药品质量事故的报告(模板8篇)

在当下社会，接触并使用报告的人越来越多，不同的报告内容同样也是不同的。怎样写报告才更能起到其作用呢？报告应该怎么制定呢？这里我整理了一些优秀的报告范文，希望对大家有所帮助，下面我们就来了解一下吧。

药品质量事故的报告篇一

自从钢筋混凝土结构在建筑中广泛应用以来，国内外发生了大量的质量事故，造成了巨大的人员伤亡和经济损失。

案例1xx公司综合楼底部为框架结构，层高5.4m，2-5层为砖混结构，为2单元多层宿舍，层高3.0m，综合楼投入使用后，两层墙体及框架梁出现裂缝。

case 2xx彩虹桥为中承式钢管混凝土提篮拱桥，长140米，主拱净跨120米，总宽6米，净宽5.5米。在桥梁未向有关部门申请立项的情况下，施工时将原设计沉井基础改为扩大基础，基础埋在基石内。主拱钢管由xx通用机械厂劳务部加工成8米长的标准节段，整个拱钢管在标准节段无任何质量保证数据和验收的情况下进行焊接、组装和合拢。钢管拱成型后，分段灌注混凝土。一天，30多人在彩虹桥上行走，另有22名武警战士在训练。当他们从西向东行进到桥的三分之二左右时，整座桥突然坍塌，桥上的所有人和武警战士都掉进了河里。

案例3xx重型机械厂，计量办公室四楼会议室楼顶突然坍塌，造成42人死亡，46人重伤，133人轻伤，造成直接经济损失300万元。工厂将原计量办公楼的三层连接起来，扩建为四层。会议室位于连接层东侧，长21.85米，宽14.9米，面积325.6平方米。整栋建筑为混合结构，现浇圈梁，轻型屋架，钢筋混凝土空心预制板屋面，室内水泥地面。

case 4xx省，某站建了三座轻型桥梁，每座8孔。轻轨桥横跨铁路，火车等车辆可以停在桥下。桥面梁为v形折板，是主要承重构件。v型折叠板的顶棚不仅起到侧向支撑的作用，还起到传递上部荷载的作用。折叠板和盖板由配筋连接，架设组装后通过浇筑混凝土连接成一体。一天，当一列火车从邓巧下经过时，最东端洞口的邓巧折叠板梁突然从一端坍塌，砸坏了第二根柱子，导致第二根梁坍塌。幸运的是，一辆卡车车厢停在这个洞里，大梁撞到车厢后被堵住了，只造成了第三根立柱倾斜，没有造成更多的连续倒塌。

1、工程事故原因统计分析

事故案例分析表明，建筑物倒塌事故的原因基本上可以归纳为几类:

1.1设计原因(如案例1)

(1)测量误差。工程地质勘察中的误差不能反映实际情况或找出不良地层的特征，导致基础设计中采用不正确的方案。导致结构失稳，上部结构开裂，甚至倒塌。

(2)设计计算方案错误。由于任务紧急、时间紧迫、计算和绘图错误而未仔细校对；负荷被遗漏或低估；涉及的问题比较复杂，简化不当。有的甚至认为原设计有安全储备，任意缩小截面、减少钢筋或降低材料强度等级；设计可靠性低等。基础置于两层或两层以上持力层承载力相差较大的土层上，未进行适当处理；如房屋长度过长，伸缩缝未按要求设置等。

1.2施工原因(如案例2)

(1)钢筋混凝土材料质量低劣。工程材料质量差，进场前未按要求检验，造成不合格材料人为流淌，如不合格钢筋、水泥、石子、混凝土、砂浆配合比不当等。

(2)违反设计和规范。不按图纸施工，不按特殊结构要求制定专项施工方案。未按要求设置临时设施或维护设施的。违反相关设计或质量验收规范。

(3)管理混乱。现场管理和施工组织混乱，违章作业，质量安全监督检查不到位。许多现场管理人员质量意识薄弱，没有注意到事故迹象，没有及时采取有效措施，导致悲剧发生。

1.3使用和改造不当的原因(如案例3)

(1)在使用中随意增加负荷。如果原设计是静态厂房，后期安装动力机械，设备振动过大导致房屋变形过大；民房改为办公楼，安装原设计未考虑的大型设备，造成楼板因荷载过大而断裂；民用住宅阳台堆积过多杂物(如煤饼)导致阳台开裂甚至倾覆。

(2)添加层数不当。最近由于经济发展，旧房加层比较普遍，甚至成立了加楼加固委员会，业务蒸蒸日上。但是有些单位加固自己的房子，不仔细检查，盲目增加新楼层，导致全国许多省市发生事故。

(3)维护改造不当。有的用户为了扩大使用面积，获得较大的空间，在结构上任意开洞，任意拆柱拆墙，导致承重体系破坏，发生事故。有的房子本来是轻型屋顶，但是用户为了保温隔热，加了保温防水层，导致屋架变形过大，房屋倒塌破坏严重。

(4)改变使用功能。违反设计功能，增加使用荷载，超过原设计承载力，或在使用过程中未注意工作环境的变化和考虑附加荷载，最终导致损坏。

1.4预应力缺陷事故(如案例4)

(1)预应力钢筋不合格。钢筋表面生锈，钢筋表面出现黄色浮锈，久而久之变红变褐，甚至因为出厂检验疏忽造成钢筋强度不足，导致整批材料报废；钢筋冷弯性能差，钢筋含碳量过高，或其他化学成分含量不合适，或钢筋轧制有缺陷；冷拉钢筋延伸率不合格，钢筋原材料含碳量过高；下料长度不允许，钢筋磨损时发生交叉，钢筋镦粗不合格。

(2)锚具不合格。预应力筋滑移主要发生在钢筋或钢绞线用夹式锚具锚固时，锚固后预应力筋从夹片上滑脱，使锚具失去锚固能力；螺钉与锚环的接头尺寸过小，螺钉与锚环的接头部分过短。当拉伸到一定吨位时，螺杆与锚环突然脱开，锚环撞击扩大孔与总通道的交接处，在此处断裂或千斤顶随螺杆下落；还有断裂的螺钉端杆、变形的螺钉端杆和破裂的锚环。

(3)张拉过程中的事故。拉应力失控，钢筋伸长值不符合规定，拉应力导致水泥混凝土构件开裂或损坏；混凝土强度不足；受拉端局部混凝土不密实；钢筋(丝)拉伸时打滑；钢丝表面污染；混凝土不密实，强度低；预紧方式过早放片，放片过程不当。

2.结论

在钢筋混凝土结构被广泛应用的同时，其事故也引起了广泛的关注。通过事故案例分析，得出以下基本结论:除设计、施工失误、使用不当等原因外，建筑结构体系不合理是导致建筑工程倒塌的主要原因之一。

分析结果可以为工程风险管理提供数据支持，同时有助于工程界对钢筋混凝土结构事故有一个全面的认识，以便在实际工程中更有效地监督管理，减少事故发生。

药品质量事故的报告篇二

今天我和妈妈去小广场转，回来的时候发现鞋子上落满了一层厚厚的灰尘，就这么一会就有这么多灰尘，那么一天，一个月，一年呢?我们得吸进多少灰尘啊!看来空气已经开始变得浑浊了，那又是什么原因让空气变得浑浊了呢?为此，我进行了调查。

近视人数虽然远远高于非近视人数，但不佩戴眼镜的人却占有相当一部分比例。这表明同学们对近视的问题还不够重视!

我就在附近的小广场做了调查，发现小广场离厂区很近，它四周的道路都是主干道，小广场人员密集。

1、小广场上的空气我认为很好，可是经调查后发现许多叔叔在那里抽烟把空气污染;

2、工厂的废气随着风到处飘，让空气受到了污染;

从年龄结构来看(表一)，28—30岁的有562人，占57.82%;31—35岁的有292人，占30.04%;36—40岁的有118人，占12.14%。其中，男性三个年龄段的比例分别为55.5%、34%和10.5%;女性分别为59.44%、27.27%和13.29%。大龄未婚青年主要集中在28—35岁，且随年龄增长而递减。男性和女性的年龄结构基本相同，但35岁以上女性未婚的比例高于男性。

为了增强为民服务功能，满足村民的社会需求，提高生活质量和文明程度，特地设立了“为农社区服务中心”,中心内设党员教育、农技服务、计生医疗、自选购物、幼儿教育、治安调解、文化娱乐等服务中心，初步形成了一个功能较全，服务到位的村域经济服务区，促进了农村物质文明和精神文明建设协调发展。

3、看楼下的汽车一辆又一辆，当它们启动的时候，排气筒排出的白烟，散发在在空气中，污染了空气。

工厂排放的有害气体，车辆排放的尾气，人为造成的垃圾没有及时清理和很多人抽烟等使空气变得污浊。

1、多开河渠，少排污水;

2、少开车，减少废气排放;

3、加强公用场所卫生管理;

4、多种树木净化空气

5、加强人们在公共场合的自觉性。

药品质量事故的报告篇三

今年十月发生的一起书本脱胶质量事故，经过查勘可以看到这样一幅画面：我们生产的部分书本，脱胶、开裂、掉页，质量事故给广大读者带来了诸多不便。

在生产过程中，更換了热熔胶的供应品种。我们没有要求供应商提供原料的各种技术指标，也没有进行严瑾、科学、认真的材料性能测试，而大批量的投入生产，更是书背脱胶的一个重要因素。正确认识，使用热熔胶。加强对原材料和辅料进行检测，对保障产品质量具有重要意义。

1、胶钉联动线个别机长思想波动，我们没有做好他们的思想工作，只叹留不住人。其实人是留不住的，你能留住他在企业，却留不住他在人世。如何及时补充新鲜血液，通过培训，提高员工的职业素养，使每个员工掌握必要的知识和操作技能。更好的帮助员工融入企业，构建和谐的工作氛围，提高团队精神，它是关系到企业能否顺利发展的大事。

2、机长的技术水平直接关系到胶订产品质量的稳定，机械出现故障后，由于维修与调节达不到标准，减弱了书脊的平服与牢固度。书背打槽深度达不到工艺要求，使热熔胶粘结面积减少，粘结強度降低，是书背脱胶的一个重要因素。建立、健全设备使用规程和维护规程。

3、严格装订的工艺操作，对重要工序加以控制，是能获得满意的产品的一个重要因素。胶订联动线开机生产后，我们放松了对大批量产品的检验，没有随时掌握生产过程中的质量状态，终于造成了一个悲剧。我们必须真正认识错误，汲取教训。加强力量，完善质量流程管理，使质量问题得到有效遏制。

质量事故发生后，公司迅速启动了一系列应急措施。大量的人员披星戴月、早起晚眠，付出了巨大的艰辛和努力，适时做好了补救工作。

此次质量事故给公司造成了很大的损失。作为—个主管人员，我感到深深的惭愧，向受此次事故影响的各方表示歉意。

质量事故充分暴露了我们存在的工作不实、监管不力、管理不严和失职等问题。反映了我们职工队伍在思想、工作作风、技术水平等方面存在的多种不良现象。

精益生产的课题！我们要学习它，精通它，精通的目的全在于应用。要学到知识，顿悟智慧，回去以道御术，干事业。真正做到提高管理水平、增加企业抗风险能力！

药品质量事故的报告篇四

这次质量事故的主要原因就是岗位工没有把好质量关，而且知道自己的错误后隐瞒自己的错误，让质量事故更进一步的扩大化。

像这样的事情，细想一下，作为我们称重的一名普通岗位工来说，我们要从自身做起，严格要求自己，做到实事求是的去对待自己的工作，提高自己的质量意识。具体说来要注意一下几条：

1、首先要实事求是的对待自己的工作，当有什么异常情况及时向作业长汇报。当出现错误不要隐瞒实情，不要一错再错。让失误控制到最小化。不至于给公司造成很大的损失。

2、认真对待自己的工作，绝对不能存在侥幸心理，得过且过。

3、在工作过程中做到严格把好质量关，比如挂标牌的时候，认真关注每一包盘卷的质量，如有问题及时汇报给作业长。

4、作为称重岗位的一名普通的岗位工来说，应该把每一包盘卷的标牌的所有信息，都要核对准确无误后才可以悬挂标牌，每包盘卷的标牌如同它的身份证一样。所以一定要做到准确无误。

有时缺陷虽小，但往往造成大的事故。如美国挑战者号航天飞机失事的原因在于一块不起眼的塑料泡沫存在质量问题。所以在现实社会中，大到一个企业，一个国家，小到我们每一个人，都必须去积极的改变我们的质量观，当我们社会中每一个人都拥有一个健康正确的质量观时，我们的社会更加的繁荣更加的和谐。生活中保护自己，从而把握好我们的质量关，生活中我们要奉献自己，从而我们要拥有好正确的质量观！

通过对这次质量事故的学习，让我对质量有了一个新的认识，意识上更有所提高。所谓质量观，是生活工作中我们每一个人对质量的认识和对质量问题的观点。它决定了我们质量态度和行为的价值取向。落后的质量观必然产生消极的质量态度，和不适宜的质量行为，从而制约产品质量的提高，甚至导致产品质量下降；而先进科学的质量观，必然会使我们的质量提高一个台阶！

希望通过学习，让我们的质量意识，质量观，从不同程度上都有所提高。要引以为戒。做好自己的本质工作。

药品质量事故的报告篇五

具体可以参考编制大纲对各行业项目可行性报告内容的介绍：华经纵横整理一般可研报告内容如下：

投资必要性：主要根据市场调查及分析预测的结果，

以及有关的产业政策等因素，

论证项目投资建设的必要性;技术的可行性：主要从事项目实施的技术角度，

合理设计技术方案，

并进行比选和评价;

评价项目的财务盈利能力，

进行投资决策，

并从融资主体(企业)的角度评价股东投资收益、现金流量计划及债务清偿能力;

保证项目顺利执行;

经济可行性：主要是从资源配置的角度衡量项目的价值，

社会可行性：主要分析项目对社会的.影响，

包括政治体制、方针政策、经济结构、法律道德、宗教民族、妇女儿童及社会稳定性等;

制定规避风险的对策，

为项目全过程的风险管理提供依据。

甚至只凭借经验和直觉主观臆断,对项目建成后可能出现的风险因素预测不够,

制定防范和化解措施,是避免决策失误,为建设项目科学化、民主化决策提供可靠依据的根本保证。

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药品质量事故的报告篇六

产品如人品，质量如生命。产品的质量是最好的广告。质量事故反思报告怎么写?以下是小编为大家整理的关于质量事故反思报告，给大家作为参考，欢迎阅读!

我怀着无比愧疚和遗憾的心情向您递交这份工作失职的反思书。关于我在xxx隧道施工过程中，因我个人的疏忽，工作的不到位，我没有能够细致地做完工程的所有进程，以至于让现场施工过程之中出现严重的质量问题。

首先关于这项错误，我要做深刻地反思，这是我工作上的最大疏忽、是工作失职。作为一名技术员，身处这个岗位我就应该深深意识自己所处岗位的作用，应该对工程施工的作业做全程技术指导和质量监督，应该严格按照施工技术流程和作业规范标准，对每一个环节都仔细检核。因为我个人的疏忽及思想麻痹，未对作业过程进行检核，导致严重问题的出现，不得不进行返工。由此对项目部造成的损失。我对此表示深深的痛心和自责。

在自己的深刻反省中，认识到了错误的根本所在。在悔悟的同时，也感到庆幸，为以后的工作敲响了警钟。我犯错的根本原因在于，我自身责任心不强，工作不深入。 身为一名技术员，不论有多少理由，都应端正的工作态度、严格按照施工标准，全面准确地掌握施工情况，确保事实无误、程序无误;并对存在的疑问，更应认真核实、查对。同时，更是要增强自身的责任意识，切忌工作上的随意性。有一句法国的格言说到“魔鬼出于细节”。

无论做什么事情一定要严格要求自己，做到认真负责，有始有终，做足百分百，绝不能完成百分之九十九就松懈、放弃，而因为最后的百分之一功亏一篑，正所谓:失之毫厘，谬以千里.这次事件使我深刻吸取教训，引以为戒，杜绝此类事件在今后的工作中发生!

针对我目前的错误，我决定用如下措施加以改正，也希望领导、同事们能够监督我，你们的一份监督就是对我的一份关心和重视。

1、针对我的工作责任感、工作失职，今后我要端正态度，全身心投入工作，对于自己本职工作做精心了解，同时保持工作的细节，对于每一个环节的施工都严格按照施工规范要求进行。

2、今后我要像项目部的优秀工作的同事学习，认真学习好的工作作风，从精神层面上提升我的工作理念，从根本上为我把今后的工作做好打基础。

通过此次深刻的反思，请领导能够信任我。我今后一定认真努力地位公司做工作，为公司的.发展献上自己微薄的一份力量。

事由：下午3：45，因车间班组换班，例行到车间抽测助磨剂流量。抽测完毕后到码头查看灰船打灰进度，正好遇见周师傅开车到后面仓库。因前些日子刚拿到驾照，出于对驾驶汽车的好奇，就央求周师傅把车借我开一开。周师傅看我已经拿到驾照，便答应只从后面开到前面停车场。在进前门时，遇到左拐盲区，撞倒一开摩托车驾驶员，所幸人身暂无伤处，摩托车的几处塑料挡板被撞坏。

首先，我要向公司领导和同志们道一声：“对不起!”是我辜负了领导和同志们对我的信任和重托，没有始终将安全工作放在第一位，给单位和个人都造成了损失和伤害，在此，我必须向公司领导和同志们作出深刻反思，必须永远牢记这次血的教训。我诚恳接受处领导对我的任何处罚。

对这次事故，我进行了深刻的反思，导致这次事故主要有以下几个方面的原因：

一是公车私用，擅自行动。我没有时刻牢记公司的车辆管理制度，自己把握不住自己的行为，不向领导报告，擅自动车，做出了公车私用的举动。

二是思想麻痹，安全意识差。认为自己刚拿到驾照，开车平稳，这种认识使自己产生了麻痹思想，安全制度规定流于形式，停留在口头上，并没有真正在心中留下深刻的烙印，为自己发生交通事故埋下了祸根。

三是思想懈怠。没有考虑到左侧也可能会有情况发生，看着前面路况良好，便急于寻找停车位。这次事故事，对前方公司门口即将出现的左拐车辆，没有及时、准确地作出判断，没有采取妥善、有效的措施，一时的侥幸心理、疏忽大意终于酿成了大祸。

今后，我将认真吸取这次深刻教训，务必做到以下：

1、自觉学习和遵守交通安全管理法律、法规和政策规定，严格执行公司的车辆管理规章制度，牢固树立安全第一的思想，将所有隐患都消灭在萌芽状态，尽最大努力杜绝交通事故的发生。

2、认真学习和钻研业务知识，努力提高自身业务水平，踏踏实实工作，努力做好本职工作，尽可能弥补自己给单位带来的不良影响和损失。

2xxx年9月29日，由于我本人的疏忽，工作前没有仔细检查吊装设备，同时在发生事故后慌张不镇定的躲避，导致自己从高层摔下，腿部摔伤。 事后反思：

回想这次事故的发生，仍然感到后怕，并对自己的行为感到深深地自责，没有为自己的生命安全负责，同时连累了整体施工的进度，给队里抹了黑。面对这次事故的教训，我充分认识到忽视安全工作是导致事故的必然结果，安全是工作的生命线，不能有一丝一毫的疏忽、大意、懈怠。慢慢回忆平时姜队每天重复要我们注意安全，工作前要先检查设备及周围的环境，我总是很不耐烦，没有将别人的提醒放在心上，导致这次事故的发生，给自己一个血的教训。

经过这次的事故, 我深深感到，这是一个非常危险的倾向，使我感到不仅是自己的耻辱，更为重要的是我感到对不起领导对我的信任，愧对领导的关心。 我应该深刻地反省，真诚地接受批评，并愿意接受处理。对于这一切我还将进一步深入总结，深刻反省，工作必须认认真真,一丝而不苟!要有严谨的工作态度,一刻也不能松懈,服从领导的分配，同时要不断地提升自己的岗位技能,完善自己,发挥自身的价值,为队里贡献一份力量。

我保证，在以后的工作中，先观察后下手，提前找出存在的各种安全隐患，并找出解决方案。工作中，稳重，心细。在保证自身及他人安全的同时顺利完成自己的工作。今后不会再有类似的事故发生在我身上，还请领导继续监督我，帮我改正错误，获得更大的进步，也希望同事们，在以后的工作生活中，帮我克服缺点，改正自己的错误。在此我向队里所有工友道歉，真的对不住大家，由于我的失误造成大家，工作不能顺利进行，还要精神上为我担忧，请大家再给我一次机会。

我深知，任何道歉也不能挽回自己发生的事故，任何忏悔在事故的教训面前也显得格外的无力与苍白。在此，我只能说，我愿意接受各级组织对我的批评处理，并愿意以自己为反面教材，以此为鉴，远离事故，警示后人!

药品质量事故的报告篇七

质量事故处理报告管理制度

一．  质量事故是指药品管理使用过程中，因药品质量问题导致危及人体健康的责任事故。质量事故按其性质和后果的严重程度分为：重大事故和一般事故。

二．  重大质量事故

1、  违规购进使用假劣药品，造成严重后果。

2、  未严格执行质量验收制度，造成不合格药品如柜（架）。

3、  使用药品出现差错或其他质量问题，并严重威胁人身安全或已造成医疗事故的。

三、  一般质量事故

1、  违反进货程序购进药品，但未造成严重后果的。

2、  保管、养护不当，致使药品质量发生变化的。

四、  质量事故的报告程序、时限

1、  发生重大质量事故，造成严重后果，应在12小时内上报区食品药品监督管理局等相关部门。

2、  应认真查清事故原因，并在7日内向区食品药品监督管理局等有关部门书面汇报。

3、  一般质量事故应认真查清事故原因，及时处理。

五、  发生事故后，应及时采取必要的控制补救措施。

六、  处理事故时，应坚持事故原因不查清不放过原则，并制定整改防范措施。

药械质量责任事故追究制度

一、  药械质量责任事故即是指药械使用单位因采购、保管养护、设备等原因而导致产生的假劣药品和医疗器械的行为。

二、  药械的采购程序符合药械采购管理制度的，其购进的'药械属于假劣药品和医疗器械的，药械使用单位应积极主动地协助市局稽查科追查相关企业或生产厂家的责任。

三、  药械的采购程序不符合药械采购管理制度的，其购进的药械属于假劣药品和医疗器械的，药械采购主管领导及其采购人员应负主要责任。因之而受到处罚的，主管领导及采购人员应按照其责任的大小承担相应的赔偿责任。

四、  因养护保管不当而导致假劣药品和医疗药械并未按照有关规定报请销毁，依然存放于药房的，应追究主管领导及相关责任人的责任，由此而受处罚的，应根据相关人员的责任，责令其承担相应的经济赔偿责任。

五、  因设备缺乏而导致的假劣药品和医疗器械并未按照有关规定请销毁，依然存放于药房的，应追究相关责任人的责任，由此而受处罚的，应根据相关责任人的责任，责令其承担相应的经济赔偿责任。

六、  因上述问题而触犯刑律的，应依法追究其法律责任。

1. 目的

加强和规范安全事故报告程序，切实维护公司和员工利益，杜绝瞒报、虚报事故现象发生。

2.范围

适用于公司所有部门

3、安全事故报告流程

安全事故是指工伤事故、盗窃事故以及在公司内发生的治安事故等

3.1 发生工伤事故的部门必须在第一时间（30分钟内）电话通知人资行政部；

3.5报告表单统一采用《事故报告、整改跟踪表》；

3.4后勤、人资行政部需对事故做详细调查，并做出处理；

3.5后勤和人资行政部在接到事故报告后立即以书面形式报告总经理；

3.6当事故损失大于5000元以上，总经理必须呈报董事长；

3.7人资行政部、后勤负责安全事故通报和善后处理工作。

* 如事故发生时间为非工作时间，报告时间为事故发生后第一个工作日早上八点钟。

4、责任处罚

4.3安全事故责任处罚参照公司其他相关规定。

药品质量事故的报告篇八

事故经过：

5月1日，某省网通分公司一接入网机房发生火灾事故，烧毁蓄电池组及其附近的电缆、入户木门、空调等物品，造成该接入网实装机465户及数据20线的通信全部中断（用户主要为企业用户）。故障历时17小时35分。当晚18：05分左右，该省分公司网管及所属地级分公司机房发现某接入网机房出现湿度过高告警，即于18：10分通知设备代维单位的代维人员到现场进行处理；19：10分左右，代维人员到达现场，发现机房门、窗外观完好但户外铁门发热，并有物品烧焦的气味；开门后机房有浓烟冒出，同时发生爆燃、有明火出现、门窗玻璃被震碎；随即通知消防队。消防队接警十分钟后到达现场，两分钟后将火扑灭。事故当天网管监控系统显示，自5月1日晚18：05分始，该机房相继多次发生接入网设备湿度过高告警、烟雾告警、盗警告警以及直流电源系统模块无输出告警、模块无输出恢复、模块温度过高等告警；至19：15分传输中断。该接入网机房位于某居民楼一层，面积10余平方米，附带一个约5平方米的阳台；入户门为双层，外门为铁门，内门为木门。该机房无通风换气设备，其蓄电池组的安装铁架未按规范接地。机房设备于7月投入运行。

事故原因：

经现场勘查，发现机房内蓄电池组及其附近的物品烧损严重，机房内各机柜内的元器件、导线等基本完好，因此判定起火点在蓄电池组，并根据燃烧痕迹等，确认蓄电池组第二列最下面的蓄电池为最初故障蓄电池。引发火灾的直接原因是蓄电池故障。由于最初故障蓄电池产生高温，使其外壳abs塑料烧熔，并导致该蓄电池内部氢气等气体溢出，高温同时烘烤相邻的蓄电池，使蓄电池外壳熔化，重复上述的过程，致使蓄电池组上部空间酸雾、烟雾和氢气大量增加，相继发生湿度过高报警、烟雾告警。代维人员开门后，外部空气进入，产生爆燃，致使机房木门、蓄电池外壳及附近的导线外皮等加速燃烧。蓄电池产生故障的原因是多方面的，一般主要有产品质量，安装维护，异常损坏等。此次事故，“最初故障蓄电池”烧损严重，其外壳几乎全部烧毁，极柱脱落，汇流条部分熔化；组合开关电源监控模块没有记录直流电压、电流；机房未实施完善的动力环境监控系统，且没有详细的巡检记录，部分损毁电池无法进行数据提取。这些因素给分析故障原因带来很大困难。经多方充分论证，最终认定该蓄电池产生故障的原因是：由于安装蓄电池端子和连接条时，连接不够牢固或日常维护保养作业中未及时处理接触不良端子等原因，导致连接条与极柱接触电阻变大；在蓄电池组充放电时，接触处温度急剧上升，长时间积累的热量导致端子和连接条发热，进而造成端子、连接条、壳体烧熔。

主要教训：

1。蓄电池定期巡检不落实，该分公司于同年3月份要求蓄电池生产厂家进行巡检，但厂家以人手紧张为由未予落实，直至火灾发生；代维职责不清，代维人员仪器仪表配置不足，在日常维护过程中不能按维护规程进行维护保养，因而未能及时发现并处理蓄电池组存在的事故隐患。

2。企业内部对于设备告警应急处置不力以及对代维公司的`监督、管理不力，值守人员确认非误告后仅通知代维单位派人处理，未要求己方人员赶赴现场，对多种设备连续告警而无动于衷；代维人员接通知后一个小时才抵达现场，且未带任何救援器具。正是因为应急处置不力，反应迟缓，贻误了故障最佳处理时间，最终酿成火灾事故。

3。该机房密闭，无通风设备，不能及时排放因蓄电池故障溢出的氢气等，室内空间聚集的大量酸雾、烟雾和氢气极易形成爬电通路而引发火灾。

4。未安装火灾自动报警设备，不能及时对异常烟感、温度实施告警，单靠接入网设备内设有的烟感、温度报警势必延迟告警时间；未拆除的室内木门助长了火势蔓延。

防范措施：

此次火灾事故反映出我们在机房建设、代维公司监督管理、日常维护规程落实、应急处置能力等诸方面存在不足，必须引起高度重视，认真加以整改。

1。加强对民用建筑用作通信机房的安全检查，加大日常巡检、巡查力度。我公司尤其是南方各分公司，因业务发展、经济实力等多方面制约因素而造成的接入网等机房使用民用建筑的现象相当普遍。其中，大部分建筑不符合通信机房建筑标准要求，并且多在居民区、商业办公区等周边环境复杂区域，有的相邻餐饮、娱乐场所，有的蜗居居民楼、办公楼之中，机房环境监控系统、火灾自动报警及灭火系统不健全，客观上导致通信设施、设备的治安环境及安全生产条件恶劣。解决这些现实问题，迫切要求我们进一步加强日常监督管理，从严落实巡检、巡查制度，并加大巡检、巡查力度和频次，加快完善技术防范（监控）设施建设，研究部署切实可行的防控措施和周密的应急处置方案。

2。完善维护管理体系，加强代维公司监督管理。随着企业深化改革，维护管理工作面临许多新情况，新问题。南方各公司因自身维护力量不足，基本都采用了设备代维模式。当前设备代维工作存在三个突出问题：一是代维公司自身技术力量不足，既缺乏设备日常维护必需的仪器仪表，又不具备对多种设备实施维护保养的技术能力，日常工作中普遍存在“巡而不检”，“走马观花”的现象。二是企业疏于对代维公司的监管，有以代维代替管理的倾向，企业对代维工作没有科学的管理评价体系，维护协议职责不清、项目模糊、具体要求不明确、规范性差。三是普遍缺乏设备告警应急处置方案和处置时限要求，对异常情况，企业没有及时跟踪处理的程序和具体要求，代维公司没有响应能力，反应速度迟缓。为此，要坚决清退所有无资质或资质不符，技术力量不足的代维公司；严格规范代维协议内容，明确责任，把能否严格按照维护规程要求进行维护管理作为代维资格的主要标准，从严审核入围资格；建立科学的日常监督管理制度，实施动态管理。

3。要因地制宜尽快完善动力及环境监控系统，配备必要的动力专业维护工具及仪表，安装火灾自动报警装置，增强对异常情况的预警手段。

4。进一步加强机房安全管理，落实各项安全防范措施，要按照防火安全管理规定要求清除易燃材料，严格实行“三线”分离。加强机房、设备、线路接地和防雷检查，严格按照相关要求组织集成电路保安单元更换工作。