含特药定点医疗机构）：

2021年8月5日-2021年8月28日（节假日除外）进行受理；

（二）定点零售药店（非连锁药店）：

2021年8月5日-2021年8月28日（节假日除外）进行受理；

（三）定点零售药店（连锁药店）：

2021年8月31日-2021年9月9日（节假日除外）进行受理。

上述时间根据疫情防控情况和业务受理量，随时进行调整。

四平市政务服务中心（市政务大厅）医保经办c42号窗口。

（一）定点医疗机构：

1、《四平市医疗保障定点医疗机构申请表》一式两份；

2、医疗机构执业许可证副本复印件或军队医疗机构为民服务许可证复印件一式一份；

4、与医保有关的医疗机构信息系统相关材料一式一份（包括但不限于以下材料：和软件商签订的与医保接口开发相关的协议复印件；）。

5、纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告一式一份。

（二）特药定点医疗机构：

1、《四平市医疗保障特药定点医疗机构申请表》一式两份；

2、经卫健部门出具的医院等级佐证材料复印件一式一份；

4、使用特药的临床科室及相应的临床医师身份证、相关资质证明复印件一式一份；

5、经营特药名单及供货商销售资格证明材料复印件一式一份；

6、综合评价药品流通企业的整体规模、质量标准、制度流程、专业管理等材料一式一份。

（三）定点零售药店：

1、《四平市医疗保障定点零售药店申请表》一式两份；

4、医保专(兼)职管理人员的《劳动合同》复印件一式一份；

6、与医保有关的信息系统相关材料一式一份（包括但不限于以下材料：和软件商签订的与医保接口开发相关的协议复印件；）。

7、纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告一式一份。

（二）所提供的单位或个人相关证照应在有效期内，复印件清晰、完整并加盖公章；

（四）所提供的“纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告”及“综合评价药品流通企业的整体规模、质量标准、制度流程、专业管理等材料”应主题明确。

注：申报所需表格可在四平市人民政府网站搜索《关于开展四平市医疗保障定点服务机构履约能力评估工作的通知》下载，其中：附件1、附件2为正反面打印。

（一）申请单位应在申请受理时间内到规定地点进行申请；

（四）申请单位经办人没有收到补正通知的，视为正式受理。

医保内部管理制度篇二

(一)院总值班由院领导和职能科室相关人员参加，负责处理非办公时间内的医疗、行政和临时事宜。及时传达上级指示处理紧急事宜。

(二)负责检杳科室值班人员在位情况，对重要部门，科室要到场检查，了解情况做到心中有数。

(三)值班人员遇有不能解决的重大问题，应及时向院领导请示报告，根据领导意见负责组织处理。

(四)总值班人员，按时认真做好交接班工作。坚守岗位、尽职尽责、认真做好值班记录。

(五)值班领导根据需要有权组织人员，集中力量解决临时发生问题，有权调动医院机动车辆。

(六)值班时间：每天正常上班时间以外的时间，均由总值班负责。

(七)每天交班前，清扫值班室内卫生认真做好室内物品交接。

医保内部管理制度篇三

加强内控建设可以增强医疗保险基金管理机制运行的制度化，使其在运行过程中不断改进，并朝着规范化方向发展，能够在保障民生、社会和谐稳定发展方面发挥更重要的作用。

我国在医疗保险制度方面实施内控制度的时间比较晚，这种制度是由国外引进中国的，它是在现代社会条件下，企业或者机构为确保内部机制健康有效运行，达到基本目标，而采取的关键的管理方式之一。内控制度的实施有严密的法律制度依据和规定，一般包括组织机构控制、业务运行控制、基金财务控制、信息系统控制四大方面。医疗保险基金关系到每个国民自身健康和利益，是中国重要的社会保障基金，加强内控的重要性不容忽视。“管好医疗保险基金，保障基金的安全运行，要求我们加强基金财务管理，制定各种政策和内控制度加强对医疗保险基金的监督管理”[1]。

通过对现行医疗保险基金管理制度的实施进行调查和研究，发现了许多问题和状况，主要体现在以下几方面：

1.医疗保险基金管理不规范。

我国现行医疗保险制度中的一些法律和规则，还有许多不够成熟和完善的地方，在实施的过程中也存在着较大的问题，以至于医疗保险基金在管理方面存在许多不足。比如不同的实施区域有自己相应的医疗保险制度，每个地方的医疗保险制度都有不同之处，有的甚至不管医疗保险基本法规，有自行的一套。这些都会导致医疗保险基金管理不规范，缺乏制度化，对于医疗保险基金的安全及其合理利用都造成了极大的危害。

依据大量的研究发现，许多地方的医疗保险基金在使用方面存在许多问题，一定数量的资金的使用不合理，资金浪费的现象普遍存在。这样会导致医疗保险基金的利用无法达到最佳效果，难以发挥其应当有的作用，利用效益不高。事实上这就是一种资源的浪费，在社会上造成许多不良的影响，给医疗保险基金的管理以及其机制的完善带来巨大困难。现在的医院及保险机构都缺乏医疗保险基金预算意识，严重影响资金安全性，资金不合理使用现象严重。“医疗保险基金纳入了预算，从而才能保证资金的稳定性和安全性”[2]。

医疗保险制度在中国的实施和改革虽然取得一定成绩，但是在基金管理方面还是不完善的。在医疗保险基金的来源、基金自身运行机制、相关管理基金的组织建立等方面都存在一定的问题。资金管理缺乏系统性，管理经验不足，预防意外情况的能力很低，这些都非常不利于医疗保险基金的管理，甚至加大医疗保险制度运行风险。这些问题都需要能够得到切实解决，只有把管理机制方面的基础问题彻底解决，才能够促使医疗保险基金管理制度顺利发展、不断前进，进而发挥更重要的作用。

4.对医疗保险基金的监督管理缺乏专业性。

由于监管人员在专业知识上、个人基本素质等方面的欠缺，以及监督管理制度本身的不完善等问题，对医疗保险基金的筹备和使用的监督管理缺乏专业性。在这种不完善的监督体系之下，部分监管人员监管意识弱，甚至出现以权谋私的情况，导致大量医疗保险基金不合理利用，甚至造成巨大损失。

面对我国医疗保险基金管理存在的问题，从多个方面入手，系统地加强内在控制机制，促使医疗保险基金管理规范化与制度化，确保医疗保险基金的合理利用，从而进一步推进医疗保险制度健康顺利实施。

要推进医疗保险基金管理机制的建立和规范化运行，加强内控建设是非常必要的途径。加强内控需要从财政管理、监管机制等方面系统地采取相应措施，全面地推进医疗保险基金管理机制的建立。

1.加快医疗保险立法。

我国的医疗保险基金管理，需要医院、患者、保险管理三方的共同努力，明确三方各自在医疗保险体系中的具体权利和义务等，并通过长期的贯彻和执行，不断完善医疗保险的各项法规政策，形成医疗费用的自我制约的机制。同时，我国应该加快医疗保险的立法，让医疗保险有法可依，制定一些操作性强的配套的政策法规，这样可以最大限度地提高医疗保险基金的运营效率。加强指导和实施医疗保险制度、医疗卫生体制、药品流通体制三大改革，从而使医疗保险改革有一个良好的外部环境。

2.整合社会医疗保险资源。

医疗保险资金是需要专人管理的，其使用情况也需要专人负责，所以，医疗保险管理人员责任都是非常重大的，要有高度的事业心和责任感。他们都是医疗保险基金的卫士。同时，为了更好的管理医疗保险资金，应对医疗保险工作的需求，相关部门可以培养复合型的医疗保险管理人才，按一定的比例标准建设配备一支高素质的医疗保险经办队伍，有计划地轮流培训，不断加强医疗保险管理队伍建设，这样才能在医疗保险资金的管理方面由被动管理转为主动管理，才能遏制住医疗保险基金流失，保证各项医疗保险工作顺利、有序、高效的开展。

4.加强对医疗保险基金支出监督的市场机制。

“医疗保险基金管理具有政策体系复杂，受益人群范围广泛，基金管理涉及部门增多，风险点复杂多样，风险识别难度大等特点，医疗保险基金风险的特点决定了基金风险管理任务的艰巨性”[4]。虽然我国的医疗保险基金是由医疗保险基金管理机构、财政部门、审计部门和社会舆论对医疗保险支付进行联合监督，但是由于政府难以掌握医方与患方关系的完全信息，再加上我国医疗保险基金流失问题比较严重。针对这一问题，新医改方案提出“完善支付制度，积极探索实行按人头付费、按病种付费、总额预付等”，并实行“医药收支分开管理”和“国家定点生产、集中采购和统一配送基本药物”的应对方案。

然而，为了更好的贯彻实施这些改革举措，政府还需要出台相应的政策法规，让这些改革措施有制度保障。比如，政府在向全体公民收取强制性全民基本医疗保险费的同时，可以采取竞标方式，通过商业保险公司为全体公民提供无差异的医疗保险服务。实行这种机制，可以达到双赢的局面，一方面商业保险公司为了盈利，必然加强对医患关系的专业化监督；同时，也克服政府监管的种种低效和“软约束”弊端，一定程度上减少了医疗保险基金的流失。

5.规范院方和参保人的医疗保险行为严格规定医院的准入条件，加大对相关医院治疗资金的监督和管理力度。确保医疗保险机制能在规定的医院机构实行，参保患者在治疗时与院方签订相关的合同，确保责任的实施和权利的使用。对于有医疗保险实施的医院要定期的对其医疗资金的使用进行监督检查，明确规定各项医疗费用的收取。“要加强基本医疗保险支付管理，重点加大医疗保险对医疗服务行为的监控力度，建立和完善对定点医疗机构服务质量的考核评价体系”[5]。平时注意开展一些医学常识的普及、宣传活动，向群众介绍一些基本的医学知识，教导他们不能盲目就医，促使人们养成良好的就医习惯。积极向参加医疗保险的人员介绍医疗保险制度的基本运行机制，使其对这一制度有基本的认识和常识性的把握。医疗保险定点医院要做到医疗保险信息的公开化，向参保人员定期公布相关疾病的治疗常识、一些常规检查的收费情况、各种治疗会诊的价格等等。在实行这些措施的基础上，要进一步实行定点医院与参保病人双方约束制度，这样可以从两方面控制医疗基金的使用，控制医疗保险基金的急剧增加，减少资金的不合理利用以及浪费现象，最终有利于医疗保险制度的健康稳定运行，利于中国的国计民生、社会稳定。

医疗保险基金管理机制的建立与健康运行，是一个长期、不断完善的过程。这个过程中，医疗保险制度实施的特定医院单位，参加医疗保险的病人以及医疗保险管理实施的机构都需要切实做出自己的努力，为建立和完善医疗保险基金管理机制贡献应有的义务与责任。加强内部控制，是有效的管理途径，也需要在医疗保险管理机制实施过程中不断发现问题，解决问题和其中存在的隐患，不断完善机制的管理和运行。这样才能统筹全局，全方位把控医疗保险制度的运行，促使其长期有效的发展，惠泽民生，在建设和谐社会的历程中发挥自身最大的作用。

参考文献。

[1]张迎红.加强内控建立医疗保险基金财务管理机制[j].中国集体经济，2010（01）：168|169.

[2]赵慧、王涛.国家强化医疗保险基金管理三大指向[j].中国会计报，2009（02）：1.

[3]刘宏.完善医疗保险基金管理、消除基金安全隐患[j].法制日报，2009（07）：1.

[4]李文英.医疗保险基金风险的防范对策[j].财经界（学术版），2013（09）：107.

[5]韩洁、杜宇.国家强化医疗保险基金管理释放三大信号[j].中华工商时报，2009（02）：1.

医保内部管理制度篇四

为加强医疗保障基金（以下简称医保基金）使用监督管理，保障医保基金安全，促进医保基金有效使用，2020年12月9日，国务院第117次常务会议通过了《医疗保障基金使用监督管理条例》（国务院令735号），并将于2021年5月1日起施行。

医保内部管理制度篇五

第一条  为进一步规范全省医药机构医疗保障定点评估工作，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》（中华人民共和国国务院令第735号）、《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第2号）、《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第3号）等法规规章，制定本细则。

第二条  本细则所指的医药机构，是申请医保定点的医疗机构和零售药店的统称。

第三条  本细则所称的定点评估，是指医保经办机构对申请医保定点的医药机构是否具备定点的条件进行评估，并出具评估报告的专业行为。

第四条  医药机构医保定点评估工作坚持公开、公平、公正原则，实行统一的评估内容、评估规则、评估流程。

第二章  评估机构及人员。

第五条  医保经办机构开展医保定点评估，可以自行组织，也可以委托第三方机构开展。

第六条  委托第三方机构开展评估的，医保经办机构应当与受委托的第三方机构签订委托协议。

第七条  医保经办机构或受委托的第三方机构开展评估，应组成评估小组，评估小组成员由医疗保障、医药卫生、财务管理、信息技术等专业人员构成，评估小组开展现场评估人员不少于３人。第三方评估机构评估小组成员应有医保经办机构工作人员。

第三章  申请材料受理。

第八条  属于国家医疗保障局令第2号规定的申请范围并具备基本条件，同时不具有国家医疗保障局令第2号第十二条不予受理情形的医疗机构可向统筹地区医保经办机构提出医保定点申请，至少提供以下申请材料，申请材料同时作为评估材料。

（一）医疗保障定点医疗机构申请表（见附件1）；

（四）与医保有关的医疗机构信息系统相关材料；

（五）纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告；

（六）省医疗保障行政部门按规定要求提供的其他材料。

第九条  属于国家医疗保障局令第3号规定的申请范围并具备基本条件，同时不具有国家医疗保障局令第3号第十一条不予受理情形的零售药店可向统筹地区医保经办机构提出医保定点申请，至少提供以下申请材料，申请材料同时作为评估材料。

（一）医疗保障定点零售药店申请表（见附件2）；

（四）医保专（兼）职管理人员的有效劳动合同复印件（扫描件）；

（六）与医保有关的信息系统相关材料；

（七）纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告；

（八）省医疗保障行政部门按规定要求提供的其他材料。

第十条  医保经办机构应及时受理医药机构提出的定点申请材料。对申请材料内容不全的，经办机构应在5个工作日内一次性告知医药机构补充。

第四章  评估时间、方式及流程。

第十一条  医保经办机构自收到申请材料之日起，评估时间不超过60个工作日。医药机构补充材料时间不计入评估时限。

第十二条  评估采用书面、现场等形式开展。各统筹地区根据当地实际情况选择评估形式，申请开通住院费用医保结算业务的医疗机构必须开展现场评估。

第十三条  评估流程包括评估告知、实施评估、出具评估报告三个环节。

（一）评估告知。医保经办机构受理医药机构提出的申请后，应当告知医药机构将开展评估。告知可采取出具书面评估通知或者通过电话、网络告知。委托第三方机构开展评估的，医保经办机构应当同时告知受委托的第三方机构。

（二）实施评估。评估人员根据评估内容，采取座谈、查阅资料、实地查看、走访相关单位等方式对医药机构做出全面评估。

（三）评估结论。评估小组完成评估后出具评估报告。评估报告包括评估工作的基本情况、评估内容分析、评估结论等。医保经办机构组织评估的，评估报告应当由评估小组成员共同签名。第三方机构组织评估的，评估报告还应当由第三方机构法定代表人（负责人）签名，并加盖机构公章。

第五章  评估规则。

第十四条  评估采取基本条件评定和综合指标评分方式（零售药店定点评估可只采取基本条件评定方式），同时结合医药机构各方面情况，做出全面、客观、公正的评估。评估结果分为合格和不合格。

第十五条  基本条件评定主要用于必备项目评估。医药机构不具备国家医疗保障局令第２号、第3号规定的申请定点基本条件或者具有不予受理情形的，直接评估为不合格。

第十六条  综合指标评分主要用于可量化项目评估，对医药机构的服务能力等进行客观评分。各统筹地区根据评估内容设置评估指标的具体分值以及评估合格分数线。医药机构在申请医保定点时，经办机构应当告知本统筹地区具体的评估指标和评估标准。

第六章  评估内容。

第十七条  申请医保定点医疗机构的评估内容。

（一）基本条件评定。

1.基本情况核查。

（2）核查正式运营时间是否达到3个月；

（4）核查医疗机构是否开设与基本医疗服务有关的诊疗科室（项目）；

（5）核查卫生健康部门对医疗机构的评审结果。

2.服务能力核查。

（3）核查医疗机构是否具有与服务功能相适应的诊断、治疗、手术、住院、药品贮存及发放、检查检验放射等基础设施和仪器设备，以及设备操作人员是否具有符合要求的专业资质。

3.信息系统建设情况核查。

（2）核查医疗机构是否按规定使用国家统一的医保信息业务编码；

（3）核查医疗机构是否建立医保药品、医用耗材、医疗服务设施、诊疗项目、疾病病种以及科室、医护人员基本信息等基础数据库。

4.不予受理情形再核查。

（2）基本医疗服务未执行医疗保障行政部门制定的医药价格政策的；

（3）未依法履行行政处罚决定的；

（4）以弄虚作假等不正当手段申请定点，自发现之日起未满3年的；

（5）因违法违规被解除医保协议未满3年或已满3年但未完全履行行政处罚决定的；

（8）法定代表人、主要负责人或实际控制人被列入失信人名单的；

（9）法律法规规定的其他不予受理的情形。

（二）综合指标评分。

1.服务能力。

（1）核查医疗机构与职工签订劳动合同，并为其办理社会保险的情况；

（3）核查医疗机构开设与基本医疗服务有关的诊疗项目执业医师配置情况；

（5）核查医疗机构护床比、卫技床位比、每床建筑面积等配置情况。

2.信息系统。

（1）核查医疗机构信息安全内控制度的建设情况；

（2）核查医疗机构医疗服务（就医、治疗、结算等）全流程信息化管理情况；

（3）核查医疗机构药品和医用耗材进销存管理信息系统建设及运行情况；

（4）核查医疗机构是否具有按要求向医保部门联网传输相关数据的条件。

3.其他事项。

（2）核查医疗机构药品、医用耗材、医疗服务价格公示情况；

（3）核查医疗机构向患者提供医疗费用清单的情况。

各统筹地区对仅开展普通门诊医疗服务的医疗机构综合指标评分内容可适当简化。

第十八条  申请医保定点零售药店的评估内容。

（一）基本条件评定。

1.基本情况核查。

（2）核查零售药店是否在注册地址正式经营至少3个月。

2.服务能力核查。

（4）核查零售药店是否按药品经营质量管理规范要求，开展药品分类分区管理，并对所售药品设立明确的医保药品标识。

3.信息系统核查。

（2）核查零售药店是否按规定使用国家统一的医保信息业务编码；

（3）核查零售药店是否建立医保药品等基础数据库；

（4）核查零售药店医保药品、医疗器械、医用耗材进销存信息系统建立及运行情况。

4.不予受理情形再核查。

（1）未依法履行行政处罚决定的；

（2）以弄虚作假等不正当手段申请定点，自发现之日起未满3年的；

（3）因违法违规被解除医保协议未满3年或已满3年但未完全履行行政处罚决定的；

（6）法定代表人、企业负责人或实际控制人被列入失信人名单的；

（7）法律法规规定的其他不予受理的情形。

（二）综合指标评分。

1.核查零售药店药品、医疗器械、医用耗材进销存记录的真实性等管理情况；

2.核查零售药店是否具备按要求向医保部门联网传输相关数据的条件。

零售药店普通购药医保结算业务定点评估可只采取基本条件评定方式。

第七章  评估结果公示及运用。

第十九条  评估小组提出初步评估结论，由医保经办机构组织集体研究确定评估结果，医保行政部门派出人员参加研究，评估结果报同级医疗保障行政部门备案。评估不合格的，应告知其理由，提出整改建议。自评估结果告知送达之日起，整改3个月后可再次申请评估，评估仍不合格的，1年内不得再次申请。

第二十条  对于评估合格拟签订医保服务协议的医药机构名单，应在统筹地区医疗保障行政部门官网公示，公示时间不少于5个工作日。公示期间接到相关投诉举报并经查证属实不符合医保定点管理要求的，不得签订服务协议，并告知原因。

第二十一条  医保经办机构与确定纳入协议管理的医药机构协商谈判，达成一致的，双方自愿签订医保服务协议，并报同级医疗保障行政部门备案。具备条件的地区，可由市（州）级医保经办机构统一与医药机构签订医保服务协议。协议期限一般为1年。新增定点医药机构未按医保经办机构规定的医保服务协议签订时限签约的，视为自动放弃，原则上1年内不再受理其医保定点申请。

第八章  监督与管理。

第二十二条  开展评估工作不得收取任何费用。评估工作所需经费应当列入同级医保部门年度部门预算。

第二十三条  各级医疗保障行政部门应当加强对评估工作的监督和管理。医保经办机构或第三方机构及其工作人员在评估中存在弄虚作假、违规操作等行为的，依法依规严肃处理。

第二十四条  评估人员、受委托的第三方机构及其工作人员与评估对象存在利益关系的，应当回避。

第九章  附则。

第二十五条  本细则涉及的法律法规及国家政策另有规定的，从其规定。

第二十六条  本细则由四川省医疗保障局负责解释。

第二十七条  本细则自2022年2月1日起试行。有效期2年。

医保内部管理制度篇六

我国医疗保障领域首部行政法规《医疗保障基金使用监督管理条例》（以下简称《条例》）将于5月1日起施行，记者了解到，按照国家医疗保障局的统一部署，广东于4月份在全省全面铺开“宣传贯彻《条例》加强基金监管”为主题的集中宣传月活动。

《条例》是我国医疗保障领域首部行政法规，标志着我国医保基金使用的监督管理有了专门的法律规范，在全国范围内有了统一的遵循、统一的标准和统一的依据，对医保法治化建设具有里程碑意义。

医疗保障基金使用关系广大群众切身利益，党中央、国务院高度重视医疗保障基金使用监督管理工作。为切实加强医疗保障基金使用的监督管理，保障基金安全，国务院日前公布《医疗保障基金使用监督管理条例》（以下简称《条例》），自2021年5月1日起施行。

一是明确医疗保障基金使用监督管理原则。《条例》以“保障基金安全，促进基金有效使用，维护公民医疗保障合法权益”为根本目的，明确医疗保障基金使用监督管理工作应当坚持以人民健康为中心，坚持合法、安全、公开、便民原则，进一步优化医疗保障公共管理服务，协同推进医药服务供给侧改革，为人民群众提供更加便捷高效的医疗保障服务和医药服务。

二是强化基金使用相关主体职责。《条例》规范医疗保障经办机构、定点医药机构、参保人员医疗保障基金使用行为，明确各相关主体职责。

三是构建系统的基金使用监督管理体制机制。《条例》构建行政监管、新闻媒体舆论监督、社会监督、行业自律相结合的监督体制；建立医疗保障、卫生健康、中医药、市场监督管理、财政、审计、公安等部门共同发力的联合监管机制；在医疗保障系统内建立以行政监管为主、协议管理协同的监管机制。

四是加大对违法行为的惩处力度。《条例》综合运用没收违法所得、罚款、吊销许可证件、限制从业、暂停医药服务、解除服务协议、暂停医疗费用联网结算等多项监管措施，严厉打击医疗保障基金使用中的违法行为；对滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的医疗保障等行政部门工作人员，依法给予处分。

医保内部管理制度篇七

管理制度是组织、机构、单位管理的工具，对一定的管理机制、管理原则、管理方法以及管理机构设置的规范。它是实施一定的管理行为的依据，是社会再生产过程顺利进行的保证。合理的管理制度可以简化管理过程，提高管理效率。以下是为大家整理的与医保政策对应的内部管理制度和财务制度范文九篇,欢迎品鉴!

第一章总则。

第一条为规范事务所医疗保险基金的财务行为，加强医疗保险基金管理，维护保险对象的合法权益，根据有关法律、法规及《会计法》、《社会保险基金财务制度》，结合本县实际，制定本制度。

第二条本制度适用于本县城镇居民基本医疗保险基金。

第三条本制度所称医疗保险基金（以下简称“基金”），是指为了保障参保险对象的社会保险待遇，按照国家有关法律、法规及本县有关规定，由个人分别按缴费类别缴纳以及通过其他合法方式筹集的专项资金。

第四条基金财务管理的任务是：认真贯彻执行国家有关法律、法规和方针、政策，依法筹集和使用基金；建立健全财务管理制度，努力搞好基金的计划、控制、核算、分析和考核，并如实反映基金收支状况；严格遵守财经纪律，加强监督和检查，确保基金安全。

第五条基金纳入单独的基金财政专户（以下简称“财政专户”），实行收支两条线管理，专款专用，任何部门、单位和个人均不得挤占、挪用，也不得用于平衡财政预算。

第六条基金根据国家要求实行统一管理，建账、分账核算，专款专用，自求平衡，不得相互挤占和调剂。

第二章基金预算。

第七条基金预算是指医保事务所根据社会保险制度的实施计划和任务编制，经规定程序审批的年度基金财务收支计划。

第八条每年度终了前，由医保事务所按县财政部门和县社会保障部1。

门规定的表式、时间和编制要求，根据本年度预算执行情况和下年度基金收支预测，编制下年度基金预算草案。

第九条医保事务所编制的年度基金预算，由医保事务所审核汇总后送县财政部门审核，县财政部门同意并报县政府批准后，由县财政部门及时通知县社会保障部门执行，并报财政局、劳动和社会保障局备案。县社会保障部门要及时将批准的年度基金预算书面通知医保事务所。

第十条事务所要严格按批准的年度基金预算执行，并认真分析基金收支情况，定期向县财政部门和县社会保障部门报告预算执行情况。县财政部门和县社会保障部门要加强对基金运作的监控，发现问题迅速纠正。

第十一条遇特殊情况需要调整年度基金预算时，医保事务所要编制调整方案，由县社会保障部门审核并送县财政部门审核，县财政部门同意并报县政府批准后，由县财政部门及时通知县社会保障部门执行，并按照要求报财政局、劳动和社会保障局备案。

县社会保障部门要及时将批准的调整方案书面通知医保事务所。

第三章基金筹集。

第十二条基金按国家和本县有关征缴规定按时、足额地筹集，任何部门、单位和个人不得截留和减免。

第十三条基金收入包括社会保险费收入、利息收入、财政补贴收入、其他收入。

（一）社会保险费收入是指缴费个人缴纳的基本医疗保险费收入。

（二）利息收入是指用社会保险基金购买国家债券或存入银行所取得的利息等收入。

（三）财政补贴收入是指财政给予基金的补贴收入。

（四）其他收入是指滞纳金及其他经县财政部门核准的收入。上述基金收入项目按规定形成基本医疗保险基金收入。

第十四条基本医疗保险基金收入按规定分别计入基本医疗保险统筹基金。

基本医疗保险统筹基金收入包括个人缴纳的基本医疗保险费收入、统筹账户基金利息收入、财政补贴收入、其他收入。

第十五条医保事务所要定期将征收的基金及时缴存县财政专户。县财政部门和医保事务所凭该凭证记账。

第四章基金支付。

第十六条基金要根据社会保险的统筹范围，按照国家和本县规定的项目和标准支出，任何部门、单位和个人不得以任何借口增加支出项目和提高开支标准。

第十七条基金支出包括社会保险待遇支出、转移支出、上解上级支出、其他支出。

（一）社会保险待遇支出是指按规定支付给社会保险对象的基本医疗保险待遇支出。

（二）上解上级支出是指下级经办机构上解上级经办机构的基金支出。

（三）其他支出是指经县财政部门核准开支的其他非社会保险待遇性质的支出。

上述基金支出项目按规定构成基本医疗保险基金支出。

第十八条基本医疗保险基金的上解上级支出和其他支出，在统筹账户中列支。

第十九条基本医疗保险待遇支出项目按规定形成社会统筹医疗保险待遇支出。

社会统筹医疗保险待遇支出是指按本县医疗保险办法规定，在基本医疗保险统筹基金支付范围以内支付的医疗费用。

第二十条医保事务所应根据工作需要，在县财政部门和县社会保障部门共同认定的国有或国有控股银行分别设立社会保险基金支出户（以下简称“支出户”）。

支出户的主要用途是：接受县财政专户拨入的基金，暂存社会保险支付费用及该账户的利息收入，支付各类社会保险待遇的支出款项，划拨该账户资金利息收入到财政专户，上解上级经办机构基金。支出户除接收财政专户拨付的基金及该账户的利息收入外，不得发生其他收入业务。第二十一条医保事务所应根据批准的基金年度预算，按月填写县财政部门统一的用款申请书，并注明支出项目，加盖本单位用款专用章，在规定的时间内报送县财政部门。对不符合规定的凭证和用款手续，县财政部门有权责成医保事务所予以纠正。县财政部门对用款申请审核无误后，在规定的时间内将资金拨入医保事务所支出户。

第五章基金结余。

第二十二条基金结余是指基金收支相抵后的期末余额。

第二十三条基金结余除根据经县财政部门和县社会保障部门商定、最高不超过规定预留的支付费用外，任何部门、单位和个人不得动用基金结余进行其他任何形式的直接或间接投资。

第二十四条基金当年入不敷出时，按下列顺序解决：

（一）动用历年滚存结余中的存款；

（三）转让或兑付国家债券仍不能保证支付需求时，由县财政部门给予适当支持；

（四）在财政给予支持的同时，根据需要按国务院有关规定报批后调整缴费比例。对国家未规定统一缴费比例的，可由县社会保障部门提出，经县财政部门审核并报县政府批准后，在国家规定的范围内，调整相应的缴费比例。

第六章财政专户。

第二十五条本制度所指的财政专户，是县财政部门按国务院有关规定设立的社会保险基金专用计息账户，在经县招投标委员会认定、招投标确定的国有或国有控股银行开设。

县财政专户、支出户只在国有或国有控股银行开设。

第二十六条县财政专户的主要用途是：接收医保事务所征缴医疗保险费收入，该账户资金形成的利息收入以及支出户转入的利息收入等，接收县财政补贴收入等。

第二十七条县财政专户发生的利息收入，直接计入县财政专户。医保事务所支出户产生的利息收入，及时划缴县财政专户。

县财政部门凭银行出具的原始凭证记账。同时，出具财政专户缴拔凭证，并附加盖专用印章的原始凭证复印件，交医保事务所记账和备查。第二十八条财政补贴收入由国库直接划入财政专户。

县财政部门凭国库出具的拨款单记账，同时，县财政部门要出具财政专户缴拨凭证，并附加盖专用印章的原始凭证复印件，交医保事务所记账和备查。

第七章资产与负债。

第二十九条资产包括基金运行过程中形成的现金、银行存款（含财政专户存款、支出户存款）、债券投资、暂付款项等。

医保事务所负责现金的管理，建立健全内部控制制度。现金的收付和管理，要严格遵守国务院发布的《现金管理暂行条例》。

医保事务所要及时办理基金存储手续，按月与开户银行对账。医保事务所和县财政部门要定期相互对账，保证账账、账款相符。

第三十条负债是指基金运行过程中形成的各种借入款项和暂收款项等。借入款项和暂收款项要定期清理，及时偿付。因债权人等特殊原因确实无法偿付的，由医保事务所查明原因提出申请，经县财政部门批准后，转入相关基金的其他收入。

第八章基金决算。

第三十一条每年度终了后，医保事务所应根据县财政部门规定的表式、时间和要求，编制年度基金财务报告。财务报告包括资产负债表、收支表、有关附表以及财务情况说明书。

财务情况说明书主要说明和分析基金的财务收支及管理情况，对本期或下期财务状况发生重大影响的事项，以及其他需要说明的事项。医保事务所可根据工作需要，增加基金当年结余率、社会保险费实际收缴率等有关财务分析指标。

编制年度基金财务报告必须做到数字真实、计算准确、手续完备、内容完整、报送及时。

第三十二条医保事务所编制的年度基金财务报告在规定期限内经。

县社会保障部门审核汇总后，送县财政部门审核，经县财政部门同意后报县政府批准。批准后的年度基金财务报告为基金决算。

第九章监督与检查。

第三十三条医保事务所要建立健全内部管理制度，定期或不定期向社会公告基金收支和结余情况，并接受社会对基金管理的监督。

第三十四条县社会保障、财政和审计部门等要定期或不定期地对支出户和财政专户内的基金收支和结余情况进行监督检查，发现问题及时纠正，并向县政府和县社会保障基金监督委员会报告。

第三十五条下列行为属于违纪或违法行为：

（一）截留、挤占、挪用、贪污基金；

（二）擅自增提、减免社会保险费；

（三）未按时、未按规定标准支付社会保险待遇的有关款项；

（四）未按时将基金收入存入财政专户；

（五）未按时、足额将财政专户基金拨付到支出户；

（六）其他违反国家法律、法规规定的行为。

第三十六条有第三十五条所列行为的，应区别情况、限期纠正，并作财务处理：

（一）即时追回基金；

（二）即时退还多提、补足减免的基金；

（三）即时足额补发或追回社会保险待遇的有关款项；

（四）即时缴存财政专户；

（五）即时足额将财政专户基金拨付到支出户；

（六）国家法律、法规及财政部规定的其他处理办法。

第三十七条对有第三十六条所列违纪或违法行为的单位以及主管人员的直接责任者的处罚，按《中华人民共和国行政处罚法》、《财政违法行为处罚处分条例》、《社会保险费征缴暂行条例》等执行。触犯刑律的，依法追究刑事责任。

对单位和主管人员以及直接责任者处以的罚款，应及时上缴国库。

第十章附则。

第三十八条本制度仅对其内容体系的核心要点进行了原则性的概括，涉及财务会计的具体管理办法或操作规范，在不违背国家财务会计法律、行政法规、规章、规定的前提下，依据本制度编制，经事务所主任批准后执行。

第三十九条本制度自发文之日起执行。

为进一步满足市直参保人员基本就医购药需求，根据《关于印发松原市基本医疗保险定点服务机构协议管理实施方案（试行）的通知》（松医保发〔2020〕121号）文件规定，松原市社会医疗保险管理局决定于近期开展市直第二季度基本医疗保险新增定点服务机构履约能力评估工作。现就申报具体事宜公告如下：

市直城区内依法设立的，未取得定点服务机构资格的医疗机构（不包括门诊部和个体诊所）和零售药店。

符合以下申请条件的服务机构，根据自身的服务能力，可自愿向松原市社会医疗保险管理局提出履约能力评估申请。

（一）医疗机构。

（1）取得《医疗机构执业许可证》，正式运营3个月以上；

（3）符合区域医疗卫生机构设置规划，方便参保人员就医，便于监督管理；

（8）具备完善的医院信息系统技术和接口标准，信息系统能满足医疗保险参保人员就医管理及费用结算需求。

（9）申请机构依法与从业人员签订劳动合同,从业人员参加社会保险、医疗保险。

（二）零售药店。

（1）取得有效期内《药品经营许可证》，且在注册地正式运营三个月以上；

（3）方便参保人员购药，便于监督管理；

（6）具备及时供药的能力，能及时为医疗保险参保人员提供购药服务；

(10)依法与从业人员签订劳动合同,从业人员参加社会保险和医疗保险（个人、单位参保均有效）。

（三）特药定点医疗机构。

（1）取得基本医疗保险定点医疗机构资格；

(3)具有与所经营药品、医用材料相适应并确保质量的物。

流、仓储等“冷链系统”设备条件；

（4）具有使用特药的专业科室，并具备为参保患者提供特药服务的临床医师、药师；

(6)近3年无医保、卫生健康、市场监督等相关部门的行政处罚记录，且无重大医疗责任事故。

（四）特药定点零售药店。

（1）具备基本医疗保险定点资格的药店；

(4)具备一定数量特药品种的销售资格，并确保特药药品品种齐全；

(7)具有特药供应业务相适应的经营管理服务能力，并至少配备1名执业药师；

(9)从业人员与申请单位签订劳动合同并参加社会保险、医疗保险；

三

2021年5月25日—6月6日，逾期申报不予受理。

（一）医疗机构。

（1）《松原市医疗保险定点医疗机构申请表》；

(3)科室设置及医务人员的执业证书、注册证书、职称证书；

（6）与医保有关的信息系统相关材料；

（7）纳入定点后对医保基金影响的预测分析报告；

（8）医疗机构用房产权证明或租赁合同；

(10)已开展的医疗服务项目清单及所配备使用的药品清单；

（12）市级医疗保障行政部门要求提供的其它材料。

（二）零售药店。

(1)《松原市基本医疗保险定点药店申请表》；

(3)药店从业人员名册、劳动合同及社保、医保参保缴费证明；

(4)药师以上药学专业技术人员的执业资格证书、职称证书；

(5)业务收支情况；

(6)营业用房产权、使用权证明材料；

(7)药品经营品种清单（国药准字号、标明序号）；

（9）与医保有关的信息系统相关材料；

(10）纳入定点后对医保基金影响的预测分析报告；

（三）特药定点医疗机构。

(1)《松原市基本医疗保险特药定点医疗机构申请表》；

(2)《医疗机构执业许可证》正副本原件及复印件；

(3)事业单位法人证书、民办非企业单位登记证书、营业执照副本；

(5)经营特药名单及供货商销售资格证明材料；

(6)申请单位物流、配送、销售条件的书面报告；

(7)使用特药应具备的相应技术资质；

(8)与所经营药品相适应的物流、仓储、配送及“冷链系统”设备证明材料；

（9）与有关慈善机构签订特药合作协议。

（四）特药定点零售药店。

（1）《松原市基本医疗保险特药定点零售药店申请表》；

（2）《药品经营许可证》及《营业执照》正副本；

（3）执业药师资格相关证件；

（4）经营特药名单及供货商销售资格证明材料；

(5)申请单位物流、配送、销售条件的书面报告；

(6)申请单位股份权属证明材料、药店权属证明材料，药店营业用房的房产证；

(8)药店财务年终决算报表；

(9)从业人员与单位签订劳动合同和参加社会保险、医疗保险的相关证明材料；

(10)与有关慈善机构签订特药合作协议。

（一）申请受理。依法设立的服务机构根据自身的服务能力，自愿向松原市社会医疗保险管理局提出申请，提交申请材料，松原市社会医疗保险管理局对申请定点的服务机构提出的申请即时受理，对申请材料齐全的，应当场出具回执，不符合要求的不予受理。材料不齐全的应当场一次性告知申请人需补充的材料，在3日内提交，逾期不予受理。松原市社会医疗保险管理局对服务机构申报的材料和信息进行核实，核实后签字盖章确认留存。未在规定时间内申报或申报材料未通过初审的医药机构将不进行实地履约能力评估。

（二）履约评估。松原市社会医疗保险管理局从市医疗保障专家库随机抽取专家组成专家组，对申请的服务机构进行实地评估，评估严格按照《评估标准》现场进行量化赋分，评估结束后由评估专家及申请单位负责人双方签字确认。

（三）结果公示。实地评估结束后，对专家赋分情况进行汇总，按照合理布点、方便就医购药的原则，结合所在区域实际需求，确定拟进行协商谈判的服务机构名单，并在松原市社会医疗保险管理局网站公示。

（四）协商签约。对经过公示无异议的定点服务机构，各辖区经办机构与定点服务机构进行协商谈判，达成一致的，双方自愿签订《医疗保险服务协议》，并统一办理医疗保险定点服务机构入网连接手续。公示期间接到投诉举报的，应进行调查核实，情况属实的，取消协商签约资格。因医药机构原因60个工作日内未能签订定点服务协议的视作自动放弃。

（五）公布结果。对纳入协议管理的医药机构名单在松原市社会医疗保险管理局网站公示，供参保人选择，统筹区内互认。

（六）协议履行。协议签订后，各地经办机构和定点服务机构应共同遵守协议条款，定点服务机构应加强自身内部管理，为参保人员提供优质的医疗保险服务。定点服务机构辖区所在经办机构负责对新增定点服务机构的协议履行情况进行监督检查，并依照协议对定点服务机构违规进行相应处理。

（一）在申报过程中提供虚假材料的；

（二）与各级医保经办机构解除服务协议未满三年的；

（四）近2年内发生重大、特大医疗质量安全事件或药品质量安全事件的；

（五）有违法违规行为，有关部门正在进行调查或做出行政处罚未满2年的。

市政务服务之家一楼医保局协议管理科）。

附件：

1.《松原市基本医疗保险定点医疗机构申请表》。

2.《松原市基本医疗保险定点医疗机构申报条件清单》。

3.《松原市基本医疗保险定点零售药店申请表》。

4.《松原市基本医疗保险定点零售药店申报条件清单》。

5.《松原市基本医疗保险特药定点医疗机构申请表》。

6.《松原市基本医疗保险特药定点医疗机构申报条件清单》。

7.《松原市基本医疗保险特药定点零售药店申请表》。

8.《松原市基本医疗保险特药定点零售药店申报条件清单》。

9.《违规自愿退出定点管理承诺书》。

特此公告。

第一章总则。

第一条为加强和规范零售药店医疗保障定点管理，提高医疗保障基金使用效率，更好地保障广大参保人员权益，根据《中华人民共和国社会保险法》《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》及《中华人民共和国药品管理法》等法律法规，制定本办法。

第二条零售药店医疗保障定点管理应坚持以人民健康为中心，遵循保障基本、公平公正、权责明晰、动态平衡的原则，加强医疗保障精细化管理，发挥零售药店市场活力，为参保人员提供适宜的药品服务。

第三条医疗保障行政部门负责制定零售药店定点管理政策，在定点申请、专业评估、协商谈判、协议订立、协议履行、协议解除等环节对医疗保障经办机构（以下简称“经办机构”）、定点零售药店进行监督。经办机构负责确定定点零售药店，并与定点零售药店签订医疗保障服务协议（以下简称“医保协议”），提供经办服务，开展医保协议管理、考核等。定点零售药店应当遵守医疗保障法律、法规、规章及有关政策，按照规定向参保人员提供药品服务。

第二章定点零售药店的确定。

第四条统筹地区医疗保障行政部门根据公众健康需求、管理服务需要、医疗保障基金收支、参保人员用药需求等确定本统筹地区定点零售药店的资源配置。

第五条取得药品经营许可证，并同时符合以下条件的零售药店均可申请医疗保障定点：

（一）在注册地址正式经营至少3个月；

（七）符合法律法规和省级及以上医疗保障行政部门规定的其他条件。

第六条零售药店向统筹地区经办机构提出医疗保障定点申请，至少提供以下材料：

（一）定点零售药店申请表；

（三）执业药师资格证书或药学技术人员相关证书及其劳动合同复印件；

（四）医保专（兼）职管理人员的劳动合同复印件；

（六）与医保有关的信息系统相关材料；

（七）纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告；

（八）省级医疗保障行政部门按相关规定要求提供的其他材料。

第七条零售药店提出定点申请，统筹地区经办机构应即时受理。对申请材料内容不全的，经办机构自收到材料之日起5个工作日内一次性告知零售药店补充。

第八条统筹地区经办机构应组织评估小组或委托符合规定的第三方机构，以书面、现场等形式开展评估。评估小组成员由医疗保障、医药卫生、财务管理、信息技术等专业人员构成。自受理申请材料之日起，评估时间不超过3个月，零售药店补充材料时间不计入评估期限。评估内容包括：

（二）核查执业药师资格证书或药学技术人员资格证书及劳动合同；

（三）核查医保专（兼）职管理人员的劳动合同；

（五）核查与医保有关的信息系统是否具备开展直接联网结算的条件；

（六）核查医保药品标识。

评估结果包括合格和不合格。统筹地区经办机构应将评估结果报同级医疗保障行政部门备案。对于评估合格的，纳入拟签订医保协议的零售药店名单向社会公示。对于评估不合格的应告知其理由，提出整改建议。自结果告知送达之日起，整改3个月后可再次组织评估，评估仍不合格的，1年内不得再次申请。

省级医疗保障行政部门可以在本办法基础上，根据实际情况，制定具体评估细则。

第九条统筹地区经办机构与评估合格的零售药店协商谈判，达成一致的，双方自愿签订医保协议。原则上由地市级及以上的统筹地区经办机构与零售药店签订医保协议并向同级医疗保障行政部门备案。医保协议应明确双方的权利、义务和责任。签订医保协议的双方应当严格执行医保协议约定。医保协议期限一般为1年。

第十条统筹地区经办机构向社会公布签订医保协议的定点零售药店信息，包括名称、地址等，供参保人员选择。

第十一条零售药店有下列情形之一的，不予受理定点申请：

（一）未依法履行行政处罚责任的；

（二）以弄虚作假等不正当手段申请定点，自发现之日起未满3年的；

（六）法定代表人、企业负责人或实际控制人被列入失信人名单的；

（七）法律法规规定的其他不予受理的情形。

第三章定点零售药店运行管理。

第十二条定点零售药店具有为参保人员提供药品服务后获得医保结算费用，对经办机构履约情况进行监督，对完善医疗保障政策提出意见建议等权利。

第十三条定点零售药店应当为参保人员提供药品咨询、用药安全、医保药品销售、医保费用结算等服务。符合规定条件的定点零售药店可以申请纳入门诊慢性病、特殊病购药定点机构，相关规定由统筹地区医疗保障部门另行制定。

经办机构不予支付的费用、定点零售药店按医保协议约定被扣除的质量保证金及其支付的违约金等，定点零售药店不得作为医保欠费处理。

第十四条定点零售药店应当严格执行医保支付政策。鼓励在医疗保障行政部门规定的平台上采购药品，并真实记录“进、销、存”情况。

第十五条定点零售药店要按照公平、合理、诚实信用和质价相符的原则制定价格，遵守医疗保障行政部门制定的药品价格政策。

第十六条定点零售药店应当凭处方销售医保目录内处方药，药师应当对处方进行审核、签字后调剂配发药品。外配处方必须由定点医疗机构医师开具，有医师签章。定点零售药店可凭定点医疗机构开具的电子外配处方销售药品。

第十七条定点零售药店应当组织医保管理人员参加由医疗保障行政部门或经办机构组织的宣传和培训。

定点零售药店应当组织开展医疗保障基金相关制度、政策的培训，定期检查本单位医疗保障基金使用情况，及时纠正医疗保障基金使用不规范的行为。

第十八条定点零售药店在显著位置悬挂统一格式的定点零售药店标识。

第十九条定点零售药店应按要求及时如实向统筹地区经办机构上传参保人员购买药品的品种、规格、价格及费用信息，定期向经办机构上报医保目录内药品的“进、销、存”数据，并对其真实性负责。

第二十条定点零售药店应当配合经办机构开展医保费用审核、稽核检查、绩效考核等工作，接受医疗保障行政部门的监督检查，并按规定提供相关材料。

第二十一条定点零售药店提供药品服务时应核对参保人员有效身份凭证，做到人证相符。特殊情况下为他人代购药品的应出示本人和被代购人身份证。为参保人员提供医保药品费用直接结算单据和相关资料，参保人员或购药人应在购药清单上签字确认。凭外配处方购药的，应核验处方使用人与参保人员身份是否一致。

第二十二条定点零售药店应将参保人员医保目录内药品外配处方、购药清单等保存2年，以备医疗保障部门核查。

第二十三条定点零售药店应做好与医保有关的信息系统安全保障工作，遵守数据安全有关制度，保护参保人员隐私。定点零售药店重新安装信息系统时，应当保持信息系统技术接口标准与医保信息系统有效对接，并按规定及时全面准确向医保信息系统传送医保结算和审核所需的有关数据。

第四章经办管理服务。

第二十四条经办机构有权掌握定点零售药店的运行管理情况，从定点零售药店获得医保费用稽查审核、绩效考核和财务记账等所需要的信息数据等资料。

第二十五条经办机构应当完善定点申请、组织评估、协议签订、协议履行、协议变更和解除等流程管理，制定经办规程，为定点零售药店和参保人员提供优质高效的经办服务。

第二十六条经办机构应做好对定点零售药店医疗保障政策、管理制度、支付政策、操作流程的宣传培训，提供医疗保障咨询、查询服务。

第二十七条经办机构应当落实医保支付政策，加强医疗保障基金管理。

第二十八条经办机构应当建立完善的内部控制制度，明确对定点零售药店医保费用的审核、结算、拨付、稽核等岗位责任及风险防控机制。完善重大医保药品费用支出集体决策制度。

第二十九条经办机构应当加强医疗保障基金支出管理，通过智能审核、实时监控、现场检查等方式及时审核医保药品费用。对定点零售药店进行定期和不定期稽查审核，按医保协议约定及时足额向定点零售药店拨付医保费用。原则上，应当在定点零售药店申报后30个工作日内拨付符合规定的医保费用。

第三十条定点零售药店经审查核实的违规医保费用，经办机构不予支付。

第三十一条经办机构应当依法依规支付参保人员在定点零售药店发生的药品费用。

参保人员应凭本人参保有效身份凭证在定点零售药店购药。不得出租（借）本人有效身份凭证给他人，不得套取医疗保障基金。在非定点零售药店发生的药品费用，医疗保障基金不予支付。

第三十二条经办机构向社会公开医保信息系统数据集和接口标准。定点零售药店自主选择与医保对接的有关信息系统的运行和维护供应商。经办机构不得以任何名义收取任何费用及指定供应商。

第三十三条经办机构应遵守数据安全有关制度，保护参保人员隐私，确保医疗保障基金安全。

第三十四条经办机构或其委托的第三方机构，对定点零售药店开展绩效考核，建立动态管理机制。考核结果与年终清算、质量保证金退还、医保协议续签等挂钩。绩效考核办法由国家医疗保障部门制定，省级医疗保障部门可制定具体考核细则，经办机构负责组织实施。

第三十五条经办机构发现定点零售药店存在违反医保协议约定情形的，可按医保协议约定相应采取以下处理方式：

（一）约谈法定代表人、主要负责人或实际控制人；

（二）暂停结算、不予支付或追回已支付的医保费用；

（三）要求定点零售药店按照医保协议约定支付违约金；

（四）中止或解除医保协议。

第三十六条经办机构违反医保协议的，定点零售药店有权要求纠正或者提请医疗保障行政部门协调处理、督促整改，也可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼。

医疗保障行政部门发现经办机构存在违反医保协议约定的，可视情节相应采取以下处理方式：约谈主要负责人、限期整改、通报批评，对相关责任人员依法依规给予处分。

医疗保障行政部门发现经办机构违反相关法律法规和规章的，依法依规进行处理。

第五章定点零售药店的动态管理。

第三十七条定点零售药店的名称、法定代表人、企业负责人、实际控制人、注册地址和药品经营范围等重要信息发生变更的，应自有关部门批准之日起30个工作日内向统筹地区经办机构提出变更申请，其他一般信息变更应及时书面告知。

第三十八条续签应由定点零售药店于医保协议期满前3个月向经办机构提出申请或由经办机构统一组织。统筹地区经办机构和定点零售药店就医保协议续签事宜进行协商谈判，双方根据医保协议履行情况和绩效考核情况等决定是否续签。协商一致的，可续签医保协议；未达成一致的，医保协议解除。

第三十九条医保协议中止是指经办机构与定点零售药店暂停履行医保协议约定，中止期间发生的医保费用不予结算。中止期结束，未超过医保协议有效期的，医保协议可继续履行；超过医保协议有效期的，医保协议终止。

定点零售药店可提出中止医保协议申请，经经办机构同意，可以中止医保协议但中止时间原则上不得超过180日，定点零售药店在医保协议中止超过180日仍未提出继续履行医保协议申请的，原则上医保协议自动终止。定点零售药店有下列情形之一的，经办机构应中止医保协议：

（二）未按规定向医疗保障行政部门及经办机构提供有关数据或提供数据不真实的；

（三）根据医保协议约定应当中止医保协议的；

（四）法律法规和规章规定的应当中止的其他情形。

第四十条医保协议解除是指经办机构与定点零售药店之间的医保协议解除，协议关系不再存续，医保协议解除后产生的医药费用，医疗保障基金不再结算。定点零售药店有下列情形之一的，经办机构应解除医保协议，并向社会公布解除医保协议的零售药店名单：

（二）发生重大药品质量安全事件的；

（三）以弄虚作假等不正当手段申请取得定点的；

（七）将医保结算设备转借或赠与他人，改变使用场地的；

（八）拒绝、阻挠或不配合经办机构开展智能审核、绩效考核等，情节恶劣的；

（九）被发现重大信息发生变更但未办理变更的；

（十一）被吊销、注销药品经营许可证或营业执照的；

（十二）未依法履行医疗保障行政部门作出的行政处罚决定的；

（十五）定点零售药店主动提出解除医保协议且经经办机构同意的；

（十六）根据医保协议约定应当解除协议的；

（十七）法律法规和规章规定的其他应当解除的情形。

第四十一条定点零售药店主动提出中止医保协议、解除医保协议或不再续签的，应提前3个月向经办机构提出申请。地市级及以上的统筹地区经办机构与定点零售药店中止或解除医保协议，该零售药店在其他统筹区的医保协议也同时中止或解除。

第四十二条定点零售药店与统筹地区经办机构就医保协议签订、履行、变更和解除发生争议的，可以自行协商解决或者请求同级医疗保障行政部门协调处理，也可提起行政复议或行政诉讼。

第六章定点零售药店的监督。

第四十三条医疗保障行政部门对定点申请、申请受理、专业评估、协议订立、协议履行和解除等进行监督，对经办机构的内部控制制度建设、医保费用的审核和拨付等进行指导和监督。

医疗保障行政部门依法依规通过实地检查、抽查、智能监控、大数据分析等方式对定点零售药店的医保协议履行情况、医疗保障基金使用情况、药品服务等进行监督。

第四十四条医疗保障行政部门和经办机构应拓宽监督途径、创新监督方式，通过满意度调查、第三方评价、聘请社会监督员等方式对定点零售药店进行社会监督，畅通举报投诉渠道，及时发现问题并进行处理。

第四十五条医疗保障行政部门发现定点零售药店存在违约情形的，应当及时责令经办机构按照医保协议处理。定点零售药店违反法律法规规定的，依法依规处理。

第四十六条经办机构发现违约行为，应当及时按照医保协议处理。

经办机构作出中止或解除医保协议处理时，要及时报告同级医疗保障行政部门。

医疗保障行政部门发现定点零售药店存在违约情形的，应当及时责令经办机构按照医保协议处理，经办机构应当及时按照协议处理。

医疗保障行政部门依法查处违法违规行为时，认为经办机构移交相关违法线索事实不清的，可组织补充调查或要求经办机构补充材料。

第七章附则。

第四十七条职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、生育保险、医疗救助、居民大病保险等医疗保障定点管理工作按照本办法执行。

第四十八条本办法中的经办机构是具有法定授权，实施医疗保障管理服务的职能机构，是医疗保障经办的主体。

零售药店是符合《中华人民共和国药品管理法》规定，领取药品经营许可证的药品零售企业。

定点零售药店是指自愿与统筹地区经办机构签订医保协议，为参保人员提供药品服务的实体零售药店。

医保协议是指由经办机构与零售药店经协商谈判而签订的，用于规范双方权利、义务及责任等内容的协议。

第四十九条国务院医疗保障行政部门制作并定期修订医保协议范本，国家医疗保障经办机构制定经办规程并指导各地加强和完善协议管理。地市级及以上的医疗保障行政部门及经办机构在此基础上，可根据实际情况分别细化制定本地区的协议范本及经办规程。协议内容应根据法律、法规、规章和医疗保障政策调整变化相一致，医疗保障行政部门予以调整医保协议内容时，应征求相关定点零售药店意见。

第五十条本办法由国务院医疗保障行政部门负责解释，自2021年2月1日起施行。

(一)院总值班由院领导和职能科室相关人员参加，负责处理非办公时间内的医疗、行政和临时事宜。及时传达上级指示处理紧急事宜。

(二)负责检杳科室值班人员在位情况，对重要部门，科室要到场检查，了解情况做到心中有数。

(三)值班人员遇有不能解决的重大问题，应及时向院领导请示报告，根据领导意见负责组织处理。

(四)总值班人员，按时认真做好交接班工作。坚守岗位、尽职尽责、认真做好值班记录。

(五)值班领导根据需要有权组织人员，集中力量解决临时发生问题，有权调动医院机动车辆。

(六)值班时间：每天正常上班时间以外的时间，均由总值班负责。

(七)每天交班前，清扫值班室内卫生认真做好室内物品交接。

为加强经费管理，保证我局机关工作正常开展，促进机关廉政建设，根据《中华人民共和国会计法》和省xx财务管理工作的有关规定，结合我局实际情况，特制订本制度。

（一）预算内资金，包括由地方财政拨款的行政机构经费、专项调查经费和省统计局拨款的统计事业费、专项调查经费。

（二）预算外资金。主要指本局通过各种方式创收所得资金。

（一）坚持：“计划开支、量入为出，按章办事、民主理财”和“全程管理，重在源头”的原则，加强预算管理。全局性和各科室所需的会议费、印刷费、购置费和专项调查费用等各项经费均应事先编制预算，经办公室审核、局领导或局长办公会议研究批准后，办公室严格按预算执行。

（二）加强统一领导，严格审批制度。报销各种经费开支，继续执行、完善会计审查、办公室主任审核、分管局领导“一支笔”审批的“三步走”管理制度。各项经费开支报销，均由申请报销人（经办人）填好报销凭证，经会计审查、办公室主任审核后，报分管领导审批，其中专项调查、基建项目和大宗设备购置等重大经费开支，分管局领导按集体审定的预算审批；各科室差旅费、会议费、设备购置费等开支，除按上述规定，由分管局领导审批外，科室负责人必须审核签字，其购置的设备必须经办公室验收登记后方可报销。

（三）建立、健全各项财务帐目，坚持日清月结，做到帐帐相符、帐表相符、

帐物相符。按时报送各项财务报表，局办公室定期向分管局领导汇报一次经费收支情况，以及财务管理工作中存在问题，并不定期向全局职工公布，接受群众监督。

（四）加强现金管理，严格现金开支范围。对规定转帐起点以上的开支，原则上应经银行转帐结算，特殊情况需现金结算的，必须报经分管局领导审批；属于现金结算的开支，要从严掌握，加强管理。财务人员要增强责任心，确保库存现金安全。

（五）及时结算往来款项，严禁职工拖欠公款。各项经费的往来款项要及时结算，收入要及时到帐，开支要及时报销。统计教育培训、年鉴宣传发行及胶印业务等收入款项，一般应在事毕后两个月内及时全额到帐，（逾期一个月由财务人员发出提示，三个月由办公室自本人工资中扣除并按有关规定给予一定的经济处罚）。严禁经办人截留挪用，一经发现，按违反财经纪律论处。除因公出差、购物外，职工个人一般不得借支公款。因公借款需填写正式借据，由分管局领导审批，并于返回后及时报销结清。职工遇特殊情况（指重大的天灾人祸）确需借支公款者，由本人提出书面报告送局长或局长办公会议研究审批，并制订还款计划，认真执行。

（六）坚持开源与节流相结合的原则，按照国家规定的政策、制度，积极组织收入，增加资金来源，为促进统计工作创造条件。按照国家有关规定，切实加强预算外资金管理，实行“收支两条线”。

（七）加强国有固定资产管理，具体制度按《安徽省统计部门国有固定资产管理细则》执行。

各项经费开支，必须严格执行财经纪律和财务规定，大力压缩经费开支，尤其。

是专项经费的开支，一定要严格按照规定的范围和标准执行。

（一）差旅费。

因公出差需经分管局长批准，严格按规定标准住宿。较近的县、市均应早出晚归，不在外地住宿。

（二）会议费。

各类会议一律实行会议费用审批制度，按批准限额严格执行，不得任意增列项目和提高标准。各类会议一般只开到县、市、区，会议地点原则上安排在滁城。一般专业性会议，由主办科室申报，经分管局领导审核后，交局长办公会议研究审批；全局性会议，经局长办公会议研究决定，由办公室提出会议费用预算，报局长审批。各类会议的会务工作，一律由办公室统一负责。

（三）办公费。

办公用品实行各科专人按季领用制度，由办公室统一购买，计划供应。一般情况下，办公用品不直接发至个人。各科室或个人未经办公室同意不得自行购买办公用品。报刊订阅应本着实用、节约的原则从严掌握，除全局统一确定的报刊外，一个专业限订一种报纸或一种杂志，并由办公室负责统一订阅，各科室不得自行订阅。办公用电应注意节约，空调、照明、计算机要做到停用断电。

（四）印刷费。

各种报表、资料除无法印刷者外一律交本局胶印室印刷，并严格控制各种印刷品数量，防止浪费。对确需外出印刷者，需报局长办公会议研究批准，由局办公室统一联系。

（五）邮电费。

资费用开支。同时，文件、资料应注意加强文字修养，忌发“长篇大论”；文件、资料发送范围应严格控制，尽量减少份数。严格控制电话费用开支，能用函件解决的问题不用电话，使用电话（特别是长途电话）应事先拟好通话要点，通话中不叙家常、不讲废话，尽量缩短通话时间。严禁使用168等信息电话。

（六）其他费用。

上述各项费用之外其他费用，参照上述规则执行。

按照《关于开展四平市医疗保障定点服务机构履约能力评估工作的通知》要求，结合当前我市疫情防控精神，我局决定于2021年8月5日--9月9日期间对医疗保障定点服务机构履约能力评估申报工作进行分流受理，现将有关事宜通知如下：

（一）定点医疗机构（含特药定点医疗机构）：

2021年8月5日-2021年8月28日（节假日除外）进行受理；

（二）定点零售药店（非连锁药店）：

2021年8月5日-2021年8月28日（节假日除外）进行受理；

（三）定点零售药店（连锁药店）：

2021年8月31日-2021年9月9日（节假日除外）进行受理。

上述时间根据疫情防控情况和业务受理量，随时进行调整。

四平市政务服务中心（市政务大厅）医保经办c42号窗口。

（一）定点医疗机构：

1、《四平市医疗保障定点医疗机构申请表》一式两份；

2、医疗机构执业许可证副本复印件或军队医疗机构为民服务许可证复印件一式一份；

4、与医保有关的医疗机构信息系统相关材料一式一份（包括但不限于以下材料：和软件商签订的与医保接口开发相关的协议复印件；）。

5、纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告一式一份。

（二）特药定点医疗机构：

1、《四平市医疗保障特药定点医疗机构申请表》一式两份；

2、经卫健部门出具的医院等级佐证材料复印件一式一份；

4、使用特药的临床科室及相应的临床医师身份证、相关资质证明复印件一式一份；

5、经营特药名单及供货商销售资格证明材料复印件一式一份；

6、综合评价药品流通企业的整体规模、质量标准、制度流程、专业管理等材料一式一份。

（三）定点零售药店：

1、《四平市医疗保障定点零售药店申请表》一式两份；

4、医保专(兼)职管理人员的《劳动合同》复印件一式一份；

6、与医保有关的信息系统相关材料一式一份（包括但不限于以下材料：和软件商签订的与医保接口开发相关的协议复印件；）。

7、纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告一式一份。

（二）所提供的单位或个人相关证照应在有效期内，复印件清晰、完整并加盖公章；

（四）所提供的“纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告”及“综合评价药品流通企业的整体规模、质量标准、制度流程、专业管理等材料”应主题明确。

注：申报所需表格可在四平市人民政府网站搜索《关于开展四平市医疗保障定点服务机构履约能力评估工作的通知》下载，其中：附件1、附件2为正反面打印。

（一）申请单位应在申请受理时间内到规定地点进行申请；

（四）申请单位经办人没有收到补正通知的，视为正式受理。

第一章总则。

第一条【目的依据】。

为规范医疗机构医疗保障定点管理，提高医疗保障基金使用效率，为参保人提供优质医疗服务，根据《社会保险法》、《医疗机构管理条例》等法律法规，制定本办法。

第二条【原则】。

医疗机构医疗保障定点管理应坚持以人民健康为中心，遵循保障基本、公平公正、权责明晰、动态平衡的原则，加强医疗保障精细化管理，促进医疗机构供给侧改革，为参保人和救助对象提供适宜的医疗服务。

第三条【职责】。

医疗保障行政部门负责制定定点医疗机构管理政策，在定点评估、协商谈判、协议履行等环节中对医疗保障经办机构、医疗机构进行监督。医疗保障经办机构负责确定定点医疗机构，并同定点医疗机构签订服务协议，提供经办服务。定点医疗机构遵守医保有关政策，按照服务协议约定向参保人提供医疗服务。

第二章定点医疗机构的确定。

第四条【定点规模】。

统筹地区医疗保障行政部门根据医保收支平衡情况，结合区域医疗卫生资源配置、参保人医疗需求等确定本辖区定点医疗机构的规模布局。

第五条【申请机构的范围】。

以下取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构，以及经军队主管部门批准有为民医疗服务资质的军队医疗机构可申请医疗保障定点：

（一）综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医院、专科医院。（二）专科疾病防治院（所、站）、妇幼保健院。（三）社区卫生服务中心（站）、中心卫生院、乡镇卫生院、街道卫生院、门诊部、诊所、卫生所（站）、村卫生室（所）。（四）急救中心、急救站。（五）安宁疗护中心、血液透析中心。（六）养老机构内设医疗机构。（七）互联网医院可依托其实体医院申请定点。

临床检验中心、医学检验实验室、病理诊断中心、医学影像诊断中心等作为第三方服务提供机构可以与定点医疗机构签订协议并报当地经办机构备案后，为定点医疗机构提供相关服务。相关费用由统筹地区经办机构与定点医疗机构结算。

第六条【。

医保内部管理制度篇八

为进一步满足市直参保人员基本就医购药需求，根据《关于印发松原市基本医疗保险定点服务机构协议管理实施方案（试行）的通知》（松医保发〔2020〕121号）文件规定，松原市社会医疗保险管理局决定于近期开展市直第二季度基本医疗保险新增定点服务机构履约能力评估工作。现就申报具体事宜公告如下：

市直城区内依法设立的，未取得定点服务机构资格的医疗机构（不包括门诊部和个体诊所）和零售药店。

符合以下申请条件的服务机构，根据自身的服务能力，可自愿向松原市社会医疗保险管理局提出履约能力评估申请。

（一）医疗机构。

（1）取得《医疗机构执业许可证》，正式运营3个月以上；

（3）符合区域医疗卫生机构设置规划，方便参保人员就医，便于监督管理；

（8）具备完善的医院信息系统技术和接口标准，信息系统能满足医疗保险参保人员就医管理及费用结算需求。

（9）申请机构依法与从业人员签订劳动合同,从业人员参加社会保险、医疗保险。

（二）零售药店。

（1）取得有效期内《药品经营许可证》，且在注册地正式运营三个月以上；

（3）方便参保人员购药，便于监督管理；

（6）具备及时供药的能力，能及时为医疗保险参保人员提供购药服务；

(10)依法与从业人员签订劳动合同,从业人员参加社会保险和医疗保险（个人、单位参保均有效）。

（三）特药定点医疗机构。

（1）取得基本医疗保险定点医疗机构资格；

(3)具有与所经营药品、医用材料相适应并确保质量的物。

流、仓储等“冷链系统”设备条件；

（4）具有使用特药的专业科室，并具备为参保患者提供特药服务的临床医师、药师；

(6)近3年无医保、卫生健康、市场监督等相关部门的行政处罚记录，且无重大医疗责任事故。

（四）特药定点零售药店。

（1）具备基本医疗保险定点资格的药店；

(4)具备一定数量特药品种的销售资格，并确保特药药品品种齐全；

(7)具有特药供应业务相适应的经营管理服务能力，并至少配备1名执业药师；

(9)从业人员与申请单位签订劳动合同并参加社会保险、医疗保险；

三

2021年5月25日—6月6日，逾期申报不予受理。

（一）医疗机构。

（1）《松原市医疗保险定点医疗机构申请表》；

(3)科室设置及医务人员的执业证书、注册证书、职称证书；

（6）与医保有关的信息系统相关材料；

（7）纳入定点后对医保基金影响的预测分析报告；

（8）医疗机构用房产权证明或租赁合同；

(10)已开展的医疗服务项目清单及所配备使用的药品清单；

（12）市级医疗保障行政部门要求提供的其它材料。

（二）零售药店。

(1)《松原市基本医疗保险定点药店申请表》；

(3)药店从业人员名册、劳动合同及社保、医保参保缴费证明；

(4)药师以上药学专业技术人员的执业资格证书、职称证书；

(5)业务收支情况；

(6)营业用房产权、使用权证明材料；

(7)药品经营品种清单（国药准字号、标明序号）；

（9）与医保有关的信息系统相关材料；

(10）纳入定点后对医保基金影响的预测分析报告；

（三）特药定点医疗机构。

(1)《松原市基本医疗保险特药定点医疗机构申请表》；

(2)《医疗机构执业许可证》正副本原件及复印件；

(3)事业单位法人证书、民办非企业单位登记证书、营业执照副本；

(5)经营特药名单及供货商销售资格证明材料；

(6)申请单位物流、配送、销售条件的书面报告；

(7)使用特药应具备的相应技术资质；

(8)与所经营药品相适应的物流、仓储、配送及“冷链系统”设备证明材料；

（9）与有关慈善机构签订特药合作协议。

（四）特药定点零售药店。

（1）《松原市基本医疗保险特药定点零售药店申请表》；

（2）《药品经营许可证》及《营业执照》正副本；

（3）执业药师资格相关证件；

（4）经营特药名单及供货商销售资格证明材料；

(5)申请单位物流、配送、销售条件的书面报告；

(6)申请单位股份权属证明材料、药店权属证明材料，药店营业用房的房产证；

(8)药店财务年终决算报表；

(9)从业人员与单位签订劳动合同和参加社会保险、医疗保险的相关证明材料；

(10)与有关慈善机构签订特药合作协议。

（一）申请受理。依法设立的服务机构根据自身的服务能力，自愿向松原市社会医疗保险管理局提出申请，提交申请材料，松原市社会医疗保险管理局对申请定点的服务机构提出的申请即时受理，对申请材料齐全的，应当场出具回执，不符合要求的不予受理。材料不齐全的应当场一次性告知申请人需补充的材料，在3日内提交，逾期不予受理。松原市社会医疗保险管理局对服务机构申报的材料和信息进行核实，核实后签字盖章确认留存。未在规定时间内申报或申报材料未通过初审的医药机构将不进行实地履约能力评估。

（二）履约评估。松原市社会医疗保险管理局从市医疗保障专家库随机抽取专家组成专家组，对申请的服务机构进行实地评估，评估严格按照《评估标准》现场进行量化赋分，评估结束后由评估专家及申请单位负责人双方签字确认。

（三）结果公示。实地评估结束后，对专家赋分情况进行汇总，按照合理布点、方便就医购药的原则，结合所在区域实际需求，确定拟进行协商谈判的服务机构名单，并在松原市社会医疗保险管理局网站公示。

（四）协商签约。对经过公示无异议的定点服务机构，各辖区经办机构与定点服务机构进行协商谈判，达成一致的，双方自愿签订《医疗保险服务协议》，并统一办理医疗保险定点服务机构入网连接手续。公示期间接到投诉举报的，应进行调查核实，情况属实的，取消协商签约资格。因医药机构原因60个工作日内未能签订定点服务协议的视作自动放弃。

（五）公布结果。对纳入协议管理的医药机构名单在松原市社会医疗保险管理局网站公示，供参保人选择，统筹区内互认。

（六）协议履行。协议签订后，各地经办机构和定点服务机构应共同遵守协议条款，定点服务机构应加强自身内部管理，为参保人员提供优质的医疗保险服务。定点服务机构辖区所在经办机构负责对新增定点服务机构的协议履行情况进行监督检查，并依照协议对定点服务机构违规进行相应处理。

（一）在申报过程中提供虚假材料的；

（二）与各级医保经办机构解除服务协议未满三年的；

（四）近2年内发生重大、特大医疗质量安全事件或药品质量安全事件的；

（五）有违法违规行为，有关部门正在进行调查或做出行政处罚未满2年的。

市政务服务之家一楼医保局协议管理科）。

附件：

1.《松原市基本医疗保险定点医疗机构申请表》。

2.《松原市基本医疗保险定点医疗机构申报条件清单》。

3.《松原市基本医疗保险定点零售药店申请表》。

4.《松原市基本医疗保险定点零售药店申报条件清单》。

5.《松原市基本医疗保险特药定点医疗机构申请表》。

6.《松原市基本医疗保险特药定点医疗机构申报条件清单》。

7.《松原市基本医疗保险特药定点零售药店申请表》。

8.《松原市基本医疗保险特药定点零售药店申报条件清单》。

9.《违规自愿退出定点管理承诺书》。

特此公告。

医保内部管理制度篇九

为进一步加强市区医疗保险定点零售药店管理，确保医疗保险制度健康运行，根据《城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理暂行办法》（劳社部发〔1999〕16号）、《江苏省贯彻实施细则》（苏劳医〔1999〕16号）和《关于进一步加强医疗保险定点零售药店管理的通知》（苏劳社医〔20xx〕3号），以及药品管理相关的规定，制订本办法。

本办法所称的定点零售药店（以下简称定点药店），是指具有药品经营资格，经工商行政部门注册登记，取得人力资源和社会保障行政部门确认的定点资格，经公开招标定点并与社会保险经办机构（以下简称社保经办机构）签订医疗保险服务协议，为市区参加职工基本医疗保险的人员（以下简称参保人员）提供购药服务的零售药店。

零售药店定点原则是合理布局、总量控制、自愿申报、择优定点。

合理布局：指在居民集中居住区、集贸市场、街道（镇）所在地和其他便民地点设立定点药店。同一法人代表或同一连锁公司在同一街道（镇）定点药店的数量不能超过该街道（镇）定点总数的1/2。

总量控制：以街道（镇）为单位，每1.2万户籍人口设家点药店，原则上市区总量控制在200家左右，并根据行政区划变化、居住人口的增加等实际情况，适时增加定点数量，满足保人员购药需求。

自愿申报：

零售药店自愿为参保人员提供购药服务，并遵守疗保险管理规定和执行定点零售药店管理办法的，可申请定点格并报送相关申请材料。

择优定点：符合定点准入条件的药店，取得定点资格后，以置布局、经营面积、资金规模、药品品种数量、药品价格、管和服务质量等内容作为择优定点条件，以评分高者为优，根据定点指标，从高分到低分确定定点。

零售药店申请医疗保险定点必须同时具备以下条：

（一）符合定点药店区域规划布局设置的要求；

（二）取得《药品经营许可证》和《营业执照》，经药品监督管理部门年检合格，并正常经营满年的。

（三）遵守《中华人民共和国药品管理法》及有关法律法规，有健全和完善的药品质量保证制度，能确保供药安全，保证服务质量，并取得《药品经营质量管理规范认证证书》（gsp证书）。

（四）药店经营仅限于《药品经营许可证》经营范围中的项目和批准文号为卫消字、卫杀准字的消毒用品及常用医疗器械。

（五）必须具有24小时提供基本医疗保险药品目录所列相关品种（不少于800种，不含中药饮片)的能力。

（六）应配备xx名以上药师（包括药监部门认可的执业药师、从业药师及药师（含）以上职称，下同），并保证在营业时间内有至少xx名药师在岗；其他药品从业人员须经市食品药品监督部门培训合格，持证上岗。

（八）建立健全符合财政部门要求的有关帐薄设置、核算和记账方法等财务制度。医疗保险药品销售单独立账，财务会计管理与药品购销存管理相符。

（九）药品进销存实行计算机信息管理，按规定进行数据录入及传送，并接入监管部门远程管理系统。

（十）注册资金（个体工商户为资金数额）30万元以上；在市区内环高架以内的药店实际营业面积不得小于100平方米，其它地区的药店实际营业面积不得小于60平方米。

具备本办法第四条第（二）至（十）项规定条件，愿意提供基本医疗保险服务，并遵守医疗保险政策规定的零售药店，可向市人力资源和社会保障行政部门提出定点资格申请。申请时需提供以下资料：

（一）无锡市区职工基本医疗保险定点药店申请表；

（二）《药品经营许可证》和《营业执照》副本原件及复印件；

（三）《药品质量经营管理规范》（gsp）认证证书原件及复印件；

（四）《社会保险登记证》、《税务登记证》原件及复印件，从业人员参保缴费凭证；

（七）食品药品监督部门和物价部门监督检查合格的证明材料；

（九）药店内部各项规章制度。

人力资源和社会保障行政部门根据零售药店的申请及提供的各项材料，对零售药店的定点资格进行审核确认。

具有定点资格的零售药店，根据布局规划和择优定点条件，本着公开、公平、公正的原则，由人力资源和社会保障行政部门会市社会保险基金管理中心以政府购买医疗服务的方式，公开招标确定医保定点，有效期为年。

布局规划和择优定点条件由人力资源和社会保障行政部门会同食品药品监督管理、财政、社保经办机构等部门确定。

首次招标在本办法实施前已取得定点资格并经年审合格的零售药店中进行。

社保经办机构负责定点药店医疗保险服务协议管理。应对招标确定的定点药店进行医保政策、业务操作的培训。培训合格的，签订包括医疗保险服务范围、服务内容、服务质量、服务规范、费用结算、违规处理、违约责任以及费用审核与控制管理等内容的服务协议，明确双方的权利、义务和责任。协议有效期一般为年，定点资格年审合格后方能续签。任何一方违反服务协议，对方均有权解除或停止协议，但须于30天前通知对方，并报市人力资源和社会保障行政部门及食品药品监督管理部门备案。

定点药店应当明确专人负责医保管理工作，及时按期向社保经办机构报送有关资料和数据，与社保经办机构共同做好各项管理工作。

药品购、售管理

（一）参保人员可凭本人社会保障卡到各定点药店使用个人帐户配购药品。

（二）参保人员在定点药店配购药品时，每天不得超过xx次或费用不超过200元；每月不得超过次或费用不超过800元。超过规定的，医保基金不予结算。

（三）定点药店向参保人员提供药品配售服务时，应认真核对本人社会保障卡，对因行动不便等原因由他人代为购药的，应做好代购人身份证等相关信息的登记工作，以备后查。同时，药师应认真询问病情并指导用药，一般药品不得超过日用量；急诊用药一般不得超过日用量；对于某些需长期服药的慢性病(如结核病、高血压病、糖尿病等)可适当延长。对于外配处方要按有关规定进行管理，并保存两年以上备查。

（四）定点药店对所配售的药品应实行明码标价，不得拒绝参保人员小额购药要求，医保划卡购药（同品规）价格不得高于现金售价，费用结算应使用医疗保险专用发票，并单列记帐。

社保经办机构应加强对定点药店的检查和费用审核，要按照基本医疗保险有关政策规定和医疗保险服务协议，结付参保人员在定点药店发生的应当由医疗保险个人帐户支付的费用。定点药店有义务提供与费用结算、检查监督等相关的资料和账目清单。

定点药店变更或歇业核准备案。定点药店需要变更机构名称、法定代表人、负责人或经营者、所有制形式、经营地址等内容或歇业的，应在《药品经营许可证》和《营业执照》变更或批准歇业后15个工作日内，报市人力资源和社会保障行政部门审核，符合定点条件的，办理定点变更或歇业备案手续，并送社保经办机构备案。

对于营业地址需要变更至其他街道（镇）的（按定点规划要求尚能定点的），应在《药品经营许可证》和《营业执照》变更前，书面向人力资源和社会保障行政部门申请地址变更备案。备案四个月后尚未办理定点变更手续的，原医保定点（包括医疗服务协议）自动终止。

市人力资源和社会保障行政部门要会同食品药品监督管理、物价和社保经办机构等有关部门，加强对定点药店的检查和年度考核。要对定点药店的定点资格进行年度审核。对于违反规定的定点药店，人力资源和社会保障行政部门按本办法第十四、十五条规定限期整改或取消定点资格。

定点药店有下列情形之一的,视其情节轻重予以限期至个月整改，整改期间暂停服务协议：

（一）拒绝参保人员小额购药需求或医保划卡购药价格高于现金售价的；

（二）财务管理制度不符合要求的；

（三）未按规定使用医保专用发票的；

（四）营业时间内药师不在岗的；

（五）不提供24小时售药服务的；

（六）经市人力资源和社会保障行政部门认定的其他违反医疗保险规定的`行为。

定点药店有下列行为之一的，取消其定点资格，并在xx年内不再受理其定点资格的申请。同时移交药监、工商、物价、公安等相关部门处理：

（一）采用伪造或变造账目、票据等手段结算医保基金的；

（三）出售假冒、伪劣、过期失效药品等违反《药品质量经营管理规范》规定的；

（四）未提供医保服务，却用社会保障卡结算医保费用的；

（五）药品进销存管理和财务管理不能真实反映医保结算情况的；

（六）为未定点的医疗机构或零售药店提供划卡结算医保费用的；

（九）拒不配合人力资源和社会保障行政部门、社保经办机构进行检查考核的；

（十）连续xx个月未为参保人员提供医保服务且不进行歇业备案的；

（十一）不参加年度审核或年度审核不合格的；

（十二）两次暂停服务协议限期整改后仍有本办法第十四条规定的违规行为的；

（十三）骗取医疗保险基金行为的；

（十四）法律法规规定的其它违法违规行为。

社保经办机构应根据《省劳动保障厅关于印发（试行）的通知》（苏劳社医管〔20xx〕5号和《关于印发无锡市社保基金监督举报奖励试行办法》（锡劳社财〔20xx〕9号）规定，积极开展诚信药店创建活动和定点药店违规行为举报奖励工作，加强定点药店的自律管理和社会保险基金管理。

本办法自20xx年x月x日起执行。以前规定与本办法不一致的，以本办法为准。

医保内部管理制度篇十

一、城镇职工基本医疗保险病历必须单独管理。

二、医院必须为医保患者建立门诊及住院病历，医保病历单独管理，就诊记录应清晰、准确、完整，并妥善保存备查，门诊处方和病历至少保存2年，住院病历至少保存15年。

三、合格的病历装袋后按编号上架保管。

四、凡出院患者病历，应于病人出院后72小时内全部回收到病案室。

五、病历排放的时间、编号要清楚，以方便查找。

六、病案室要保持卫生、清洁，注意档案架的使用和保护。

七、保持病案室通风，病志摆放整齐，完好无损。

八、病案管理人员必须会使用灭火器材。

九、严守病案资料保密制度。

十、特殊病、转诊、转院病人的病案单独管理，包括异地治疗的病历及相关资料复印件。

为了更好的落实上级医保中心的各项制度，发挥我院自我管理的能动性，强化竞争机制，保证医疗保险基金正常使用，特制定医保查房制度如下：

1、医保查房由医保科人员每天查房。

2、查房人员要求清楚准确的记录好查房记录。

3、各科室主任或护士长必须一起下到病房查房。

4、查房要求带医疗证逐个对照看是否是患者本人，查阅、调阅有关资料各科室医务人员应积极配合。

5、患者如果有在问清什么原因，当班医护人员是否清楚，是否有请假条。

6、各科医护人员在收治医保患者就诊时，必须认真进行身份识别。查房时发现伪造、冒用和涂改的证件或与所持医疗证、身份不符时，拒绝记帐扣留医保证并及时上报上级医保中心。

7、查房时积极宣传医保政策，解答好患者不清楚的问题。

8、各科医护人员应自觉接受监督检查，及时如实的提供有关情况资料。