最新安全承诺书学生离校(优秀14篇)

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安全承诺书学生离校篇一

本人郑重作出如下承诺：

1、主动接受安全教育，增强防火、防盗、防骗、防毒、防意外伤害意识，提高自我防范、保护能力。

2、遵守大学生行为准则，远离赌博、酗酒、斗殴、聚众起哄，不参与其他影响和干扰学校正常秩序的违法违纪活动。

3、遵守校内作息时间。不在宿舍内喝酒、吸烟，不使用明火。

4、不使用违章电器，不违章使用电器，不使用不合格电器或者廉价产品(例如不合格或者廉价充电宝)。不私接电线、乱搭网线、私自拆装电表;不在宿舍内存放或使用大功率电器(电饭锅、热得快、电热毯等)，不在被褥内对电器充电。

5、按时归宿，不留宿异性及非宿舍成员，严禁夜不归宿现象发生。

6、养成健康的上网习惯，自觉遵守国家计算机网络安全管理的规章制度，不利用计算机网络传播、散布诈骗、淫秽、反动等有害信息，不利用计算机网络从事危害国家安全、社会稳定的活动。

7、户外活动时不攀爬高处、高山，不下海戏水、游泳，不到险要的地方玩耍。

8、日常出勤做到有事请假，如期返校，非节假日不擅自离开学校。

作为一名大学生，我能正确认识和理解安全知识，通过学习上述安全管理内容，我将本着"安全第一"的原则，避免和消除相应的危险，对自己的人身和财产安全负责。

承诺人：

20xx年x月x日

安全承诺书学生离校篇二

为构建和谐社会、和谐校园，我们本着对学校负责，对自己负责的态度，现郑重承诺：

一、放假前牢固树立“安全第一”的思想，提高对人身财产安全的.防范意识，了解和学习基本的安全常识。

二、认真学习校纪校规和安全知识，自觉遵守社会公德，切实注意人身、财物和交通安全，严格遵守学生公寓（宿舍）管理规定。

三、不，不参加邪教组织，不参与各种封建迷信活动，不参与对抗性较强的运动。不登陆非法网站，不传播不健康信息。

四、不在宿舍做饭，不违章使用电器，不酗酒滋事，不留宿外人，保持宿舍正常秩序，按时作息。离开宿舍时，关好门窗，切断电源，防止被盗事件和火灾的发生。

五、不组织和参与集体外出、旅游等，严格遵守学校纪律，凡不听劝阻私自组织旅游活动而产生的一切后果，由组织者及当事人负责。

六、不在外留宿，不晚归，坚决不在网吧过夜。凡违反纪律，在外发生意外的情况，责任由当事人个人承担。回家的同学注意乘车安全，并按时返校。

承诺时间：20xx年4月 日

承诺人：

安全承诺书学生离校篇三

安全无小事，交通安全从我做起。我承诺自觉做到以下几点：

1、认真学习交通安全知识，遵守交通法规，提高自己的`安全意识和防护自救能力。

2、严格遵守交通法规，坚决不骑车上下学，不攀扶其他车辆或者手中持物;不追逐打闹，不三五并肩行驶;放假不违章骑车。

3、在道路上行走做到：走路靠右行，不违章过马路，“一停二看三通过”;“红灯停、绿灯行”等。

4、严格遵守“五不”原则：不搭乘证件不全的车辆;不搭乘超载的车辆;不搭乘非客运车辆;不搭乘司机酒后、疲劳等的车辆;不搭乘危险驾驶的车辆。

5、严格执行学校、家长的交通安全教育。

承诺人：

班级：

年月日

安全承诺书学生离校篇四

第一条 学生自放假开始，必须按时回家，不得在外逗留，特殊情况下，须取得家长的`同意，并保持和家长的联系。

第二条 学生在假期外出实习实践、学习过程中，必须严格服从带队老师和学生干部的安排，注意人身、财产、饮食卫生和交通安全，严禁私自离队。凡不服从安排，私自行动者，发生意外事故，由学生本人负责。

第三条 凡假期自行联系实习实践、学习单位的同学，必须切实注意安全，服从实习实践、学习单位的安全管理规定，遵守实习实践、学习单位的管理制度，妥善安排好自己的生活、学习和工作，学生外出实习实践、学习期间所发生的一切行为后果由学生本人负责。

第四条 学生在假期实习和学习过程中，发现意外事故，要及时报告公安部门和学院，并采取措施，控制事态发展，尽可能减轻伤害和损失。

第五条 严禁私自下河游泳或从事其他危险性活动。

第六条 放假期间，所有学生必须回家，凡自行滞留学校及周边地区发生任何意外，学校概不负责。

承诺人： 本人联系电话：

年 月 日

安全承诺书学生离校篇五

珍爱生命，健康成长!为切实做到“安全第一”，我郑重承诺：

1、严格遵守《小学生守则》、《小学生日常行为规范》，自觉遵守学校的安全管理制度，保证学习、生活的安全。

2、珍惜生命，自觉遵守交通法规。无论上放学，还是节假日出行，都不乘坐“三无”或超载车辆，不骑电动车和摩托车，12周岁以下不骑自行车。

3、遵守作息时间，按学校规定时间到校，有事有病先请假。不旷课，不逃学。上学后有事外出，向老师请假获得批准后才离开，并保证按时返校。放学后及时回家，不逗留，不闲逛。不向班主任隐瞒心脏病等病史，以防止疾病突发救助不及时。

4、上下楼道遵守秩序，尊重老师和同学，做到“轻步右行”，不推挤，不打闹、不喧哗。

5、不带手机上学。同学之间团结友爱，有矛盾主动请班主任或其他老师帮助解决。不带棍棒、管制刀具，不打架斗殴，不侮辱谩骂。

6、不到校外小摊及卫生状况不佳的店铺购买食品和物品，防止发生食物中毒。不带零花钱上学，在校不吃零食。

7、不到水池、河塘、水库边玩，没有父母陪同不下水游泳，严防溺水。

8、远离易燃易爆、强腐蚀性、高压输电线路等危险物品和危险地段，不玩火，不做危险游戏，不到建筑工地玩，严防火灾以及其它意外伤害事故的发生。

9、远离行为不端的人员，不到校外游逛，与陌生人打交道要小心谨慎，防止上当受骗。

10、不进营业性网吧、歌舞厅、游戏机室，不看不健康的书籍。

上述承诺，我一定做到。请同学、老师、家长监督!

安全承诺书学生离校篇六

为积极推进和谐校园的建设，加强对学生的教育、管理和保护，确保学生的人身安全，充分发挥学校、家庭共同教育、管理的'功能和作用，根据《中学生日常行为规范》和有关法律法规的要求，特提出以下规定，请学生及家长严格执行，家、校齐心协力共建平安校园。

1、学生有事有病不能坚持到校上课，家长应及时通知班主任，办理请假手续。严禁学生翻越围墙等建筑物，擅自离校。不许无故旷课，不得进入舞厅、录像室、网吧、游戏室等营业性娱乐场所。

2、遵守交通规则，注意交通安全。严禁校内骑车，不允许电动车进入校园，校外不得骑“英雄”车。校园周边道路拥挤，严禁上放学在校园周边逗留、追逐、打闹、玩耍。不得乘坐无营运资质、没有安全保障的车辆。

3、积极响应学校 “珍爱生命，预防溺水”的号召，不到江、河、池塘、积水深坑边游玩、游泳，只有在家长监护下才能去游泳池游泳。

4、严禁打开电器（电源）开关箱，不得触碰电线、打开插座面板，不许更换灯管、私自开启电视机等多媒体设备，严禁破坏学校安全警示牌、灭火器、消防栓等消防设施。

5、严禁在校园内抽烟、玩火、燃放烟花爆竹。严禁接触、携带易燃、易爆、有毒、有害等物品及火柴、打火机、棍棒、刀具等危险品入校。自觉做到珍爱生命，远离毒品。

6、与他人发生争执、摩擦时，应学会冷静并及时报告班干部或老师，妥善解决争端。严禁学生打架斗殴、酗酒闹事、敲诈勒索、偷盗、赌博，特别有与校外人员共同参与者，将从严从重处理。

7、严禁在楼道、教室等场所进行危险性游戏（包括打篮球、相互追逐打闹等活动），不许攀爬护栏、窗户，不将身体伸出护栏和窗户，打热水要自觉排队、不拥挤，严禁进入校园施工工地。

8、学生有特异体质或特殊疾病的（包括已经突发、偶发过的或常发的疾病）应告知班主任和老师。如癫痫病、精神病、癔病、忧郁症、心脏病、性格异常等，应告知班主任和任课老师，以求特别照顾，否则后果由本人及家长负责。

9、学生应到正规医院看病、购药，到正规商场购买食物，不到路边无证店、小摊贩消费，不购买“三无”食品，不喝生水、不吃过期、霉变食品。寄宿生和寄午膳的同学要在学校食堂就餐，以防食物中毒。

10、实验课上要听从老师安排，记住安全注意事项，严禁私自操作。体育课前要做好热身准备，身体如有不适，应及时告诉老师。

11、家长应对子女进行安全知识教育，告知待人处事的道理，并制止、纠正孩子可能会引发人身伤害的或有悖于社会公德的想法和做法。

安全承诺书学生离校篇七

为了维护学校正常的教学秩序，切实为广大师生创造一个良好的工作，学习环境。根据国家的'有关法律、法规和行政规章的规定，实施“一岗双责”，并结合我校实际，现就门卫的安全责任明确如下：

一、门卫负责学生出入的安全工作，按学校《安全教育工作管理制度》加强对学生进、出校安全教育，以增强学生的安全意识和安全防范能力，使之养成良好的安全行为习惯。

二、严把入口关，严禁闲杂人员进入校园，凡校外人员进入校门，须经接待人员同意，并认真作好外来人员的记录（何时来校、姓名、性别、年龄、身份证，寻找对象及出校时间）。严禁学生家长在上课期间进入教学区域，无关人员（含拾捡垃圾，叫卖东西，推销产品和自招生人员）严禁入内。按时开门关门，否则，造成直接经济损失和安全事故由门卫人员负责。

三、上午九点开教学楼门、中午两点关教学楼门三点开教学楼门、下午七点关教学楼门，关教学楼门时应进教学楼排查学生是否离开教学楼，如因工作失误造成的安全问题由门卫负责。

四、严把开、关校门的时间。如有学生提前到校，仍应将学生放入学校园内，正式上课后，大门一律关闭，放学时间才能打开。学生离校后就要关闭大门，特殊情况报行政值周。

五、平时学生因病、因特殊事出校，门卫必须认真验证，凭本人申请，班主任签字，学校行政值周审批的假条，确认无误后方可放行。（门卫应熟悉学校领导的笔迹，以防学生假冒），若误放，发生一切安全事故，由门卫负责。

六、学生放假归校时，值周班学生与门卫必须检查学生所带包袱，严禁学生将管制刀具、火源、易燃易爆等物品以及食品带入校园，如因门卫失职发生的安全责任，将追究门卫责任。

校内任何公共财产未经校长同意，一律不得外出，不得让收购废品等人员入校，如因履行职责不力而造成的财产及经济损失，追究门卫进行赔偿。

七、门卫必须坚持每天二十四小时值班，若因离岗、脱岗，发生安全事故，由门卫负责。若发生离岗、脱岗现象把实施情况回报到公安局巡警大队。

八、对进入校园寻衅滋事者，要坚决予以阻止，并及时与学校领导、派出所联系，以确保师生安全。

九、本责任书一式两份，学校、门卫各执一份，经双方签字或盖章即产生法律效力。有效期为（20xx年 3 月 1 日 至 20xx 年 7月15日）。

学校〔盖章〕：

校长〔签章〕：

门卫〔签字〕：

安全承诺书学生离校篇八

安全是家庭幸福，学习快乐的'保证，更是一种珍爱生命的积极人生态度。为确保学生人身安全，加强学校安全教育，健全家校联络，明确教育管理责任，树立安全意识，做到防患于未然，杜绝安全事故的发生，根据《学生伤害事故处理办法》及有关法律规定，结合我校实际，特签定如下学生安全承诺书。

1、不携带公安机关明令禁止的管制刀具及不属于学习用具的一切利器或者铁条、钢管、木棒等易伤人的危险物品以及易燃、易爆、有毒、有严重腐蚀性的物品到校。

2、校内追逐打闹，不坐在走廊栏杆上、窗户上，不从楼上往下抛掷任何物品，打扫卫生擦窗户时一定要确保安全。

3、不攀爬翻越围墙、建筑物，不到学校建筑施工场地玩耍活动；

4、上下楼梯靠右行走，不有意在楼梯走道制造堵塞和拥挤。

5、爱护校园内的电线、电器、电器开关、插座；有损坏现象的不触摸，不自行修理，及时报告学校或，由学校派人修理。

6、体育活动及集会严格服从老师指挥，严守操作规程，不擅自行动，严防安全事故发生，不在体育设施上做危险动作。

7、不在校园内骑自行车。

8、出入校园，严格遵守请假制度，不私自外出游玩、不逃学、不出走，放假期间不滞留学校，及时回家，按时返校。

1、遵守交通法规，不盲目抢道、强行抢道，骑行自行车时不并排而行；不在道路上相互追逐、赛车，步行时走右人行道。

2、校外不与不良分子交往，不参加小团伙，不与人冲突、打架斗殴，不义气用事做违法的事，不因小事鲁莽冲动而铸大错，不纠结他人在校园周围闲逛、滋事。

3、绝不离家出走，未经家长同意不在别人家过夜，不留别人在自己家12、不进入法律、法规规定未成人不宜进入的营业歌舞厅等娱乐场所，不进营业性网吧，不喝酒、吸烟。

1、绝不私自到游泳池或下河玩水、游泳。

2、不从事各种冒险行动，不擅自外出郊游、野餐。

3、同学间发生矛盾时我能控制自己的情绪，绝不因冲动而动刀、棒、石头、火等能造成人身伤害的东西。

4、学会判明是非，不做其他任何妨害人身及财产安全的事情。

5、坚决做到：拒绝毒品，反对邪教，崇尚科学，建立正确的人生观和价值观。

上述承诺，承诺人将严格守约，请老师和家长的监督。

承诺人：班级：班主任签名：家长签名：

安全承诺书学生离校篇九

为有力配合贵校的.学生安全管理工作，有效预防各种学生安全事故发生，最大限度地减少各种不良主、客观因素对学生造成的伤害，保障学生的生命健康安全，促进学生安全、健康、快乐地成长，我愿积极主动地参与到贵校的学生安全管理工作中来，并承诺如下：

一、积极、主动配合学校对子女的管理工作，通过电话、到校走访等方式随时了解子女的在校情况，发现问题，及时予以教育，并向学校反馈情况。

二、监督子女按时上、放学，有事先请假，并及时联系班主任老师并说明事由。

三、过河学生如遇涨水，我愿亲自接送子女过河，不能过河时不让子女强行过河，并及时向班主任老师请假。

四、教育子女乘坐正规的客运交通工具，不搭乘打渔船等非客运船只过河；不乘坐货车、黑车、超载客车等交通工具；不让子女驾驶摩托车的机动车辆。

五、随时了解、掌握子女的思想动向，发现问题，及时进行开导；主动为子女化解矛盾，防止打架事件等发生。

六、教育子女谨慎交友，不让子女与社会闲杂人员往来；不让子女进入网吧、茶馆、游戏厅、歌舞厅等不适宜未成年人进入的场所；不让子女抽烟、酗酒、参与、打架等。

七、不让子女携带火机、火柴等火种；不让子女燃放烟花爆竹；不让子女携带各种刀具等可能对他人造成人身伤害的器械；如若发现，立即没收。

八、通过到校走访、电话联系等方式随时了解、监督住校子女的思想动向和学习情况，监督子女遵照学校的相关管理制度按时返校和离校，正常上课期间住校子女有事回家的，要及时向学校反馈情况，以便学校了解学生动向。

九、主动监督子女按时归宿，不让子女夜间四处游荡。

十、以身作则，遵守各种法律法规，教育子女不做违法犯罪的事情。

承诺人：xxx年级（）班学生之家长（或监护人）

20xx年xx月xx日

安全承诺书学生离校篇十

为了孩子能健康成长，平安生活，我们将积极配合学校各项工作，遵守学校制定的一系列安全制度，我们承诺：

一、加强对孩子进行安全教育。增强孩子“安全第一”的.意识，教会他们一些自我防范、自我保护的知识和本领。

二、教育孩子严格遵守学校的规章制度。教育子女不在教学区内追逐嬉闹，避免造成意外伤害；教育子女不携带点火用具、爆竹等易燃、易爆物品进校园，消除火灾隐患；教育子女注意用电安全，不得私拉电线、安装插座；教育子女不携带管制刀具或其他危险性物品进入校园。

三、教育孩子遵守学校作息时间，不早到、不迟到。由于学校实行封闭式管理，我们将严格监控孩子的作息时间，早7：15～7：30到校，下午1：15～1：30到校，预防无监管情况下的安全隐患。

四、增强孩子自我保护意识。教育孩子不在上学往返路途中逗留、玩耍，有事要请假；未经家长同意，不让孩子单独外出或在外留宿，严禁孩子沉溺网吧、游戏机室；教育孩子不到危险水域游泳；如果孩子有特异体质或患有特定疾病，事先如实告诉孩子班主任，便于予以照顾。如遇歹徒或他人敲诈勒索时要沉着应对，及时报告班主任或学校，危险时想办法拨打“110”报警。

五、增强孩子遵守交通法规意识。教育孩子在往返学校途中要严格遵守交通规则，严禁骑摩托车、电瓶车、自行车上学，不乘坐无牌、无证、拼装车、超员车和不规范车辆。

六、引导孩子养成良好饮食卫生习惯，预防疾病发生。教育孩子保持良好的个人卫生，不喝生水，不吃腐烂水果以及变质食品等，不买零食尤其是地摊上的小食品，养成良好习惯，做到“勤洗手，喝开水”（上学自备饮用水），预防疾病或中毒现象发生。

七、模范遵守学校安全管理制度，做孩子的表率。为了维护学校正常的教学秩序及校内安全，我们将严格遵守学校安全管理制度，未经允许不进入校园。接送孩子在校门外两侧等候，为方便孩子出入，不将车辆停入学校门口主干道；若特殊情况需进入校园，经门卫与相关教师通话，证实后履行进出校园登记手续进入校园。孩子因病因事不能到校及时和班主任取得联系，给孩子请假。

孩子的健康成长，是家长的幸福，是学校的欣慰。让我们牢固树立“安全第一”的思想，对孩子的安全多一点教育，多一份关注。

年级学生（签名）_______家长（签名）联系电话________

安全承诺书学生离校篇十一

20xx年1月1日至3日放假调休，共3天。1月4日（星期日）上班，1月4日上第十七周星期五的课。为进一步强化全体学生的`安全意识和遵纪守法意识，确保大家度过一个欢乐、愉快的假期，特制定本安全责任书，请同学们认真学习，并按学号顺序签名，签名后认真执行承诺，若发生安全责任事故或违纪行为，一切责任和后果自负。祝同学们假日愉快、万事如意！

1、禁止去网吧、录像厅玩通宵；

2、禁止参与帮派团伙；

3、禁止参与黄、赌、毒等活动；

4、禁止下河游泳；

5、禁止打架斗殴；

6、禁止酗酒；

7、禁止参加任何传销活动，禁止参加任何邪教组织；

8、防止家教陷阱。

1、放假离校时务必与父母取得联系，告之父母自己的去向。

2、禁止乘坐不规范的运营车辆；

3、禁止横穿马路，务必遵守交通规则；

4、禁止从事学生车票销售和包车等客运业务。

1、不把贵重物品及钱物放在寝室，应妥善保管；

2、自己的物品不得乱放，应整理好；

3、离开寝室应关好门窗；

4、出游、上街应保管好自己随身带的财物。

四、消防、卫生、健康安全：

1、离开寝室应切断电源，以防不必要的灾害；

2、注意防火、防盗、防骗；

3、禁止在无证经营或不安全、不卫生的餐馆进餐；

4、预防各种传染性疾病；

5、注意野炊防火。

1、反对任何形式的“传销”，并与之斗争：

2、保证不参加任何形式的传销，也不宣传任何形式的传销；

4、凡参加传销或变相传销直销活动，学校出面处理所需一切费用由学生本人全部承担，并根据情况给予相应行政处分。

元旦、春节临近，正值全县开展学习讨论落实活动之际，为积极响应省纪委常委会向全省纪检监察机关和全体纪检监察干部发出的文明过节、廉洁过节倡议，以实际行动落实省委、省纪委“铁纪、铁军、铁腕”和市纪委”十不准、十必须”要求，坚持做到文明过节，廉洁过节，责己从严，全县纪检监察干部接受监督，向社会公开承诺：

3、带头拒绝出入私人会所；

4、带头拒绝利用培训中心、内部食堂等名义搞奢靡享受、吃喝玩乐；

5、带头杜绝违规用车行为；

6、带头抵制大操大办婚丧喜庆事宜和借机敛财等不正之风，严格遵守廉洁自律各项规定。

以上承诺，公开接受社会各界和干部群众监督，如有纪检监察干部违纪，一律按违纪上限问责处理。

安全承诺书学生离校篇十二

溺水是造成中小学生意外死亡的第一杀手。夏季来临，溺水事故进入高发期，而每一起溺水事故的发生都意味着一个家庭的.破碎。为了不辜负父母的辛苦养育和老师的谆谆教诲，我要珍爱生命，预防溺水，平平安安过好每一天。

在此，我郑重承诺：

1、不私自下水游泳；

2、不擅自与他人结伴游泳；

3、不在无家长或教师带领的情况下游泳；

4、不到无安全设施、无救援人员的水域游泳；

5、不到不熟悉的水域游泳；

6、不熟悉水性不擅自下水施救。

年 班 承诺人：

年 月 日

安全承诺书学生离校篇十三

溺水是造成中小学生意外死亡的第一杀手。夏季来临，溺水事故进入高发期，而每一起溺水事故的发生都意味着一个家庭的破碎。为了不辜负父母的.辛苦养育和老师的谆谆教诲，我要珍爱生命，预防溺水，平平安安过好每一天。

在此，我郑重承诺：

1、不私自下水游泳；

2、不擅自与他人结伴游泳；

3、不在无家长或教师带领的情况下游泳；

4、不到无安全设施、无救援人员的水域游泳；

5、不到不熟悉的水域游泳；

6、不熟悉水性不擅自下水施救。

年 班 承诺人：

年 月 日

安全承诺书学生离校篇十四

为了能渡过一个平安和有意义的假期，学校对全体在校生进行了安全教育，并提出了具体要求，做为局直中学的一名学生，我们做出如下承诺：

1、在家出现流感样症状如发热、咳嗽、咽痛等，及时到正规医院就诊，按医院的要求进行治疗。如需隔离治疗或观察的，一定要积极配合医院和社区，决不可居家隐瞒不报。

2、尽量不去人员密集场所，养成良好的卫生习惯，提高卫生防病的意识和自我保健能力，消除恐慌心理。

1、在公路或街道上行走时遵守交通规则，过横道时注意观望，不抢道，不违章。不在铁路上逗留、玩耍，不违规穿越铁路交叉道口。

2、骑自行车的同学不走机动车道，要靠右通行，不闯红灯，途经交叉路口时必须注意弯道来车，并伸手示意，减速慢行。

3、外出时不乘无证无照、超载或非载客车辆，文明乘车，等车停稳再上、下车。

2、在公共场所遇到火灾时要按照安全指示标识逃离，按消防人员指引方向撤离。发现家中煤气或天然气泄漏，迅速开窗通气，并报119，迅速离开房间。

3、不偷不抢，不拉帮结伙，打架斗殴。遇到敲诈勒索、拦路抢劫及时告诉父母或打电话报警。不接受陌生人不被陌生人的甜言蜜语所迷惑，不搭陌生人的车，不接受陌生人的钱财、玩具、礼物或食物等，驾车的陌生人问路，要与其保持一定距离，不可贴近车身，更不可搭乘。不单独通过狭窄的街巷、昏暗地道，不独自去偏远的公园、无人管理的公厕。不在外人或朋友面前炫耀父母的地位或财富。防止被拐骗、拐卖。

4、禁止到游戏厅、录像厅、网吧等不健康场所玩耍。文明上网，增强自护意识，不随意约会网友，要善于网上学习、诚实友好交流、维护网络安全。

5、春节期间，走亲访友聚餐宴会较多，同学们不要暴饮暴食，更不要醉酒，酗酒，注意身体健康。

6、不参加迷信邪教活动和赌博活动，从小养成“崇尚科学，远离毒品”的良好习惯。

7、远离黄色淫秽书刊、手机网站和各种音像制品，做到不买、不看、不传、不藏，不受坏人拉拢、利诱、胁迫。看健康积极向上的书籍，增强自我防护和抵制诱惑能力。

下面是几个常用紧急电话，同学们一定要记住：警情110、火警119、急救120

承诺学生姓名：

家长姓名：

20xx年12月xx日