教师与学生的安全承诺书内容（精选16篇）

没有总结，我们只能在经历中迷失，总结可让我们从失败中汲取教训。使用简明扼要的语言，避免太过冗杂和复杂。以下是一些总结范文，供大家参考和借鉴。

教师与学生的安全承诺书内容篇一

各位家长：

你们好！

承诺人在与其他承诺人共同出行之前已知道了出行计划及行程安排，充分了解出行可能出现的各种意外风险。在自愿选择参加本活动时，做出并确认遵守下列承诺。：

一、承诺人与其他承诺人及其近亲属所组织的活动是自由集约式的活动，因共同的爱好和理念自由组合，自主活动，承诺人根据自己的能力参加活动，并自主关注自身的人身及财产安全。活动中，出行人员之间有相互关心帮助和遇险施救的道义责任，除因其他出行人员故意或重大过失导致他人身伤害和财产损失外，由于承诺人自己原因造成的人身伤害和财产损失，均由承诺人自己承担，同时放弃对其他承诺人及其近亲属提出民事赔偿的权利。

二、出行活动组织者是活动项目的信息提供者，也是参加活动的队员，受全体出行人员委托，组织者按全体出行人员最终确定的方案活动。在活动中，组织者仅对活动的计划行程负责，并向出行人员谨慎提醒合理限度范围内的安全注意事项，但不对出行人员在活动中的事故承担责任（因组织者故意或重大过失造成的除外）。承诺人自行做好自身安全防范措施，并对活动中的事故风险自负其责。

定事故确系故意行为所致外，承诺人放弃对车主及驾驶员的损害赔偿请求；作为损害救济，意外事故造成车辆受损或承诺人人身、财产损失的，由保险公司按车损保险或驾乘座位保险赔付，并以此为限，承诺人不要求其他出行人员承担补充赔偿责任。

四、活动中，意外事故是由承诺人及承诺人近亲属之外的第三者责任造成的，则由第三者负责对受损车辆及受害队员（包括本人）赔偿，所有承诺人有协助义务（包括协助调查、作证等）。

五、人身意外伤害保险由各出行人员自行购买。

承诺人：xxx。

日期：20xx年xx月xx日

教师与学生的安全承诺书内容篇二

为了严防甲型h1n1的扩散和传播，保障全体学生的身体健康，防患于未然，全体家长学生加强安全意识，努力做到：

1、配合学校督促孩子养成良好的个人卫生习惯，做到勤洗手、勤洗澡、勤通风;避免孩子用手接触眼睛、鼻子和嘴，因为病菌可以通过这些途径进入身体;咳嗽或打喷嚏时用纸巾遮住口鼻，然后将纸巾丢进垃圾桶。

2、避免让孩子前往人群拥挤、通风不畅的公共场所;避免接触流感症状(发热，咳嗽，流涕等)或肺炎等呼吸道病人。

3、帮助孩子养成良好的个人生活习惯，多吃水果、蔬菜，吃营养丰富的食品，保证孩子充足的睡眠;同时督促孩子加强体育锻炼，以提高自身免疫力和抗病能力。

请家长务必留意孩子的健康情况，如果发现有流感症状，如发烧、咳嗽、流涕、肌肉疼痛等症状，应给其佩戴口罩，并立即带孩子到所在地医院发热门诊就诊，不要让孩子带病上课，要向班主任老师请假，并特别说明病因，以便学校及时向上级报告，最终做到对传染病的早发现、早报告、早诊断、早治疗、早预防等。如有孩子患此类流感就医病愈者，需由医院出示康复证明方可让孩子返回学校。

承诺人：

20__年__月__日。

教师与学生的安全承诺书内容篇三

为了度过一个平安、祥和、愉快、有意义的暑假，保证自己身心健康，让老师和家长放心，我决定作出以下保证：

1、增强“安全第一”的意识，学会消防、交通、饮食、旅行等方面自我防范、自我保护的知识和本领，不随便跟陌生人外出;出门和家长打招呼。

2、远离毒品，拒绝邪教，不参加封建迷信活动，不到游戏室、网吧、歌舞厅及各种成人娱乐场所等不利学生身心健康发展的`场所。

3、自觉实施安全行为，防止各种安全事故的发生;。

(1)远离江、河、湖泊、池塘等不安全场所，绝不到河塘渠库玩耍或游泳，预防溺水;。

(2)不玩火，绝不野外用火;。

(3)注意安全用电，防雷击，防爆炸;。

(4)注意饮食卫生、防止食物中毒，防中暑;。

(5)注意交通安全，不乘坐无牌、无证、超载及车况不佳的车辆;。

(7)恶劣天气，防止泥石流、山体滑坡、洪水等自然灾害引发安全事故;。

以上承诺，如有违反，后果自负。

__小学。

20__年6月30日。

班主任签名：

学生签名：

家长签名：

教师与学生的安全承诺书内容篇四

在“十一”假期间，为了自己的生命安全，我承诺：

1、注意饮食卫生，不吃腐烂、霉变、有毒、变质的食物，不引用生水。不购买使用不合格或过期食品;不到有传染病疫情的地方游玩。

2、注意防火，不携带打火机、火柴等火种到野外，防煤气等意外事故的发生。不攀爬电杆、树木、栏杆、平房、桥梁、土坡，不做危险性的活动。

3、不吃陌生人的东西，不听信陌生人的话，不跟陌生人去玩。

4、遵守交通规则，不骑电动车、摩托车和助力车，不搭超载车、报废车、无牌证车，不在公路追逐，打闹，玩耍。

5、坚决做到防溺水“六不准”要求：不准私自到水边、路边、山边等危险地带玩耍;不准擅自与同学结伴出玩，更不得入水游泳;不准无家长或老师带领的情况下出玩和游泳;不准到无安全设施、无救护人员的水域玩耍和游泳;不准到不熟悉的水域、地域玩耍和游泳;不准不会水性的学生擅自下水施救。

6、不到网吧上网，不到游戏机室和网吧玩，不参加赌博。没有家长的同意，不单独外出旅游，做一个遵纪守法的好孩子，不做任何违法乱纪的事情，不参加任何有损身心健康的活动或组织。

7、安排好时间学习，在家要听从长辈的话，做力所能及的事。

8、拒绝乘坐“三无”车辆，远离易燃易爆、强腐蚀性、输电线路等危险物品和危险地段，不玩火，不做危险游戏，不做危险的不适合未成年人做的工作，严防火灾以及其他意外伤害事故的发生。

承诺人：xuexila。

日期：xx年xx月xx日

教师与学生的安全承诺书内容篇五

为加强学生自我教育管理，强化自律意识，外塑形象，促进学生个性发展与全面成才，同时为促进家长学校建设，特签订本承诺书，家长作为必须配合学校管理并对本协议书予以见证。

一、爱国爱校，遵纪守法，诚实守信，关心集体，尊敬师长，友爱同学。

二、勤奋学习，努力进取，勇于实践，上课不迟到，不早退，不旷课，遵守课堂纪律，按时完成作业，诚信考试，，不作弊。

三、遵守公德，爱护公物，文明礼貌，不酗酒，不打架斗殴。

四、注重自身形象，着装朴素大方，男女同学交往文明，举止得体。

五、正确使用网络，不到校外个体网吧;。

六、积极参加学校组织的各项体育活动，认真上好早操、课间操;。

七、自觉遵守学生外出学生管理规定，不擅自离校，不组织、不参加未经批准的校外集体活动。

八、服从学校管理，积极参加学校组织的.安全教育活动，积极完成教师安排的各项任务;。

九、遵守《小学生守则》、《学生规范》中的各项制度，严格要求自己;。

十、严禁携带管制刀具、易燃易爆等危险品进入学校;。

十一、学生如有违纪，学校依照《青洛小学违纪处罚条例》执行处分，家长及学生必须接受。

十二、违纪学生受到处分，家长须第一时间到校，向班主任了解事情，处理善后事宜;。

十三、家长电话号码如有变更，必须第一时间通知班主任;。

十四、学生因违纪被劝退及开除，学校概不办理退费手续;。

青洛中心学校。

20__年月日。

教师与学生的安全承诺书内容篇六

我郑重香学校承诺：

1、我将提高自己的防火意识。不在校园内玩火、烤火、点蜡烛、焚烧纸物、燃放鞭炮，不私接电源，不触碰电线。不在宿舍内私自接线，安装插座、存放或使用高功率电器(电饭锅、电热棒、电热毯等违禁电器)。使用各类电器时，认真做到"人走电关"。不违反《消防法》的有关规定，不损坏消防设施和安全标志，如灭火器、室内外消防栓、应急灯、安全出口指示灯等。

2、我将提高自己的防盗意识，妥善保管自己的贵重物品，数额较大的现金及时存入银行，防止被盗和丢失;不在宿舍内经商，不允许销售人员随便进入宿舍内，不在学生宿舍留宿异性和外来人员，出门后及锁门，防止他人"顺手牵羊"。

3、我将认真遵守交通规则，高度重视交通安全，行走靠右，不抢道，不占道，不在公路上打闹，骑自行车不带人，不骑飞车或作双手离把、互相追逐的危险行为，做到"一停二看三通过"，出入校园时，选择安全性高的交通工具(例如校车)，不乘无证、车况不好和超载车辆。最大限度避免造成不必要的人身伤害和意外事故。

4、我将不到校外无卫生保证的饮食场所用餐，不去无正规营业执照的食品摊铺，尽量提醒同学及他人注意饮食安全。

5、我将养成健康上网习惯，自觉遵守国家计算机网络安全管理办法的规章制度、社会法规，加强网络安全的信息工作，不利用计算机网络从事危害国家安全、泄露国家秘密等犯罪活动。

6、在外出求职应聘、家教及打工时，我将提醒自身增强自我安全意识、不听信不正规广告，谨防上当受骗和人身意外伤害。

7、我将做到未经批准不无故旷课，严格遵守请假制度，不私自外出游玩、逃学、出走，放假期间不滞留学校，及时回家，及时返校。未经学校批准，不私自离校及校外租房居住，无正当理由不迟归，不夜不归宿，不在学生宿舍留宿异性和外来人员。

8、我保证做到不在宿舍、教师、图书馆等公共场所、酗酒、打架斗殴、聚众起哄及其他影响和干扰其它同学正常生活秩序的违法违纪行为。

9、在外游玩时，谨遵带队人员安全指挥，不到危险地带拍照、嬉戏。

10、我将承诺与同学之间团结友爱，不与他人吵口打架，不藏匿、使用或为他人提供各类管制器具，不帮他人斗殴或请校外人报复同学，不以任何方式索取、偷盗他人钱物。

本人已经明确以上安全承诺，并保证认真遵守。若因违反以上规定造成任何事故，本人愿意承担一切责任，并接受相应的校纪校规处分。

承诺人：

20____年__月__日。

教师与学生的安全承诺书内容篇七

为了保障自己的人身安全，尊重和珍惜生命，提高自己的安全意识，确保学校安全有序的学习和生活环境。从即日起，我郑重香学校承诺：

1、我将提高自己的防火意识。不在校园内玩火、烤火、点蜡烛、焚烧纸物、燃放鞭炮，不私接电源，不触碰电线。不在宿舍内私自接线，安装插座、存放或使用高功率电器(电饭锅、电热棒、电热毯等违禁电器)。使用各类电器时，认真做到“人走电关”。不违反《消防法》的有关规定，不损坏消防设施和安全标志，如灭火器、室内外消防栓、应急灯、安全出口指示灯等。

2、我将提高自己的防盗意识，妥善保管自己的贵重物品，数额较大的现金及时存入银行，防止被盗和丢失;不在宿舍内经商，不允许销售人员随便进入宿舍内，不在学生宿舍留宿异性和外来人员，出门后及锁门，防止他人“顺手牵羊”。

3、我将认真遵守交通规则，高度重视交通安全，行走靠右，不抢道，不占道，不在公路上打闹，骑自行车不带人，不骑飞车或作双手离把、互相追逐的危险行为，做到“一停二看三通过”，出入校园时，选择安全性高的交通工具(例如校车)，不乘无证、车况不好和超载车辆。最大限度避免造成不必要的人身伤害和意外事故。

承诺人：

20__年_月_日。

教师与学生的安全承诺书内容篇八

县(区)招考办：

诚信是中华民族优良传统，是一个社会和睦相处、共同进步道德基石，营造诚实守信考试环境是招生考试工作公平、公正保证。诚信为本，操守为重;我特向招考办承诺如下：

1.认真学习《考生守则》和《国家教育考试违规处理办法》等有关规定，自觉地遵守考试纪律，如有违反自愿接受处罚。

2.服从监考员等考试工作人员管理，不扰乱考试工作秩序。

3.不携带各种无线电通讯工具(如寻呼机、移动电话)、电子存储记忆录放设备以及除考试规定外其他任何物品进入考场。

4.考试时独立思考、沉着应试，做到不吸烟，不喧哗，不交头接耳、左顾右盼、打手势、做暗号，不夹带、旁窥、抄袭或有意让他人抄袭，不传抄答案或交换试卷、答题卡，不将试卷、答题卡或草稿纸带出考场。

5.保证自己符合普通高考报名条件，准确向招生考试机构提供本人真实信息，如姓名、出生年月、身份证号码、户口簿、考生类别、毕业会考成绩、享受优惠条件证明或证书。

6.体检时，如实填写既往病史，不弄虚作假、请人代检。

7.慎重填报高考志愿，并由本人亲笔填写《志愿表》和填涂《志愿卡》;如按本人志愿被院校录取则保证按时入学。

教师与学生的安全承诺书内容篇九

为配合学校加强对__届毕业学生离校管理，促进学校相关工作的正常开展，维护正常的教育教学秩序，同时也为规范自己离校期间的言行举止，树立当代大学生良好的精神风貌、维系学校良好的社会声誉。根据学校毕业学生管理规定的'相关要求，本人自愿签订__届毕业学生离校安全责任承诺书，现承诺如下：

1、本人因自身原因，自愿申请离校，离校起止时间为：20__年x月x日至20__年x月x日。

2、离校期间，本人将严格遵守国家法律法规和公民道德行为规范，增强安全责任意识，若出现一切涉及人身、财产等安全事故，责任由本人自负。

3、离校期间，我将严格按照学校有关部门工作要求(如实习、毕业论文等管理规定)完成毕业阶段的相关事宜，若遇特殊情况将及时办理相关手续，若因自身原因影响毕业，责任由本人自负。

4、离校期间，我将主动与家长、班主任和学校保持联系，随时保持通讯畅通，并如实告之自己的情况。若因自身原因影响相关事宜的落实，责任由本人自负。

本人已完全知晓以上内容，并信守承诺!

承诺人：__。

日期：__年__月__日

教师与学生的安全承诺书内容篇十

为了进一步增强同学们的交通安全意识和遵守交通法规的自觉性，保障每一位同学的生命安全，保障学生上学、放学路上的交通安全，xx学校开展自觉遵守交通规则、文明出行的`承诺活动。要求每一位学生及家长自觉做到以下承诺：

1、对孩子履行监护人的义务，保障孩子在校外的交通安全。

2、配合学校加强对孩子的交通安全教育，提高子女的交通安全意识。

3、加强对孩子交通安全管理，发现孩子的不良交通行为及时教育和纠正。

4、密切与学校沟通共同教育管理学生。

1、认真学习交通安全知识，遵守交通法规，提高自己的安全意识和防护自救能力。

2、在道路上行走做到：走路靠右行，不违章过马路，“一停二看三通过”;“红灯停、绿灯行”等。

3、严格遵守“五不”原则：不搭乘证件不全的车辆;不搭乘超载的车辆;不搭乘非客运车辆;不搭乘司机酒后、疲劳等的车辆;不搭乘危险驾驶的车辆。

学生签字：

xxx。

20xx年x月x日。

教师与学生的安全承诺书内容篇十一

生命只有一次，安全从我做起。交通文明关系到每一个学生和家庭的.幸福，也是现代文明人必备的基本素质。每一位市民都有责任与义务维护城市交通文明安全，增强自身交通安全意识与遵守交通规则的自觉性，促进城市文明环境改善与文明指数提升。为此，我们郑重承诺：

1、认真学习有关交通法规和安全知识，提高自己的安全意识和防护自救能力，时刻提醒自己注意维护自己和他人的交通安全。

2、严格遵守行人应该遵守的交通法规和交通信号，做到一停二看三通过，红灯停，绿灯行，杜绝闯红灯，不违章过马路，走人行横道或过街天桥，不翻越护栏，不横穿绿化带等。

3、严格遵守乘车时应该遵守的交通法规，不将头手伸出窗外，上车时不拥挤，遵守先下后上规则，文明让座，下车时不急于过马路。

不搭乘超载的车辆，不搭乘车况不好的车，不搭乘驾驶员有问题（酒后、疲劳等）的车辆，不搭乘无牌照车辆。

4、在公路上行走，要走人行道（离路边不能超1米）；

没有人行道的要靠右边行走，要注意周围情况，不要东张西望、边走边看书报或做其他事情，不要相互追逐、打闹、嬉戏。

5、为了自己的安全，家庭的幸福，做到不骑电动车及摩托车上公路。

6、积极参加学校、公安交通部门和学校组织的各项交通交规的学习。

1、支持孩子参加学校、公安交通部门、学习为保障学生交通安全所开展的各项交通安全宣传教育活动，积极配合相关部门开展的主干道环境和安全综合整治工作。

2、以身作则，给孩子做出榜样。

步行时，不闯红灯，不违章过马路，走人行横道或过街天桥，不翻越护栏，不横穿绿化带等；驾车时，自觉遵守《道路交通安全法》等法律法规，不闯红灯，不酒后驾车，不违章停车，不违规超车等。

3、做和谐交通的宣传者和实践者，劝告家人、亲戚和朋友，时刻遵守交通法规，对自已负责，对家人负责，对社会负责，用自已的行动尊重生命，善待生命。

承诺人：xxx。

20xx年xx月xx日。

教师与学生的安全承诺书内容篇十二

1、认真学习交通安全知识，遵守交通法规，提高自己的安全意识和防护自救能力。

2、严格遵守交通法规，坚决不骑车上下学，不攀扶其他车辆或者手中持物；不追逐打闹，不三五并肩行驶；放假不违章骑车。

3、在道路上行走做到：走路靠右行，不违章过马路，“一停二看三通过”；“红灯停、绿灯行”等。

4、严格遵守“五不”原则：不搭乘证件不全的车辆；不搭乘超载的车辆；不搭乘非客运车辆；不搭乘司机酒后、疲劳等的车辆；不搭乘危险驾驶的车辆。

承诺人：班级：年月日。

教师与学生的安全承诺书内容篇十三

安全是头等大事，关系到社会和谐、家庭幸福、学生的身体健康和生命安危问题。根据我校的实际情况，部分学生年龄尚小，处理突发事故的能力较差，特别是上学、放学路上和滞留学校的安全问题应引起家长的高度重视。因此，为了学生的安全，以防安全事故的发生，就家长是否亲自接送学生的问题，特与家长(监护人)签订如下协议:

3、严禁家长(监护人)用安全系数不高的车辆接送学生，严禁用无牌、无照车辆接送学生，接送时做到不超载、不超速、不酒驾、醉驾，否则，发生安全事故或引起的相关安全事故，由家长(监护人)负全部责任。

1、自愿让孩子自行上学、放学回家;

2、孩子在自行上学、放学回家路上以及在校外的一切安全责任全部由家长(监护人)负责。

走读生：（接送时间分为四段）

第一段：6:50—7:10（送）

第二段：14：55—15:30（接）

第三段：16:30—17:20（送）

第四段：8:00—8:10（接）

住校生：（接送时间每周两次）

星期天：18:30—19:20（送）

星期五：14:55—15:30（接）

以上接送时间如有临时改变，以学校通知为准。

1、学生上学或放学如遇雨、雪、汛期等恶劣天气，家长必须接送学生。

2、教育学生应严格遵守交通规则，注意交通安全

3、教育学生严禁玩火、玩电、玩水、玩烟火爆竹，不携带管制刀具、零食等危险品。

4、教育学生不购买变质、过期等不合格的食品或冷饮。

5、教育学生遵规守纪，提高警惕，学会自我保护。

6、学生不能准时到校，请家长及时向老师请假。

班主任签字：

家长签字：

学生签字:

签订日期:

教师与学生的安全承诺书内容篇十四

各位家长：

关注安全，关注孩子的健康成长，是我们共同的心愿。履行监护责任，按时接送孩子是家长的责任。加强青少年安全教育、管理，增强防范能力，需要社会、家庭、学校形成合力，让我们携手为孩子撑起一片平安的蓝天!

现就家长按时接送孩子问题提出如下要求，并请家长作出承诺。

一、每天上午7：20将孩子送到学校大门口，11：00在大门以外接孩子;下午2：00将孩子送到学校大门口，5：05在大门以外接孩子。

二、家长要按规定的时间接送孩子，且必须坚持天天接送。凡因事不能接送孩子上下学时，应提前30分钟电话告知班主任，并明确告知委托接送孩子上下学代理人的姓名和电话，便于班主任与代理人联系;若班主任没有接到电话，则视为家长亲自来校接送孩子，对没有按时接送孩子而造成的责任事故，家长自负。

三、请家长接送学生在校门口止步，无事不得进入校园。

四、教育孩子不要过早到校或滞留校园时间太长。

五、禁止学生和家长以任何理由和方式携带管制刀具等危险物品进校园。

六、孩子有事有病不来上学，必须向班主任老师请假。家长有事来接孩子出校门，必须带孩子到班主任老师处办理请假手续，将持由班主任老师亲笔签名的请假条交给门卫确认后方可离校。

七、教育孩子放学不要跟陌生人走，不要随便跟亲戚或邻居走，不要在家长不知情的情况下到同学、朋友家玩。

八、教育孩子遵守交通规则，注意交通安全，上下学不在路上逗留、玩耍，过路要左右看，避开车辆，行走要走人行道，坐公交要有序上下，不要拥挤。

九、家长接送孩子往返学校时，不要乘坐无牌照、无驾驶证、无行驶证的车辆，超员、超速车辆和其它不具备接送学生用车资质的车辆，不允许以包车和租车等形式上下学。以上各条希望家长认真做到，确保孩子上下学的安全。

我保证：为了孩子的安全，一定按学校要求按时接送孩子，否则，我负全责。

学生：

家长：

日期：

教师与学生的安全承诺书内容篇十五

安全无小事，交通安全从我做起。众多的事故告诉我们，交通事故的发生往往只是行人、车辆一念之间的疏忽、大意。为了进一步增强同学们的交通安全意识和遵守交通法规的自觉性，保障每一位同学的生命安全，保障学生上学、放学路上的交通安全，学校开展自觉遵守交通规则、文明出行的承诺活动。要求每一位学生自觉做到以下承诺：

1、认真学习交通安全知识，遵守交通法规，提高自己的安全意识和防护自救能力。时刻提醒自己注意维护自己和他人的交通安全。

2、严格遵守交通规则，做到“一停二看三通过”、“红灯停，绿灯行”，走路靠右行，不违章过马路，不向过往车辆抛掷石块，不在马路上踢球、溜滑板、游玩、奔跑、戏闹等，放学后按时回家。

3、乘车、乘船时不要拥挤，要遵守“先下后上”规则，不要将头手伸出窗外，不要在车船内戏闹或大声喧哗，下车时不要急于横过马路，要注意道路上有无过往车辆，确认安全后再行走。

4、严格遵守“五不”原则：不搭乘证件不全的车辆;不搭乘超载的车辆;不搭乘非客运车辆;不搭乘司机酒后、疲劳等的车辆;不搭乘危险驾驶的车辆。

5、严禁12周岁以下儿童骑车上路(包括上下学)。

7、把在学校学到的交通安全法律法规知识传达给家长，请他们对自己在遵守交通安全行为进行监督与教育。

此表一式两份，一份贴教室，一份交学校存档。

xxx。

20xx年xx月xx日。

教师与学生的安全承诺书内容篇十六

甲方：山口东村小学（学校）

乙方： （车主）

为了确保孩子乘坐车辆交通安全，增强车主安全意识，孩子学校特与接送孩子车辆的车主签订本安全协议书：

一、乙方提供的`车辆必须符合国家安全标准，手续齐备，不得提供报废车、套牌车或假年检车或未年检的车辆，否则所产生的一切后果由乙方承担。

二、乙方应按照指定路线和接送点按时接送孩子，认真清点乘车孩子人数，对于没有按时乘车的孩子要及时与家长取得联系；乙方不得擅自改变路线和接送点，如有改动，当与甲方协商决定；乙方应安全送返指定接送点，孩子不得漏送漏接、不得没到接送点提前让孩子下车，否则，一切不良后果由乙方承担。

四、在接送过程中，证件、手续一切齐全的情况下，违反交通规则，司机故意违章，其罚款由乙方承担。

五、甲方有权对乙方提供的车辆状况进行监督，如车辆过分残破或不符合安全标准，甲方有权随时终止本合同。

本合同一式两份，双方签字后生效。

甲方： 乙方：

20xx年x月x日 20xx年x月x日