各类事故案件教训心得体会怎么写 各类事故案件教训心得体会怎么写啊(六篇)

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关于各类事故案件教训心得体会怎么写一

现将20xx年1月份全市生产经营性安全事故情况通报如下：

一、生产安全事故情况

1月份，全市发生各类生产经营性安全事故1起，死亡2人，无人受伤，直接经济损失50万元。

行业领域事故情况。1月份，全市工矿商贸领域没有发生生产经营性安全事故。发生生产经营性道路运输事故1起，死亡2人。

各地区事故情况。1月份，桃江县发生生产经营性道路运输事故1起，死亡2人。其他区县(市)没有发生生产经营性安全事故。

二、下一步工作意见

请各地各部门完善生产安全事故归口直报统计工作机制，加强部门协调，把握事故直报时间节点，认真做好20xx年事故统计直报工作。

xx市安全生产委员会办公室

年2月10日

关于各类事故案件教训心得体会怎么写二

20xx年，我厅着力以提升财政资金绩效为主线，以绩效目标实现为导向，以财政支出绩效评价为手段，以评价结果应用为保障，建立完善预算绩效管理体系，积极推进住房城乡建设系统预算绩效管理工作。有关工作总结如下：

一、20xx年度预算绩效管理工作整体开展情况

进一步加强制度建设，提升自评质量，预算绩效管理取得新成效。一是抓好绩效目标编制，及时报送绩效目标。二是探索绩效跟踪监控，要求加强过程监控，对已纳入我厅绩效目标管理范畴的项目支出，采取半年报方式采集试点项目的绩效运行信息。三是深入开展财政支出绩效评价，对部分省级城乡规划建设专项资金及中央城镇污水处理设施配套管网建设“以奖代补”资金实施绩效自评和项目核查，在此基础上形成自评报告。四是强化评价结果应用，组织绩效自评和绩效跟踪监控，对发现的问题现场反馈并要求改进，加强评价结果与项目资金安排的衔接。五是健全绩效管理工作机制，明确职责分工，组织专题培训，提高各级主管部门和基层单位绩效管理工作水平。

二、预算绩效管理工作自我考核情况

根据贵厅有关规定，我厅对20xx年度预算绩效管理工作进行自我考核，自评分数为92 分。

(一)基础工作管理得分20分，其中：

1、领导重视(4分)。翁玉耀厅长和王知瑞副厅长分别作出加强预算绩效管理批示(得3分，附件2)，召开全系统计财工作会议上对部署预算绩效管理工作(得1分，附件3)。

2、职责明确(5分)。下发文件(闽建计[20xx]19号，附件4)，明确预算绩效管理工作职能及职责分工(得4分)，由计财处指定专人办理绩效管理日常工作(得1分)。

3、制度建设(5分)。一是制定绩效管理宏观指导意见(得2分，闽建计[20xx]14号，附件5);二是制定一系列涉及预算绩效管理或财政支出绩效评价的相关制度(得3分，闽建计[20xx]19号，附件6;闽财建[20xx]10号，附件7;闽建计[20xx]7号，附件8)。

4、指标体系(6分)。一是已建立建设行业的综合指标体系(3分，闽建计[20xx]3号，附件9);二是绩效指标体系量化、细化、指向明确(3分)。

(二)绩效目标管理得分13 分，其中：

1、申报时间(3分)。我厅按规定及时向贵厅报送新增项目绩效目标(闽建计函[20xx]43号，附件10)和20xx年度城乡规划建设资金绩效目标(附件11)。

2、申报格式(3分)。绩效目标格式、内容符合要求。

3、申报数量(4分)。我厅20xx年报送绩效目标包括风景名胜规划资金、城乡规划建设资金和村庄整治专项资金。

4、申报质量(3分)。绩效目标描述清晰、依据充分，但由于规划本身以社会效益为主，投入产出较难设定。

(三)绩效监控管理得分 10 分，其中：

1、监控制度(3 分)。我厅制定项目资金管理暂行办法(闽建计[20xx]19号，附件5)和健全机制制度(闽建计[20xx]19号，附件3)，要求加强资金绩效监控。

2、监控实施( 3分)。我厅通过强农惠农资金监管(闽建计[20xx]11号，附件12)及财政支出绩效评价现场核查(闽建计[20xx]5号，附件13)，实施绩效监控和过程监管。

3、监控治理( 4分)。开展强农惠农资金检查和绩效评价项目现场核查过程时对发现问题提出整改要求，检查后以书面通报形式提出整改意见(闽建计[20xx]12号，附件14)。

(四)绩效评价管理得分25分，其中：

1、项目管理(14分)。(1)20xx年对城乡规划建设资金和中央城镇污水处理设施配套管网以奖代补资金实施绩效评价，均与我厅职能密切相关(2分)，污水处理设施配套管网资金民生性强(1分)，社会影响力较大(1分)。(2)上述评价项目较财政规定增加了1项(4分)。(3)20xx年评价城乡规划建设资金规模为280万元，占资金总额12.17%，中央城镇污水处理设施配套管网以奖代补资金规模为3576万元，占资金总额11.35%(2分)。(4)上述评价工作系由我厅自主组织全省系统内评价(2分)，20xx年4月贵厅来我厅开展绩效调研，我厅密切配合并作工作汇报(2分，附件15)。

2、报告质量11(分)。闽财绩[20xx]6号文(附件16)，我厅自评成绩90分，该项得分为9分，省财政未对我厅进行抽查或再评价，该项得2分。

(五)结果应用管理得分13 分，其中：

1、预算管理(6分)。完善制度、加强管理，明确职责分工(4分，闽建计[20xx]19号，附件3)，同时在预算执行中应用评价结果(2分，附件17)。

2、落实整改(4分)。及时报送整改情况(闽建计函[20xx]83号，附件17)。

3、结果公开(3分)。评价结果(闽建计函[20xx]34号，附件18)在建设信息网对外公布。

(六)舆-论宣传引导得分11 分，其中：

1、宣传报道(2分)。利用建设信息网及《福建建设信息》简报宣传预算绩效管理动态(附件19)，省财政《预算绩效管理工作简报》(附件20)刊登我厅工作做法。

2、理论研究(1分)。组织预算绩效管理理论研究，漳州规划局绩效评价论文(附件21)在系统计财工作会议上交流。将预算绩效管理作为20xx年调研课题(附件22)。

3、会议培训(6分)。积极参加贵厅预算绩效培训、会议，召开系统计财工作会议部署预算绩效管理工作;组织系统预算绩效管理培训(闽建计函[20xx]82号，附件23)。

4、信息交流(2分)。向贵厅报送各类预算绩效管理文件材料5篇，其中1篇被贵厅简报采用刊发。

三、预算绩效管理工作存在的问题及原因分析

一是思想认识应提升。当前个别地方对评价工作的重视程度还不够，主要由于评价结果和预算安排尚未密切挂钩，基层对提高预算绩效管理的认识不到位。二是可操作性待增强。《绩效评价表》的“项目资金安排和使用情况”的个别指标填报口径不够明晰，绩效目标申报的时效性受资金下达时间的影响。三是工作措施需细化。建设系统行业多，管理体制较复杂，需及时协调、督促，才能完成项目自评。四是成果应用待加强。绩效评价结果作为预算分配或调整的重要依据目前尚未执行到位。

四、下一步工作思路和建议

一是加强宣传培训和交流调研工作，计划举办全省住建系统预算绩效管理培训，修改完善预算绩效评价指标体系，开展预算绩效调研。二是深入开展财政支出绩效评价，上半年选择城乡规划建设专项资金及风景名胜规划补助项目开展绩效自评。三是建议协调明确相关政策，目前保障性住房建设和城镇污水处理设施建设的资金管理及预算下达文件均提及绩效评价，但未见实施细则，建议协调明确。四是修订绩效评价指标体系。建议参照财政部财预[20xx]285号新规定，对我省评价指标体系进行修订。

关于各类事故案件教训心得体会怎么写三

学校安全工作领导小组

（ 1 ）发生火灾时，现场教师马上组织疏散学生离开现场。立即报警拨打消防中心火警电话（ 119 ），报告内容为："机投小学发生火灾，请迅速前来扑救，地址：机投镇万寿路25号"。待对方放下电话后再挂机。同时迅速报告学校安全领导小组，学校领导组织有关人员携带消防器具赶赴现场进行扑救。

（ 2 ）学校领导在向区教育局领导汇报的同时，派出人员到主要路口等待引导消防车辆。并组织教职工救助人员，扑灭火灾。

1 、学校领导和教师要迅速组织学生逃生，原则是"先救人，后救物"。

2、参加人员：在消防车到来之前，学校教师均有义务参加扑救。

3 、消防车到来之后，校内人员配合消防专业人员扑救或做好辅助工作。

4 、使用器具：灭火器，水桶等

5 、学生及无关人员要远离火场和校园内的道路，以便于消防车辆驶入。

6 、如果可能，要迅速启用广播系统，学校领导用广播指挥师生疏散或灭火

1 、扑救固体物品火灾，如木制品，棉织品等，可使用各类灭火器具。

2 、扑救液体物品火灾，如汽油，柴油，食用油等，只能使用灭火器，沙土，浸湿的棉被等，绝对不能用水扑救。

1 、火灾事故首要的一条是保护人员安全，扑救要在确保人员不受伤害的前提下进行。

2、火灾第一发现人应判断原因，立即切断电源。

3、火灾后应掌握的原则是边救火，边报警。

4 、严禁组织学生参加灭火。

关于各类事故案件教训心得体会怎么写四

医疗安全，院方特与各科室签订20__年医疗安全管理责任书：

一、科室要组织全体工作人员认真学习贯彻《中华人民共和国侵权责任法》《中华人民共和国执业医师法》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构管理条例》等法律法规，不断增强医务人员法律意识。使每一位医务人员学法、懂法、守法，依法行医。

二、认真执行各级各类人员岗位责任制，严格遵守操作规程;医务人员必须坚守工作岗位，确保各类医疗设施和设备处于正常备用状态，做好急救药品、防护用品、消毒用品等相关设备的储备，保证人员、环境处于良好状态，能够随时出诊、应诊和应对突发事件。

三、严格规范诊疗技术操作程序，严格按照《湖北省综合医院评审标准实施细则(试行)》规范各项技术操作;认真执行核心制度，如首诊医生负责制度，值班、交接班制度，“三查七对”制度，术前、术后及疑难、危重病历讨论制度等，认真书写、保存各种医疗文书，为应对可能发生的医疗侵权责任提供全面、有效的法律依据。

四、做到规范职业，不超范围职业、不串收病人，但对院内急诊就医要做到随叫随到，全院协作，必要时及时转诊。

五、加强医患沟通，讲究谈话艺术，优化医患关系，认真履行告知义务，尊重患者的知情权。完善医生与患者、家属的沟通谈话制度、收费沟通制度，全面实施医药收费明码标价，各种知情同意书填写完整、真实、通俗、精确、合法。

五、加强医务人员的职业道德教育，树立高尚的医德医风，坚决杜绝“红包”、“回扣”、“开单提成”等违纪行为，真正做到合理检查、合理用药、依规收费。

六、建立健全医疗质量安全管理制度，层层实行责任制与责任追究制。建立院、科、个人三级医疗安全责任制，认真落实安全责任书的内容，一级抓一级，一级带一级，真正把各项安全管理制度和措施落到实处。

七、对医疗安全工作要做到“四抓”“三不放过”，即抓重点科、抓重点人、抓事故苗头、抓事故隐患;对问题未查清楚不放过、当事人未处理到位不放过、防范措施未落实不放过。

八、科主任为本科室医疗安全工作第一责任人，每位职工要对本岗位的医疗安全工作负直接责任，坚持“谁主管、谁负责;谁在岗、谁负责;谁失职、谁担责”的原则，建立起严格的责任追究制度，认真落实医疗安全责任追究处罚规定。形成人人讲安全，人人重安全，人人保安全的良好氛围，依法运作，按章执行。

九、如出现医疗事故或医疗纠纷，经上级医疗事故鉴定机构认定为医疗事故的，剔除保险公司赔偿之后，其余部分70%由科室或个人承担，30%由院负责。同时与科室及个人年度考核、评优、评先挂钩。

十、本协议书一式二份，双方各执一份，自签定之日起生效。有效期为一年。

院方(盖章)：

科室：

年月日

代表签字：

签字：

年月日

关于各类事故案件教训心得体会怎么写五

各镇人民政府、街道办事处，各开发园区，市安委会成员单位：

近期以来，安全生产事故呈多发态势，全市安全生产形势依然十分严峻。

2月11日，汽车城某汽车销售店内发生一起2人受伤的压伤事故。维修人员在维修车辆升降平台时，该平台突然下降，2名维修人员均被压在平台下，所幸平台下降到地面时不再下降，而平台地面下还有40公分操作空间，2人经送医院抢救，均无生命危险。经查，该店在未取得许可的情况下，擅自经营机动车维修业务，运管部门已责令该店停止违法经营行为，并下达停止违法行为通知书。目前该案正在作进一步调查处理中。

2月21日，白沙路街道三北绿色食品有限公司发生一起液氨违规排放事故，造成疏散人员共计70余户。经查，该公司正在对冷库进行检修，大部分液氨已经按规定抽出收集完毕。21日夜晚，剩余液氨排入水箱，多余部分从公共下水道进入河道，强烈的刺激性液氨挥发，引起周边群众恐慌。目前，该案正在由市环保局作进一步调查处理中。

2月25日，xx街道九易堂古典足道内发生一起1人死亡的物体打击事故。经查，该店处于重新装修前，正将原装修设施拆除、清运。拆除施工过程中，拆除工人不慎被一大块青石(用于墙面装饰)砸伤，经送医院抢救无效死亡。

分析上述事故原因，虽然一定程度上有偶然因素，但更主要的还是生产经营单位的主体责任未真正落实，安全生产基础依然薄弱的体现;特别是春节过后，随着各生产经营单位陆续恢复生产、建设工程相继恢复施工，职工安全教育培训不足、仓促上岗等原因所致。近期，火灾事故、道路交通事故频发，公安部门也将专门通报。为有效遏制当前事故多发态势，坚决杜绝较大及以上事故发生，务请各地、各有关部门以上述事故为鉴，结合本地本部门实际，切实做好以下四方面工作：

一、充分认识当前我市安全生产严峻形势。各地、各有关部门要进一步提高对当前我市安全生产形势严峻性的认识，切实增强抓好当前安全生产工作的紧迫感，时刻绷紧安全生产这根弦，克服麻痹侥幸和厌倦懈怠心理，按照“属地管理”和“谁主管、谁负责”的原则，加强领导，明确责任，落实防范措施。要认认真真找短板，扎扎实实补短板，严防各类事故。

二、立即组织开展一次新职工上岗、转岗培训专项检查。各地、各有关部门要切实抓好春节后新职工上岗、转岗前安全培训的宣传、发动、组织工作。同时，要立即组织人员对所管辖生产经营单位及建筑工地进行一次专项检查，督促各生产经营单位进一步加强新职工上岗、转岗培训工作，切实做到员工招收一个培训一个，招收一批培训一批，确保新职工安全培训率达到100%。对未按规定组织新职工进行安全培训的生产经营单位及其负责人，要依法给予行政处罚。

三、坚持问题导向，深入开展事故隐患排查治理。各地、各有关部门要进一步以事故为导向，加强检查指导，督促生产经营单位严格落实事故隐患排查治理主体责任，认真组织开展隐患排查治理工作，切实加强安全生产管理，改善安全生产条件，防范事故发生;要结合各地、各行业领域实际，全面分析风险隐患，对急需解决的重点、难点问题，年初就制定切实可行的工作计划、工作措施。同时，对之前发现、目前尚未确认彻底整改的事故隐患，要组织人员进行一次“回头看”，确保每个事故隐患都能按期、按要求得到彻底整改。未能按期整改、拒不整改的，要依法进行严肃查处。

四、切实加强安全生产宣传教育工作。各地、各有关部门要充分利用广播、电视、报纸、横幅等各种途径，采取灵活多样和群众喜闻乐见的方式，开展丰富多彩的安全生产宣传教育活动，特别要大力宣传新职工岗前安全培训的重要性和必要性，大力宣传安全生产法律法规关于新职工岗前安全培训的相关规定，努力提高各生产经营单位及从业人员的安全法制意识、责任意识和防范意识，努力在全社会营造“科学发展、安全发展”的良好舆论氛围，确保我市安全生产形势总体稳定。

xx市安全生产委员会办公室

年3月14日

关于各类事故案件教训心得体会怎么写六

20xx年3月1日15时50分左右，位于攀枝花钒钛产业园区内的攀枝花市天亿化工有限公司(以下称天亿公司)发生2号黄磷电炉炉料外泄燃爆事故，死亡3人，直接经济损失约600万元。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)和《四川省生产安全事故报告和调查处理规定》(省政府令第225号)等有关法律法规规定，市政府成立了天亿公司“3.1”事故调查组(以下简称调查组)，由市安监局牵头，监察局、公安局、消防支队、经信委、环保局、市总工会和钒钛园区管委会组成，并邀请市检察院参加事故调查。调查组由市安监局局长谭兴忠任组长。

调查组通过现场勘察、技术鉴定、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、事故直接原因和间接原因，认定了事故性质及责任,提出了对事故相关责任单位及责任人的处理建议意见和整改防范措施。现将有关情况报告如下：

天亿公司成立于20xx年1月，主要从事黄磷生产和销售。该公司现有股东二人：总经理、法人代表汪明华和董事长张捷，二人系夫妻。天亿公司持有《安全生产许可证》(编号：川wh安许证字[2012]0195，有效期2012年4月17日至2015年4月16日)，取得危险化学品从业单位安全标准化二级企业《证书》(编号：aqbwⅱ川危化[2010]023，有效期2010年5月5日至20xx年5月4日)，主要负责人、分管负责人、安全生产管理人员持有《安全资格证书》(均在有效期内)。

该公司有两台黄磷电冶炼炉(1号炉和2号炉)，设计年产15000吨食品级特种黄磷。该项目2004年12月立项，四川省化工设计院进行设计，十四冶负责筑炉施工，2006年6月初步建成并陆续投入生产。

该公司2号炉建成投入生产后，于2008年进行过一次停炉清理炉料作业，但未对炉底碳砖进行检查维护。2012年11月1日因其变压器烧毁而停产至2013年10月17日，2014年1月29日至2月14日春节放假停产，2月15日恢复生产。

20xx年3月1日7时白班上班后，因1号炉电极折断停炉，磷炉车间副主任陈洪带领磷炉乙班杨贵富(班长)等5人和钳焊班5人、电工班5人对1号炉进行检修，同时，杨贵富安排3名电炉操作工(张雪梅、周军、郝建英)、1名巡视工(郝兴华)负责2号炉操作和巡视。其间，2号炉8时打开出铁口无磷铁流出;10时出第一次渣时少量磷铁从渣口流出;13时出第二次渣，预计16时出第三次渣。出铁、出渣时杨贵富带领本班人员从1号炉返回2号炉(1、2号炉相距约20米)作业。15时左右，钳焊班的田占芳(副班长)、徐祥和电工班的周代旭、文翠明、邵芝连等人从1号炉检修现场回到与2号炉相邻的“精制工段工具间”准备工具和待命。约15时50分，大家听到一声闷响，未在意;数秒钟后听到第二声闷响，并发现门外有渣、尘落下，周代旭、文翠明先后往门外跑，紧接着听到第三声、第四声巨响，伴有大量渣尘和玻璃碎片落下，并有热浪和烟雾从后面袭来。文翠明、周代旭往办公楼方向跑，边跑边往后看，没有发现田占芳、徐祥、邵芝连跑出来。随后文翠明、周代旭将此情况告诉班组其他人员，大家分别拨打三人手机，均未联系上。当时，陈洪、杨贵富正站在9.5米平台1、2号炉之间，听到第一声响杨贵富往2号炉方向跑了几步并往下看，看到有火光和浓烟从2号炉底冒出，认为是炉底爆炸，马上叫操作工张雪梅停电并往外跑。陈洪在通过手机向公司副总经理李子海报告的同时迅速组织9.5米平台上的人员分别向后面的石灰车间和旁边的1号炉方向撤离，撤离过程中陆续听到数次爆响并伴有脚下微振。撤到0平台1号炉旁空旷平地后陈洪立即清点人数，发现1号炉检修现场和2号炉当班人员一个不少，这时看到电工文翠明跑来，大家询问电工班、钳焊班人员情况，得知田占芳、徐祥、邵芝连未能联系上，并看到“精制工段工具间”和2号炉变压器燃起大火，遂立即投入灭火。李子海获悉事故情况后迅速报告总经理汪明华，李、汪二人先后赶赴现场参与灭火救援并安排相关工作。

15时51分，110指挥中心、119指挥平台先后接到社会人员和天亿公司员工报警，16时01分、16时07分园区公安分局、园区消防特勤中队先后赶到现场进行警戒和灭火。

接到事故报告后，市政府副市长、市公安局局长殷旭东迅速赶赴现场指挥协调灭火抢险、人员搜救、环境监测等工作。公安、消防、安监、环保、园区管委会等单位主要领导和相关负责人、川投化工公司部分员工赶到现场参与应急救援。至19时50分，大火扑灭;22时，在“精制工段工具间”发现田占芳、徐祥、邵芝连3人遗体，现场搜救结束。经法医鉴定，3人均系“烧伤导致原发性休克死亡”。

事故发生后，省、市有关领导高度重视，先后指示：全力搜救失踪人员，严防次生灾害发生，做好善后处理工作，尽快查明事故原因，深刻吸取事故教训。省安监局孙建军局长、刘健副局长、吴金炉副局长及时过问，并指派专员连夜赶赴我市指导现场处置和事故调查工作。3月2日10时，市委书记刘成鸣察看事故现场，强调要举一反三，深入开展隐患排查治理工作，坚决守住安全生产这条底线。市委常委、常务副市长杨自力，市委常委、园区党工委书记许健民先后赶到事故现场检查指导相关工作。

为了防止次生灾害，3月2日，市安监局钒钛产业园区分局发出《关于保护现场、紧急处置隐患、配合事故调查相关事项的指令》，督促天亿公司对2号炉受磷槽、精制槽中遗留的黄磷进行安善处置;3月2日10时30分，市安监局、园区管委会召开现场会，让相关企业负责人现场接受教育;3月2日下午，以炉况控制、炉周水患和辅助用房为重点的安全生产专项检查在全市展开。3月3日，受省安监局委托，市安监局对天亿公司危险化学品《安全生产许可证》实施暂扣。3月19日，省安监局组织召开天亿化工“3.1”事故现场会。

3月2日12时，环保部门监测到的园区内和园区周边空气质量无异常。

根据现场勘查、技术鉴定和调查取证，本次事故的直接原因是：

天亿公司2号炉炉底碳砖失效，熔池下沉，炉底烧穿，熔融磷铁磷渣泄漏遇湿爆炸，部分检修人员避险不及，造成本次事故发生。经过对炉底碳砖衬里的清理，发现2号炉两层炉底碳砖腐蚀殆尽，熔池下沉到碳砖以下，部分碳砖漂浮;炉底接近中心部位有直径约40厘米的烧穿孔，近百吨熔融磷铁磷渣从此泄出并遇湿爆炸。爆炸冲击波冲垮炉周围堰和相邻水池，池中水流外泄并被熔融磷铁磷渣覆盖引发剧烈爆炸，导致预沉槽钢梁支架垮塌、预沉槽坠落受损、槽中泥磷泄漏燃烧和“精制工段工具间”墙体崩塌，在此间准备工具和待命的5人中有3人未能逃离并遇难。同时，熔融炉料和热辐射引燃该“工具间”右侧隔壁上方的2号炉变压器，加重了现场火势和浓烟。

(一)炉底烧穿前磷炉的异常情况未被发现和重视。依照常识，炉底烧穿前会出现炉底温度升高、炉底钢板发红现象，但当班负责2号炉巡视和炉温监测的郝兴华却称未发现异常。根据班组《工作日志》记载，2014年2月下旬以来，2号炉电极消耗过大，磷铁出得极少，负责公司生产管理和磷炉配料工作的车间主任林红兵对此异常情况没有认真分析原因，未采取预防、控制事故的有效措施。

(二)磷炉管理混乱

1、无磷炉检维修制度。2号炉自2006年建成投产以来未进行过炉衬检维修工作，炉底碳砖腐蚀、漂浮不能被及时发现和修复，磷炉长时间带病运行。

2、不按规定提取安全生产费用，磷炉安全隐患不能及时消除。天亿公司不按财政部、国家安全监管总局《企业安全生产费用提取和使用管理办法》(财企[2012]16号)提取和使用安全生产费用，磷炉炉底测温热电偶、预沉槽水箱等装置、设施坏了也不能及时修复。

3、吨磷工资计提办法的实施缺少安全约束。天亿公司对磷炉车间实行吨磷工资计提办法的同时安全考核未跟上，客观上助长了班组、车间关注黄磷产量而无暇顾及安全现象的发生，对企业安全生产构成威胁。

4、企业安全管理体制不顺，安全管理效力、权威不足。天亿公司的安全管理工作由行政副总经理分管，生产管理、技术管理、设备管理工作由车间主任直接向总经理报告和负责，安全与生产、安全与技术、安全与设备脱节，当安全与其他工作发生矛盾和冲突时，安全往往让位于其他，导致该公司规章制度执行不严格、职工培训不到位、隐患排查治理不彻底等问题不能有效解决。

(三)安全措施欠缺，安全生产执行力不强。在由副总经理李子海主持，当时的车间主任成秋池、精制包装班班长肖元兵等参加的2013年11月11日公司生产例会上，磷炉车间副主任陈洪提出2号炉炉底温度过高、预沉槽下面有大量积水等问题，会议仅要求增加红外电子测温仪加强炉温监测，未提出尽快修复热电偶、制定监测操作规程、强化测温过程管理等措施，导致炉温监测方式不可靠、测温过程和记录存在一定随意性等缺陷。对“2号炉预沉槽下有大量积水”的问题，会议提出“请相关管理人员引起重视，尽快解决此问题”，但时至本次炉底烧穿，2号炉预沉槽下仍有大量积水并导致炉底泄漏出的熔融磷铁磷渣的剧烈爆炸。

(四)员工安全意识淡薄。本次事故中发生人员死亡的场所为“精制工段工具间”，其设计功能为：车间维修用备品、备件和工具堆放处，但部分检维修人员仍然较长时间滞留其中;市安监局“12350”24小时人工值班电话、园区管委会和安监园区分局在天亿公司大门口分别设置有《安全生产领导联系牌》及《安全生产举报牌》，安监园区分局专门发布关于报告安全生产重要事项的《通知》，并通过每月安全生产例会、检查、培训及“安全月”活动等形式反复宣传，相关单位和部门均未接到有关天亿公司磷炉或其周边隐患的报告、举报或反映。

事故性质：本次事故是一起企业主体责任不落实导致的较大生产安全责任事故。

(一)郝兴华，天亿公司磷炉乙班巡视工，负责2014年3月1日白班2号炉巡视和炉温监测、记录工作，本应发现而未发现2号炉炉底烧穿前炉底钢板和炉温异常情况，未保管好测温记录，违反《四川省安全生产条例》第四条第一款“其他从业人员对安全生产负岗位责任”的规定，应负本次事故直接责任，涉嫌重大责任事故罪，建议移送司法机关依法追究，同时建议安全生产监督管理部门依照《四川省生产安全事故报告和调查处理规定》第三十八条第一款第(二)项对其处以罚款20000元。

(二)林红兵，天亿公司黄磷生产车间主任，全面负责该公司生产管理和磷炉配料工作，对2号炉存在的炉底温度过高、电极消耗过大、磷铁出得极少等问题没有认真分析原因，未能采取切实有效措施加以预防和控制，最终导致事故发生，违反了《四川省安全生产条例》第四条第一款“其他从业人员对安全生产负岗位责任”的规定，应负本次事故主要管理责任，涉嫌重大责任事故罪，建议移送司法机关依法追究，同时建议安全生产监督管理部门依照《四川省生产安全事故报告和调查处理规定》第三十八条第一款第(二)项对其处以罚款30000元。

(三)汪明华，天亿公司总经理、法人代表，全面负责本单位安全生产，直接领导磷炉生产管理、技术管理和设备管理工作，未有效履行《四川省安全生产条例》第十四条第(二)项“建立健全和落实本单位安全生产责任制、安全生产规章制度及安全技术操作规程”、第(三)项“依法建立适应安全生产工作需要的安全生产管理机构”、第(四)项“按规定足额提取和使用安全生产费用”、第(五)项“及时消除生产安全事故隐患”的规定，应负本次事故重要管理责任和主要领导责任，涉嫌重大责任事故罪，建议移送司法机关依法追究，同时建议安全生产监督管理部门依照《四川省生产安全事故报告和调查处理规定》第三十七条第(二)项对其处以上一年年收入40%的罚款。

(四)杨贵富，天亿公司磷炉乙班班长，负责2014年3月1日白班2号炉生产组织管理，对当班炉温监测工作缺乏监督，没有及时查看测温记录，违反了《四川省安全生产条例》第四条第一款“其他从业人员对安全生产负岗位责任”的规定，应承担本次事故重要管理责任，本应对其涉嫌重大责任事故罪的行为予以追究，鉴于事故当天其受命参与1号炉检修，一定程度上影响了其对2号炉的安全管理，建议安全生产监督管理部门依照《四川省生产安全事故报告和调查处理规定》第三十八条第一款第(二)项对其处以罚款30000元。

(五)肖元兵，天亿公司黄磷生产车间精制包装班班长，负责黄磷包装和受磷槽、精制槽、预沉槽及其下方水池管理工作，对2013年11月11日公司生产例会提出的“2号炉预沉槽下有大量积水，请相关管理人员引起重视，尽快解决此问题”的要求未予落实，违反了《四川省安全生产条例》第四条第一款“其他从业人员对安全生产负岗位责任”的规定，应负本次事故重要管理责任，建议安全生产监督管理部门依照《四川省生产安全事故报告和调查处理规定》第三十八条第一款第(二)项对其处以罚款30000元。

(六)李子海，天亿公司副总经理，分管安全生产、环境保护、行政后勤等项工作，总经理汪明华不在公司时受其委托召集公司生产例会，对该公司安全管理存在的问题未尽自己所能提出解决办法，对2013年11月11日生产例会反映的“2号炉炉底温度过高”、“2号炉预沉槽下有大量积水”的问题解决措施不力，违反了《四川省安全生产条例》第四条第一款“其他从业人员对安全生产负岗位责任”的规定，应负本次事故重要领导责任，建议安全生产监督管理部门依照《四川省生产安全事故报告和调查处理规定》第三十八条第一款第(二)项对其处以罚款30000元。

(七)成秋池，2012年9月至2014年1月2日任天亿公司黄磷生产车间主任，2014年1月3日起调到天亿公司总经理、法人代表汪明华控股的会东金川公司工作。作为当时天亿公司的生产负责人，对2号炉存在的问题没有采取切实有效措施加以解决，违反了《四川省安全生产条例》第四条第一款“其他从业人员对安全生产负岗位责任”的规定，应负本次事故一般管理责任，建议安全生产监督管理部门依照《四川省生产安全事故报告和调查处理规定》第三十八条第一款第(二)项对其处以罚款25000元。

(八)陈洪，天亿公司黄磷生产车间副主任，直接负责磷炉生产管理，虽然明确提出2号炉存在炉底温度过高、预沉槽下有大量积水等突出问题，但没有尽自己所能采取必要措施加以预防和控制，违反了《四川省安全生产条例》第四条第一款“其他从业人员对安全生产负岗位责任”的规定，应承担本次事故一般管理责任，建议安全生产监督管理部门依照《四川省生产安全事故报告和调查处理规定》第三十八条第一款第(二)项对其处以罚款25000元。

(九)李林君，天亿公司专职安全生产管理人员，负责该公司日常安全生产管理工作，对该公司安全管理存在的问题未竭尽所能提出解决办法，违反了《四川省安全生产条例》第四条第一款“其他从业人员对安全生产负岗位责任”的规定，应承担本次事故一般管理责任，建议安全生产监督管理部门依照《四川省生产安全事故报告和调查处理规定》第三十八条第一款第(二)项对其处以罚款20000元。

(十)天亿公司安全生产隐患排查不全面、治理不彻底，培训教育不到位，规章制度执行不严格，违反了《四川省安全生产条例》第十五条 “生产经营单位应当积极采用先进的工艺装备，利用有效的管理技术和手段，加强生产经营活动过程中的监测监控，及时制止不安全行为和消除安全隐患，确保生产经营活动安全”的规定，对本次事故的发生负有责任，建议安全生产监督管理部门依照《四川省生产安全事故报告和调查处理规定》第三十五条第(二)项对天亿公司处以罚款50万元。

(十一)本次事故反映出目前园区安全监管未能深入到企业技术管理、设备管理层面的问题，建议对安监园区分局具体从事危险化学品安全监管的同志进行严肃批评教育，对市安监局园区分局负责人和钒钛产业园区安全生产委员会办公室负责人进行提醒谈话;建议责成钒钛产业园区管委会、市安监局向市人民政府作出书面检查。

(一)针对本次事故反映出的问题，各化工企业要认真做好以下整改工作：

第一，立即开展化工炉窑专项整治，重点排查治理化工炉窑炉况监控、炉周水患和辅助用房使用管理方面存在的缺陷与不足。

第二，开展在役化工装置安全诊断，查找设计缺陷，实施安全联锁装置和自动化控制系统升级改造，提高设备运行可靠性。

第三，加快企业安全信息化平台建设，提高安全监测监控水平。钒钛园区已经建成投产的化工企业要在2014年底前建成企业安全监测监控平台，正在建设和即将建设的企业要将安全监测监控平台纳入安全设施“三同时”管理，进行同步规划、设计、施工、验收并投入运行。企业平台要与园区综合平台对接，确保企业平台与园区平台之间的信息能够及时、准确、可靠传输。

第四，全面推进安全生产标准化工作，提升安全标准化实效。化工企业要对照相关专业标准，按照持续改进的要求，强化班组建设和现场管理，加强作业过程监督，完善自保、互保、联保机制，增强识险避险和自救互救能力，夯实企业安全生产基础。

第五，切实抓好危险化学品“两重一大”安全监管工作。规范“两重一大”档案建设，强化“两重一大”动态监管，开展“两重一大”预案演练，提升“两重一大”监管实效，防患于未然，控灾于初始，最大限度地避免危险化学品较大以上生产安全事故的发生。

(二)针对钒钛产业园区安全生产实际，结合上级要求，有关部门、园区管委会要认真抓好以下工作：

第一，制定和落实安全生产攻坚计划，危险化学品事故起数和死亡人数下降50%以上，有效遏制较大以上事故，切实扭转园区安全生产被动局面。

第二，开展园区总体安全评价，制定园区《化工安全发展规划》和《安全生产总体应急预案》，调整园区产业结构，合理规划企业布局，加强应急设施建设，开展应急预案演练，控制园区安全风险。

第三，开展园区企业安全诊断。组织安全生产专家组，对园区涉氯、涉磷、涉酸企业和冶金企业、液氨企业进行专家诊断，从设计、工艺、装置、现场、人员、防护、操作、应急、管理等方面进行系统排查，列出隐患清单，逐一督促整改。

第四，大力开展安全生产培训。园区要分期分批对企业负责人、车间主任、班组长和生产、技术、设备管理人员进行安全生产专门培训，强化安全生产责任意识，提升安全生产履责能力。要督促企业扎实有效开展新员工三级安全教育、老员工年度安全教育和外来人员、危险岗位人员经常性安全教育，普及安全生产知识，提高安全操作技能，养成安全行为习惯。

第五，研究解决园区安全监管体制机制问题，提升安全监管能力和水平，建立责权相当、事权统一、务实高效的园区安全监管体系，实现园区安全生产一体化管理。

(三)各县区、各有关部门和企业要认真吸取本次事故教训，进一步加强和改进安全生产管理：

第一，必须牢固树立科学发展、安全发展理念，增强“红线”意识，强化“底线”思维，坚决把不具备安全生产基本能力和基础条件的生产经营单位清理出相关行业领域，加强动态监管，掌控安全风险，严防各类事故发生。

第二，厘清企业主体责任，监督企业完整、准确履职，持续改善企业安全生产条件，不断提升企业安全管理水平，促进企业安全生产良性循环。

第三，加强宣传教育和政策引导，调动员工安全生产积极性，鼓励、支持员工举报安全生产违法违规行为和各类事故隐患，充分发挥员工在隐患发现、报告及整改措施落实等环节不可替代的第一责任人和直接监督者作用，把党的群众路线贯彻到安全生产的实际工作当中，把安全生产工作置于人民群众的监督之下。

第四，培育、发展和规范安全顾问、安全培训、安全咨询、安全评估、安全监测、安全监理、安全托管等专业服务市场，营造公平竞争环境，提高服务质量档次，为企业尽责、员工维权、政府履职提供实用、便捷、优质、高效的专业服务。

第五，领导带头，专家参与，媒体跟进，按照“四不两直”要求开展暗查暗访，及时发现事故隐患，依法依规严肃处理，突出问题媒体曝光，典型案件公之于众，形成良好的安全生产社会氛围，促进全市安全生产形势持续稳定好转。