最新医院上半年工作总结等级评审(汇总10篇)

总结能够让我们更好地认识自己的优点和不足，从而提高自我管理和自我发展能力。写总结时，我们可能需要调整自己的思维方式，从目标导向转变为问题导向。在这些总结范文中，我们可以看到不同人的思考和总结方式，从中汲取营养。

医院上半年工作总结等级评审篇一

2013年7月26—27日，医院迎接了云南省卫生厅组织的13位专家对我院进行“二级中医医院”评审检查，其中护理组接受了来自普洱市中医医院叶红英主任和楚雄州中医医院王欣萍主任2位专家的检查。

7月26日下午15时，两位专家分别负责，仔细查看了护理部的中医护理及护理质量管理资料。7月27日08：30，护理专家分成两组进入科室进行实地检查。一组由叶红英主任负责中医护理质量管理，分别检查了内科、针推科、骨伤科、肛肠科、外科五个科室；一组由王欣萍主任负责西医护理质量管理，分别检查了内科、针推科、手术室、供应室四个科室。两位专家通过（1）亲临现场，仔细查看科室资料；（2）深入病房实地检查，仔细询问病人对护理工作的满意度；（3）抽查护士长掌握职责、中医护理工作及优质护理服务开展情况；（4）抽查护士掌握患者分级护理、护士岗位职责、专科优势病种护理常规及中医特色健康指导情况；（5）详细了解优质护理服务病房排班模式及床护比；（6）察看了护理文书书写情况；（7）询问编外护士的工资待遇情况；（8）抽查了护士、护士长基础护理操作（氧气吸入、测量生命体征）和中医护理技术操作（毛巾湿热敷、耳穴埋豆）；并现场指导优质护理服务工作。

在陪同护理专家检查过程中，两位专家认真对照二级中医医院评审细则，通过查阅资料、现场查看、访谈（患者、护士护士长）、提问（护士、护士长、分管领导），抽查中西医护理技术操作等方式进行一一检查。整个过程抽查了17名护理人员，包括分管领导1名、总护士长1名、护士长4名（内科、针推科、肛肠科、骨伤科）；护士11名，包括内科5名分别是廖文丽（测量生命体征）、代玉、李路艳、邢燕、靳娜娜（氧气吸入），针推科2名分别是苗婷婷、刘维（毛巾湿热敷），肛肠科2名分别是王蓉、朱东平，骨伤科1名（史兰）供应室1名（陈春燕）；抽查了四项护理操作，其中中医护理操作2项，在针推科和肛肠科进行，基础护理操作2项，在内科进行；有的护士、护士长还被反复访谈；访谈了6位患者，分别是内科2名，针推科1名，肛肠科2名，外科1名。

专家们在整个检查期间，严谨求实、认真负责的工作作风，深深感染着我们。

1、护理队伍精神饱满、有朝气、充满自信，具有团结协作精神，具有执行力；

2、建立了护理组织管理体系，医院对护理实行目标管理，分级护理制度落实；

3、积极开展中医药知识培训；

4、优质护理服务措施到位。也指出了一些需要改进的方面，提出了许多建设性的意见和建议，为我院护理工作指明了改进和前进的方向。

护理部将针对存在的不足制定出改进措施，将不断探索更加适合我院院情的管理模式，持续开展具有中医特色的护理工作，稳步推进优质护理服务。我们相信，在院党委的正确领导下，在护理同仁的共同努力下，江川县中医医院的护理工作会迎来更加辉煌的明天。

回顾整个迎检过程，有太多的感动和收获。自等级医院检查提上医院日程起，为了完善我院的护理管理和提高临床护理业务水平，使我院等级评审顺利通过。全院护士不辞辛劳，毫无怨言地牺牲了与家人团聚的时间，利用上下夜班、晚上、周末等时间强化训练基础护理技术操作及中医护理技术操作，掌握、熟悉等级医院检查的相关内容，有中医药文化知识、中医护理专业知识、有感染管理知识、患者安全相关应急预案知识、分级护理、护士分层及职责等。由于我院无护理示教室，各科护士在科内的示教室、在护士站，在院办走道上，你来提问、我来答、我来操作，你来考，互纠互查，相互提醒。

在玉溪市中医医院下乡老师陈红波及赵佳丽老师的指导下，护理部组织了几轮自查，看到每位护士长都有大局意识，大家团结一心、无私奉献，在自查中互相找问题、提建议。对于在某方面做得较好的科室，护理部组织护士长在会上进行传阅、取经。“拿u盘来我们科拷，我发邮件给你们???”这是在整个迎检期间，在护士长会上最熟悉的话语。大家不分彼此，资源共享。一心一意都是为了医院的等级评审检查顺利通过。以上的点点滴滴何尝不是我们这支团队精神的集中表现。

不管检查结果如何，但有一点我们可以肯定，经过等级医院的评审检查，通过与专家的交流和学习，我们对一些护理管理的难点问题，如，护理管理组织体系建设、职能职责的发挥、护士的分层培训、中医药知识的培训、健康宣教中突出中药特色等均有了更深、更广的理解和认识。不论是在业务上还是管理上，我们都前进了一大步。我们将以此次检查中专家提出的亮点为基点，狠抓中医护理内涵建设，以存在的问题及不足为动力，根据《中医医院中医护理工作指南》的要求，从管理体系与职责、人员管理、临床护理实施、质量评价等方面，进一步突出中医护理在治疗疾病和维护健康中的重要作用。在迎接评审的两百多个日日夜夜中，护理姐妹们曾起早贪黑、并肩奋战，撒过汗水，也流过泪水，个中酸甜苦辣令人百感交集。在得知好消息的那一刻，大家的心情可想而知。迎评工作虽然画上了圆满的句号，但是我的心情非常沉重，“路漫漫其修远兮”。医院的发展、护理工作的提升远不是一次评审就可一蹴而就的，护理质量的持续改进需要不断总结既往经验，立足新的起点，不断提升护理服务实质内涵，才能使医院的护理工作更好更快发展。

【江川县中医医院护理部:陈云玲】2013年8月8日。

医院上半年工作总结等级评审篇二

情况汇报医院等级评审工作汇报汇报工作评审等级医院尊敬的各位领导，各位专家：

今天，评审组专家莅临我院指导工作，首先，我代表xx医院全体职工，欢迎各位领导和各位专家到来，对各位领导和专家长期以来对我院工作的指导和帮助表示衷心的感谢！现将我院迎评工作情况向各位领导和专家汇报如下：

一、医院基本情况xx医院始建于xx年，经过xx多年的发展建设，现已成为全市规模最大的一所综合性医院，是全市的医疗、急救、预防、康复和保健中心，承担着一定的教学和科研任务。医院占地面积xx万平方米，建筑面积xx万平方米，开放床位xx张。投资xx亿元、高xx层、建筑面积xx万平方米的新病房大楼即将投入使用。医院现有职工xx人，卫生专业技术人员xx人，占全院总人数的xx%，其中高级职称xx人、中级职称xx人，初级职称xx人。医院设有职能科室xx个，临床医技科室xx个，其中xx科是市重点学科，xx科、xx科、xx科等是市特色专科，xx科、xx科、xx科是市医疗质量示范科室。近几年来，医院先后购置了64排螺旋ct、直线加速器、核磁共振等先进设备，提升了硬件实力，为临床工作的开展提供了坚实保障。201x年，医院共收治门诊病人xx万人次，出院病人xx万例，业务收入xx亿元，术前诊断符合率xx%，治愈好转率xx%，抢救成功率xx%，平均住院天数xx天，圆满完成各项社会和技术效益指标。

二、迎评准备情况。

（一）认真组织，全院动员，扎实推进迎评工作自等级医院评审工作开展以来，我院按照上级卫生部门的有关要求，严格对照《xx省医院评审办法》、《二级综合医院评审标准》等相关文件规定，把等级评审工作作为头等大事来抓，认真组织，全院动员，全员参与，全力以赴，确保迎评工作有序开展。一是健全组织，明确职责。医院成立了等级评审工作领导小组，建立了一把手负总责、班子成员分工负责、职能部门组织协调、科室主任各负其责的工作机制。制定下发了等级医院评审工作实施方案和配套措施，确定了工作目标、工作要求、实施步骤，做到了任务到科、到人，明确分工，不留空白。二是积极动员，抓好落实。评审工作启动后，医院立即召开了全院迎接等级评审工作动员大会，全力以赴投入到评审工作中来，严格对照评审标准和实施细则，将各章节、条款逐条划分，逐项分解，责任到人，考核到人，每周进行调度，不定期进行互评、互查，对发现的问题明确专人，限时解决，确保等级评审工作稳步推进。三是借鉴学习，不断完善。为做好迎评工作，xx年xx月，医院组织人员到上级医院，并邀请专家来院授课指导。同时，对我院在各项检查工作中存在的问题，逐一梳理，仔细查找不足，及时整改问题，做到了在检查中学习，在学习中提高。四是评建结合，持续改进。在迎评工作中，我们牢牢把握以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵的指导方针，把等级评审与日常工作有机结合，把pdca持续改进的理念贯穿在各项日常工作中。对自评中发现的问题，都结合日常工作制定了整改措施，及时进行解决，不断加以完善，做到以评审改进工作、以工作推进评审，使医院各项工作得到了持续改进和提高。

附送：

心得体会医院管理培训心得体会心得体会管理培训医院有幸参加了院举行的以医院管理为主题的职业化培训。我以为，此次培训的目的是培养医院中层管理者的战略思惟和全局观念、管理经营技能和应变能力，通过对科主任进行较为系统的现代医院管理专业知识的学习和技能的练习，进步了科主任管理、经营能力和水平，加强沟通技能，塑造和谐、向上的团队精神和工作氛围。培训内容从鼓励与领导艺术，沟通与领导艺术，管理与领导艺术等方面分别进行了论述，以浅显而富有说服力的举例和互动游戏，让大家真正参与并积极思考，使这次培训获得了较好的效果，也使我收获颇丰。

（一）科学决策能力决策是领导干部的主要职责。面对扑朔迷离的局面和瞬息万变的情势，领导干部要善于及时作出正确决定。决定不及时就会贻误战机，影响事业发展。因此，领导干部要有决策的魄力，通过科学的比较，全面的分析，进行权衡利弊得失，作出正确的决策。

（二）贯彻执行能力领导干部要善于贯彻执行上级组织的决议和决定。要把上级的精神和意图根据本部分实际制定行之有效的方案和计划贯彻下往，并做到全面正确，得当有力。

际状态结合起来，兼顾统筹。正确处理各种关系，公道组织各方气力，恰当使用各类人材，实现终究目标，获得良好效果。

（四）综合调和能力作为领导干部，良好的调和能力是不可或缺的。要善于团结各种人，与其合作共事。一方面要有很好的感情因素，善于激起全局干部理事的热忱，为着共同的目标团结奋斗，塑造单位强大的战役力。另外一方面要善于社会交往，使各种外在因素都能为本部分的工作展开服务，为本部分发展创造良好的外部条件。

（五）选材用人能力组织的发展和工作的好坏的最关键因素都在于人。公道用人，因人施用也是领导干部素质的重要方面。用人得当则事业兴，用人不当则事业衰。一方面要善于发现人材，不惟成绩、经验，把真正有能力的人放在重要岗位上往，并使其能发挥主观能动性，增进事业发展。另外一方面，要善于因人施用。每位员工不可能都是人材，但每一个人也都有各自的上风。而领导干部就要根据下属各自的特点，把适合的人放到适合的岗位。这样才能最大发挥每一个人的能力，保障工作顺利展开。

（六）处事应变能力社会在不断的前进，我们所面临的环境也在不断的变化，领导干部不能抱定以不变应万变的心态往展开工作。由于世上没有原封不动的事物，也不存在一劳永逸的办法，光凭老经验和老办法是没法应付的。必须认真了解新情况，加以分析研究，审时度势，适时调剂，争取最好效果。

无畏的精神，在原本的企业管理基础上不断推陈出新，闯出新道路，开辟新领域，增进工作不断发展。

(完）。

医院上半年工作总结等级评审篇三

尊敬的各位领导，各位专家：

今天，评审组专家莅临我科指导工作，首先，我泌尿外科全体职工，欢迎各位领导和各位专家到来，对各位领导和专家长期以来对我科工作的指导和帮助表示衷心的感谢！现将我科迎评工作情况向各位领导和专家汇报如下：

一、迎评准备情况。

（一）、认真组织，全科动员，扎实推进迎评工作自等级医院评审工作开展以来，我科按照医院有关要求，严格对照《三级综合医院评审标准》等相关文件规定，把等级评审工作作为头等大事来抓，认真组织，全院动员，全员参与，全力以赴，确保迎评工作有序开展。

一是健全组织，明确职责。科室成立了等级评审工作管理小组，建立了科主任总责、科室成员分工负责、各负其责的工作机制。制定下发了等级医院评审工作实施方案和配套措施，确定了工作目标、工作要求、实施步骤，做到了任务到到人，明确分工，不留空白。

三是评建结合，持续改进。在迎评工作中，我们牢牢把握“以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵”的指导方针，把等级评审与日常工作有机结合，把pdca持续改进的理念贯穿在各项日常工作中。对自评中发现的问题，都结合日常工作制定了整改措施，及时进行解决，不断加以完善，做到“以评审改进工作、以工作推进评审”，使科室各项工作得到了持续改进和提高。

（二）、强化质量管理，促进医疗质量持续改进和提高科室坚持质量强科，不断增强为患者服务的能力，以等级医院评审为契机，进一步强化了日常管理、考核和监督，努力在质量管理上实现规范化、制度化、系统化、全员化。

1、加强基础质量管理，认真落实核心制度。科室围绕基础质量、环节质量和终末质量管理，认真贯彻落实人员岗位责任制及医疗技术操作规范。对核心制度进行了细化、量化，使之更具可操作性，并印制成册，要求科室医护人员知晓率100%。加强以电子病历为核心的信息化建设，进一步规范病历书写，提高书写效率及质量。

时进行改进，并依据处罚规定严格奖惩。将医疗、护理、院感、病历质量、抗菌药物合理使用、处方点评等纳入检查内容，进行汇总评分和排序，并对质量情况进行分析点评，促进了医疗质量的持续改进。

3、推行患者安全目标管理，确保医疗安全。严格执行查对制度，注重手术安全核查、临床用血管理、临床实验室管理、危急值报告制度管理，确保手术、输血、用药、检验等医疗服务环节的安全。妥善处理医疗安全（不良）事件，积极学习法律法规，增强了科室医务人员的法律意识、安全意识，近年来未发生重大医疗事故。

4、加强业务培训与考核，打造学习型人才队伍。科室每月定期开展继续教育讲座，分层次、分岗位进行培训，通过技术操作比赛、三基三严考试、病例讨论等形式，检验培训成效，并将结果与职工岗位聘用等直接挂钩，形成了有培训、有考核、有奖惩、有改进的良性循环。

5、加强临床路径管理试点，规范医疗服务行为。按照医院要求，结合科室实际，制定了临床路径管理制度、奖惩制度和实施流程。在保证医疗质量和安全的基础上，较好的解决了大处方、滥检查的情形，平均住院日、住院费用等指标逐年下降。

核细则，每周不定期检查，每季度进行一次全面检查，以书面形式提出持续质量改进措施。

7、加强护理管理，改进护理质量。多年来，科室高度重视护理工作，对护理工作实施目标管理，建立健全了护理管理体系，实行护士岗位责任制和目标管理责任制，落实护理常规，对患者提供全面、全程、专业、人性化的护理服务，病人满意度不断提高。科室建立了护理工作量化考核体系并注重持续改进，实行了护理聘用人员分层次考核。

8、加强药事管理，推进临床合理用药。加强药剂管理，执行《处方管理办法》，开展处方点评，优先合理使用基本药物，开展抗菌药物临床应用管理，抗菌药物品种控制在35种以下，举办了多期抗菌药物合理使用培训，并加强监督指导。按规定报告不良反应，全面落实质量管理与改进制度，促进临床合理用药。

二、自评情况及自评中发现的问题。

自迎评工作开展以来，我们对照标准查不足，在不断的改进和完善中，我们深切的感受到了迎评工作给科室带来的巨大变化，科室的职工队伍得到锤炼，管理水平得到提高，pdca循环原理深入人心，促进了各项工作的全面提升。但是，仍有许多地方存在不足:1.如部分人员的服务还不完善;2.某些制度的落实尚不到位;3.对pdca循环理解不透彻；4.部分岗位职责没有落到实处；5.年轻医师和病人沟通不到位；6.个别病历不能及时完成。

我们深信，通过这次各位领导和专家的检查和指导，必将对我科今后的各项工作起到极大的推进作用，为我们持续改进提供新的强大动力。我们将虚心听取各位领导和专家的意见，针对存在的问题再加力度，再添举措，及时改进。我们将以此为契机，努力建立完善持续改进的长效机制，持续改进，不断提高医疗服务质量和管理水平，更好的为人民群众健康服务，使科室各项工作再上一个新台阶。

泌尿外科。

2015-7-165。

医院上半年工作总结等级评审篇四

作者：吕云芳。

来源：《医学信息》2014年第09期。

等级医院评审是衡量医院综合实力与整体水平的有效手段[1]。新一轮医院评审在评审指标、评价标准、评审形式等方面都有了变化，更加体现了以患者为中心的内涵，突出了医疗质量、医疗安全、医疗服务等主题，目的是支持、促进、指导和提高医院的管理，保障医疗护理质量。

质量是医院的生命，护理质量是医疗质量的重要部分，也是护理管理工作的核心，护理质量评审是医院评审的重要组成部分。护理质量与患者的生命和健康息息相关。通过等级医院的创建和评审，对照评审标准，查找问题，抓住重点，加强护理质量安全管理，认真落实护理工作中的基础质量、环节质量和终末质量控制，通过pdca循环管理，达到护理质量的持续改进。

我院是一所二级乙等综合医院，现申报二级甲等医院，通过一年多的创建工作，刚刚接受了专家的检查评审。在这一年多的创建工作中，深刻体会到了等级医院的创建和评审对护理工作的促进作用。

1.1医院领导高度重视，成立了相关管理组织，明确了职责。

1.2对全院职工进行了充分宣传和动员，调动了大家的积极性，使职工主动参与、人人参与。

1.3参加上级培训学习，组织远程教育学习、院内学习、外出参观学习等。

1.4对照评审标准多次进行自检自查，进行了自评工作，邀请上级专家给予带教评审，对存在问题及时整改。

2.1全员培训，加深理解。

各位专家到来，对各位领导和专家长期以来对我院工作的指导和帮助表示衷心的感谢！现将。

我院迎评工作情况向各位领导和专家汇报如下：

一、医院基本情况。

xx医院始建于xx年，经过xx多年的发展建设，现已成为全市规模最大的一所综合性。

会和技术效益指标。

二、迎评准备情况。

员大会，全力以赴投入到评审工作中来，严格对照评审标准和实施细则，将各章节、条款逐。

穿在各项日常工作中。对自评中发现的问题，都结合日常工作制定了整改措施，及时进行解。

改进和提高。

术领先、设施先进、功能完善、协调发展的区域性医疗服务中心。作为域内卫生系统龙头单。

科。市医学会内科、外科、妇产科、检验、影像等分会均挂靠在我院，主任委员均由我院专。

家担任，医学会定期邀请省、市和我院专家授课指导，解惑答疑，带动了基层卫生水平的提升。

按照上级医改要求，积极做好预约门诊服务、志愿者服务等工作，采取全成本核算、绩。

医风教育，进行法律法规培训，畅通患者投诉渠道，维护患者权益，保障患者安全，优化患。

初，在全市率先开展了“先看病、后付费”试点工作，减轻了患者住院负担，得到了患者好。

评。

医院不断完善公共卫生工作防控体系，建立健全了各类突发事件和公共卫生事件应急预。

案，使职工的应急素质和医院的整体应急能力得到增强。在全市禽流感、手足口等感染性疾。

病防控和其他突发性公共事件中，圆满完成了人员培训、应急演练和定点救治任务。成立了。

民兵抗洪救灾医疗突击队、青年志愿者医疗救护队，多次承担了抗洪救灾等大型活动的医疗。

保健任务。积极开展健康教育、健康咨询和义诊等公益性活动。

（三）、强化质量管理，促进医疗质量持续改进和提高医院坚持质量强院，不断增强为。

患者服务的能力，以等级医院评审为契机，进一步强化了日常管理、考核和监督，努力在质。

量管理上实现规范化、制度化、系统化、全员化。

1、加强基础质量管理，认真落实核心制度。医院围绕基础质量、环节质量和终末质量管。

理，认真贯彻落实人员岗位责任制及医疗技术操作规范。对核心制度进行了细化、量化，使。

xx份，甲级率95%以上。

2、健全质量管理组织，及时督导解决问题。医院健全了院科两级质量管理组织，每月召。

度等核心制度的落实情况，对检查中发现的问题，及时反馈给科室进行改进，并依据处罚规。

情况进行分析点评，反馈到科室，促进了医疗质量的持续改进。

3、推行患者安全目标管理，确保医疗安全。各科室严格执行查对制度，注重手术安全核。

查、临床用血管理、临床实验室管理、危急值报告制度管理，确保手术、输血、用药、检验。

医院质量的持续关注，对过程的评价已经被提到了很重要的层面。因此，这次评审不再是流。

于形式的检查工作，更是总结以往工作中的不足，完善科室管理、医院管理甚至医疗管理体。

识了以往工作的不足，进一步体会到了医疗质量与安全管理核心制度的内涵，对今后的工作。

制度出相对完善的工作流程及整改措施。资料整理是一项繁杂的工作，在实践中，我们确实。

绕着“质量、安全、服务、管理、绩效”，使科室工作效率及医院感染管理质量进一步提高。

各级各单元之间关系，又能全面提升医院在整个医疗市场的竞争力，可谓一药多用，一举多。

得。

医院领导班子高度重视，将评审工作列为今年的头等大事，院级领导认真研究，周密安。

排，对照标准，发现问题，持续改进，再次评价，研究部署评审准备工作，全院上下掀起了。

休日，我们在加班的时间表中争分夺秒；多少条严苛的条款，我们修改了一次、两次、无数。

次；还有多少次模拟检查、多少次应知应会的考核我们共同迎接着??有太多无法用语言表。

达的场景，仍然历历在目。但最终我们用坚持、用努力、用汗水证明了我们的工作，并最终。

虹”院兴我荣，院衰我耻。如果医院是浩瀚的海洋，那么我们每一个员工就是一点水珠，水。

珠只有放进大海里，才会不干涸。所以医院的明天也就是我们的未来，医院与我们的前途已。

紧密联系在一起，命运掌握在每个员工的手中。我们坚信：任何的收获都会有代价，任何的代价都会有回报，通过我们大家的努力，用我们的双手一定会创造医院辉煌的明天。篇3：

为促进医院加强内涵建设，保证医疗安全，持续改进服务质量，提高医院管理水平和服。

务能力，切实促进医院发展，行政科坚持以评促改、评建并举的工作方针，根据创甲办分工。

现将工作进展汇报如下：

（一）工作回顾。

理机制”、“承担政府指令任务”、“应急管理”、“医院管理”、“明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制”、“院务公开管理”、“医院社会评价”****等**大项**余条。

急管理”的各条款达到。

续改进，争取达到更高的标准。

提出的有针对性的指导意见，让我科职工感到了压力，因此针对每一个问题，我们都是举一。

反三，进行梳理消化，拿出解决办法，落实责任人，限定完成时限，尽最大努力把工作做得。

完美，同时经过这次检查，让所有人感受到我们是特别能战斗的集体。在这段繁忙而充实的日子里，每个人在自已的工作岗位上都创造着奇迹，释放着潜力。

科室内无论白天和黑夜，都好象奏响了进行曲乐章，每一个跳动的音符都发出了和谐的音响。

那样辉煌的业绩可在背后默默无闻的为各科室协调各项工作。在等级医院评审的关键时刻不。

仅要完成日常工作，还要完成本部门的材料整理，指导，逐项审阅，逐项核对，每个人都累。

得两眼发花，可是没有一个推托、请假。他们是典型的代表，更多的同志仍就在岗位上默默。

奉献。这段时间里，有许多同志发烧、感冒、腰病犯了仍带病坚持工作，无论是科主任还是。

久安的士气。这是医院在经过“二甲”锻造后，积累下来的最宝贵的财富和强大的精神力量。

（2012年*月*日）尊敬的各位领导、各位专家：大家好！

查指导等级医院评审工作表示衷心的感谢！下面,我就医院医疗质量、患者安全、医院信息化建设及绩效管理等三个方面作简要汇报，并诚挚的希望各位专家批评指正。

信息反馈改进，从全员认识提高到培训深化，始终保持对医疗质量的持续改进。

质量、医德医风等各项考核指标量化，每月进行一次考核，并将考核成绩与科室绩效挂钩。

组?为模式的四级质控体系。我院依托信息网络技术实施了手术分级制度，对临床医师的手术操作实现了分级管理。

业务准入制度》入手，从伦理、技术能力、社会效益、经济效益等多个维度进行审核，截至。

目前，已有30个新技术通过资格审核，临床效果显著。

制度。严格医师、药师资质管理，组织全院医师进行“抗菌药物临床应用知识和规范化管理。

管理优秀奖”。

员，根据卫生部医院感染管理相关要求，不断完善医院感染管理制度和三级网络监控体系。

加强全体医护人员尤其是重点科室的院感知识培训，强化多重耐药菌与特殊感染病人的院内。

人员手卫生进行督导检查，提高了广大医务人员对医院感染管理的认知。

管理。我院根据《三级综合医院评审标准实施细则》要求，积极筹划开展单病种质量。

（五）扎实开展优质护理服务示范工程活动。

迎接等级医院评审工作在我院已全面展开，泌尿二科根据我院三级综合医院评审办公室的工作部署，要求全科医护人员统一思想、明确目标和任务、落实责任、以一周为一个工作周期，分批分次完成迎评任务。

为迎接此次等级医院评审，泌尿二科已成立迎评工作组，科主任、护士长任组长，各个医疗组为工作单位，以我院迎评手册为任务指南，逐一逐条进行任务分配，重点难点项目全科讨论，献计献策，集全科医护人员的智慧，全力做好等级医院评审工作。他要求全科医护人员着眼长远、着力迎评，做到以评促建，以评促改，树立高度的工作自觉性、执行任务的纪律性以及工作组间、个人间的协调性，既做好分内事情，又要协助他人做好全科工作，在迎接三甲医院评审工作这个舞台上，每一位“演员”都要倾情演出，以取到最佳的舞台效果。

**说，综合医院等级评审工作是对我院综合实力的一次大检阅，也是促进医院和科室快速发展的一次良好机遇。我们将以迎接医院等级评审为契机，不断改进医疗服务水平，增强成本意识、法律意识、品牌意识、效率意识、服务意识，提高服务质量，推动科室规范、科学发展。

医院上半年工作总结等级评审篇五

该院自2010年5月开始筹备，7月成立专门办公室，2011年6月底通过评审，历时一年有余。

创建期间，该院为迎评工作开“绿色通道”，“创建办”甚至可以直接提出所缺设备、人员清单及引进计划报医院办公会讨论，“创建办”权限大，医院支持力度大。

通过各种途径，在医院营造了浓厚的迎评气氛。医院文化建设中的vi视觉识别系统建设工作做的很透彻，大到引导牌、小到纸杯均囊括在内，值得借鉴。通过营造氛围，形成全院人人知道迎评、人人参与迎评的良好局面。

通过迎评筹备，系统整理、健全了医院所有相关资料，编辑成书，内容涉及到医院的方方面面。对科室的多次督导规范了科室运作流程，促进了医院发展。

二、相比之下我院面临困难。

1.时间短。较其1年多的筹备期我院筹备时间仅有两三个月，时间紧，任务重。

2.中层领导重视程度仍需强化。该院迎评材料总数超过2000个文件盒，相当部分在各科室完成，因此中层领导在本次迎评中起着至关重要的作用，强化中层领导重视程度、加强中层领导执行力对工作顺利推进意义重大。

3.三甲办需要与科室建立通畅的沟通平台。该院可以将各类通知、信息、要求等直接通过网络传达到各科室，我院目前主要通过院办飞信发通知、详情见公共邮箱的办法，是否可以在内网上增加“公告栏”平台，方便与临床医技科室的联系。

建议：各科室主任自行选择一名责任心强、有一定文字功底、熟悉电脑操作的青年职工担任科室联络员，辅助科室主任收发信息、整理打印材料等，医院可以进行培训使科室报送材料格式一致、途径统一，方便三甲办与科室沟通，提高工作效率。

4.需要更多的外出参观学习机会。该院先后6次外出参观学习，很好的借鉴了外部经验，少走了弯路，提高了效率。

5.三甲办缺一名护理方面专业人员。迎评工作中有大量涉及护理工作的任务，该院“创建办”即有一名副护士长参与，另外还有专长于宣传方面的一名，医疗方面一名，行政后勤方面一名。

三、当前工作重点。

个人认为张主任提出的第一步先深入解读政策的工作安排极为必要。同时强化各科室对迎评工作的认识，坚决打消个别科室单纯应付检查的侥幸心理，真正调动起全院的力量来推动这项工作，把这项工作办成医院大发展的抓手。

医院上半年工作总结等级评审篇六

2012年10月，我们终于迎来了省卫生厅对我院二级甲等中医医院的评审。虽然已经过去了好几天，当时的心情、情景仍然历历在心，每每回想都不仅会潸然泪下！大家齐心合力，以最大的信心、最饱满的热情、最昂扬的斗志，直面这次挑战，因为我们深知这次评审对我们医院是挑战更是机遇，是长足发展的需要，对我们是压力也是动力。

从接到任务到评审短短四十天，我们头都大了，看全院上下一片忙碌，迎接检查准备材料，查错纠正，上下一心，要坚决办好这件关系到大家切身利益的大事。为什么这么说呢？大家知道现在医院的竞争不仅仅是综合实力的竞争，而且是人才的竞争。培育一个好的苗圃需要好的土壤，同样培养一个好的人才需要一个好的环境，在当前的国家卫生体制下，医院还不能全部是国家拨款，要发展自己要生存，还必须要我们去赚钱。这就必须我们为病人提供更好的医疗服务来吸引病人。我想这不应该仅仅是领导的事情，我们大家都应该有这种忧患意识啊，国兴才有家兴，医院兴才有大家兴。我们医院之所以有这么多病人，有谁能说是，某一个人吸引来的呢，不管是有名的专家还是普通的职工，我想离开了医院的平台，谁都不能有此发展和业绩。所以医院的二甲也是大家的二甲，是我们大家共同的家。我们必须为这个家做出自己的努力！我们现在的苦是为了将来的甜，是为了将来我们能有更好的发展。

人抱怨，更没有人请假、没有人退缩。无数个夜晚我们在加班整理材料，没有人叫苦叫难，为了评审工作有个好成绩，展示张店区中医院的良好风貌，我们无怨无悔的付出，同事们彼此宽慰、理解、包容，用坚持和努力最终换来了一份满意的答卷。我想我们的经历就是一笔宝贵的财富，多年以后，我们的回忆也是溢满充实、坦荡和幸福！太多无法用语言表达的场景，太多令人感动的事迹，最终我们用坚持、用努力、用汗水证明我们工作受到了专家组的肯定，检查中亮点纷呈，医院员工良好的精神风貌给专家留下好评。

评审结束后，我们科内也进行了总结：评审专家太专业了，太厉害了，一点假的东西都瞒不过她，看来以后还是要把工作做扎实，专家不是那么好糊弄的。同时大家也都希望这样的专家多来医院几次，因为每次我们都有收获，我们都会提高。同时得出结论：提高自己专业技能，提升自己的职业素养，才能赢得尊重。认真掌握制度，执行制度，才能有更长足的发展！

近年来，在省、市卫计委的领导下，我院以三甲医院评审工作为契机，团结带领全院广大干部职工，严格对照《江苏省三级综合医院评审标准实施细则》标准，及时发现缺陷与不足，运用新的质量管理体系，以病人为中心，开展了大量卓有成效的工作，持续提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，现将具体情况汇报如下：

一、加强组织领导，统一思想认识，提升迎评工作效率和管理水平。

我院“三甲”评审工作自2014年11月启动，院领导高度重视，党委会、院长办公会一致决议，将“以病人为中心，持续提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务”作为2015年医院最重要事务来抓，建立与健全“质量与安全监控”组织与工作机制，成立了以院长为总指挥的迎“三甲”评审工作指挥部，下设迎“三甲”评审工作办公室，业务副院长兼任迎评办主任，根据《细则》的章节内容和院领导分工，设立了7个工作小组，从职能科室和临床一线抽调8名中青年骨干充实和加强迎评办力量，并从每个科室选一名兼职内审员协助科室负责人做好科室三甲相关工作，形成了一把手负总责，班子成员分工负责，职能部门和各科室负责人组织协调，事事有落实，件件有处理，全员参与三甲的工作机制。

医院建立了三甲医院迎评工作例会制度、微信交流制度，每两周召开一次指挥部工作会议，每周召开迎评办会议和联络员会议，每周汇报迎评准备工作进展情况，对发现的问题及时整改，对于交叉内容、多部门合作工作，指定专门科室牵头负责，各部门和科室凝心聚力，进一步提高了工作效率。院领导尤其是院长、书记经常亲自深入两院区临床一线，帮助科室查找问题，并多次召开院、科两级推进会，对准备不充分、欠完善的科室找出问题，督促整改。做到了一把手亲自抓，使医院迎评工作真正上升到了“一把手工程”。各科室、班组组织开展了广泛的学习《细则》、领会精神，改进工作、迎接评审活动。全院上下，加班加点，医院组织了大规模、地毯式的集中培训，培训内容主要为法律法规、部门规章制度，岗位职责；迎评应知应会、新医保政策，各种突发事件的应急预案演练等，形成了白天正常上班不误工，晚上加班学习不放松的良好氛围。

二、强化医院管理，采取有效措施，促进内涵建设与管理水平不断提升。

（一）强化学习，内外结合，促进管理，提升医院整体水平。《细则》涉及七个章节，是一个庞杂的系统工程。三甲办统一制定并执行《高效三甲内审员管理行动日志》，按日志要求内审员做到心态管理、目标管理、时间管理、学习管理和行动管理。制定《关于三甲事务文档跟踪管理记录的管理办法》，同时规范分类事务，统一事务编码，统一pdca管理模板，最终由三甲办统一文档管理。迎评准备期间，医院先后多次组织迎评办及各职能科室有关人员赴浙江东阳医院、上海同济大学附属东方医院、上海仁济医院、江阴人民医院和通医附院等兄弟医院参观学习。邀请了南京明基医院潘奎静教授讲解医院质量品管圈活动，易尚添诚企业管理咨询有限公司周诚忠博士就医院医院团队建设进行培训。提升医院内涵建设与管理水平。

（二）修订职责，完善制度，规范流程，促进管理水平上台阶。俗话说“没有规矩，不成方圆”，健全而严格的规章制度是医院各项工作得以顺利开展的有效保障，更是维护患者安全的有效保障。医院根据《细则》要求，结合医院特点，遵循科学性、合理性和可操作性的原则，迎评办牵头组织各部门修订、完善我院已有的行政、医疗、护理、后勤等各项工作制度、工作流程、各级各类人员岗位职责以及应急预案，并组织全员培训与考核，力争做到全员知晓，重点掌握。各部门根据应急预案编制剧本，并进行演练，事后总结，根据演练中存在的问题进行脆弱性分析，并拟定防范和急救的措施。

如此反复整改提高，使得工作规范化、管理制度化、医院的管理水平也更上了一层台阶，患者安全也得到进一步强化。

三、

加大投入力度，强调持续改进，确保等级医院迎评工作取得实效。（一）加快院区建设，更新医疗设备，改善就医环境。为加快医院建设发展，合理调配卫生资源，更加优化医院布局，根据市政府的统一规划，经过四年多的艰苦努力，一座现代化院区拔地而起，为我市特别是周边地区的广大市民群众提供了又一处良好的就医环境和优质的医疗服务资源。

（二）狠抓医疗质量、落实目标安全、持续整改提高。医院始终坚持把医疗质量作为医院的生命线，特别是“三甲”复评工作启动以来，更是进一步强化质量管理，严格规章制度，加强质量监督，开展基础培训，规范医疗行为，全院干部职工的质量意识大大增强，医疗质量水平进一步提高。

(1)加强院科督导检查，促进质量安全控制医院及时调整、完善了以院长为第一责任人的医院质量与安全管理委员会及其领导下的各管理部门、业务科室的专业管理委员会，病区、科室亦调整了以科主任为组长的质量与安全管理小组，形成了院、科两级质量管理组织架构并定期活动。各级组织定期进行督导检查，有效地进行自控和互控，实施环节和终末医疗质量全面监控，促进了院领导、职能部门和临床科室之间管理上的互动，形成了全员共同参与、全院齐抓共管医疗质量的良好格局。院领导及各职能部门经常深入临床一线，及时发现和解决工作中存在的问题。医院定期开展督导检查，利用院周会、科主任会及内网等形式进行反馈，通过督导、反馈、改进、效果评价，保证医疗质量和医院感染管理持续质量改进，同时也是践行了pdca。

(2)完善医护人员培训，提高专科业务水平。

按照“三甲”要求，对全院各项工作的基本规范、基本流程都反复培训，督促每一名医护人员均按照标准规范和标准流程进行操作。定期举办“三基三严”业务讲座、考试考核等，重点加强对年轻医师和护士业务能力的考核。今年医院先后进行了“医疗核心制度”、“临床合理用药”、“手术安全核查”、“患者安全目标”、“病历书写规范”、“临床路径和单病种质量管理”以及各项法律法规、规章制度、应急预案等专题培训；积极组织各种学术活动，医院每月都有3～4次各类学术活动，使得医院学术氛围日渐浓厚，业务技术人员的业务技能和专业素质不断提高。

(3)强化核心制度落实，狠抓关键学科建设。根据工作实际和医院运行过程中存在的突出问题深入分析，强化核心制度落实，防范医患纠纷。我们对全体医务人员进行了落实“核心制度”知识的系统培训，课后进行考试，并且每个人与医务处签订遵守核心制度任务责任状。力求“人人知晓、熟练掌握”。日常督查中，我们对病案书写规范、首诊负责制、三级查房、交接班制度、会诊制度、各种讨论制度、医患沟通制度等作为重点进行检查，并将督查结果及时反馈，及时整改，对违反制度的科室及个人，进行教育和处罚。同时针对产科、急诊科、icu等重点科室，制定了急诊多发病的抢救制度，重症医学科联合查房制度，并在工作中认真落实，有效的提高了医疗质量。

(4)加强抗菌药物管理，督促科室合理使用。

我院医务科把全院抗菌药物的合理使用作为工作的重点之一来抓，通过经常督查临床医师抗生素使用情况及运用医院抗生素使用管理网络，实时了解全院抗生素的使用情况，发现问题，及时整改，责令科主任要严格把控科室抗菌药物合理使用的总体情况，把抗菌药物的使用情况作为科室年终考核的重要指标之一；医务科、药事科以及感管科等职能科室加强协作，加强督查，每月对门诊处方及住院病历抗生素使用情况进行点评。对不合理使用抗生素的医生进行诫勉谈话或经济处罚等处理；加强对临床医生抗生素合理使用方面知识的培训及考核，不合格的医生不能取得相应的抗生素使用处方权；一类切口预防性使用抗菌药物必须经过医务科审核批准。

(5)推进临床路径单病种，改善病案质量管理。

根据部、省、市卫生行政部门要求，我院实施临床路径和单病种质量控制信息上报工作，进一步规范诊疗行为，实施“检查、用药、治疗”三合理。在医院新的形势下，我院及时对病案管理委员会人员进行调整，每月召开会议，对运行病历、归档病历进行抽查分析，定期反馈和通报，督促落实整改，并把核心制度的落实融入其中，有效地保证了环节质量的提高，从而也更有效地保障了患者的医疗安全。

（二）不断优化门诊流程，持续提升服务品质。我院预约挂号系统先后与省平台、114健康平台实行直连对接、手机预约平台“掌上医疗”app软件的上线，形成了由手机、电话、网络、电视、现场等多种手段于一体的预约网络，方便病人就诊。先后设置心脏起搏器程控、药物咨询、picc、慢性伤口等护理门诊，为就诊的病人及家属提供了方便；协调医技科室在检查项目上实行中午连班制，保证当天开具的检查当天全部完成，及时出具报告，为病人的复诊节约了时间；此外，我院还积极响应省厅“服务百姓，健康江苏”义诊活动要求，多次组织专家进行大型义诊活动，受到群众的热烈欢迎与好评，提升了医院在周边社区中的品牌形象。

（三）人才培养、科教管理，护理服务，全方位提高医院内涵建设。

1．大力加强人才队伍建设，不断增强医院发展后劲我院落实人才优先发展战略，初步形成了“尊重知识、尊重人才、尊重创造、尊重劳动”的良好氛围。一是注重院内优秀人才的培养和使用，通过给予压力、重点扶持等措施，促使其充分发挥作用，带动学科团队建设。二是重点培养中青年业务骨干，实施优秀中青年培养计划，选拔中青年骨干赴美、英、法、德、日等国以及台湾深造。三是大力引进高层次人才，出台了一系列优惠政策，对确有真才实学，对医院发展有利的人才大胆引进。

2.树立科教兴院意识，打造临床研究型医院。

开展医院等级评审，对我科既是一个发展的新机遇，也是一个新挑战。而更重要的是，借这股东风，只要我们严格按照评审标准要求去做，不断提高我们依法执业意识，规范我们的诊疗服务行为，以此为新起点，我科发展建设又将迎来一个新的发展时期。为此，科室立即召开专题会议，专门研究创建三级甲等医院的工作，随后召开等级评审动员大会，发动科室全体员工，立即行动起来，营造等级评审氛围，全面发动，让人人都自觉参与到自查自评工作中来。定期组织医疗质量管理组会议，讨论研究科室医疗质量管理等的相关问题。对发现的问题及时制定整改措施并追踪其效果。实施全程医疗质量管理与持续改进。加强医疗核心制度执行情况及各种登记、记录本的检查完善，并在内涵方面给予相当的重视。在自查自评的基础上，边查边整改，把质量持续改进作为衡量工作的一个重要标准。

2.科室自制患者出入院和办理慢性病流程图。

3.制作医院附近公交车线路图，便于家属出行和探视。

4.放置便民服务箱及患者健康教育宣传栏。

医院上半年工作总结等级评审篇七

2014年11月22日，是一个特殊的日子，会铭记在每一位中心医院职工的心中，四年时间的努力，为的就是这一刻，当评审专家用洪亮的声音宣布：“xx医院三甲医院等级评审复审通过”时，顿时响起了如雷般的掌声，经久不息，高兴，激动，泪水，委屈都凝聚在了这一刻，四年，说长很长，但是对于我们经历过这场战争的人来说，却是转瞬即逝。

四年前，医院提出了要进行三甲医院等级评审，就像是一个“发令枪”，随之院领导，等级评审办公室带领我们进行了一次长跑。我作为科主任，带领我的科室团队紧跟医院的步伐，一步不落，对于每一次的医院通知都认真执行，认真整改。通过这次三甲医院等级评审我们学到了很多，使我们不论从管理到业务都有了很大的提高。2014年3月我们医院进行了三甲医院等级医院评审的初审，在专业组的评审中，评审专家给我们提出了很多宝贵的意见和建议，如1：超声科需配备一名护士2：病例随访的例数相对不足3：紧急意外抢救培训不足等问题，通过8个月时间我们认真进行了整改，都达到了要求。在复审中，专家查看了科室资料，走访了现场，都很满意，较初审大有改观，但是提出了影像检查未能实现一人唯一编码，超声科专业分组不合理，职称相对较低等问题。我们会进一步加强整改。医德医风检查组在初审和复审都到了我么科室，对我们科室的提问都表示满意。在等级评审的工作中，超声科参照等级评审标准，一条一条整改，一条一条达标，从中受益匪浅。

1：超声科每月进行科室质量与安全会议，进行了6个质控指标的监测，每月进行检查，讨论，整改，反馈，通过这个形式加大了超声报告质量的监管，不断的提高报告质量。同时还运用鱼骨图进行问题的分析，进行整改。

2：每人每月至少5份的病例随访，定期召开疑难病例讨论会，由副主任医师以上人员主持，大家各抒己见，分析讨论，使业务水平不断的提高。

3：完善了各种紧急意外预案和流程，并定期进行培训，对于各种突发事件大家都行及时有效的处理。

4：完善和修订超声科各项规章制度，加强了管理。

5：加强了设备管理，各种设备标识清楚，定期进行设备巡检，每个设备配有设备运行记录本和维修本，定期对设备进行维护保养。6：规范了诊疗常规，减少差错事故的发生。

7：增强了手卫生的意识，加强了感染相关知识的培训。8：还有对于不良事件的上报，人员替代的程序都有了规范。三甲医院等级评审教会了我们很多东西，使我们累并快乐着，在以后的工作中，我们会一直这样坚持下去，使我们无论是管理还是专业技术都会不断的提升，能更好的为患者服务，使xx医院的明天更美好！

医院上半年工作总结等级评审篇八

三级甲等医院（简称“三甲医院”），是依照中国现行《医院分级管理办法》等的规定而划分的医院等级之一。三级甲等医院是中国除国家特殊医院以外的最高等级的医院。是中国内地对医院实行“三级六等”的划分等级中最高的一级。考核的主要项目包括医疗服务与管理、医疗质量与安全、技术水平与效率，民营医院也可以参与等级评定。

三级医院：（病床数在501张以上）是向几个地区提供高水平专科性医疗卫生服务和执行高等教育、科研任务的区域性以上的医院。

2/14。

3/14。

基本资质。

基本条件。

三级甲等医院标识。

具体条件如下：

2．应有基本的医疗设备，设立药剂、检验、放射、手术及消毒供应等医技诊疗部门；

3．应有能力对住院病人提供合格与合理的诊疗、护理和基本生活服务；4．应有相应的、系统的人员编配；5．应有相应的工作制度与规章制度；6．应有相应的医院文化。

配备要求。

住院床位总数501张以上。

科室设置。

(一)临床科室：至少设有急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、中医科、耳鼻喉科、口腔科、眼科、皮肤科、麻醉科、康复科、预防保健科;(二)医技科室：至少设有药剂科、检验科、放射科、手术室、病理科、输血科、核医学科、理疗科(可与康复科合设)、消毒供应室、病案室、营养部和相应的临床功能检查室。

(一)每床至少配备名卫生技术人员；

4/14。

(二)每床至少配备名护士；

(三)各专业科室的主任应具有副主任医师以上职称；(四)临床营养师不少于2人；(五)工程技术人员(技师、助理工程师及以上人员)占卫生技术人员总数的比例不低于1%。

(一)每床建筑面积不少于60平方米；

(二)病房每床净使用面积不少于6平方米；

(三)日平均每门诊人次占门诊建筑面积不少于4平方米。设备。

(一)基本设备：给氧装置呼吸机、电动吸引器自动洗胃机、心电图机心脏除颤器、心电监护仪多功能抢救床、万能手术床无影灯、麻醉机麻醉监护仪、高频电刀移动式x光机、x光机b超、多普勒成像仪动态心电图机、脑电图机脑血流图机、血液透析器肺功能仪。

支气管镜食道镜、胃镜十二指肠镜、乙状结肠镜结肠镜、直肠镜腹腔镜、膀胱镜宫腔镜、妇科检查床产程监护仪、万能产床胎儿监护仪、婴儿保温箱骨科牵引床、裂隙灯牙科治疗椅、涡轮机牙钻机、银汞搅拌机显微镜、生化分析仪紫外线分光光度计、酶标分析仪尿分析仪、分析天平细胞自动筛选器、冲洗车电冰箱、恒温箱离心机敷料柜、器械柜冷冻切片机、石蜡切片机高压灭菌设备、蒸馏器紫外线灯、手套烘干上粉机洗衣机、冲洗工具下收下送密闭车、常水、热水、净化过滤系统净物存放、消毒灭菌密闭柜、通风降温、烘干设备热源监测设备(恒温箱、净化台、干燥箱)。

(二)病房每床单元设备与二级综合医院相同；(三)有与开展的诊疗科目相应的其他设备。

六、制定各项规章制度、人员岗位责任制，有国家制定或认可的医疗护理技术操作规程，并成册可用。

七、注册资金到位，数额由各省、自治区、直辖市卫生行政部门确定。

评审标准。

5/14。

话预约诊疗等，要求化验室检查报告在24小时内出结果，还要有收费价格公示，提供费用查询，实行费用清单制度。

一、医院功能与任务(50分)(一)医疗服务(20分)能提供全面连续的医疗护理、预防保健和康复医疗服务。

1．在高质量综合性医疗服务的基础上，提供高水平的专科服务。承担危急重症和疑难病诊治任务，开展双向转诊。

2．有足够的医疗服务辐射能力，年出院病人中应有一定比例来自医院所在地以外的地区或省。

医院上半年工作总结等级评审篇九

1、院感评审方法。通过查看资料、追踪调查、查看现场、访谈等方式进行。

2、院感评审涉及的条款。医院感染管理涉及包括手卫生、重点环节、重点人群和高危因素检测、多重耐药菌控制及消毒隔离等共计29个条款，其中3个核心条款，评审内容涉及临床、医技、行政后勤全部科室和部门。

3、院感评审涉及重点部门。评审专家组对口腔科、手术室、介入室、产房、重症医学科、微生物实验室、消毒供应室、新生儿病房、透析室，内镜室、病理室、医疗废物暂存、污水处置、门诊预检分诊、感染办、感染小区和传染科病房、设备科以及医务科对传染病管理等18个重点科室和重点项目进行了现场评审。

4、评审涉及的有关院感的法律法规、部门规章、行业规范等外来文件共计39个，涉及全体人员知晓的内容共36项，对30人进行了现场访谈，访谈相关人员了解评审要求与目标的知晓程度。对42人进行了六步洗手法操作考核。对微生物室多重耐药菌报告及科室多重耐药菌的控制、一次性防护用品的进货途径及口腔科器械的集中灭菌等内容进行了个案追踪。

5、评审专家对我院院感工作给予了充分的肯定与好评，感染办申报的全部b条款和11个a级条款全部顺利通过，一次性达标。通过对医院感染管理工作的评价，体现了我院对医院感染管理工作的重视，和对医院感染预防和控制措施的落实及监管力度。

二、院感主要工作有以下几方面。

1、组织管理及制度建设方面。在分级评审准备阶段，各科室主任、护士长对院感工作高度重视，组织全体人员对院感管理的评价标准和评价要素进行充分解读，选派院感质控专职人员参与科室质控管理，组织学习评审条款，并熟练掌握评价标准与方法，发动全员参与院感管理，营造了浓厚的迎评氛围，为院感管理工作取得好成绩奠定了基础。

2、根据条款要求，各科室结合实际制定健全了本科室的院感相关制度、职责、流程与应急预案，并建立质控小组记录、学习记录、会议记录等文件盒。在院感文件及记录管理中，心内一科的相关记录规范、全面、细致，在全院起到了带头示范作用。感染办对涉及有关医院感染的法律法规、部门规章、行业规范等外来文件进行梳理。共梳理外来文件61件。对涉及全体人员知晓的内容进行梳理，共梳理39项。修订完成医院感染管理制度53项、重点科室医院感染管理制度23项、各级各类人员、各部门职责19项、感染管理操作规程7项、感染管理应急预案4项、感染管理流程12项。

3、对条款涉及的需要医院层面解决的问题、需要行政部门协调的问题、需要科室人员落实的问题进行了认真的梳理，上报，发现有关院感控制项目中需改进的项目及时采取了改进措施，达到了预期的改进效果。如：对介入室、产科病房、感染疾病科等重点部门手卫生设施提出了改建意见，各科室配置符合要求的洗手皂液及干手纸巾。共解决了院科层面的问题63项。

4、对部分科室室内布局进行改建。对小儿二科新生儿病室、感染性疾病科门诊、洗衣房、泌尿外科膀胱镜室、眼科手术室、临床科室护理间的改建提出改建意见。指导icu室、急诊科输液室、清创间、狂犬病处置室、血透室、产一产房、产二产房室内布局进行改建，对口腔修复门诊、门治科、输血科的改建提出合理化建议。使以上科室的布局、设施及工作流程符合医院感染管理要求。

5、各科主任、护士长对院感控制高度重视，对多重耐药菌管理到位，重点加强了对使用呼吸机相关肺炎、中心静脉导管相关血行感染、导尿管相关泌尿系相关感染进行重点质控。对手术切口等相关危险因素及时评估，对潜在的风险环节及时采取有效控制措施。

6、规范了医疗废物管理。进一步明确了医疗废物分类，规范了医疗废物包装袋使用、配置了符合要求的脚踏式医疗废物桶，规范了医疗废物的包装、放置、封口、收取时间，做到了医疗废物及时清运，杜绝了包装后的医疗废物袋随意放置在地上的现象。

7、进行了院感应急预案的演练。感染办牵头对医院感染暴发、医疗废物泄露等应急预案进行了全院演练，手术室、供应室、透析室、检验科、重症医学科、产房、急诊科、感染科等重点科室，根据各科室特点，制定了不同的院感演练脚本并进行演练。提高了职工的院感应急能力。

8、院科两级进行了自评自查。按照分级评审条款，感染办、各科室组织感染监控小组成员对本科室感染管理涉及条款落实情况进行自查自评。自评结果分abcd四档。并坚持边评边改的原则，对自评中发现的问题及时落实整改。

三、

工作亮点。

1、医院感染知识培训到位。感染办按照医院评审计划及进度，积极组织院感教育与培训，先后编写了院感知识百问及《应知应会手册》，各科室认真组织学习，积极组织科室人员参加医院的考试考核，通过学习，提高了全体员工对院感重要性的认识及落实院感措施的自觉性。将注重手卫生列入患者安全十大目标之一，体现了院科两级重视院感管理。在医院组织的院感知识考核中，麻醉科、产一产房、普外二科等科室的医护人员都取得了好成绩。

2、手卫生设施配置齐全，手卫生依从性不断提高。病室门口、门诊诊桌、治疗车等处配备速干手消毒剂。感染办和科室感染质控小组加强对手卫生知识培训学习，对洗手正确率进行监督检查、总结反馈，提出改进措施，特别是门诊办护士长、麻醉科护士长对分管范围内工作人员的手卫生实施有效监督检查与指导，使全员均掌握了正确的洗手方法，洗手正确理率达到100%，手卫生依从性从25%提高到了90%。有效地杜绝了医院感染的发生。

4、重点科室管理到位。本次评审中，除临床科室外，医院感染共涉及到16个重点科室，科主任护士长都高度重视，对条款进行了充分解读及准备。

特别是小儿二科的主任，为加强对新生儿病室的建设与管理，先后到xx、xx等医院参观，结合外院经验及我院实际，对新生儿病室的建设与管理提出合理化建议，建立了独立的新生儿监护室，其消毒隔离措施落实到位。使我院对新生儿管理发生了质的飞跃。

口腔科的xxxx主任，在对条款理解的渗透的基础上，不断完善内部管理，先后自行联系到xx、xx、xx附院等医院学习参观，借鉴外地的先进管理经验并与实际相结合，加强院感质控，职业防护工作落实到位，受到了评审专家的充分肯定。

供应室护士长在条件有限人员紧张的情况下，对全院重复使用的医疗器械和腔镜全部实行集中清洗灭菌，配置了统一的器械周转箱规范了器械的收取，并加强了对外来器械的管理，为杜绝医院感染提供了有利保障。

微生物实验室的工作人员，严格执行《病原微生物实验室生物安全管理条例》，对多重耐药菌的危急值管理到位，报告反馈准确及时。对全院环境卫生物学实施有效监测。

总务科根据评审条款，积极查找医院感染管理隐患，对污水处理设施及时进行更换，同时加强了对排放污水的监测，使各项指标都控制在标准范围。

对照存在的问题，组织院感考核小组，对全院各科室进行了全面监督检查，将检查中存在的问题及时反馈给各科室，并进行分类梳理，查找原因，提出改进措施并持续改进。

通过落实整改措施，弥补和完善日常工作中存在的缺陷和不足，各科室均能严格按照标准、制度、流程、规范要求进行院感质量控制管理，为今后确保医疗安全打下坚定基础。

在今后的院感管理中，要以医院评审为契机，以医院标准要求的长效机制为重点，巩固已经。

2013.11.15。

医院上半年工作总结等级评审篇十

各科室：

为进一步规范医院管理，促进医疗服务和医疗质量的持续改进，确保医疗安全，提升医院整体层次。根据《医疗机构管理条例》和《浙江省医疗机构等级评审管理办法》，制定《长广医院创建二级乙等医院等级评审工作方案》。并于2012年1月5日起正式启动创建二级乙等医院等级评审工作。

一、指导思想。

以医院等级评审为契机，全面贯彻落实科学发展观，牢固树立“以病人为中心，以质量为核心”的服务宗旨，以评促建，完善医院内涵管理，规范医疗服务行为，提升医院服务水平，提高医疗质量，保障医疗安全，促进医院科学化、规范化、标准化建设和可持续发展。

二、总体要求。

（一）提高认识，加强领导。各科室要高度重视、统一思想、明确目标，要把评审工作作为上半年工作重点来抓。科主任作为第一责任人，要严格按照具体目标和要求，精心安排，采取得力措施，认真抓好落实。

（二）广泛动员，全员参与。全院职工要以高度的责任感和使命感，以饱满的精神、十足的干劲投入到评审工作中来，坚持“以评促建、以评促管、以评促改、查建结合”的原则，采取边自评、边整改、边改善、边提高，将自评工作贯穿于评审工作的始终。

（三）重视软件，务求实效。以全面质量管理为重，不片面追求规模和设备，脚踏实地，严防“浮夸、弄虚作假、形式主义、临时突击”等问题的出现。针对未能按时间要求保质保量完成计划的科室第一责任人将追究责任，同时对此次评审工作中完成好的给予通报表扬及奖励。通过全院职工的共同努力，使医院综合实力得到进一步提升。

三、实施步骤。

（一）动员部署阶段（2012年1月）：完成评审的准备动员、启动工作。

1．成立医院等级评审工作领导小组、创建工作小组及办公室，制定并下发评审实施方案，对评审工作进行全面部署。

2．召开全院动员大会，在全院掀起医院等级评审活动的高潮。认真系统学习并掌握标准，全面掌握评审内容，发动全院每一位职工积极参与，并将任务分解落实到岗位和个人。

3．结合《浙江省综合性医院等级评审标准》，各工作小组初步分解目标，自查找出差距，由医院评审办汇总整理，对照《等级评审标准》将评审项目再次分解到各工作小组，明确各组组长作为第一责任人，确保计划工作按时保质完成。

（二）组织实施阶段（2011年2月至3月）：对照《等级评审标准》全面开展自查，逐项进行整改。

1．分别召开临床医疗等六个创建工作小组成员专题会议会议，研究布置等级创建相关工作。

2．各工作组根据医院下发的任务分解情况，结合《等级评审标准》，制定实施计划，完成具体任务。

3．评审领导小组每半个月召开例会，通报工作进度，沟通工作信息，及时解决问题，提出下一步要求及工作重点，同时进行阶段工作评价及督促。

4．各工作组按照《等级评审标准》，布置相关科室部门逐项进行自查自纠，并开展持续质量改进，同时完成等级评审各项文字资料的准备工作。（2011年3月15日前）。

5．医院评审领导小组办公室按照《等级评审标准》，对全院前两个阶段工作进行全面检查和验收。（2011年3月16日至31日）。

6．各工作组根据检查反馈意见进行全面整改。

（三）持续改进阶段（2011年4月1日至15日）：对照前阶段整改情况开展模拟自评，查漏补缺、持续改进。

l．各工作小组按达标工作的实施情况，要有计划的多次组织自查，不断地查漏补缺，通过努力能得到的分就坚决不丢。

2．医院统一组织，模拟省级评委评审方式，分六个专业组（按《等级评审标准》分类）进行一次全院性达标自查，对医院达标工作进行全面考评验收。

3．根据自查考评验收的得分情况，进一步补漏补缺。

4．医院评审办公室收集、整理全套达标自查资料，报医院创建领导小组审阅。

（四）迎接评审阶段（2011年4月下旬）：精心准备，全力冲刺，迎接市评审委考核评审。

1．对没有达标的项目采取扎实措施进行最后冲刺，迅速全面整改，落实整改责任人，明确整改时间。

2．全院职工以良好的精神面貌、优质的服务、过硬的基本功和精湛的技术，迎接市卫生评审委员会的领导和专家的考核评审。

3．安排好联络人员和接待人员（迎评方案另行制定）。

四、工作重点要求。

（一）医院服务与管理。

认真执行国家有关法律、法规和规章制度，建立健全医院各项管理制度。加强医院科学化、规范化、标准化管理，保障医院正常执业活动。加强医院医德医风建设。不断改善就医环境。强化医院财务管理，增加医疗收费合理性和透明度。尊重病人权利，为病人提供就医方便。

重点要求：

1．严格按照《医疗机构管理条例》、《执业医师法》、《护士条例》要求，强化执业管理及人员资格准入管理，执业人员严格遵守医疗卫生各项法律、法规及规章制度。

2．健全院、科两级管理责任制，完善绩效管理，落实奖惩制度。加强管理人员的职业化培训。

3．医院人力资源配置合理。加强人才梯队建设，要有计划、有措施、有落实。

4．医疗管理职能部门加强质量管理、评价和监督工作。建立健全医疗质量、病案、感染、输血等组织管理及其工作制度，明确职能，履行职责。

5．健全科教管理组织制度，加强重点学科专科建设。

6．能够系统、及时、准确收集、整理、分析和反馈有关医疗质量、安全、服务、费用的绩效信息，建立和完善采用pdca和品管圈方法开展的自上而下、自下而上的持续质量改进管理机制。

7．财务、审计、物资管理等各项管理制度健全。严格医疗服务价格管理，严格执行国家价格政策。

8．设备实行科学管理，大型设备购置、使用、管理必须符合国家有关规定。

9．完善突发事件（包括突发公共卫生事件、灾害事故等）应急预案并组织演练，承担突发公共卫生事件和灾害事故的紧急医疗救援任务，组织开展包括医技科室在内的急救知识培训和演练。

10．加强医德医风建设，贯彻《医务人员医德规范及实施办法》。建立健全廉洁行医、依法行医措施，健全全院职工医德考核档案。

11．进一步落实医患沟通制度，定期征集患者的意见，及时、妥善处理和反馈患者投诉。

12．充分尊重和维护患者的诊疗服务知情同意权、参与权、隐私权、选择权，执行落实到位。

13．优化门诊、入出院流程，简化环节，开展预约诊疗，规范门诊就诊秩序管理，加强门诊医师出诊纪律管理，设立多项便民措施，缩短患者就诊等候时间。

14．提高医技科室工作效率，公开服务承诺，缩短出具检验、检查报告的时间。

15．合理控制费用，以病施治，合理检查、合理用药、合理治疗。加强对药品使用和均次费用的监管，平均住院日、病床使用率、门诊均次费用、住院均次费用、药品比例、抗菌素使用比例等医院服务效率指标符合要求。

16．健全完善患者投诉处理机制。

（二）医疗质量与安全：医疗质量管理是医院管理的核心和主题，是不断完善和持续改进的过程。首先应建立健全医疗质量管理组织体系，严格执行规章制度，技术操作规范、常规和标准。加强基础质量、环节质量和终末质量管理，建立和完善可追溯制度、监督评价和持续改进的机制，提高医疗质量，提升医院核心竞争力。

重点要求：

1．完善医疗质量管理组织体系，医疗质量管理组织人员结构合理，院、科两级质量管理组织分工明确，协作机制健全。

2．质量控制方案切实可行。其包括：控制目标、监测指标、工作计划、主要措施、效果评价、信息反馈及考评奖惩等。

3．严格执行和落实各项核心制度，如首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、手术安全核查制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等，有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患并整改。

4．执行《诊疗常规》、《技术操作规程》等规范化要求，医务人员熟练掌握基本理论知识和基本技术操作。强化医疗执业活动中的关键环节管理。如：疑难、危重病人管理；围手术期管理、输血管理、药物不良反应监测及有创操作管理。

5．严格执行医疗技术准入制度，健全新技术、新业务准入管理制度和应急预案、处理措施。对新开展的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现医疗技术风险，并采取相应措施，以避免医疗技术风险或将其降到最低限度。

6．建立急诊、入院、手术“绿色急救通道”，急诊服务及时、安全、便捷、有效。门诊、急诊医疗布局合理。落实首诊负责制，危重病人抢救成功率、复苏成功率、急救设施完好率等符合卫生部门规定。

7．临床科室实行院、科两级病历质量管理，加强运行病历的监控与管理，重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容。

8．制定符合规定的标准化操作规程和管理制度，开展项目符合卫生部颁布的《医疗机构临床检验项目目录》，检验报告及时、规范、准确。建立并实施“危急值”管理制度。9．强血液管理，落实《献血法》和《临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》等有关规定，开展输液知识培训，促进合理用血，积极开展自体输血。

10．加强医学影像管理，完善各项规章制度、操作规程、检查诊断结果准确、及时、规范，符合上级行政部门规定的标准。

11．严格执行药品管理的相关法律法规。制定和不断修订医院基本用药目录和处方集。认真执行处方点评制度，建立临床药师制度，开展临床用药的临床药学工作。

12．加强对医院感染控制重点部门的管理，包括感染性疾病科、手术室、重症监护室、口腔科、消毒供应室等。强化感染管理培训,有效控制医院感染的发生。

13．完善病案质量管理组织、制度及设施，使病案管理更加科学化和标准化。

14．加强临床护理工作，为患者提供优质的护理服务和护理专业服务，开展优质护理服务示范“温馨病房”建设。正确实施各项治疗、护理措施，提供康复和健康指导，保障患者安全，提高护理工作质量。

15．制定重大医疗过失行为和医疗事故防范预案，及时报告、分析、处理重大医疗过失行为和医疗事故。

16．加强对放射科、检验科、药库、配电室、电梯、锅炉等重点部门的安全管理。

（三）技术水平与效率：技术水平是医院诊疗水平的直接体现，是医院生存和发展的基础。

重点要求：

1．各临床科室完成评审前2年内的技术病历准备，完成评审前1年内的病历质量准备，必须达到甲级病历质量。

2．自查与抽查部分科室规定的技术项目。重点评价三级查房、诊疗质量，特别是危重疑难及重大手术病例。重点在于诊断与鉴别诊断、治疗方案的正确性、检查处理项目的适宜性（如生化检验，超声，ct，有创诊疗等），评估临床用药特别是抗生素使用的合理性（即安全、有效、顺从、经济四原则）。

3．医技科室完成评审要求的各项技术项目的资料准备。

五、工作目标。

对照《等级评审标准》，通过分阶段、抓重点、层层落实、逐项整改，确保按期、按要求完成二级乙等综合性医院评审目标。

医院等级评审对促进医院发展具有十分重要的意义和作用。一方面，评审将是对医院基本情况的综合检验，能进一步理顺各种关系，明确办院方向，为医院持续、健康、快速发展打下扎实的基础。另一方面，评审是进一步规范医院管理、提高管理水平的重要“抓手”，能促进医院丰富内涵建设，提高管理决策科学化、规范化水平，增强医院发展后劲。同时，评审也是进一步提高医疗质量和服务质量的需要，能促使医院的医疗质量和服务水平实现新的飞跃，从而更好的满足广大人民群众的医疗需求。

全院广大干部职工要进一步统一思想，提高认识，振奋精神，凝聚力量，以迎评为契机，全面提高医疗护理质量、科研教学水平、管理服务能力。虽然时间紧，任务重，压力大，但是能否交出一份让各方满意的答卷，是摆在我们每个职工面前的考题。迎评工作要做到人人是主角、个个有分工，把责任承担起来，把压力传递下去，变压力为动力，举全院之力量，出实际之成效，促长远之发展。

附件：

1、《关于调整医院等级创建工作领导小组成员组成的通知》。

2、《关于成立医院等级创建工作小组及任务分解的通知》。

浙江长广（集团）有限责任公司职工医院。

二0一二年一月五日。

各科室：

根据医院等级创建工作需要，经研究，对医院等级创建领导小组进行调整，调整后人员组成如下：

组长：倪明亮。

副组长：莫小平陶伟。

职责：负责全院评审工作的部署及整体协调、监督、检查与评价，定期或不定期召开评审领导小组会议。

下设办公室，主任：陶伟。

办公室工作职责：具体负责医院等级评审工作的督促、落实，掌握工作进度并及时向领导小组汇报。

浙江长广（集团）有限责任公司职工医院。

二0一二年一月五日。

各科室：

成员：朱勤方爱良唐巧琳汪勇铨职责：

具体负责等级评审标准中以下相关内容持续改进和台账材料整理。

一类指标；二类指标：

一、综合管理：

第：

（一）、规模与资源。

（三）、能力与效率。

（四）、科研与教学。

（五）、行政管理。

（六）、改革与创新。

三类指标：

一、医院服务管理。

第二组：临床医疗组组长：温磊。

副组长：李青杜姝雯成员：各临床科室主任。职责：具体负责等级评审标准中以下相关内容持续改进和台账材料整理。

二类指标：

二、质量安全。

第：

（一）、（三）、（八）。

三、技术水平三类指标：

二、患者安全目标。

三、医疗质量管理与持续改进。

第：

（一）——。

（十四）、（二十一）、（二十七）第三组：护理组组长：冯君副组长：葛超群成员：各科护士长职责：具体负责等级评审标准中以下相关内容持续改进和台账材料整理。

二类指标：

二、质量安全第：

（二）三类指标：

三、护理质量管理与持续改进。

第四组：防保组组长：曾建萍副组长：蒋亚娟。

成员：程云祥陆卫燕胡志花王承燕职责：具体负责等级评审标准中以下相关内容持续改进和台账材料整理。

二类指标：

一、综合管理：

第：

（二）功能与任务。

第五组：医技组组长：陈旷明。

副组长：李斌何芳芳。

成员：金爱民徐伟明张亚旻周永水王丽萍潘素文。

方圆徐亮。

职责：具体负责放射、检验、输血质量、超声、药事等医技管理相关内容持续改进和台账材料整理。

二类指标：

二、质量安全：

第：

（四）、（五）、（六）、（九）三类指标：

三、医疗质量管理与持续改进：

第：

（十五）、（十六）、（十八）、（十九）、（二十）、（二十六）。

第六组：综合管理组组长：周永红。

副组长：何建明张帆。

成员：赵庆九汪勇铨陶方明张广陈旭东冉庆学。

林冬英黄艳芬。

职责：具体负责应急、科研教育、信息网络、病案图书、财务、价格、后勤保障、医学装备管理相关内容持续改进和台账材料整理。

二类指标：

二、质量安全：第：

（十）三类指标：

五、综合管理第：

（一）——。

（七）。

浙江长广（集团）有限责任公司职工医院。

二0一二年一月五日。