2023年土地调解协议书(通用19篇)

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土地调解协议书篇一

姓名：_______________。

身份证号：_______________。

住所：_______________。

联系电话：_______________。

乙方：_______________。

(以下三项选填)。

法定代表人姓名：_______________。

法定代表人身份证号：_______________。

法定代表人住所：_______________。

二、证明人姓名：_______________。

三、事件起因：_______________。

四、经协商，且经证明人证明有效，现甲乙双方达成以下协议：

1、_______________。

2、_______________。

3、_______________。

4、_______________。

5、_______________。

6、合同甲、乙双方约定的其他事项。

五、证明人同意为本协议的公正性，有效性负责本合同一式三份，甲方、乙方及证明方各一份，自甲、乙双方签字或盖章之日起生效。本合同未尽事宜，由甲乙双方共同协商，达成一致意见，形成书面补充协议。补充协议与本合同具有同等法律效力。

土地调解协议书篇二

甲方：_____________，男，住址__________________。

乙方：____________，男，住址__________________。

兹有乙方原分责任田一块，与甲方在分配、管种上发生纠纷，经与双方协商达成以下协议：

一、乙方土地位置，该土地位于原试量棉花厂北边，东邻试高乡镇公路沿，南邻原生产队小路，西邻：______、北邻：______、南北长：______米、东西宽：______米。

二、甲方土地位置：东邻______。西邻______。北邻______。原宅基______。南邻______。南北长______米，东西宽______米。

三、经甲、乙双方协商自愿调换，互不找补土地及财物。

四、自本协议生效之日起，原生产队分给乙方的两块地，即：本协议第一条标明的土地及鹿新运河北沿一块土地三亩(东邻______、西邻______。)的土地使用、所有权归丁建伟所有，其它人不得干涉。

五、本协议自甲、乙双方签字之日起正式生效，且具有法律效力，

任何一方不得违约，否则，违约方承担一切经济及法律责任。

六、本协议一式两份，双方各存一份。

甲方：____________。

乙方：____________。

监证人：____________。

______年______月______日。

土地调解协议书篇三

甲方于_年5月8日，一纸诉状将__市政府和田__告上法庭，诉讼请求是依法撤销__市政府颁发给宋_的土地承包经营权证书(证书号：第po43号)。__市人民法院的传票经__市政府办和副市长王邦怀的签批后，交由__镇政府先行调查，__镇政府安排副镇长卢世祥负责牵头调查此事。为此于_年7月23日由卢世祥牵头，农经站长张安中、农经会计王茹娥、镇容管理所副所长朱友家和岭东村党总支书记兼村主任叶德彬、副书记李明江、村文书卢灿东组成的调查组，对宋_、田__和现任岭东村董里村民组组长时侠俊进行调查，具体调查情况如下：

一、宋_本人在_以前就在__镇工业经济委员会任主管会计工作，_年11月12日，由于多种原因，由其儿子宋春仁经手，将该户8.9亩承包土地自愿退给岭东村董里村民组，由当时的村民组长武国宝经手接收(有退田文字协议)。同年12月14日，宋春仁又将三间砖瓦结构的平房以2700元的价格卖给田__(有房屋买卖协议)。由于当时农民负担较重，村民组的土地如果闲置，就无法完成全村民组的农业税和各项上缴提留等农民负担任务，于是村民组就把原宋_户的承包田承包给田__耕作。多年来田__按时完成该份土地的各项经济上缴任务和义务工，所以在_年秋季颁发农村土地承包经营权证书的时候就以田__的'名字发给了田__，_年滁州市开展农村承包土地经营权证书换补发证的时候又给田__换证，多年来该村民组的其他农户没有对此事有不同意见。

二、在_年，宋_将田__的土地承包经营权证书取走，田__后又通过法院起诉要回证书(三界法庭处理)。

三、之后，宋_多次找到__镇政府和岭东村，想通过调解要回土地的承包权，一直未能达成协议。

根据以上调查情况，得出如下结论：

1、宋春仁的原承包土地是自愿退给集体的，后来村民组又将该份土地承包给田__，在土地承包关系上没有矛盾。

2、_年的发证和_年换证的工作岭东村没有做错。

3、建议调解处理。

经过调解方的调解，甲、乙双方本着互让一步、和谐相处的态度，达成如下调解协议共同信守：

1、乙方将该份承包土地中2.85亩土地每年相应国家惠农补贴拿出来让给甲方，岭东村另外调剂3亩地的惠农补贴给甲方，甲方实际总计得到5.85亩土地的惠农补贴，惠农政策有一年算一年，具体业务办理由岭东村负责，乙方不另外对甲方有任何经济补偿。

2、自本调解协议签订后，甲方保证在_年7月28日以前到__市人民法院撤诉。

3、本调解协议一式四份，甲方、乙方、__镇政府农经站、__镇岭东村各执一份。

4、本调解协议自签订之日起，经甲方、乙方和调解方三方签字后生效。

甲方签字：乙方签字：

调解方签章：

土地调解协议书篇四

身份证号：___。

乙方：___。

身份证号：___。

见证人：___。

甲方与乙方系亲兄弟关系，双方在__县__镇__村__路池塘边受让宅基地一宗，为明确双方该宅基地面积及使用中的权利义务，经过甲乙双方共同协商，决定在该宅基地上共同修建房屋，现就房屋修建方式及受让事宜达成以下协议：

1、基本情况：现有位于__县__镇__村__路池塘边宅基地一宗，总面积共计104平方米，四至分别为：东至：__西至：__南至__北至：__。目前该宅基地已由甲方取得了由__县国土局颁发的（_）_地续字第_号《__县建设用地许可证》，而乙方在该宅基地东侧部分已建成二层半的楼房（建筑占地面积_平方米），西侧部分目前___在建（建筑占地面积_平方米）。

2、受让方式：甲乙双方一致同意，甲方赠送乙方宅基地_平方米，___受让人宅基地的具体方位按如下方式划分：从东至巷西至_墙南至：_北至：_。

3、费用抵扣部分：甲方办理土地房屋证件的费用与乙方建好的'共墙费用相互抵扣。

4、甲、乙双方有义务配合对方办理各自土地房屋证件所需的相关材料，受让拆户办证乙方负责办理，5000元以上部分费用由乙方承担，5000元以下部分费用由甲方承担。

5、协议签订之日起，甲方受让___的建设用地许可证的所有权归乙方所有。

6、双方应诚实诺守本协议各项条款，未尽事宜可另行达成书面协议。若因履行本协议发生纠纷各方应协商解决，协商不成由村委会协商解决。

7、本协议一式三份，甲方、乙方和见证人各持一份，自各方签字之日起生效。

甲方：___乙方：___见证人：___。

土地调解协议书篇五

法定代表人：xxx，系该公司董事长。

乙方：城关镇xxx村民委员会；

法定代表人：xxx，系该村村委会主任。

甲、乙双方因土地权属发生争议，经过县信访局、城关镇政府、县国土资源局、县商贸办及县政府法制办等部门和单位的协调下，现达成如下协议：

一、甲乙双方一致同意甲方和县商贸办所占土地四至范围以xx县百货公司现状占地平面图为准，见本协议附件。甲乙双方所争议的土地使用权归甲方。

二、本协议的附件为xx县百货公司占地现状平面图。

三、甲方自愿在公司固定资产处理后一次性付给乙方人民币五十五万元整（$55000×××元）。

四、甲方今后在xx县百货公司现状占地范围内（以xx县百货公司现状占地平面图为准）重建时，乙方不得阻挡。

五、如一方反悔，不履行本协议及附件的义务，自行承担法律责任。

六、本协议及协议附件一式九份，甲、乙双方各执一份，协调部门和单位各执一份，县政府存档二份，自甲乙双方签字后发生法律效力。

甲方：

协调单位签字：

乙方：

xx年xx月xx日

土地调解协议书篇六

乙方为了发展________________________事业，开拓西北区印刷机械市场，拟征用甲方土地开办机械加工厂。经甲乙双方协商一致，达成如下协议。

第一条：乙方征用甲方土地，被征用土地位于________________________，其四址为东临______，南临______，西临______，北临__________________。使用面积为____________亩（详见测量成果册）。

第二条：甲方保证拥有该宗土地合法的，完整的所有权，其所有权具有完全的排他性，并承诺该宗土地无任何纠纷，其被有偿征用行为经全体村（组）民的一致通过。否则承担相应的法律责任。

第三条：甲、乙双方约定该宗土地的补偿费用（包括土地补偿费、安置补助费）每亩______元；地上附着物（包括水、电、路以及排污设施）折价______元。以上两项共计人民币______元。

第四条：付款方式。征地手续经批准并在乙方与____________国土资源局签订《国有土地使用权出让合同》后______日内付______元，土地交接完毕且甲乙双方签订土地交接书后______日内付______元。

第五条：甲方应确保供水、供电正常，不得无故停电停水（正常检修应提前通知乙方），乙方按同等村民待遇及时缴纳水、电费用。

第六条：乙方有偿取得该宗土地后使用权后，有合理利用该宗土地的权利；有依法经营管理、建设和用工的自主权；在法律规定的'范围内，乙方有与他人合作开发该宗土地的权利；其使用权在使用年限内乙方可以转让、出租、抵押或者用于其他经济活动，合法权益受国家法律保护。

第七条：因国家建设或城市规划需要使用该宗土地时，国家所给予的赔偿和各项补偿费用归乙方所有。甲乙双方之间对此行为所产生的后果互不补偿。

第八条：甲方应协同乙方并向乙方提交有关办理土地使用权证所需要的法律文件，办证费用由____________方支付。

第九条：本协议经双方签字（盖章）后成立，经土地主管部门登记办证后生效。协议成立后，任何一方不得违约，否则，违约方支付守约方违约金____________万元。

第十条：甲方关于该宗土地同意被征用的有关会议纪要和村民大会（或村民代表会议）纪录以及村民的签字件作为该协议的附件，应在签订本协议时向乙方提交，以上文件可以是复制件，但是，甲方应对其真实性和合法性负责。

第十一条：未尽事宜，双方可以协商签订补充协议。补充协议与本协议具有同等法律效力。

第十二条：本协议一式五份，甲乙双方各执一份，____________镇政府一份，土地管理部门一份，五份具有同等的法律效力。

附件：

1、该宗土地平面图一份：

2、测量成果册一份。

3、本协议第十条所涉及的文件各一份。

______年______月______日。

土地调解协议书篇七

甲方：

代理人：

乙方：

事故经过：

__年__月__日__时，李某飞驾驶悬挂“粤____________”号牌的蓝鸟轿车经南梧高速公路进入贵_市环城路往桂_方向(东)行驶，在贵_市__省道__km+__m处，因李某飞未保持安全车速且发现情况后采取措施不当，致使所驾驶的车辆碰撞到同向在前行驶由张某安驾驶的`桂__号二轮摩托车尾部左后侧，造成张某安当成死亡的交通事故。该起事故经交警部门认定李某飞负事故全部责任。

现甲、乙双方经过充分协商，甲方委托林某雨作为代理人，乙方共同委托黄信明作为代理人，达成如下和解协议：

甲方：宋_，男，74岁，__市__镇_村_村民组人。

乙方：田__，男，69岁，__市__镇_村_村民组人。

调解方：__镇政府农经站、__镇岭东村民委员会。

土地调解协议书篇八

住址_________。

乙方：______。

住址______。

兹有乙方原分责任田一块，与甲方在分配、管种上发生纠纷，经与双方协商达成以下协议：

一、乙方土地位置，该土地位于_________，东邻___，南邻___，西邻：___、北邻：米、东西宽：___米。

二、甲方土地位置：该土地位于_________，东邻___。西邻___。南邻___。南北长___米，东西宽___米。

三、经甲、乙双方协商自愿调换，互不找补土地及财物。

四、自本协议生效之日起，______分给乙方的两块地，即：本协议第一条标明的土地及______一块土地三亩(东邻___、西邻___。)的土地使用、所有权归______所有，其它人不得干涉。

五、本协议自甲、乙双方签字之日起正式生效，且具有法律效力，任何一方不得违约，否则，违约方承担一切经济及法律责任。

六、本协议一式两份，双方各存一份。

甲方：____。

___年___月___日。

乙方：______。

___年___月___日。

监证人：_____。

___年___月___日。

土地调解协议书篇九

根据甲、乙双方签订《拆迁补偿协议》，甲方向乙方无偿提供国有土地使用权(以下简称“土地使用权”)作为乙方新的水源地(以下简称“水源地”)。为明确双方的权利与义务，订立本合同。

1、甲方依据本合同无偿提供给乙方的土地使用权所属之土地位于______，面积______平方米。对该水源地的详细描述作为附件一，构成本合同之一部分。

2、甲方保证拥有上述水源地的合法、完全的处分权利。上述与水源地有关的权属证明及相关文件作为附件二，构成本合同之一部分。

土地使用权期限为___年，自______年___月___日起算。

甲方同意乙方在上述约定的使用期限前在水源地上进行施工、建设，工程施工期间不计入使用期限。

1、甲方保证该土地使用用途为乙方生产取水用地。

2、在水源地土地使用期内乙方若要依法将水源地的部分或全部改作他用时，应书面通知甲方。

甲方自本合同正式生效之日将土地使用权交付乙方。

对本合同的任何变更，须经双方同意，并以书面形式作出方可生效。

任何一方违反本合同约定，另一方可以要求或采纳本合同和法律所允许的.补救措施，并且赔偿守约方的一切损失包括且不限于直接、间接损失。

凡因本合同引起的或与本合同有关的任何争议，由甲乙双方协商解决。若协商不成，甲、乙任何一方均可将该等争议提交沈阳仲裁委员会仲裁。

本合同正本一式___份，双方授权代表签署并加盖公章后生效，各份合同具有同等效力。

甲方(盖章)：_________。

乙方(盖章)：_________。

________年____月____日。

文档为doc格式。

土地调解协议书篇十

一、因中间方土地短缺和没有，特向左右方提出找回原有土地。

二、如在商谈中，找回原有土地各大欢乐，中间方不提旧事。

三、如在商谈中依然找不回原有土地，中间方理应向占土地的一方提出经济要求，要求如下：

1、在找回原有土地后，占土地一方应付中间方每年每亩土地340元的土地使用费。

2、如占有土地一方还想继续种中间方土地，应经中间方同意后商议其使用土地每年每亩的费用。

中间方：__________________。

文档为doc格式。

土地调解协议书篇十一

甲方：

乙方：

甲、乙双方按照《中华人民共和国土地管理法》等法律法规的`规定，经友好协商，现就征用乙方位于雷屯村小学正前方面积为亩的农田事宜，达成如下征地补偿协议：

一、征用土地面积，该土地面积为亩。

二、征用土地用途，该土地用于雷屯村村级活动场所。

三、征地补偿标准及付款方式：

1、征地补偿标准按元亩的征地补偿标准计算，共计征地补偿款万元。

2、付款方式：甲方在本协议签订之日起10天内，甲方将征地补偿款万元一次性付清给乙方。

3、本协议签订后所有权归雷屯村村民委员会所有，不因国家土地政策改变而改变所有权，不因雷屯村民委员会换届而改变所有权。

4、今后因新农村建设整体规划该土地征地补偿上升，将不再另行补偿，遵照本协议执行。

四、签订合同后，乙方应全力配合甲方使用该用地，如发现。

甲方把该土地他用或签订协议后一年内没有开工建设可以无条件收回。

五、本协议一式三份，甲、乙双方各执一份，敦寨镇一份。

六、本协议自签字之日起生效，如有争议，由双方协商后再作补充。

甲方：(盖章)。

乙方：(签字)。

协议签订时间：____年_____月___日。

土地调解协议书篇十二

甲方：

乙方：

甲、乙双方因土地权属发生争议，经过县信访局、城关镇政府、县国土资源局、县商贸办及县政府法制办等部门和单位的协调下，现达成如下协议：

一、甲乙双方一致同意甲方和县商贸办所占土地四至范围以xx县百货公司现状占地平面图为准，见本协议附件。甲乙双方所争议的土地使用权归甲方。

二、本协议的附件为xx县百货公司占地现状平面图。

三、甲方自愿在公司固定资产处理后一次性付给乙方人民币五十五万元整。

四、甲方今后在xx县百货公司现状占地范围内(以xx县百货公司现状占地平面图为准)重建时，乙方不得阻挡。

五、如一方反悔，不履行本协议及附件的义务，自行承担法律责任。

六、本协议及协议附件一式九份，甲、乙双方各执一份，协调部门和单位各执一份，县政府存档二份，自甲乙双方签字后发生法律效力。

甲方：

乙方：

日期：

土地调解协议书篇十三

兹有乙方原分责任田一块，与甲方在分配、管种上发生纠纷，经与双方协商达成以下协议：

一、乙方土地位置，该土地位于原试量棉花厂北边，东邻试高乡镇公路沿，南邻原生产队小路，西邻：______、北邻：______、南北长：______米、东西宽：______米。

二、甲方土地位置：东邻______。西邻______。北邻______。原宅基______。南邻______。南北长______米，东西宽______米。

三、经甲、乙双方协商自愿调换，互不找补土地及财物。

四、自本协议生效之日起，原生产队分给乙方的两块地，即：本协议第一条标明的土地及鹿新运河北沿一块土地三亩（东邻______、西邻______。）的土地使用、所有权归丁建伟所有，其它人不得干涉。

五、本协议自甲、乙双方签字之日起正式生效，且具有法律效力，任何一方不得违约，否则，违约方承担一切经济及法律责任。

六、本协议一式两份，双方各存一份。

监证人：____________。

______年______月______日。

土地调解协议书篇十四

甲方于5月8日，一纸诉状将xx市政府和田xx告上法庭，诉讼请求是依法撤销xx市政府颁发给宋x的土地承包经营权证书（证书号：、第po420023号）。xx市人民法院的传票经xx市政府办和副市长王邦怀的签批后，交由xx镇政府先行调查，xx镇政府安排副镇长卢世祥负责牵头调查此事。为此于2011年7月23日由卢世祥牵头，农经站长张安中、农经会计王茹娥、镇容管理所副所长朱友家和岭东村党总支书记兼村主任叶德彬、副书记李明江、村文书卢灿东组成的调查组，对宋x、田xx和现任岭东村董里村民组组长时侠俊进行调查，具体调查情况如下：

一、宋x本人在1990以前就在xx镇工业经济委员会任主管会计工作，1992年11月12日，由于多种原因，由其儿子宋春仁经手，将该户8.9亩承包土地自愿退给岭东村董里村民组，由当时的村民组长武国宝经手接收（有退田文字协议）。同年12月14日，宋春仁又将三间砖瓦结构的平房以2700元的价格卖给田xx（有房屋买卖协议）。由于当时农民负担较重，村民组的土地如果闲置，就无法完成全村民组的农业税和各项上缴提留等农民负担任务，于是村民组就把原宋x户的`承包田承包给田xx耕作。多年来田xx按时完成该份土地的各项经济上缴任务和义务工，所以在1995年秋季颁发农村土地承包经营权证书的时候就以田xx的名字发给了田xx，滁州市开展农村承包土地经营权证书换补发证的时候又给田xx换证，多年来该村民组的其他农户没有对此事有不同意见。

二、在，宋x将田xx的土地承包经营权证书取走，田xx后又通过法院起诉要回证书（三界法庭处理）。

三、之后，宋x多次找到xx镇政府和岭东村，想通过调解要回土地的承包权，一直未能达成协议。

根据以上调查情况，得出如下结论：

1、宋春仁的原承包土地是自愿退给集体的，后来村民组又将该份土地承包给田xx，在土地承包关系上没有矛盾。

2、1995年的发证和20换证的工作岭东村没有做错。

3、建议调解处理。

经过调解方的调解，甲、乙双方本着互让一步、和谐相处的态度，达成如下调解协议共同信守：

1、乙方将该份承包土地中2.85亩土地每年相应国家惠农补贴拿出来让给甲方，岭东村另外调剂3亩地的惠农补贴给甲方，甲方实际总计得到5.85亩土地的惠农补贴，惠农政策有一年算一年，具体业务办理由岭东村负责，乙方不另外对甲方有任何经济补偿。

2、自本调解协议签订后，甲方保证在207月28日以前到xx市人民法院撤诉。

3、本调解协议一式四份，甲方、乙方、xx镇政府农经站、xx镇岭东村各执一份。

4、本调解协议自签订之日起，经甲方、乙方和调解方三方签字后生效。

甲方签字：乙方签字：

调解方签章：

土地调解协议书篇十五

甲方：____________，男，住址__________________。

乙方：____________，男，住址__________________。

兹有乙方原分责任田一块，与甲方在分配、管种上发生纠纷，经与双方协商达成以下协议：

一、乙方土地位置，该土地位于原试量棉花厂北边，东邻试高乡镇公路沿，南邻原生产队小路，西邻：______、北邻：______、南北长：______米、东西宽：______米。

二、甲方土地位置：东邻______。西邻______。北邻______。原宅基______。南邻______。南北长______米，东西宽______米。

三、经甲、乙双方协商自愿调换，互不找补土地及财物。

四、自本协议生效之日起，原生产队分给乙方的两块地，即：本协议第一条标明的土地及鹿新运河北沿一块土地三亩（东邻______、西邻______。）的.土地使用、所有权归丁建伟所有，其它人不得干涉。

五、本协议自甲、乙双方签字之日起正式生效，且具有法律效力，

任何一方不得违约，否则，违约方承担一切经济及法律责任。

六、本协议一式两份，双方各存一份。

土地调解协议书篇十六

乙方：______。

兹有乙方原分责任田一块，与甲方在分配、管种上发生纠纷，经与双方协商达成以下协议：

一、乙方土地位置，该土地位于，东邻，南邻，西邻：、北邻：米、东西宽：米。

二、甲方土地位置：该土地位于，东邻。西邻南邻。南北长米，东西宽米。

三、经甲、乙双方协商自愿调换，互不找补土地及财物。

四、自本协议生效之日起，分给乙方的两块地，即：本协议第一条标明的土地及一块土地三亩(东邻、西邻。)的'土地使用、所有权归所有，其它人不得干涉。

五、本协议自甲、乙双方签字之日起正式生效，且具有法律效力，任何一方不得违约，否则，违约方承担一切经济及法律责任。

六、本协议一式两份，双方各存一份。

甲方：____乙方：______监证人：_____。

土地调解协议书篇十七

因甲方建房与乙方发生建房界址纠纷，双方本着和睦相处、互相谅解的原则。经____镇综治办调解，双方协商一致达成以下协议，共同遵守：

一、根据甲方现建房所挖的界址，由甲方负责用水泥砖建好永久的界址，水泥砖右边（靠甲方房屋的地方）属甲方所有。双方不得再破坏新建的界址。

二、因甲方建房双方产生的纠纷，双方本着邻里友好、和睦相处的原则，相互谅解、互不追究。

三、甲方建好房后，如乙方所种的树木越过界限，对甲方的房屋造成影响，甲方应先通知乙方砍掉，如果乙方不砍，甲方可把影响自己房屋的树木砍掉。

四、本协议自双方签字即生效，未经事宜，另行协商。

五、本协议一式三份，甲乙双方各执一份，____镇综治办留存一份。

甲方：

乙方：

土地调解协议书篇十八

经甲乙双方协商一致，就双方的劳动关系处理及______市_________区劳动人事争议仲裁委员会___劳仲案字（20______）办字第____________号《裁决书》的履行及诉讼情况，达成以下协议：

一、甲方一次性支付给乙方经济补偿金人民币______元（大写：______），作为最终解决双方劳动争议的方式。

二、甲方向乙方支付本协议约定补偿后，甲方自行向______区人民法院提出劳动争议撤诉请求，______市______区劳动人事争议仲裁委员会___劳仲案字（20______）办字第____________号《裁决书》裁定不再执行。

三、自本协议签订后20个工作日内，甲方将本协议中所列的款项一次性支付至乙方以下账户：

开户行：_______________。

户名：_______________。

账号：_______________。

四、本协议中所列的款项和金额构成甲方应向乙方支付的全部和最终的解决，包括所有与劳动关系有关的`法律规定的必要的款项，如社保费用、公积金、加班费、违法解除赔偿金（如有）等。

五、乙方收到本协议第一条约定的款项后，所有纠纷即告终结，双方再无其他纠纷。乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利，如乙方违反约定提起任何形式的投诉或仲裁、诉讼，均视为违约，乙方应无条件返还甲方已支付的全部款项。乙方不得以本协议作为其主张权利的依据。

六、甲方未按约定支付补偿的，乙方有权解除本协议。

七、本协议签订前，甲乙双方均已对协议内容审慎阅读，且已充分理解各条款内容，予以认可方签字确认。

八、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

甲方：_______________乙方：_______________。

日期：_______________日期：_______________

土地调解协议书篇十九

受害人：某某，男，汉族，年月日出生，身份证号码：住址：

侵害人：某某，男，汉族，年月日出生，身份证号码：住址：

年月日下午，x某某因纠纷与xx某某发生争执并在争执过程中造成xx某某右手手臂受伤。年月日，x某某因涉嫌故意伤害罪被xxx区公安局治安拘留。

由于x某某的过错行为，已经给受害人xx某某造成了身体上的创伤和财产损失，对此，x某某深有悔意。现双方就本案的赔偿等相关事宜，经过诚恳、友好的协商，订立如下协议，以资双方共同信守：

1、x某某对自己的违法行为给xx某某造成的损害，深感歉意，并致以诚恳的道歉，请求xx某某予以宽恕。

2、x某某一次性赔偿梁某某鉴定费、后期治疗费、营养费、误工费、护理费、伤残赔偿金、精神损害赔偿金等财产损失合计人民币万元。

3、x某某应在本协议签订之日起日内付清上述赔偿款项。x某某付清上述赔偿款项后，双方因本案纠纷所产生的债权、债务关系全部终止，梁某某也不再以诉讼、非诉等方式追究韩某某的民事责任。

4、xx某某本着化解矛盾、邻里和睦的态度，对x某某的故意伤害行为给予谅解，并同意并请求公关机关对本案作调解处理，不再请求公安机关追究x某某故意伤害的刑事责任。

5、如果上述双方有任何一方违约，则：对于受害者有继续追究刑事责任并要求赔偿（包括但不限于上述鉴定费、后期治疗费、营养费、误工费、护理费、伤残赔偿金、精神损害赔偿金、律师费、诉讼费、保全费）的权利；对于侵害人有要求受害人全额返还已经向受害者支付的上述医疗费、误工费、护理费、伤残赔偿金、精神损害赔偿金等费用，并有权要求承担上述费用10%的违约责任以及如需律师维权产生的律师费、诉讼费、保全费。如因履行本协议所发生的的争议，由甲乙双方友好协商解决，协商解决不成时，任何一方均有权向本协议签订地法院起诉。

6、本协议一式三份，由双方各执一份，呈交xx区公安局一份存档一份。

受害人：签订时间：年月日。

侵害人：签订时间：年月日。

签订地点：

二o一x年月日。

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