2023年工伤认定申请表怎么填写(模板15篇)

总结是对所学知识的回顾和反思，通过总结，我们可以发现学习过程中的不足和问题，从而更好地进行下一步的学习。如何撰写一本生动有趣的回忆录？如果您需要写总结，可以参考一下这些范文。

工伤认定申请表怎么填写篇一

(一)凡有下列情况之一者，视为教师资格体检不合格。

1.凡有下列病史之一者：癫痫病、癔病、夜游症、恶性肿瘤、严重血液病、严重神经官能症、精神病、精神活性物质滥用和依赖者。

2.凡有下列疾病之一且未洽愈者：结核病、支气管扩张、慢性肾炎、麻风病、甲型肝炎、晚期血吸虫病。

3.男性身高不低于155厘米，女性身高不低于150厘米。其中申请幼儿园教师资格者可放宽至男性不低于150厘米，女性不低于145厘米。

(二)凡有下列疾病者，视为教师资格体检不合格。

1.器质性心脏病：风湿性心脏病、先天性心脏病，心肌病，频发性期前收缩、其他器质性心脏病。

2.各种结缔组织疾病(胶原疾病)、大动脉炎，内分泌系统疾病(如糖尿病、尿崩病、肢端肥大症等)，并伴有并发症者。

3.类风湿脊柱强直、严重慢性骨髓炎。

4.肝大、质中等硬度以上;肝脾同时触及，肝在肋下2厘米以内(肝生理下垂除外)，脾在肋下2厘米以内，肝功能不正常;单纯脾大超过2厘米，脾功能亢进;单纯脾大3厘米以上。

5.淋病、梅毒、软下疳、性病性巴肉芽肿、非淋菌性尿道炎、生殖器疱疹，尖锐湿疣未愈者，艾滋病患者。

6.未纳入体检标准的其他影响健康和教学工作的严重疾病。

(三)凡有下列情形者，视为教师资格体检不合格。

1.肺切除超过一叶;肺不张一叶以上。

2.血压大于140/90mmhg或者小于90/60mmhg，并伴有器质性改变者，具体情况可由体检医院认定。

3.青光眼;视网膜、视神经疾病(陈旧性或稳定性眼底病除外);色盲、色弱，申请幼儿园、特殊教育或相关专业教师资格者。

4.两眼矫正视力之和低于5.0者(体检实施中遇此情况，用标准对数视力表中相应的小数记录法，记录两眼视力之和再折算成5分记录数值)或有明显视功能损害眼病者。

5.两耳听力均低于3米或一耳听力低于5米、另一耳全聋。

6.两上肢或两下肢不能运用;两下肢不等长超过5厘米;脊柱侧弯超过4厘米，肌力三级，显著胸廓畸形。

7.严重的口吃、嘶哑，口腔有生理性缺陷及耳、鼻、喉疾病之一，妨碍教学工作者。

8.面部畸形在3cm以上的疤、麻、血管瘤或白癜风、痣或身上明显纹身等。

(四)凡有下列情况者，应作进一步检查。

1.若发音异常，应进一步检查声带。

2.若心电图不正常或心律严重异常或心脏杂音明显，均应再做心电图或心脏彩超。

3.若肝、脾肿大或腹部有肿块，应做腹部b超或ct等检查。

4.若肝功能alt及ast均高于正常值需进行肝炎相关检查，所有关于肝炎项目的检查中一律不得进行乙肝项目检测(除国家法律、行政法规和卫生部规定禁止从事的工作外)。

5.若血糖异常，应进一步检查是否糖尿病。

(五)附加检查项目。

1.对申请认定幼儿园教师资格人员，增加淋球菌、梅毒螺旋体、滴虫、外阴阴道假丝酵母菌(念球菌)(后两项指妇科)检查项目。

2.对出现呼吸系统疑似症状者增加胸片检查项目。

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考教师资格证除了学历上的条件之外，还需要有一些其他的条件。首先想要报考教师资格证的学生需要参加普通话考试，并取得相应等级的普通话测试证书。另外，考生在考教师资格证的时候，对于思想品德也是有要求的，专科生需要进行思想品德鉴定。

想要成为一名教师需要具备教育教学能力，所以想要考教师资格证的学生，需要具备教学工作必须的基本素质和能力，不仅要掌握专业知识，还要把知识教授给学生，充分发挥出学生的特长和潜力。

另外，大专生想要报考教师资格证，必须要大专生的户籍或是人事档案在当地才可以申请报考。如果这两者都没有在当地，就要大专生需要返回户籍所在地才能报名考教师资格证。

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非师范生怎么考教师资格证。

步骤一：普通话水平考试。

先做一名老师首先得保证自己的普通话水平比较好，因为为人师表都要做好榜样，这也是考教师资格证的一个门槛，所以普通至少要过二级乙等，然后想当语文老师的话普通话水平要过二级甲等才可以。

步骤二：笔试。

同时要参加教师资格证的笔试，这个笔试有很多分类的，按照自己要考取的年龄段来分。幼儿教师资格证笔试需要考：《综合素质考试大纲》和《保教知识与能力考试大纲》两科;小学的教师资格证需要考：《综合素质考试大纲》和《教育教学知识考试大纲》;中学考的科目就相对而言比较多了：《综合素质考试大纲》、《教育教学知识考试大纲》以及《语文学科知识与教学能力》等13科其中的一科都可以。高级中学的和初中的是一样的。

步骤三：面试。

笔试全部通过以后就可以准备参加面试了，单个科目的笔试成绩的有效期是两年，所以尽可能在在笔试的有效期内完成面试才能申请合格证书。

步骤四：申请。

当面试通过了以后就可以进行申请了，可以在网上进行申请，输入教师资格证申请流程就可以申请了，将有关的证件包括：笔试成绩、面试成绩、普通话证书和身份证这些都提交了，然后等待审核。

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工伤认定申请表怎么填写篇二

尊敬的__领导：

您好!

我是我们__物业公司__小区的物业客服小_，很感谢领导您能够在日理万机的前提下看到我的这份离职申请，我在此感谢您和各位同事前辈们在工作期间给予我的各种帮助和教导。如果可以我也是想一直呆在我们__公司，在领导的正确领导之下闯过一道道难关，越过一座座高山。可是在种.种原因的逼迫下，我不得不痛苦的决定离开我们__物业公司，离开这个我眷恋的岗位，离开各位爱我和我爱的同事领导们。

请您相信，我的离开绝对不是因为公司内部的情况，也绝对不是因为待遇或者工作方面的原因。之所以无奈离职更多的是因为我自身和家庭的各种矛盾争执，从而让我自愿选择离职的。公司的大家都是非常好的同事领导，在前路上一直引领着我前进。带领着我，帮助着我，使我这么一个初出茅庐的学生能够迅速的成长到现在独当一面的工作人员。这些变化是让人欣喜且开怀的，也是用钱也买不到的宝贵经验，能够在咱们__物业公司各位同事领导的版主下习得实在是让我颇有一种受宠若惊的感觉。心里也早早的就下定决心要努力工作来回报各位的付出。

然而，家里终究是不愿意我离开家太远，也不愿意我一个人在这个较为陌生的城市里生活。对于他们的担心我很理解，父母家人对我恩重如山我也不知该如何忤逆他们的意思，也不愿意看到父母失望的眼神。

但是相对的，我也不希望就这样放弃我在这边的工作和获得的成就，灰溜溜的回到家里去。这两种矛盾的想法使我在这段时间里痛哭不已，心中有了退缩的想法以后，在工作上也没有以前那么认真和细致了。这段时间连续出了好几个错漏，也受到了经理的批评教育。

虽然受到了批评，可我还是能够从经理的语气中听出对我的关爱，也能够感受到经理对我的看好。但这时候的我却不敢在直视他了，因为我已经决定要听从父母和家里的安排回家，离开这个我奋斗了这么长一段时间的岗位和公司。

这种感觉让我感到很难过，但是世界上本就少有两全其美的方法，我也只能希望在我离开__物业公司以后，我们公司能够迎来更加优秀的人才接替我的位置，也相信我们公司能够奋起，在没有我这样半吊子的拖累下做得更好，成为__市知名的物业公司，让大家都能实现自己的人生目标以及人生价值。

此致

敬礼!

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工伤认定申请表怎么填写篇三

申办遗嘱公证，遗嘱人应当填写公证申请表，并提交下列证件和材料：

1、居民身份证或者其他身份证件;。

2、遗嘱涉及的不动产、交通工具或者其他有产权凭证的财产的产权证明;。

3、公证人员认为应当提交的其他材料。

遗嘱人填写申请表确有困难的，可由公证人员代为填写，遗嘱人应当在申请表上签名。

公证遗嘱收费机关遗嘱是遗嘱人生前在法律允许的范围内，按照法律规定的方式处分其个人财产或者处理其他事务，并在其死亡时发生效力的单方法律行为。遗嘱公证是公证处按照程序证明遗嘱人设立遗嘱行为真实、合法的活动。经公证证明的遗嘱为公证遗嘱。

遗嘱公证由遗嘱人住所地或者遗嘱行为发生地公证处管辖。遗嘱人申办遗嘱公证应当亲自到公证处提出申请。也就是说，公证遗嘱收费机关是遗嘱人住所地或者遗嘱行为发生地的公证处。

综合上面所说的，公民对于自己的遗产分配是可以利用遗嘱的方式来进行处理，但在写的时候就要注明清楚各项内容，特别是遗产具体的分配，一定要把法定继承人的信息和分配的份额写清楚，最后就一定要写上自己的名字和时间，不然遗嘱是会被认定为无效的。

工伤认定申请表怎么填写篇四

法定代表人：______________。

被申报人：______________公司(破产企业)。

申报债权数额：_________________人民币__________万元。

申报的事实和理由：

__________年_____月_____日，申报人与被申报人签订_____________合同。申报人依约完全履行了合同，但被申报人严重违约，至今只履行一部分，绝大部分没有履行。至__________年_____月_____日，共欠申报人人民币本金__________万元，利息__________万元，共计__________万元。其中，被申报人于__________年_____月_____日的还款已经扣除。

申报人计息依据为双方签订的合同(或人民法院判决书、调解书)。

申报人计息公式是：________________.如果被申报人破产，申报人将追加申报日至破产宣告日期间的利息。

特此申报。

此致

工伤认定申请表怎么填写篇五

申请人：

申请人与受伤害职工关系：

填表日期： 年月日

职工姓名。

性别。

出生日期

身份证号码。

联系电话。

家庭地址。

邮政编码。

工作单位。

联系电话。

单位地址。

邮政编码。

职业、工种或工作岗位。

参加工作时间。

事故时间、地点及主要原因。

诊断时间。

职业病名称。

接触职业病。

危害岗位。

接触职业病。

危害时间。

受伤害经过简述（可附页）。

申请事项：

申请人签字：

用人单位意见：

经办人签字。

（公章）。

社

会

保

险

行

政

部

门

审

查

资

料

和

受

理

意

见

经办人签字：

负责人签字：

（公章）。

备注：

填表说明：

1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。

2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。

3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。

4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。

5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。

6、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。

有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据：

（一）职工死亡的，提交死亡证明；

（七）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。

7、申请事项栏，应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。

8、用人单位意见栏，应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，经办人签字并加盖单位公章。

9、社会保险行政部门审查资料和受理意见栏，应填写补正材料或是否受理的意见。

10、此表一式二份，社会保险行政部门、申请人各留存一份。

工伤认定申请表怎么填写篇六

尊敬的领导：

您好！

首先感谢您数年来对我的关心和照顾，同时感谢领导在百忙中审阅我的调岗申请！

我系在市场部工作的_______________，在领导的关怀下我非常热爱本职工作，在工作中学到了很多策划、渠道推扩等知识；我服从领导的安排，工作中兢兢业业，与同事和睦相处，并且积极参加各类活动，自身也得到了较好的发展。

因此，请求领导考虑到我的上述善意的出发点，同意我的工作调动。谢谢！

此致

敬礼！

申请人：______________。

_____________年_____月_____日。

工伤认定申请表怎么填写篇七

证件名称。

证件号码。

家庭成员。

姓名。

与购房人的关系。

证件名称。

证件号码。

申请书。

北京市：

现申请办理上述人员房屋登记信息查询。申请人保证申请内容正确真实，提交材料真实有效，如有不实，愿意承担法律责任。

申请人签名：

联系电话：

查询申请人因在购房，因（用途）需出具房屋登记信息查询结果。

联系人：联系电话：

需出具查询结果（单位盖章）：

工伤认定申请表怎么填写篇八

4.申请人符合要求的外语成绩的复印件或相关证明；

6.申请人所在学校或院（系）提供的本科成绩单1份，加盖学校教务处公章；

8.获奖证书复印件等。

北京大学法学院学生可仅提交上述1、2、3、4、5、6、8项材料，外校及本校其他院系申请人须按上述要求提交全部申请材料。

经审核进入复试名单的申请人，在参加面试时还可携带体现自身学术水平的代表性学术论文、出版物或原创性工作成果供面试老师参阅。

工伤认定申请表怎么填写篇九

编号：

申请人：

受伤害职工：

申请人与受伤害职工关系：

申请人地址：

联系电话：

填表日期：年月日

填表说明。

1.用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。

2.申请人为用人单位或工会组织的，在申请人处加盖单位公章。

3.事业单位职工填写职业类别，企业职工填写工作岗位（或工种）类别。

4.伤害部位一栏填写受伤的具体部位。

5.诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。

6.职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危害时间按实际接触时间填写。不是职业病的不填。

7.受伤害经过简述，应写清事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。

职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。

有下列情形之一的，还应提供相关证明材料：

（六）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认材料。

8、申请事项栏应写明是否同意申请工伤认定，以上所填内容是否真实并签字。

9、用人单位意见栏，单位应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，经办人签字并加盖单位公章。

10、社会保险行政部门审查资料和受理意见栏，应填写补正材料情况，是否受理的意见。

11、此表一式三份。

职工姓名。

性别。

出生日期

身份证号码。

联系电话。

家庭住址。

邮政编码。

工作单位。

联系电话。

单位地址。

邮政编码。

职业、工种或工作岗位。

参加工作。

时间。

事故时间、地点及主要原因。

伤害部位。

诊断时间。

职业病名称。

接触职业病。

危害岗位。

接触职业病危害时间。

受伤害经过简述（可附页）：

申请事项：

申请人签字：

用人单位意见：

经办人签字：

（公章）。

社会保险行政部门审查资料情况和受理意见。

经办人签字：

负责人签字：

（公章）。

备注：

工伤认定申请表怎么填写篇十

教师资格认定工作涉及面广、影响大、政策性强，各级教育行政部门和高等学校要坚持正确的指导思想，严格按照规定的权限和职责，认真做好教师资格认定工作。

（一）各高等学校要重视应届毕业生申请认定教师资格工作。学校要加强领导，协助各级教师资格认定机构做好教师资格认定的材料预审和现场确认工作。对20应届毕业生（含本人户籍在江西省的`成人、自考、函授毕业生以及硕（博）研究毕业生），学校应为其提供能如期毕业的证明，使他们能进入中小学教师资格认定的下一程序。学校要把应届毕业生申请认定教师资格作为事关学校和谐稳定的大事切实抓紧抓好，要利用一切宣传媒体和宣传平台，深入宣传教师资格认定的有关法律法规和政策。

（二）各高等学校要提前告之毕业生，凡有志于从事教师职业（含国家“特岗计划”）的非师范教育类毕业生，参加教育学、教育心理学考试成绩合格，取得教师资格证书，是全省统一招聘中小学教师的前提条件。“两学”考试成绩公布后，教师资格证书颁发前，“两学”考试成绩合格且有效的考生，网络打印成绩单科合格证，经教师资格认定机构审验盖印确认，可通过资格审查，进入全省中小学教师招聘相关程序。

（三）各级教师资格认定机构要依法行政，依法管理，不得接受社会中介（公司）机构代申请教师资格人员报名，严禁将教师资格认定的现场确认地点设在中介机构，严禁与中介机构发生经济利益关系。对群众举报的非法中介，查实后，要报告当地工商行政部门予以取缔。各级教师资格认定机构要严格审核申请者的学历证书，对发现的假学历证书，应予收缴，并记录名单和身份证号，报省教师资格认定指导小组办公室登记备案。

（四）各级教师资格认定机构要把握认定条件，严格认定程序，周密组织安排。要认真做好现场确认，严格教育教学基本素质和能力测试，严把面试试讲质量关，注重思想品德考查，做好网上认定工作。各级教师资格认定机构要按规定将《教师资格认定申请表》一份及时存入申请者的人事档案，其余申请材料教师资格认定机构归档保存。

（五）各级教师资格认定机构要加强教师资格认定工作经费的管理，严格执行财务制度。按照《江西省财政厅江西省教育厅关于做好教师资格认定工作有关事项的通知》（赣财教[]179号）精神，各级教育部门要向同级财政申请，及时、足额将教师资格认定工作经费安排到位。

各级教育行政部门要大力加强舆论宣传和监督，做好服务工作，向社会公布咨询举报电话和信箱，对群众的咨询、举报要及时回复，认真处理。

工伤认定申请表怎么填写篇十一

各位同学：

根据往年经验，部分同学由于没有正确填写《青岛求实职业技术学院2012-2013学年度家庭经济困难学生认定申请表》中的“详细申请理由”而导致无法对家庭经济困难认定情况进行合理认定，学生工作处现做如下填写说明。详细申请理由应该包含以下内容：

一、家庭收入来源。如父母务农；又或父经商，母务农；又或父母下岗待业等。如果家中欠下巨款的，则应说明欠款原因，否则视为无效因素。

要家庭成员情况写明，不能仅写“家中多人念书。

三、病患情况。这些需要说明的是，务必将病名及病情详细写明。如不能只是填写父常年卧病，而是要写：父患中度哮喘，老人的，则需要将赡养老人的情况说明，或，父兄弟三人，平均承担赡养义务等。

素，在此特别强调。如果有病历的，最好提供病历复印件。

物严重受灾，收成不好。

学生工作处。

2012年11月”。又2日。

工伤认定申请表怎么填写篇十二

填表说明（附模板）。

1、该表最好在电子版上填好再打印，也可以空表打印出来再填，但签名一定要手签。所有内容都要填，某一项没有信息可以填“无”。表格内容不得涂改，如填错，必须重填，请多打几张空表备用。

6、学生基本情况：根据表格填写，所有需要选择的内容都必须选“是”或“否”，不得两个都不选。家庭人口数参照户口本，户口本上有多少人就填多少人。并根据自己选择提供相应的证明，见大学生事务中心发布的《关于家庭经济困难认定工作调整的紧急通知》。注意，如果是否残疾选了否，则“残疾类型”和“残疾等级”不用选。

7、户籍地址：像“雷州市”这样的县级市，市那里要填辖管的上级市，如“湛江市”，县那里才填“雷州市”。以此类推。具体到门牌号。不知道辖管上级市的，请百度。

8、邮政编码：户籍地址的邮政编码，不知道的请百度。9.联系电话：填固话或父母一方的联系电话。

10、家庭人均年收入：一要注意是人均，不是总收入。二要注意和家庭成员填的年收入加起来的总和除以家庭人口数的数值差不多。11.家庭成员情况（不含学生自己）：（1）姓名、年龄：与户口本信息一致。

（2）与学生关系：填：“祖孙”（指爷爷和学生、奶奶和学生）、“父子”、“母子”、“兄妹”、“姐弟”、“兄弟”、“姐妹”等，以此类推。

（3）工作（学习）单位：如打工的，填打工的工厂、公司的名称；如个体户、创业的（需有工商部门认证才算），填商铺、公司的名称；如在家种田的（注意具有规模性的种植和养殖不能算耕田，属于种植业和养殖业）的，填xx县xx镇xx村。

（4）从业情况：即职业。已退休的填“退休”；暂无工作的填“待业”；普通地在家种田的填“务农”；形成一定规模的种植或者养殖的，填“种植业”或“养殖业”；还在读书的填“学生”；打工的填“务工”；个体户、创业的填“个体户、创业”；在公司的填“职员”或相应的职位，如“经理”、“主管”等，以此类推。

（5）文化程度：已不在读书的，填最后学历，即“博士”、“硕士”、“本科”、“专科”、“高中”、“初中”、“小学”等。文盲填“无”。还在读书的，填“专科一年级”、“高中三年级”、“小学五年级”等以此类推。

（6）年收入：注意是年总收入，无收入填“无”。

（7）健康状况：没有疾病的，填“健康”；没有病但体质差易生病的，填“良好”；小病在身的或带重大疾病在身的，填疾病的具体名称（重大疾病需提供医院证明）（如是感冒之类的常见小病就不用写了）。

12、家庭主要收入来源类型：选择其中一类勾选，必须选。13.学生已获资助情况：填在家里获得的资助。例如一些少数民族学生、家乡基金会、扶贫会等给予的资助等，以及在学校获得的资助。填写格式为“在何时获得哪个单位的哪个资助项目，多少钱”，如“2016年在北京理工大学珠海学院获得国家助学金3000元。”以此类推。

14、家庭遭受自然灾害情况：时间为最近两年内发生的，填写格式为：“在什么时候遭受了什么样的自然灾害，造成了什么样的结果”。

15、家庭遭受突发意外事件：时间为最近两年内发生的，填写格式为：“在什么时候发生了什么事情，造成了什么样的结果”。

16、家庭欠债情况：填写格式为：“在什么时候因为什么事情借款了多少钱”（含助学贷款）。

17、其他情况：可用于交代表格内已有的项目所无法体现的其他影响了家庭经济收入的情况。描述中要包含“时间、人员、事件”等具体要素。

18、签章：第一格由学生本人手签，第二格由学生家长或监护人手签。凡是签名都不得打印，必须手签。然后先拿到村委会或居委会盖章，再拿到镇级以上的民政部门或政府、或街道办事处盖章。

19、乡（镇）或街道信息：在拿给镇政府、街道办事处盖章时，请求办事人员填写，或咨询办事人员后再填写。必填项。

工伤认定申请表怎么填写篇十三

法定代表人：______________，联系电话：________________。

请求事项：

请求依法认定申请人在__________年__________月__________日受伤为工伤。

事实与理由：

申请人是广州市番禺区_________________饮食店职工，于_____________年__________月__________日被招入该饮食店，担任_____________。_______________年_______________月__________日下午约__________点钟，申请人在该店内摔倒，致使申请人__________受伤。申请人受伤后，立即在________________医院治疗，诊断为_____________，后转入________________医院治疗，仍诊断为________________。

根据《工伤保险条例》的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人认为不是工伤，特向贵局申请对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定申请人此次受伤为工伤。

此致

__________人民法院。

申请人：________________。

_____年_____月_____日。

工伤认定申请表怎么填写篇十四

申请方名称：_________________(单位申请写明单位名称,个人申请写明个人姓名)。

工伤职工所在单位是否参加工伤保险：______________。

请求事项：_________________请求依法认定申请人在_______________(时间)受伤为工伤。

事实与理由：_________________。

申请人是_______________公司职工，于_____________年__________月签订劳动合同(建立劳动关系)，在__________岗位工作。在__________年__________月__________日上班时间，在地点发生__________工作事故，致使申请人__________部位受到严重伤害。申请人受伤后，在__________市__________医院治疗，诊断为__________，现已住院治疗__________个月，花费医药费__________元。

据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

申请方名称：_________________。

_________________年__________月__________日。

工伤认定申请表怎么填写篇十五

各基层工会：

为进一步深化送温暖工程，体现学校党政对困难教职工的.关心。为做好20xx年元旦、春节期间的送温暖活动，现将有关事项通知如下：

凡我校在编在岗教职工(含经校人事处批准的人事代理人员和合同制工人)，且符合下列条件之一者，可申请特殊生活困难补助。

1、患大病、重病，且医疗费自付部分过重的教职工;。

2、遭受意外灾害的困难教职工。

1、明确对象，突出重点。各基层工会根据平时掌握的情况，摸排拟报特困对象，向所属基层党组织汇报后确定上报名单。

2、个人申请。各基层工会确定对象后通知其本人填写《安徽建筑大学教职工困难补助申请表》。特殊情况下，基层工会可代为填写《申请表》，“申请理由”要据实填写，医疗费自付部分过重的患病教职工要附“住院病历”和医保办出具的自付金额的证明，遭受意外灾害的困难教职工要附遭受灾害证明。

3、单位审核。基层工会主席应在《申请表》的相应栏内签署意见，并经所属基层党组织审核签章，汇总后报送校工会。

4、截止时间：20xx年x月x日。

通知人：

日期：