医疗数据安全心得体会实用 医疗质量和医疗安全管理心得体会(8篇)

我们得到了一些心得体会以后，应该马上记录下来，写一篇心得体会，这样能够给人努力向前的动力。那么心得体会怎么写才恰当呢？下面我帮大家找寻并整理了一些优秀的心得体会范文，我们一起来了解一下吧。

对于医疗数据安全心得体会实用一

经省级医院建议、患者申请和享受单位同意，省公医办批准同志转

医院诊断治疗疾病，转诊时限为月。为便于转诊费用报销，特签订以下协议：

一、商定的转诊医院特指该医院本部，凡接商定医院、转诊项目、转诊时限发生的转诊医疗费用按公费医疗规定报销;凡在该院分部、分院、联合病房、其他非商定医院和非转诊项目、本次转诊时限以外的费用不列入公费医疗报销。

二、患者须严格执行我施省级公费医疗开支范围》和《省直机关、事业单位公费医疗药品目录》的规定。超出范围的项目及药品费用由个人承担。

三、转诊的普通医疗项目按当地规定的收费标准报销，超标准部分由个人负担。转省外治疗的住院床位费，其报销标准不得超过省内规定的同类人员的最高标准(普通人员每天12元，保健人员每天25元)。

四、高额诊疗项目(含单项费用等于或大于1000元的检查项目)，应事先通过单位向省公医办申请。未经批准和不属我省公费医疗开支范围的项目，不列入公费医疗报销。虽属我省公费医疗开支范围，但费用高于我省标准的，按我省标准结算。

五、转诊返昌后必须在15天内凭我办转诊介绍信、发票(门诊附病历、处方，住院附出院小结及费用明晰清单)和《省级公费医疗医药费报销单》到省公医办审核报销。因材料不全无法审核的应在一个月内补齐材料后再送审核，逾期不再受理。

六、其他事宜：

以上条款由省公医办负责解释。

本协议书一式两份，自签订之日起生效。

甲方(盖章)：_________乙方(盖章)：_________

代表(签字)：_________代表(签字)：_________

_________年____月____日_________年____月____日

对于医疗数据安全心得体会实用二

甲方：_______________(医疗机构)

乙方：______________(患方)

甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定，经协商，在完全自愿的情况下达成如下协议：

一、患者基本情况：

姓名：_______________年龄：_______________性别：_______________籍贯：_______________住址：_______________

身份证号：_______________住院号：_______________

疾病诊断：_______________

治疗结果：_______________

二、甲乙双方共同认定的医疗事故等级：_______________

三、医疗事故原因

四、赔偿数额

1、医疗费：_______________元;

2、误工费：_______________元;

3、住院伙食补助费：_______________元;

4、陪护费：_______________元;

5、残疾生活补助费：_______________元;

6、残疾用具费：_______________元;

7、丧葬费：_______________元;

8、被抚养人生活费：_______________元;

9、交通费：_______________元;

10、住宿费：_______________元;

甲方 ___________

乙方 ___________

____ 年 _____ 月 _____ 日

对于医疗数据安全心得体会实用三

合同编号：

签约地 ：上海市杨浦______区_______

甲方(买方)：中心医院 乙方(卖方)：医疗仪器有限公司

1、甲乙双方根据《中华人民共和国合同法》，在平等互利、协商一致的基础上，买方同意向卖方购买同时卖方同意授予买方以下设备(以下设备器械均简称设备)：

设备名称 规格型号 品牌 原产地 数量 单位 报价 成交金额

床边监护仪 pm-9000express 迈瑞 中国深圳 4

合计成交金额(大写)： 万 仟 佰 整(rmb)

本合同若有详细的双方签字的配置清单，请详见附件。

2. 设备的交付期 乙方在合同生效的____天内向甲方交付上述设备，逾期将按照第7条规定执行。

3. 设备运输、安装和验收

3.1乙方确保设备安全无损地运抵甲方指定现场,并承担设备的运费、保险费等费用，装卸费由____乙方___承担。

3.2甲乙双方对设备进行开箱清点检查验收，如果发现数量不足或有质量、技术等问题，乙方应在______天内，按照甲方的要求，采取补足、更换或退货等处理措施，并承担由此发生的一切损失和费用。

3.3设备到货后，乙方应在接到甲方通知后_______天内安装调试完成。

3.4甲、乙双方在符合国家相关技术标准的基础上，根据合同的技术标准(见附件)进行技术验收，验收合格后，双方在甲方《验收合格单》上签字确认。

甲方在合同生效后_____内先以____方式预付货款_____%计_______;安装调试验收合格正常使用后以______方式付货款的______%计_______，在 两个月后、三个月内 付清。

5.1乙方应提供设备的技术文件，包括相应的图纸、操作手册、维护手册、质量保证文件、服务指南等，这些文件应随同设备一起发运至甲方。

5.2乙方还应免费提供下列服务：

设备的现场安装和调试

提供设备安装和维修所需的专用工具和辅助材料

乙方应派专业技术人员在项目现场对甲方使用人员进行培训或指导，在使用一段时间后可根据甲方的要求另行安排培训计划。

6.质量保证及售后服务

6.1乙方应保证所供设备是在__________(年月)后生产的全新的、未使用过的，并符合国家有关标准、制造厂标准及合同技术标准要求。如果设备的质量或规格与合同不符，或证实设备是有缺陷的，包括潜在的缺陷或使用不符合要求的材料等，乙方应在接到甲方通知后7天内负责采用符合合同规定的规格、质量和性能要求的新零件、部件或设备来更换有缺陷的部分或修补缺陷部分，其费用由乙方负担。同时，乙方应按本合同规定，相应延长修补或更换件的质量保证期。

6.2乙方应提供保修期_______月，保修期的期限应以甲乙双方的验收合格之日起计算，保修期内免费更换零配件及工时费。乙方在保修期内应确保开机率为95%以上，如达不到此要求，即相应延长保修期。

6.3报修响应时间_______小时，到场时间_________小时(不可抗拒力量下除外)。

6.4保修期满后，人工费为单次故障不高于______元，年度定期预防性维护保养次数，不少于_______次。

6.5乙方负责设备的终身维修并应继续提供优质的服务，储备足够的零配件备库，保修期满后，以__________的优惠价供应维修零配件，消耗品的供应应由双方另设协议决定。

7.1 如经国家食品药品监督管理局检验确认货物不符合本合同约定，买方有权选择下列方式之一要求卖方进行补救：

7.1.1同意买方退货，并将全额货款偿还买方，并负担因退货而发生的一切直接损失和费用。

7.1.2按照货物的疵劣程度、损坏的范围和买方所遭受的损失，将货物贬值。

7.1.3调换有瑕疵的货物，换货必须全新并符合本合同规定的规格，质量和性能，卖方并负责因此而产生的一切费用和买方的一切直接损失。

7.2如果乙方没有按照合同规定的时间交货和提供服务，甲方应从货款中扣除误期赔偿费而不影响合同项下的其他补救办法，延期交货和延期服务的赔偿费均按每周迟交仪器的合同价的百分之零点五(0.5%)计收，直至交货或提供服务为止。但误期赔偿费的最高限额不超过合同价的百分之五(5%)。一周按 7天计算，不足7天按一周计算。一旦达到误期赔偿的最高限额，甲方有权终止合同。

7.3乙方应保证甲方和使用单位在使用该设备或其任何一部分时免受第三方提出侵犯其专利权、商标权或工业产权的起诉。

双方如在履行合同中发生纠纷，首先应友好协商，协商不成，双方均应向合同签订地法院起诉。

9.1 本合同在甲、乙双方签字盖章后生效。

9.2 本合同一式____份，以中文书就，甲方执叁份、乙方执壹份，具有相同的法律效应。

10.合同附件 合同附件是合同的不可分割的组成部分，与合同具有同等法律效力。

10.1配置清单 设备的配置清单

10.2技术标准 投标文件的技术响应 设备技术说明

甲方：

乙方：

签约日期：

对于医疗数据安全心得体会实用四

八十三、本协议有效期自自    年    月    日起至    年    月    日止。双方签字盖章之日起生效。

本协议未尽事宜，双方可以换文的形式进行补充，经双方签字盖章确认后，与本协议具有相同法律效力。

八十四、甲方与乙方之间签订的劳动能力鉴定事宜按补充协议的规定执行。

八十五、在协议执行期间，乙方服务条件、服务内容、法人代表、地址变更等发生变化的，应及时通知甲方，甲方按深圳市定点医疗机构管理办法的规定进行审核；在协议执行期间，乙方执业许可证执业期届满未继续申领的，本协议自乙方执业许可证届满日期起自动失效。

八十六、本协议第二十九、第三十、第五十三、第五十四、第五十五、第五十六、第五十八、第六十一条不适用于少儿医疗保险和统筹医疗保险。

八十七、本协议第十四、第十六、第十七、第二十、第二十五、第二十七、第二十九、第三十、第五十一、第五十二、第五十三、第五十四、第五十五、第五十六、第五十八、第五十九、第六十、第六十一、第六十二、第六十三、第六十四、第六十六、第七十三、第八十条不适用于工伤保险。

八十八、本协议第十七、第二十六、第二十七、第二十八、第二十九、第三十、第三十七、第三十八、第四十七、第五十一、第六十一、第六十二、第六十五、第七十三条不适用于市外定点医疗机构。

八十九、协议签订之后，国家、        省、        市发布的医疗保险、工伤保险、生育医疗保险、少儿医疗保险、统筹医疗保险法律法规及医疗服务价格政策，甲方、乙方应遵照执行。

本市新实施的规定，与本协议相冲突的，按国家、省、市的规定执行。

九十、

1.本协议一式二份，协议各方各执一份。各份协议文本具有同等法律效力。

2.本协议经各方签署后生效。

签署时间：    年    月    日

联系人：

联系方式：

地址：

联系人：

联系方式：

地址：

对于医疗数据安全心得体会实用五

采购人(甲方)：__________

供应商(乙方)：__________

根据《中华人民共和国民法典》以及相关法律法规的规定，经甲、乙双方协商，就甲方采购乙方医疗设备事宜，双方自愿达成如下协议。

第一条、设备的名称、规格、单价、数量

第二条、合同总价

合同总价为人民币大写：_________________________元整，即￥__________元;该合同总价已包括货物设计、材料、制造、运输、安装、调试、培训、验收合格交付使用之前及保修期内保修服务与备用物件等所有其他有关各项的含税费用。本合同执行期间合同总价不变，甲方无须另向乙方支付本合同规定之外的其他任何费用。

第三条、质量要求

1、乙方须提供全新的货物(含零部件、配件等)，表面无划伤、无碰撞痕迹，且权属清楚，不得侵害他人的知识产权。

2、货物必须符合或优于国家(行业)出厂新标准，以及本项目招标文件的质量要求和技术指标与出厂标准。

3、乙方必须在本合同签订之日起 3 日内送交货物成品样品给甲方确认，在甲方出具样品确认书并封存样品外观尺寸后，乙方才能按样品生产，并以此样品作为验收样品;每台货物上均有产品质量检验合格标志。

4、货物制造质量出现问题，乙方应负责三包(包修、包换、包退)，费用由乙方负担，甲方有权到乙方生产场地检查货物质量和生产进度。

5、货到现场后由于甲方保管不当造成的质量问题，乙方也应负责修理，但费用由甲方负担。

第四条、交货及验收

1、乙方交货期限为合同签订生效后的_____日内，在合同签订生效之日起_____天内交货到甲方指定地点，随即在_____日内全部完成安装调试验收合格交付使用，并且最迟应在_____年_____月_____日前全部完成安装调试验收合格交付使用(如由于采购人的原因造成合同延迟签订或验收的，时间顺延)。交货验收时需要提供产品质检部门从同类产品中检查合同的检测报告。

2、验收由甲方组织，乙方配合进行：__________

(1)货物在乙方通知安装调试完毕后_____日内初步验收。初步验收合格后，进入_____天试用期;试用期间发生重大质量问题，修复后试用相应顺延;试用期结束后_____日内完成最终验收;

(2)验收标准：__________按国家有关规定以及甲方招标文件的质量要求和技术指标、乙方的投标文件及承诺与合同约定标准进行验收;甲乙双方如对质量要求和技术指标的约定标准有相互抵触或异议的事项，由甲方在招标文件中按质量要求和技术指标比较优胜的原则确定该项的约定标准进行验收;

(3)验收时如发现所交付的货物有短装、次品、损坏或其它不符合标准及本合同规定之情形者，验收方应做出详尽的现场记录，或由双方签署备忘录，此现延误与有关费用由乙方承担，验收期限相应顺延;

(4)如质量验收合格，双方签署质量验收报告。

3、货物安装完成后 10 日内，各使用单位无故不进行验收工作并已使用货物的，视同已安装调试完成并验收合格。

4、乙方应将所提供货物的装箱清单、配伯、随机工具、用户使用手册、原石保修卡等资料交付给甲方;乙方不能完整交付货物及本款规不定期的单证和工具的，必须负责补齐，否则视为未按合同约定交货。

5、如货物经乙方 二 次维修仍不能达到合同约定的质量标准，甲方有权退货，并视作乙方不能交付货物而须支付违约赔偿金给甲方，甲方还可以依法追究乙方的违约责任。

6、其他未尽事宜应严格按照《省财政厅关于加强政府采购项目履约验收工作的通知》的要求进行。

第五条、货款及支付方式

1.合同签订后三日内，甲方向乙方预付总货款_____%计：￥_______________(大写：___________________元);设备交付甲方后，甲方向乙方支付总货款_____%计￥：____________________ (大写：__________伍佰壹拾贰万零玖佰捌拾肆元捌角);

2.设备安装调试验收合格、正常使用满一年后甲方向乙方支付总货款_____%计：￥__________(大写：____________________元)。

3.付款方式：__________银行转账。收款单位：________________;开户银行：________________;账号：_______________

第六条、售后服务

1、质保期为验收合格后壹年，质保期内出现质量问题，乙方在接到通知后 2 小时内响应，12小时内到场完成维修或更换，并承担修理调换的费用;如货物经乙方 三 次维修仍不能达到本合同约定的质量标准，甲方有权退货并追究乙方的违约责任。货到现场后由于甲方保管不当造成的问题，乙方亦应负责修复，但费用由甲方负担。

2、乙方须指派专人负责与甲方联系售后服务事宜。

第七条、违约责任

1、甲方的违约责任

(1)甲方无正当理由拒收货物的，甲方应偿付合同总价 百分之三 的违约金;

(2)甲方逾期支付货款的，除应及时付足货款外，应向乙方偿付欠款总额万分之 一 /天的违约金;逾期付款超过 七 天的，乙方权终止合同;

(3)甲方偿付的违约金不足以弥补乙方损失的，还应按乙方损失尚未弥补的部分，支付赔偿金给乙方。

2、乙方违约责任

(1)乙方交付的货物质量不符合合同规定的，乙方应向甲方支付合同总价的百分之 三 的违约金，并须在合同规定的交货时间内更换合格的货物给甲方，否则，视作乙方不能交付货物而违约，按本条本款下述第"(2)"项规定由乙方偿付违约赔偿金给甲方。

(2)乙方不能交付货物或逾期交付货物而违约的，除应及时交足货物外，应向甲方偿付逾期交货部分货款总额的万分之 一 /天的违约金;逾期交货超过 七 天，甲方有权终止合同乙方则应按合同总价的百分之 一 的款额向甲方偿付赔偿金，并须全额退还甲方已经付给乙方的货款及其利息。

(3)乙方货物经甲方送交具有法定资格条件的质量技术监督机构检测后，如检测结果认定货物质量不符合本合同规定标准的，则视为乙方没有按时交货而违约，乙方须在 3 天内无条件更换合格货物，如逾期不能更换合格的货物，甲方有权终止本合同，乙方应另付合同的百分之 三 的赔偿金给甲方。

(4)乙方保证本合同货物的权利无瑕疵，包括货物所有权及知识产权等权利无瑕疵。如任何第三方经法院(或仲裁机构)裁决有权对上述货物主张权利或国家机关依法对货物进行没收查处的，乙方除应向甲方返还已收款项外，还应另按合同总价的百分之 一 向甲方支付违约金并赔偿因此给甲方造成的一切损失。

(5)乙方偿付的违约金不足以弥补甲方损失的，还应按甲方损失尚未弥补的部分，支付赔偿金给甲方。

第八条、争议解决方法

1、因货物的质量问题发生争议，由质量技术监督部门或其指定的质量鉴定机构进行质量鉴定。货物符合标准，鉴定费由甲方承担;货物不符合质理标准，鉴定费由乙方承担。

2、合同履行期间，若双方发生争议，可协商或由有关部门调解解决，协商或调解不成的，由当事人依法维护其合法权益。

第九条、其他

1、如有未尽事宜，由双方依法订立补充合同。

2、本合同一式六份，自双方签章之日起生效。甲方三份，乙方、政府采购管理部门、采购代理机构各一份。

3、本项目设备验收结算书格式详见附件。

甲 方：__________(盖章) 乙 方：__________

法定代表人(授权代表)：__________ 法定代表人(授权代表)：__________

电 话：__________ 电 话：__________

签约日期：__________ 签约日期：__________

对于医疗数据安全心得体会实用六

甲 方(购买方)：

开户行：

帐 号：

电 话：

乙 方(销售方)：

开户行：

帐 号：

电 话：

经双方友好协商就订购本合同设备配置清单内所列的医疗器械及有关事宜达成如下协议：

一、 设备名称、型号、数量、生产商及配置

注2：设备技术参数要求详见合同附件2

二、本合同总价：(人民币) ￥

本合同总价包括本合同第一条及附件1配置清单中约定的全部设备及配件的包装、运输、安装调试、验收、培训及保修期内售后服务等全部费用。除此之外，乙方不得再向甲方主张任何费用。

三、乙方须提供的法律证明文件：

(一) 乙方必须提供本公司的营业执照、医疗器械经营许可证、所售设备的医疗器械注册证及登记表。

(二) 乙方必须提供由设备生产厂商出具的以下证明文件：设备使用地的授权销售证书、售后服务承诺书。

(三) 乙方必须保证该设备是原产地生产的原装设备，原厂包装完好，并提供设备合格证。进口设备须提供该设备的报关单据与商检证明文件，否则视为乙方提供的设备不符合本合同要求，乙方可拒收，同时乙方须承担迟延交付的违约责任。

(四) 对于进口计量器具，乙方必须提供合格有效的计量器具的检定证书;对于国产计量器具，乙方必须提供计量器具生产许可证书。

(五) 凡属放射性同位素与射线装置，乙方须提交国家认可的相关质量安全检验证明，在运输及安装过程中必须遵守国家现行规定的相关法律法规。

(六) 凡列入国家强制性产品认证目录内的设备，必须提供相关证书并加施认证标志。

(七) 其他乙方认为需要的用以证明设备符合国家技术标准及行业技术标准的证书及文

四、交付、安装和验收

(一) 交付及安装时间：

(二) 交付及安装地点：

(三) 乙方须于本合同第四条第(一)款约定时间将本合同第一条及附件1中约定的设备及配件全部运送至约定地点，并于当日安装调试完毕，保证设备于交付当日即可正常使用。

(四) 验收标准：

1、乙方提供的设备必须是全新的，出厂日期不超过半年，且交付时原厂包装完好;设备中所装的软件必须是最新的版本。

2、 乙方随设备提供设备的中文说明书、中文使用手册及本合同第三条中列明的相关法律文件资料。

3、 安装调试完毕后，所有设备必须能保证能正常运行并满足甲方购买时所声明的使用需求。

五、货款的结算

(一) 结算依据：

(二) 结算方式：

六、争议的解决

(一) 因本合同条款的履行发生争议，双方应尽量通过友好协商解决。

(二) 如发生不可协调之争议，双方向甲方所在地法院提起诉讼。

七、其他：

(一) 本合同附件是本合同不可分割部分，具有同等法律效力。

(二) 本合同约定不明或未作约定的有关事项，按《 中华人民共和国合同法》及国家相关法律、法规执行。双方亦可订立补充协议，补充协议与本合同具有同等法律效力。

(三) 本合同一式二份，双方各执一份，自双方签字盖章后生效，具有同等法律效力。

甲方：(盖章) 乙方：(盖章)

代表签字： 代表签字：

签字日期： 签字日期：

对于医疗数据安全心得体会实用七

转让方(甲方)___________身份证号码：________________

顶让方(乙方)___________身份证号码：________________

甲、乙、方经友好协商，就店铺转让事宜达成以下协议：

一、甲方同意甲方将自己位于___________街___________(路)___________号的店铺原为___________转让给乙方使用，建筑面积为___________平方米;并保证乙方同等享有甲方在原有房屋租赁合同中所享有的权利与义务。

二、甲方与房东已签订了租赁合同，租期到___________年___________月___________日止，年租金为___________元人民币(大写：_______________，租金为每年交付一次，并于约定日期5月1日交至房东。

三、店铺转让给乙方后，乙方同意代替甲方向房东履行原有店铺租赁合同中所规定的条款，并且每年定期交纳租金及该合同所约定的应由甲方交纳的水电费及其他各项费用。

四、转让后店铺现有的装修、装饰及其他所有设备、商品全部归乙方所有。

五、乙方在___________年___________月___________日前一次性向甲方支付转让费共计人民币___________元，(大写：___________)，上述费用已包括第三条所述的装修、装饰、设备及其他相关费用，此外甲方不得再向乙方索取任何其他费用。

六、甲方应该协助乙方在三日内办理该店铺的工商营业执照、卫生许可证等相关证件的过户手续，但相关费用由乙方负责;乙方接手前该店铺所有的一切债权、债务，商品欠款均由甲方负责;接手后的一切经营行为及产生的债权、债务由乙方负责。

七、如乙方逾期交付转让金，除甲方交铺日期相应顺延外，乙方应每日向甲方支付转让费的千分之一作为违约金，逾期30日的，甲方有权解除合同，并且乙方必须按照转让费的10%向甲方支付违约金。如果由于甲方原因导致转让中止，甲方同样承担违约责任，并向乙方支付转让费的10%作为违约金。

八、如因自然灾害等不可抗因素导致乙方经营受损的与甲方无关，但遇政府规划，国家征用拆迁店铺，其有关补偿归乙方。未尽事宜经协议可进行补充，且具有同等法律效用。

九、本合同一式三份，三方各执一份，自三方签字之日起生效。

甲方签字：________________日期：________________

乙方签字：________________日期：________________甲方：__________________医院

乙方：__________________

鉴于患者_____________曾于_____________年______月______日至_____________年______月______ 日在甲方处治疗， 甲、乙双方因患者医疗问题发生争议，但均愿通过协商解决; 甲、乙双方本着平等、 自愿、诚实信用的原则，根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规，经充分协商，达成本协议如下，共同遵照执行。

第一条 本协议相关数据如下：

______________市_____________年度职工平均工资：______________ 元。

______________市_____________年度城镇居民平均生活费： ______________元。

______________市城镇居民最低生活保障金： ______________元。

第二条 赔偿项目及计算方法：_____________________

第三条 甲方同意于本协议生效后_____________日内向乙方一次性(或分期)支付本协议第二条规定的款项。

第四条 在甲方依本协议约定支付全部款项后，甲、乙双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利，否则乙方应无条件返还甲方已支付的全部款项，且不得以本协议作为其主张权利的依据。

第五条 本协议一式两份， 甲、乙双方各执一份， 自双方授权代表签字盖章(并公证)之日起生效。

甲方：____________________医院 乙方：_____________________

代表：_____________________ 代表：_____________________

日期： _____________________日期：_____________________

对于医疗数据安全心得体会实用八

甲方：_________________

性别：_________________出生年月：_________________

民族：_________________身份证号码：_________________

家庭住址：_________________

邮政编码：_________________联系电话：_________________

乙方：_________________

身份证号码：_________________

所住地：_________________

鉴于,甲方于________年________月________日在乙方工作过程中受伤一事,依据国家法律法规及地方法规等有关规定,甲、乙双方对有关的法律法规和是否属于工伤及其处理结果均已清楚的了解。为了解决甲方工伤一次性赔偿事宜,双方本着公平合理、互谅互让、诚实守信的原则,经自愿、平等协商一致,根据相关法律法规之规定,达成如下协议内容：

一、赔偿金额

1、甲、乙双方一致确认,乙方于________年________月________日前已支付甲方医疗费共计_________________人民币元,(大写：_________________)。

2、在本协议第一条第1项确认医疗费金额的基础上,甲、乙双方同意,按重庆市工伤赔偿标准条款计算赔偿费如下：

a、停工期_______个月,

b、一次性伤残补助金_______个月,

c、一次性医疗补助金_______个月,

d、一次性就业补助金_______个月,

共计_______个月为基数,上年度社平工资为_______元/月,共计_______*_______=______________

甲方：_________________

___________年_______月_____日

乙方：_________________

___________年_______月_____日