2023年和解协议书完整版(模板10篇)

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和解协议书完整版篇一

甲方：

乙方：

事发经过：20xx年5月7日21时10分，黄x驾驶xx市xx针织制衣厂所有的牌号为赣a2xx78号小客车在解放东路xx镇xx村段由西向东行驶至道路左侧，与代xx无证驾驶（后载秦xx、戴xx）的由东向西行驶的无牌二轮摩托车发生碰撞，造成代xx、秦xx、戴xx倒地受伤、车辆受损的交通事故。该起事故后经xx区交警大队认定，黄x负本次事故全部责任（详见《湖公交认字[20xx]第0xx号道路交通事故认定书》）。

今甲乙双方经过平等协商，自愿达成如下和解协议：

一、甲方在其前期已支付乙方生活费1000元、市二院医药费41383.87元、南大一附院医疗费7034.8元（共计49418.67元）之外，另行一次性赔偿乙方医药费、后续治疗费、护理费、住院伙食补助费、营养费、误工费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金、交通费、衣物损失费、摩托车修理费、鉴定费等各项费用合计人民币捌万元整（80000.00元）。

二、本协议签订之后，乙方不得再就本次交通事故所导致的.损害（包括因此可能导致的后遗症）向甲方主张任何权利或要求，此事再与甲方无关。

三、在本协议签订后、甲方支付一次性赔偿金之前，乙方应向甲方交付如下诊疗资料原件及医药费票据原件：

（1）代xx的门诊病历、出院记录、用药清单等所有诊疗资料。

（2）秦xx的门诊病历、出院记录、用药清单等所有诊疗资料。

（3）戴xx的门诊病历、出院记录、用药清单等所有诊疗资料。

（4）乙方的所有医疗费收据（共计xx张，金额为xx元）。

四、在本协议签订后、甲方支付一次性赔偿金之前，乙方应向甲方提供身份证及户口本复印件。

五、甲方在交警大队将一次性赔偿金人民币捌万元付给乙方，乙方均应在收条上签字并按手印，戴xx由其法定监护人代xx或者秦xx代签。

六、本协议自双方签字之日起生效。

七、本协议一式三份，甲、乙双方各执一份，交警部门留一份存档。三份协议书具有同等法律效力。

甲方签字（工厂盖章）：乙方签字（按手印）：

签订时间：

和解协议书完整版篇二

甲方： 公民身份号码：

乙方： 公民身份号码：

鉴于：

2、甲方的过错行为，已经给乙方造成了身体上的创伤及财产损失，对此，甲方深表歉意并决心悔改。

有鉴于此，现甲方与乙方就本案的赔偿等相关事宜，经过诚恳、友好的协商，订立如下协议，以兹双方共同信守履行：

1、甲方对自己的违法行为给乙方造成的损害，深感歉意，并致以诚恳的道歉，请求乙方予以宽恕。

2、甲方一次性赔偿乙方财产损失（包括但不限于医疗费、误工费、护理费、伤残赔偿金、精神损害赔偿金等）合计人民币万元（大写： 整）。

3、甲方应在本协议经公证处公证并取得公证书之日付清上述赔偿款项。甲方付清上述赔偿款项后，甲方与乙方因本案纠纷所产生的债权、债务关系全部终止。乙方也不再追究甲方的任何民事责任。乙方在此之后发生的任何后果（包括但不限于日后因此出现的后遗症、复查等）均与甲方无关，由乙方自行负责。

4、上述款项支付后，乙方不再要求 。

5、乙方本着化解矛盾的态度，对甲方的行为给予谅解，并同意请求公安机关对本案作调解处理，不再请求公安机关追究甲方的刑事责任。

6、若甲方支付上述款项后，乙方不履行本协议相关之规定（包括继续要求对伤情进行鉴定、以任何方式主动要求公安机关追究甲方的刑事责任等情况），乙方应将上述款项退还甲方。

7、本协议自双方当事人签字之日起生效。本协议一式四份具有同等法律效力，由双方各执一份，公证处留存一份、呈交 区公安局存档一份。

（以下无正文）

甲方：

乙方：

和解协议书完整版篇三

甲方：

乙方：

20xx年3月31日20时许，许建峰与侯振满等人在铁边城镇街道一食堂吃饭喝酒，酒后侯振满将许建峰殴打致伤。许建峰在吴起县人民医院住院治疗两个月，后经甲乙双方协商，现就民事赔偿达成如下协议：

1、由侯振满一次性赔偿许建峰医疗费、住院伙食补助费、伤残费、护理费、误工费等共计壹拾捌万伍仟元（185000.00）。

2、付款方式：许建峰住院期间，侯振满已付两万伍仟元，下欠十六万元于和解时当即一次付清。

3、鉴于甲乙双方是亲戚关系，许建峰对侯振满表示谅解并不追究其他任何责任。

以上和解协议是双方的真实意思表示，任何一方不得反悔。本和解协议于20xx年6月1日生效。

甲方签字：

乙方签字：

和解参与人签字：

时间：

和解协议书完整版篇四

甲、乙双方因买卖合同纠纷一案，乙方向________县人民法院提起诉讼，在该案诉讼过程中，双方在平等、自愿，协商一致的基础上，达成如下协议，以资共同遵守。

1.甲方确定于协议生效之日起三日内，一次性支付给乙方货款及垫付运费余款计人民币2010000.00元（大写：贰佰零壹万元），并支付乙方1万元（大写：壹万元）作为法院立案诉讼费损失，其他诉讼费用、保全费用由乙方自行承担。

2.乙方承诺于甲方足额给付贰佰零贰万元之日起三日内，向建平县人民法院自动申请撤回起诉，同时撤回对甲方的诉讼财产保全申请。

3.本协议自甲、乙双方履行完毕后，就本次买卖合同诉讼，甲、乙双方再无任何纠纷。

4.本协议自甲、乙双方签字或盖章之日起生效，甲、乙双方各执一份，具有同等法律效力。

甲方（盖章）：____________乙方（盖章）：____________。

授权代表：____________授权代表：____________。

签订时间：______年______月______日。

和解协议书完整版篇五

甲 方：（可选择个人或公司）身份证号：

乙 方： 身份证号：

甲方全额出资购买经营性用房，因甲方原因，购房合同及房屋产权证上购房人及产权人均登记为乙方名字“”，现甲乙双方为明确该房屋的权属及相关问题，特订立本协议。

第一条 房屋基本情况

1.1房屋位置：贵阳市（购房合同或产权证上准确的地址），面积： m2。

1.2（新产权证号）

第二条 房屋价款及支付情况

2.1房屋总价款：大写元（小写：元）。

2.2房款及其他费用支付情况：乙方确认该房屋总价款及其他费用已由甲方全额支付完毕，乙方没有支付与该房屋有关的任何费用。

第三条 实际购房人、实际所有人

3.1甲乙双方一致同意并确认本协议所涉房屋的实际购房人为甲方，该房屋的实际所有人为甲方。

3.2乙方不得干涉甲方对房屋行使所有人的权利（包括但不限于占有、使用、收益、处分等权利）。

3.3乙方不能私自处分该房屋或就该房屋主张任何权利。

3.4在甲方使用或处分该房屋的过程中如需办理相关手续时，乙方将无条件配合甲方办理。

第四条 购房合同、付款发票、产权证及其他文书的署名及权利

4.1署名：因甲方的原因，购房合同、付款发票、产权证及其他文

书的署名均为乙方名字“”。

4.2权利：甲乙双方一致同意并确认乙方对该房屋不享有任何权利且不承担任何义务，该房屋的一切权利及义务均由甲方承担。

第五条 产权人变更约定

甲方可随时要求乙方将产权人名变更为甲方名字或甲方指定的其他第三人的名字，乙方应予以积极配合，产权变更所需税费由甲方承担。

第六条 附则

6.1乙方应严格遵守本协议约定的义务，如乙方违反本协议约定，则乙方将负责赔偿因此给甲方造成的全部经济损失。

6.2本协议是甲乙双方真实的意思表示，双方亦无不同意见。

6.3本协议经双方签字后生效。

6.4本协议一式两份，双方各执一份，均具同等法律效力。

甲 方：乙 方：

签约时间： 年月日

和解协议书完整版篇六

甲方（赔偿义务人）：

身份证编号：

地址：

乙方（赔偿权利人）：

身份证编号：

地址：

乙方于年月日过街时被甲方骑自行车撞倒，甲方造成乙方腰椎压缩性骨折，报警后，成都交警三分局调节为双方各负一半职责。为妥善解决乙方受伤事宜，甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则，经友好协商达成如下协议：

1、乙方因甲乙双方过错造成乙方腰椎压缩性骨折，自乙方受伤之日起截止乙方康复之日由此产生的医疗费、护理费、营养费、交通费、误工费甲乙双方各负50%的职责。如造成乙方残疾，乙方有权要求甲方负伤残费，需进一步协商解决。

2、经医院检查，治疗方案为：保守疗法，目前经华西附一院急诊科诊断需治疗三个月，需要一个人全天护理，期间护理费：70元天*90天=6300元人民币。（大写：人民币）。

3、因甲方造成乙方骨折，尝失劳动本事，退休返聘为蓬安县城东路小学任课教师为：每月工资：1500元月*3月=4500元人民币。（大写：人民币）。

4、营养费经甲乙双方协商每一天费用为：

5、乙方因甲、乙双方过错造成乙方腰椎压缩性骨折，需复查，由此产生的费用（医疗检查费、护理费、交通费、营养费）由甲、乙双方共同承担，各负责费用的50%。

6、经医院诊断一个月后需复查，如果乙方没有康复迹象，需要进一步治疗甲、乙双方共同承担由此产生的医疗检查费、护理费、交通费、营养费等各负责全部费用的50%。

7、乙方康复事故纠纷就此结束，此协议本协议一式三份，经成都市交警三分局公正，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。交警三分局一份。

甲方签字：乙方签字：

时光：时光：

见证单位：

和解协议书完整版篇七

职务：总经理。

乙方：s公司破产案债权人会议，

地址：xx市xx街x号，

会议主席：汪xxx

为了切实保障债权人的利益，给债务人s公司重振的机会，共谋发展。甲乙双方经过反复协商就s公司整顿和解的有关事宜达成如下协议：

1.s公司将以公司近两年的盈利作为偿还债务的主要来源。另外，还包括近期从其债务人处追讨来的欠款。

2.清偿债务的办法。每季度s公司与债权人会议结算一次，清偿的债款由债权人会议按比例分配给债权人。

3.清偿债务的期限。近二年内必须偿还债权总额的 %，剩余款项必须在三年内还清。

4.关于债务的减免数额。全体债权人一致同意免除债款利息部分。

5.在整个整顿期间，债务人将接受债权人会议的监督。s公司一切重大经营决策的变化必须征求债权人会议的意见，并按月呈报企业财务状况的有关会计报表，不得有任何损害债权人利益的'行为发生。

以上各项经人民法院许可生效后，对债权人、债务人均有约束力。和解协议对该协议产生法律效力以后成立的债权人不发生效力。

xx市s公司(印)

法定代表人：江xx(签字)

s公司破产案债权人会议(印)

会议主席：汪xx(签字)

xx年x月x日

和解协议书完整版篇八

甲方：

乙方：

甲乙双方因家庭琐事于2014年11月22日产生纠纷，继而产生厮打，造成乙方受伤，甲乙双方通过协商自愿达成和解协议：

1、甲方一次性赔偿乙方医疗费等各项损失共计元（小写），协议签订之日全部付清。

2、甲乙双方协议达成后不得因此事再产生任何纠纷，乙方对甲方的行为表示谅解。

3、本协议系双方真实意思体现，任何一方不得违约。

4、本协议一式三份，甲乙双方各执一份，司法机关备案一份，签字之日起生效。

甲方：乙方：调解人：

年月日年月日年月日。

一、双方就各自不理智行为表示遗憾并向对方表示道歉和相互谅解。

二、甲方同意在本协议签订后一次补偿乙方误工费、营养费、交通费等各种损失共计陆万陆仟元整60000.00元医疗费等乙方痊愈后按实结算。本补偿已包括了乙方所有损失。

三、乙方请求公安机关不再处理本案并不再追究甲方所有法律责任。

四、本协议双方签字后互不干涉任何一方不得再就本案滋生他事。

五、本协议一式三份公安机关一份甲乙双方各执一份具有同等法律效力。

甲方当事人签名捺印。

乙方当事人签名捺印。

处理公安机关。

在场见证人签名。

2006年9月28日。

1、根据刑事诉讼规定，刑事案件的起诉分为公诉案件和自诉案件。轻伤害案件可以自诉，重伤害案件必须公诉，没有一点成为自诉案件的可能。

2、自诉案件自诉人与被告人可以自行各解，法院也可以进行调解，无论是当事人自行和解，还是法院进行调解，只要和解、调解成功，自诉人都有撤诉的权利。当事人之间进行和解或者法院进行调解是指案件起诉到法院之后的事，这不叫私了。所谓私了，就是指案件未经公安司法机关处理，而是当事人双方私下的进行和解或调解。如果不是严重的刑事犯罪，当事人之间均可以私了，但是如果构成严重刑事犯罪，当事人之间私了是无效和违法的。

件如果民事赔偿部分调解好，被告人一般都会要求自诉人撤诉，此时法院不要求再对刑事部分进行审理了。公诉案件被告人与被害人就民事赔偿调解达成协议后，被告人一方往往会要求被害人一方出具书面的谅解书，同时由被害人提出要求法院对被告人从轻处罚。）。

4、如果经调解达成协议，协议书的内容一般包括以下内容：一是双方当事人或者委托代理人的姓名等基本情况；二是协议的具体内容，如甲方一次性赔偿乙方多少钱、以后因此事永无纠纷、要求司法机关对被告人从轻处罚或者适用缓刑，如果是自诉案件可以要求自诉人撤诉等；三双方当事人签名或者捺指印。关键注意：赔偿钱数、永无纠纷、表示谅解、要求从轻处理这几个方面。调解协议就按照上述内容进行写就行了，无需赘述。

5、是否在公安机关协调下进行均可以，但是调解结果及相关手续必须交到办案单位的承办人。

6、调解好的案件必须要有协议书、谅解书、收条。

篇三：劳动者与用人单位私下达成的调解协议效力问题。

案情简介：

申请人李某于2007年8月到被申请人甲公司处工作，保安岗位。李某在工作期间，因为其岗位特殊性需要，一直执行工作24小时，休息48小时的工时制度。2012年4月，甲公司欲将后勤服务外包给某物业公司，遂与李某协商解除劳动关系。2012年4月24日，甲公司与李某达成协议，甲公司一次性向李某支付各种款项共计8000元，同时还约定，李某不得再以劳动报酬、经济补偿、福利待遇等理由向被申请人提出任何理由。2012年4月27日，李某收到甲公司支付的8000元人民币。后李某与物业公司签订劳动合同，被派遣至别处继续工作。2013年3月，李某提起劳动仲裁，要求甲公司支付赔偿金及加班费。甲公司认为，双方之间劳动关系的解除是双方协商的结果，甲公司已向李某支付了全部经济补偿，双方之间不再有任何劳动纠纷。

申请人请求：

1.被申请人甲公司向李某支付违法解除劳动合同的赔偿金；

2.被申请人甲公司向李某支付工作期间的加班费。

处理结果：

驳回申请人全部仲裁请求。

争议焦点：

1.甲公司与李某之间就解除劳动关系达成的协议是否合法有效；

2.劳动人事争议仲裁委员会能否直接撤销协议。

评析：

根据《中华人民共和国劳动争议调解仲裁法》第四条规定，“发生劳动争议，劳动者可以与用人单位协商，也可以请工会或者第三方共同与用人单位协商，达成和解协议”。本案中，甲公司与李某就解除劳动关系进行协商调解，系法律赋予双方之间的权利。根据《中华人民共和国劳动争议调解仲裁法》第六条规定，“发生劳动争议，当事人不愿协商、协商不成或者达成和解协议后不履行的，可以向调解组织申请调解；不愿调解、调解不成或者达成调解协议后不履行的，可以向劳动争议仲裁委员会申请仲裁；对仲裁裁决不服的，除本法另有规定的外，可以向人民法院提起诉讼。”本案中，双方当事人已就争议协商达成协议，并且甲公司已实际履行了协议书中约定的给付义务。

持。”从上述条款可以看出两点：第一，当事人请求撤销，需有证据证明该协议存在重大误解或者显失公平请求，以及协议违反法律、行政法规的强制性规定，或者存在欺诈、胁迫、乘人之危的情形；第二，协议能否撤销，决定权在人民法院，当前法律法规及规章制度并未赋予劳动人事争议仲裁委员会撤销上述协议的权利。显然，本案中，李某如认为该协议无效，需首先向人民法院申请撤销，然后再申请劳动仲裁主张相关权益。

启示与思考：

关于案件受理问题，仲裁委员会显然是根据《中华人民共和国劳动争议调解仲裁法》第二条第五款规定予以受理。因该案中，被申请人已经与申请人就解除劳动关系达成了一揽子解决方案，并且被申请人履行了协议中约定的支付。申请人仲裁主张的前提应是调解协议被撤销，因此应告知申请人在有证据证明该协议存有可以被撤销的情形时，引导其去人民法院申请仲裁，然后来劳动仲裁立案受理。

方法和计算标准，劳动者明知协议所约定的补偿金额与法定标准有出入仍自愿同意签订协议的，即使补偿的标准及数额低于法律或法规规定，应当视为劳动者对自己权利的自行处分，劳动者按协议领取经济补偿金后反悔的，应当承担不利后果。

甲方：

法定代表人：

地址：

乙方：

委托代理人：委托权限为特别授权(祥见授权。

委托书。

)

鉴于：

2、甲乙双方在上诉过程中为妥善处理双方之间的所有债权债务关系，有意和解。

为此，甲乙双方在平等自愿，协商一致的基础上达成如下条款，以资共同遵守：

一、双方一致同意：乙方一次性支付人民币万元给甲方，甲方自愿放弃一审判决书所认定的赔偿金额;至此，双方所有债权债务结清，且甲方不得以其他任何事由向乙方要求或者主张其他任何费用(包括但不限于赔偿、税款、管理费、补偿、返还、诉讼费以及因该工程项目所产生的其他债务)。

二、双方一致同意，一审时所产生的诉讼费及其他费用由甲方承担，上诉费的减退自行办理和承担。

三、自本协议书签订之日起，乙方承诺当天将上述款项汇入甲方以下帐户：

户名：

开户行：

帐号：

四、甲乙双方承诺在上述款项支付后2日内内向重庆市第五中级人民法院提交撤销上诉的书面申请。

五、双方确认关于因承包合同所产生的纠纷遵照本和解协议书执行。本和解协议书一式两份，双方各执一份，经双方签字盖章后，所确认的款项支付完毕时生效，效力均等。

甲方：(签章)乙方：(签章)。

代表人：代表人：

年月日年月日。

核心内容：公司和解协议的执行效果有哪些？和解协议的法律效果主要包括破产程序终结和债务人恢复财产管理、全体和解债权人受和解协议的约束、债务人受和解协议的约束等。法律快车编辑为您详细介绍关于公司和解协议的执行效果。

生效的和解协议，具有如下法律效果：

1、破产程序终结和债务人恢复财产管理。

自和解协议生效时起，破产程序终结。在这种情况下，破产程序对债务人财产的保全解除，管理人办理财产和事务的移交，债务人恢复对财产和事务的自主管理。

2、全体和解债权人受和解协议的约束。

和解债权人是指人民法院受理破产申请时对债务人享有无财产担保债权的人，无论其是否参加和解协议的表决。和解协议对全体和解债权人均有拘束力。这种约束力主要表现为：

(1)债权人必须按照和解协议规定的数额、时间和方式请求和接受清偿，不得超出和解协议规定的范围进行个别追索，也不得私下向债务人谋取和解协议以外的特别清偿利益。

(2)和解债权人未依照破产法规定申报债权的，在和解协议执行期间不得行使权利；在和解协议执行完毕后，可以按照和解协议规定的清偿条件行使权利。但是，和解债权人对债务人的保证人和其他连带债务人所享有的权利，不受和解协议的影响。

债务人作为和解协议的另一方当事人，自应受协议的约束。这种约束力主要表现为：

(1)债务人应当按照和解协议规定的条件清偿债务，不得实施任何有损债权人利益的个别优惠清偿，也不得实施有损其清偿能力的财产处分。

(2)债务人不按和解协议规定的内容对个别债权人清偿债务的，该债权人可以申请人民法院强制执行。

(3)债务人不履行或者不能履行和解协议的，经债权人申请，入民法院应当裁定恢复破产程序；和解协议系在破产宣告前达成的，人民法院应当在裁定恢复破产程序的同时裁定宣告债务人破产。

二、和解执行完毕的法律效果。

和解执行完毕，以和解协议规定的清偿义务完全履行为标志。和解执行完毕的法律效果就是剩余债务的自动免除。所以，破产法第106条规定，按照和解协议减免的债务，自和解协议执行完毕时起，债务人不再承担清偿责任。

三、和解失败的法律效果。

按照破产法第九章的规定，和解实质上是一个合同的成立、生效和履行的过程。在这一过程中，如果出现合同不成立、不生效、无效或者不履行的事实，则应当有相应的法律效果。为此，破产法针对不同情形作出了以下规定：

和解协议草案经债权人会议表决未获得通过，或者已经债权人会议通过的和解协议未获得人民法院认可的，人民法院应当裁定终止和解程序，并宣告债务人破产。

因债务人的欺诈或者其他违法行为而成立的和解协议，无论该违法事由是被发现于协议生效以前还是协议生效以后，人民法院都应当裁定其无效，并宣告债务人破产。和解协议在生效以后因存在违法事由而被裁定无效的，和解债权人因执行和解协议所受的清偿，在其他债权人所受清偿同等比例的范围内，不予返还。例如，债权人甲、乙因执行和解协议已分别接受15%和10%的清偿，和解协议被裁定无效后，甲应当返还多出乙的5%的部分。

债务人不能执行或者不执行和解协议的，人民法院经和解债权人请求，应当裁定终止和解协议的执行，并宣告债务人破产。

人民法院裁定终止和解协议执行的，和解债权人在和解协议中作出的债权调整的承诺失去效力。和解债权人因执行和解协议所受的清偿仍然有效，和解债权未受清偿的部分作为破。

和解协议书完整版篇九

甲方_______,于_______年_______月_______日傍晚驾驶奇瑞qq小型轿车行驶到马跑街处与乙方_______相撞，乙方_______受伤送至_______市中心医院，经检查无大碍，经双方协商，达成协议如下：

一、乙方出院后甲方一次性补偿给乙方损害抚慰金等各项经济补偿共计人民币_______元整，订立本协议之日给付。

二、协议签字后，乙方出现任何事宜与甲方无关，由乙方自行解决。

三、本协议确定的赔偿金额系双方自愿商定，双方承诺，永不反悔，共同遵守履行。

四、本协议一式二份，甲乙双方各执一份，双方签字划押后立即生效。

见证人：_______。

_______年_______月_______日。

和解协议书完整版篇十

****年**月**日在时，不慎摔伤，经鉴定构成级伤残。经双方协商，就该起工伤赔偿事宜达成如下协议：

一、双方同意解除劳动合同关系，解除劳动合同关系的起算时间为。

****年**月**日。

二、双方确认乙方护理费、交通费、伙食补助费、陪护费均已由甲方支付。

元，甲方不再予以赔偿。

三、甲方赔偿乙方以下损失。

1、伤残就业补助金。

元

2、一次性伤残补助金和一次性医疗补助金，根据《工伤保险条例》之规定，由县医保中心进行赔偿之后金额补偿给乙方。

3、医疗费用由县医保中心根据《工伤保险条例》之规定进行赔付，差额部分由乙方全额补偿。

四、双方确认，甲方给付的上列赔偿款已经满足乙方依法可以获得的全部赔偿项目和相应的金额，如果尚有未满足的赔偿项目或金额，则视为乙方放弃相应的权利主张。

五、本协议生效后双方均放弃通过任何途径就本起争议向对方主张除本协议约定外的任何权利。

六、双方确认本协议系经过双方充分协商而自愿签订，无任何重大误解、显失公平、胁迫、欺诈等违法及不公平之情节。

七、双方约定本协议不可撤销协议，任何一方均不得通过诉讼、仲裁等相关途径申请撤销本协议。

八、本协议经甲、乙双方签字或盖章生效。

本协议一式三份，甲、乙双方各执一份，交工伤保险基金管理机构备案一份。

甲方：

乙方：

二o一四年七月十一日。

关于申请徐成林同志一次性医疗补助金的报告。

怀宁县人社局：

兹有本公司员工徐成林，身份证号码为***018，系安庆市怀宁县雷埠乡白桥村芦屋组人。于2013年12月18日在承建怀宁雷埠中心学校三新幼儿园时，不慎摔伤，经鉴定构成工伤七级伤残，现无法从事瓦工工作，特要求与本公司解除劳动关系，及协商赔付工伤经济补助协议。因此，特申请贵局依据国家规定给予徐成林同志的一次性医疗补助金，谢谢！

特此申请。

申请单位：怀宁金拱建筑安装有限公司。

二o一四年七月十一日。