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2023年走读生安全承诺书图片(大全14篇)

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2023年走读生安全承诺书图片(大全14篇)
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有时候,我们需要从过去的经历中总结出一些有价值的经验教训。如何正确使用科技产品,避免对生活产生负面影响?以下是小编为大家整理的一些生活技巧和小窍门,希望能帮助大家更好地生活和工作。

走读生安全承诺书图片篇一

为了抓好走读生的安全工作,全面贯彻上级有关学生安全的文件精神,增强学校和家长的安全防患意识,多一分防范,少一分危险。给他们创造一个安全的学习、生活环境,确保学生的路途人身安全,维护正常教学秩序,根据教育部《学生伤害事故处理办法》有关规定,特签定此安全责任书,以明确双方责任:

一、家住学校附近的学生,若不在学校用餐及住宿,可由本人及家长向学校提出走读申请,经学校批准后方可走读。走读生凭走读生证进出校门。

二、甲方负责走读学生在校期间的学习、行为规范和校纪校规的教育与管理。并负责为学生提供安全、舒适的学习环境。

三、乙方每天督促学生严格按学校作息时间上学和回家,并督促学生在家坚持认真学习,完成作业,保证休息。

四、乙方应每周至少一次与班主任取得联系,主动配合学校搞好管理。

五、乙方要教育子女服从学校的管理和教育,并做到以下几点:

1、严格遵守学校各项规章制度。

2、严格控制学生上学、放学的时间,只能提前10分钟到校,放学后不得滞留学校。上学、放学时家长必须到校门接送。教育部《学生伤害事故处理办法》第十三条第(三)款规定,若家长放学后没有按时接学生,使学生在校内外逗留,玩耍,发生意外,责任自负。

3、不准学生下塘下河下湖下水洗澡、游泳;不准踩水过河过沟;不准在黑暗、滑坡等危险地段行走;路途遇有危险必须绕道安全通行或返校返家。

5、在校园内不疯打、不带刀具、铁器棍棒等管制刀具到校。

6、教育子女不携带易燃、易爆等物品进校。不玩打火机、火柴和接触易燃易爆物品及危险品;严禁在野外玩火。

7、参加体育活动时,衣服要宽松,身上不佩带别针、小刀和其它尖利或硬质物体。未经老师同意不得攀爬有关体育设施等等,防止发生意外伤害事故。

8、教育子女注意饮食及个人卫生,不随便在外用餐,不乱吃零食;不喝生水,特别是在传染病高发季节配合学校搞好疾病预防。

9、不毁坏学校安全防护设施和公共财物,不乱扔果皮纸屑等废弃物。

10、不得私自带领住校生到家。

11、根据《中华人民共和国学生伤害事故处理办法》,学生路途安全和责任事故一律由乙方负责,学生进校门之前和出校门之后的责任事故一律由乙方负责。

六、乙方要配合学校对学生进行安全等方面的教育,并主动为学生购买保险。家长必须为学生配备手电筒等安全防护用品。

七、在离校期间(时间一律以学校正常作息时间为准),走读生的个人行为、人身安全等概由走读生本人及家长负责。

八、学生在校期间发生安全事故按教育部颁布的《学生伤害事故处理办法》及有关法规界定和处理。

九、上述各条款,甲、乙双方应相互监督,自觉遵守。此责任书由甲、乙双方签字之日起生效。本协议一式二份。学生家长、学校各执一份。

甲方:_____(章)乙方:_____学生签字:_____。

班主任签字:_____走读学生家长(监护人)签字:_____。

20__年3月。

走读生安全承诺书图片篇二

为了确保走读学生(即在学校上学,未在学校住宿且没有参加学校早晚辅导管理的学生)的生命财产安全,增强学生家长及学生本人安全责任感,制定以下走读生安全责任书。

1、走读生必须根据我院要求,办理正式走读手续,签订走读生安全责任保证书后方可走读。

2、严格遵守学校作息时间,按时到校,准时回家,中途不得在外逗留。严禁迟到、早退或无故旷课,有事必须按照学院规章制度请假。如果违反班级正常管理秩序,按相关规定进行处理直至勒令退学或者开除。

3、走读生出入校园按照规定必须佩戴校卡或者学生证,进出校园不得骑摩托车或驾驶机动车辆入校。

4、走读生家长必须负责子女上学及放学期间到校或回家的交通、人身、财产等各方面的安全,期间出现任何问题由学生及其家长负责。

5、学生因病、因事离校,必须向班主任写请假条说明事由,班主任批准后方可离开学校,私自旷课离校责任自负。

6、走读生每周日晚按时到校开班会,如果班级有重大活动保证按时出席,随叫随到,期间的交通、人身、财产等各方面的安全,由学生本人负全责。

7、走读生的校外活动由家长负责,如给学校带来不良影响学校将追究其责任。

8、学生家长要加强对子女的安全教育与监护,经常督促子女严格遵守学校各项规章制度,指导子女加强安全自护。必要时应协同子女共同做好安全保护工作,对于子女在家庭中显露的不良苗头,家长必须及时告知老师,并配合学校积极做好指导工作。

9、本责任书自签字之日起生效。如弄虚作假造成的一切后果,由学生及家长负责。

xxx

20xx年x月x日

走读生安全承诺书图片篇三

鉴于目前社会环境复杂,治安形势严峻,根据上级指示精神,结合我校实际情况,为确保学生人身安全,保重正常的教学秩序,学校要求学生统一在校食宿,但为了尊重学生家长的意愿,减轻家庭经济负担,方便学生,针对特殊情况准许附近学生走读,在家吃住,但需征得学生家长及班主任的同意。走读学生离开校门,在校外若出现意外事故,责任由其监护人(学生家长)负责,学校概不负任何法律责任。

家长须知:

作息时间送接时间

2、家长须按时接送您的学生

3、当班教师、门卫将于规定时间在校门口迎送您的学生

4、请家长安排好您的学生在家午休,走读生既不得过早到校,也不准迟到,学生有事须请假。

5、切实加强安全监管,教育好孩子上下学途中注意交通安全,结伴而行,防止人身伤害事故的发生,不在途中逗留,特别不要下河玩耍、游泳。

6、晚上不乱窜乱跑,不熬夜,不进网吧,注重学习。

本责任书自签订之日起生效。

走读生签名:

家长签名:

班主任签名:

庙口镇实验学校

年 月 日

走读生安全承诺书图片篇四

为了全面贯彻上级有关学生安全的文件精神,增强学校和家长的安全防患意识,多一分防范,少一分危险。确保学生的路途人身安全,维护正常教学秩序,根据教育部《学生伤害事故处理办法》和《中小学幼儿园安全管理办法》的有关规定,制定本承诺书,以明确学校与家长的责任:

家长是学生的法定监护人,应对子女的教育、安全管理负责。子女在走读期间家长应有以下教育、安全管理责任:

1、走读生到校时间分别为:早上7:00—7:15。

中午14:00—14:20。

下午18:30—18:40。

离校时间分别为:上午11:35。

下午17:00。

晚上:9:10(小学部五年级以下8:20);

上晚修的同学由家长自行接送;必须保证正常的教学时间,严禁迟到、早退或无故旷课;我校将派老师在马路两侧负责接送。

3、学生因故不能按时到校或不能上学,家长须及时向班主任请假;

6、不准携带易燃、易爆、刀棍、烟酒、不健康书籍等违禁品进入校园;

10、教育子女注意饮食卫生,不随便在外就餐、不购买地摊食品、不乱吃零食、不喝生水。

11、学生在校外的一切安全事故,均由学生、家长承担,学校概不负责。

1、学校对走读生应加强管理,严格履行走读生审批手续,对不符合走读条件的学生,要告知家长,以便于学校和家长对学生进行教育安全管理。

2、向家长提供学校的作息时间、管理制度、便于家长对子女的监控和管理。

3、学校班主任应与家长保持联系,通报走读生在校的表现情况,对旷课、迟到、逃学的学生学校要及时通知家长到校,共同对学生进行教育。

本承诺书自签字之日起生效,一式二份,家长、学校各执一份。

凡走读学生,在上学到校、放学离校时若有安全事故发生,按国家《学生意外伤害事故处理办法》解决。

五指山实验学校。

_____年5月。

走读生安全承诺书图片篇五

为了确保走读学生的生命财产安全,增强学生家长及学生本人安全责任感,针对走读学生拟定以下责任书。

1、严格按学校作息时间。

2、凡走读生家长必须负责子女上学及放学期间到校或回家的接送工作(包括上早晚自习等),并完全负责此期间子女交通、人身、财产等各方面的安全。

3、凡走读生必须保证正常的教学时间,严禁迟到、早退或无故旷课。

4、凡走读学生未经学校值班领导或教师允许,不得在校借宿。

5、严禁走读学生参与、打架、斗殴、盗窃等违法违纪行为。

6、在上学和放学回家途中,遇意外情况,必须及时由本人或委托他人告知学校或家人,以便采取紧急措施。

7、学生监护人(委托监护人)负责督促其子女按时回家、按时上学。教育子女注意交通等各方面的安全。

8、凡走读学生早上必须按时到校,不准在外逗留旷课,放学后必须及时回家,不得去同学家借宿或进网吧等娱乐场所。

9、凡走读学生,在上学到校、放学离校时若有安全事故发生,按国家《学生意外伤害事故处理办法》解决。

10、本责任书一式两份,家长保存一份,学校保存一份,从签字之日起生效。

学校负责人签字:xx。

班主任签名:xx。

监护人(委托监护人)签字:xx。

学生签字:xx。

20xx年3月6日。

走读生安全承诺书图片篇六

为了确保走读学生(即在学校上学,未在学校住宿且没有参加学校早晚辅导管理的学生)的'生命财产安全,增强学生家长及学生本人安全责任感,制定以下走读生安全责任书。

1、走读生必须根据我院要求,办理正式走读手续,签订走读生安全责任保证书后方可走读。

2、严格遵守学校作息时间,按时到校,准时回家,中途不得在外逗留。严禁迟到、早退或无故旷课,有事必须按照学院规章制度请假。如果违反班级正常管理秩序,按相关规定进行处理直至勒令退学或者开除。

3、走读生出入校园按照规定必须佩戴校卡或者学生证,进出校园不得骑摩托车或驾驶机动车辆入校。

4、走读生家长必须负责子女上学及放学期间到校或回家的交通、人身、财产等各方面的安全,期间出现任何问题由学生及其家长负责。

5、学生因病、因事离校,必须向班主任写请假条说明事由,班主任批准后方可离开学校,私自旷课离校责任自负。

6、走读生每周日晚按时到校开班会,如果班级有重大活动保证按时出席,随叫随到,期间的交通、人身、财产等各方面的安全,由学生本人负全责。

7、走读生的校外活动由家长负责,如给学校带来不良影响学校将追究其责任。

8、学生家长要加强对子女的安全教育与监护,经常督促子女严格遵守学校各项规章制度,指导子女加强安全自护。必要时应协同子女共同做好安全保护工作,对于子女在家庭中显露的不良苗头,家长必须及时告知老师,并配合学校积极做好指导工作。

9、本责任书自签字之日起生效。如弄虚作假造成的一切后果,由学生及家长负责。

承诺人:xx。

xxxx年x月x日。

文档为doc格式。

走读生安全承诺书图片篇七

学生的安全重于泰山,我校在抓好教学质量的同时十分重视对学生的安全教育,为了使我们的`安全工作做得更加周密,希望家长能配合学校做好对学生各方面的安全教育工作。走读学生是安全教育的重点,为加强我校走读生的管理,也为了能让家长增强安全意识,明确自己的`教育责任,确保您子女的安全,按照我校的实际情况特与您签订《xx中学走读生安全协议书》。

家长是学生的法定监护人,家长对学生的安全负有教育管理和监护的责任。子女在走读期间家长应有以下管理责任:

1、学生申请走读必须经家长同意。学生走读期间家长作为监护人应对子女的交通安全和校外的管理全权负责。

2、家长应向学校提供家庭准确的地址和联系电话,主动了解学校上课的作息时间,督促子女按时到校学习,参与学校规定的各项活动。并经常与班主任和老师联系,了解子女在校情况。如果家长有失教育管理监护职责,造成事故,家长应承担相应责任。

3、走读学生在上学、放学途中的校外安全责任,应由家长负责管理。学生放学后及放假期间发生的安全事故,应由学生本人和家长负责,事故责任应当按有关法律法规或其他有关规定认定。学生放学后,进网吧、游戏厅等社会娱乐场所出现不良后果,或在社会上交友、参与不健康活动或有危险性活动,出现安全事故应由学生本人和家长负责。

4、学生不能按时到校,家长必须向该生所在班级的班主任履行请假手续。

5、学校正常上课期间,学生未到校或私自离校,所发生的安全事故一切后果由学生、家长承担。

6、走读生晚休由监护人或监护人指定的人监管在家休息,监护人或监护人指定的人必须督促自己的子女上课时间到学校上课,否则后果自负。

7、走读生离校时,如无家长接送,所发生的一切事故由学生本人及其家长负责。此协议书一式四份,家长、学校、班主任各执一份,教室公示一份,自签字之日起生效。

我同意走读,也同意《xx中学走读生安全协议书》内容。

家长(签字按手印):xx。

家长联系电话:xx。

学生(签字按手印):xx。

家庭住址:xx。

班主任(签字):xx。

分管领导(签字):xx。

xx中学。

20xx年3月6日。

走读生安全承诺书图片篇八

家长是学生的法定监护人,应对子女的教育、安全管理负责。子女在走读期间家长应有以下教育、安全管理责任:

1、学校向每个学生提供了住宿条件,但学生申请走读,家长必须同意。学生走读期间家长作为监护人应对子女的交通安全和校外的管理全权负责。

2、家长应向学校提供家庭准确的地址和联系电话,主动了解学校上课的作息时间,严格按照作息时间督促子女按时到校学习,参与学校规定的各项活动。

3、走读学生在上学、放学途中及晚自习后的校外安全责任,应由家长全部负责管理,实行按时接送制。学生放学后,进网吧、迪吧、游戏厅等社会娱乐场所出现不良后果,或在社会上交友、参与不健康活动或有危险性活动,出现安全事故应由学生本人和家长全部负责。

4、学生因故不能按时到校或不能上学,家长须及时向班主任请假。

5、学校上课期间学生未到校或上课后私自离校,所发生的'安全事故一切后果由学生、家长承担。

6、学生在校外的一切安全事故,均由学生、家长承担,学校概不负责。

1、学校对走读生应加强管理,严格履行走读生审批手续,对不符合走读条件的学生,要告知家长,以便于学校和家长对学生进行教育安全管理。

2、向家长提供学校的作息时间、管理制度、便于家长对子女的监控和管理。

3、学校班主任应与家长保持联系,通报走读生在校的表现情况,对旷课、迟到、逃学的学生学校要及时通知家长到校,共同对学生进行教育。

此协议书从签定之日起执行,在我校毕业之前有效。一式二份,家长、学校各执一份。

家长(签字):

学生(签字):

20xx年xx月xx日。

走读生安全承诺书图片篇九

我是xxx,xx级xx班家住xxx,离学校公里,每天(步行、骑自行车)往返学校。学校规定走读生不上晚自习。但为了不影响学习,经家长商议,我自愿申请上晚自习。为了我的人身安全,我和家长共同保证做到以下几点:

1、家长是学生的法定监护人,负有对学生的全部监护责任,学校只对学生在校期间负有教育、管理的义务,而家长则应随时随地履行自己的监护职责。

2、家长要主动了解学校正常的作息时间,督促教育学生按时往返学校,中途不打架、不进营业性网吧、歌舞厅、录相厅、游戏厅等。否则出现问题,责任自负。

3、学生往返学校途中要遵守交通规则,注意交通安全,不能在途中嬉戏、追逐、打闹,要做到过交叉路口一停、二看、三通过,否则出现问题,责任自负。

4、家长要教育、督促学生若不能按时到校,应主动及时向老师请假并说明原因。若学生未履行正常的请假手续、出现问题,责任自负。

5、放学途中注意突发性事件自救的办法,不携带管制刀具到校上课,回家途中遇事不围观、不参与。否则出现问题,责任自负。

6、家长要能够保证按时接送参加晚自习的走读生。家长保证下晚自习后途中的安全。否则,出现问题,责任自负。

珍惜生命、安全第一,时刻注意往返学校道路安全,倍加小心。若出现由本人行为不当产生的意外伤害事件,我本人及家庭全权负责。

承诺人:xx。

xxxx年x月x日。

走读生安全承诺书图片篇十

贵家长:。

我校坐落在交通发达的新蔡县工业园聚集区,校门紧邻驻新公路,交通非常繁忙,过往车辆多,车速快,学生出行安全让我们深感忧心,故学校再次要求所有走读生能够克服困难回校住宿和就餐。如果仍坚持走读,按照上级主管部门要求,要求学生临护人(家长),按学校作息时间,督促或接送学生按时上学、放学,且必须由家长同校方签订责任书。

学校警醒走读同学及家长:

1、要遵守交通规则,注意个人人身安全,不在路上停留或打闹,不接触陌生人。

2、遵守学校纪律,凭走读证出入校园,把学校作息时间告诉家长按时到校,按时回家;在预备前5分钟到校,因事不能按时到校,家长必须及时和班主任取得联系。子女在该回家的时候没有到家,家长必须立即查明情况。

3、遇雷电交加的暴风雨、暴风雪天气,不要在树下、岩石下等危险处避雨;。

4、上学、放学尽量结伴而行,不斗殴,不围观;中途不停留游玩,不上网吧。

5、不购买街头零食,亦不替同学购买违禁物品(烟、酒、火种、管制刀具等危险物品)。

6、家长要随时同班主任联系,全面了解、汇报学生的学习、生活、思想状况,共同为学生的健康成长创造一个良好的空间。

7、非上课时间内所发生的一切事故、上课期间在校外发生的一切事故,责任由家长承担。

学生安全意识要加强,家长安全防范要到位,学校安全教育要具体。对于走读生的校外安全及校外监护,家长一定要负起全责。新蔡县现代双语实验学校不承担学生上学、放学途中的交通、人身、食品安全等责任,不承担学生在校外住宿期间的一切行为所造成的后果(如上网、打架、偷窃等)。请家长慎选是否走读。

如果仍坚持走读,请细读以上条款。学生、家长签字后视为完全同意以上条款。本协议一式二份,家长和学校各执一份。

甲方:新蔡县现代双语实验学校。

乙方:(监护人签字)。

20xx年x月xx日。

走读生安全承诺书图片篇十一

甲方:

乙方:

为了抓好走读生的安全工作,全面贯彻上级有关学生安全的.文件精神,增强学校和家长的安全防患意识,多一分防范,少一分危险。给他们创造一个安全的学习、生活环境,确保学生的路途人身安全,维护正常教学秩序,根据教育部《学生伤害事故处理办法》有关规定,特签定此安全责任书,以明确双方责任:

一、家住学校附近的学生,若不在学校用餐及住宿,可由本人及家长向学校提出走读申请,经学校批准后方可走读。走读生凭走读生证进出校门。

二、甲方负责走读学生在校期间的学习、行为规范和校纪校规的教育与管理。并负责为学生提供安全、舒适的学习环境。

三、乙方每天督促学生严格按学校作息时间上学和回家,并督促学生在家坚持认真学习,完成作业,保证休息。

四、乙方应每周至少一次与班主任取得联系,主动配合学校搞好管理。

五、乙方要教育子女服从学校的管理和教育,并做到以下几点:

1、严格遵守学校各项规章制度。

2、严格控制学生上学、放学的时间,只能提前10分钟到校,放学后不得滞留学校。上学、放学时家长必须到校门接送。教育部《学生伤害事故处理办法》第十三条第(三)款规定,若家长放学后没有按时接学生,使学生在校内外逗留,玩耍,发生意外,责任自负。

3、不准学生下塘下河下湖下水洗澡、游泳;不准踩水过河过沟;不准在黑暗、滑坡等危险地段行走;路途遇有危险必须绕道安全通行或返校返家。

5、在校园内不疯打、不带刀具、铁器棍棒等管制刀具到校。

6、教育子女不携带易燃、易爆等物品进校。不玩打火机、火柴和接触易燃易爆物品及危险品;严禁在野外玩火。

7、参加体育活动时,衣服要宽松,身上不佩带别针、小刀和其它尖利或硬质物体。未经老师同意不得攀爬有关体育设施等等,防止发生意外伤害事故。

8、教育子女注意饮食及个人卫生,不随便在外用餐,不乱吃零食;不喝生水,特别是在传染病高发季节配合学校搞好疾病预防。

9、不毁坏学校安全防护设施和公共财物,不乱扔果皮纸屑等废弃物。

10、不得私自带领住校生到家。

11、根据《中华人民共和国学生伤害事故处理办法》,学生路途安全和责任事故一律由乙方负责,学生进校门之前和出校门之后的责任事故一律由乙方负责。

六、乙方要配合学校对学生进行安全等方面的教育,并主动为学生购买保险。家长必须为学生配备手电筒等安全防护用品。

七、在离校期间(时间一律以学校正常作息时间为准),走读生的个人行为、人身安全等概由走读生本人及家长负责。

八、学生在校期间发生安全事故按教育部颁布的《学生伤害事故处理办法》及有关法规界定和处理。

九、上述各条款,甲、乙双方应相互监督,自觉遵守。此责任书由甲、乙双方签字之日起生效。本协议一式二份。学生家长、学校各执一份。

甲方:(章)乙方:学生签字:

班主任签字:走读学生家长(监护人)签字:

20__年3月。

走读生安全承诺书图片篇十二

根据《教育部关于进一步加强学生公寓管理的若干意见》、《教育部关于切实加强学生住宿管理的通知》规定,学生因特殊情况需向学校申请自行在校外住宿的,为明确学生本人与学校的责任,并有利于学校对学生的管理,本人特作出声明,并向学校保证做到如下各方面:

一、本人因xxx原因自愿申请走读,此意愿已经与父母协商并获得了父母的同意。

二、本人在校读书期间保证遵守校纪校规,严格执行学校一切规章制度,不迟到不早退,不以任何理由拒绝参加学校各项活动。

三、走读期间保证自己的人身安全及财产安全,如发生一切人身伤亡及财产损失,以及发生民事、刑事案件,由本人自负,与学校无关。

四、走读期间,保证如实向校方提供个人住址等与学校正常教育教学相关的所有信息以及变更信息。能够自觉遵守国家法律和法规,不做有违社会公德和有损学校声誉的事。保证增强安全防范意识和自我保护意识。

五、一旦学校有要求,本人无条件返回学校住宿;

六、本人保证不会因走读耽误正常的教学活动及学校各项活动安排。

七、本人如有其他违反校规、校纪情况的,服从学校根据《富源学校高中部违纪学生处理办法》中的相应条款给予处罚。

xxx

20xx年x月x日

走读生安全承诺书图片篇十三

为了实现____年考取理想大学的目标,确保所有学生能集中时间、集中精力搞好学习,学校原则上不允许学生走读,如因特别原因确实要求走读,那么走读学生、家长将与学校就学生上学期间签订如下安全协议:

1、学生在校期间要认真学习,严格遵守校纪校规,严格执行学校各项规章制度。

2、学生在学校上课时段的学习、生活及安全由学校负责。

3、走读学生不仅在校期间要严格遵守纪律制度,好好学习;离开学校回家同样要严格要求,注意行为规范。

4、走读学生回家和返校尽量由家长接送,早上7:之前,中午11:35~13:45,晚上21:50后,学生的.生活和安全由家长和学生负责,学校不负任何责任。

承诺人:xxx。

20xx年xx月xx日。

走读生安全承诺书图片篇十四

安全是头等大事,关系到社会和谐、家庭幸福、学生的身体健康和生命安危问题。根据我校的实际情况,学生年龄尚小,处理突发事故的能力较差,特别是上学、放学路上和滞留校园的安全问题应引起家长的高度重视。因此,学校为了要求家长(监护人)切实履行好监护责任和准时接送学生上学、放学,以防安全事故的发生,特与家长(监护人)签订如下协议:

甲方:xx学校

乙方:家长学生

1、按国家教育方针开课,正确教育学生,履行《教育法》和《教师法》中相关义务和权利,为教育对象营造良好的教育环境。

2、加强校园环境建设,确保孩子在校各方面安全和身心健康发展。

3、为跑读学生提供安全保障机制,在正常教学期间,严禁跑读生私自离开学校。

2、不得托付任何人接送孩子,孩子不得单独骑乘任何车辆到校上学,乙方使用任何车辆接送学生出现的安全事故,由乙方全部负责。若有特殊情况,需与学校或班主任取得联系,学生在校外安全一切由乙方负责。

4、学生不得擅自离校,有事需向班主任书面请假。学生擅自离校发生的一切安全事故,有乙方承担全部责任。

本协议一式两份,甲乙双方各执一份,具有同等效力,从签字之日起生效,至乙方学生离开甲方学校。

甲方签章乙方家长签字:

班主任签字乙方学生签字:

年 月 日

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