医疗大数据技术介绍范文范本 医疗大数据概念(五篇)

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最新医疗大数据技术介绍范文范本一

乙 方：

第一章 总则

第一条 根据《某某市新型农村合作医疗实施办法》第某章第某条规定，为了保证参加合作医疗的农民享受基本医疗服务，明确双方的权利与义务，按照诚实守信的原则，经平等协商，自愿签订本合同。

第二条 甲方聘请乙方为某某市农村合作医疗定点医疗机构，并向参合对象公示，供其自主选择。

第三条 双方应认真遵守国家的有关规定及《某某市新型农村合作医疗实施办法》(试行)及有关规定。

第四条 甲方应及时向乙方提供参合人员名单及相关资料，及时向乙方通报合作医疗政策及管理制度、操作规程的变化情况。

第五条 乙方所使用的合作医疗管理软件，应与甲方的管理软件相匹配，甲方负责乙方合作医疗计算机管理及操作人员的培训。

第二章 医疗服务管理

第六条 乙方应有专门的职能科室和人员负责合作医疗工作，严格执行《某某省新型农村合作医疗服务规范》，按照医疗机构等级标准为参合农民提供良好的医疗服务，保证服务质量。

第七条 乙方接诊参合人员时应认真进行身份和证件识别，查看本人合作医疗证、身份证、住院治疗出院时和门诊治疗需核(报)销家庭账户余额的必须在患者本人合作医疗证的相应栏目中作好记录，因乙方工作人员失误出现门诊家庭账户、住院医疗费用结算错误，或因审查不严将非参合对象住院医疗费用列入合作医疗报销范围的，甲方不予支付。

第八条 乙方为参合人员办理入院时，应按照住院病种目录范围审查，不符合住院标准的，应劝其改为门诊治疗。

第九条 乙方应热情接待参合患者，不得随意推诿或拒绝参合对象就医和咨询;对急、危、重病和慢性病患者不能因医疗费用过高而将尚未治愈的强行办理出院。

第十条 甲方应及时协助乙方为参加合作医疗的农民提供政策咨询及其他服务，协调解决参合患者与乙方的矛盾。

第十一条 乙方应向参合人员公示常规医疗服务项目收费标准和常用药品价格。

第十二条 《某某市新型农村合作医疗实施办法》第某章第某条规定不属合作医疗补偿范围所发生的医疗费用甲方不予支付。

第十三条 乙方应提高参合患者入院三日确诊率，如一周内仍不能确诊者，应及时向上级医疗机构转诊，同时向甲方报告。

第十四条 乙方应协助甲方负责参合患者转诊转院，原则上实行逐级转诊。

第十五条 乙方向参合患者提供超出合作医疗支付范围的医疗服务，需由参合患者自己承担费用时，应征得参合患者本人或其家属同意(由患者或亲属签字认可)。

第三章 诊疗项目管理

第十六条 合作医疗基金不予支付项目：

(一)医疗服务项目类：

1、院外会诊费、病历工本费等。

2、出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士等特需医疗服务。

(二)非疾病治疗项目：

1、各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等。

2、各种减肥、增胖、增高项目。

3、各种预防、保健性的诊疗项目。

4、各种医疗咨询、医疗鉴定。

(三)诊疗设备及医用材料类：

1、各种自用的保僵按摩、检查和治疗器械。

2、眼镜、义肢、助听器等康复性器具

3、电子发射断层扫描装置(pet)、电子束ct、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗等项目超出《某某市新型农村合作医疗实施办法》第某章第某条条规定报销比例以外的。

4、省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料及非传染性病人的消毒费。

(四)治疗项目类：

1、各类器官或组织移植的器官源或组织源。

2、除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其它器官或组织移植。

3、近视眼矫形术。

4、气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。

(五)其他：

1、各种不育(孕)症、性功能障碍的诊疗项目和各种性传播疾病;

2、各种科研性、临床验证性的诊疗项目。

第十七条 合作医疗基金不予支付的生活服务项目和服务设施费用：

(一) 就(转)诊交通费、急救车费;

(二) 空调费、电视费、电话费、水电费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费、损坏公物赔偿费、打印费;

(三) 陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费、加班费、误餐费;

(四) 膳食费;

(五) 文娱活动费以及其他特需生活服务费用。

第十八条 住院病人不遵守医嘱拒不出院，自医院开出出院通知单后发生的一切费用;挂名住院或不符合住院标淮的医疗费用，甲方不予支付。

第十九条 治疗期间与患者病情无关的药品、检查、治疗费;处方与病情不符的药品费，甲方不予支付。

第二十条 未经物价和卫生主管部门批准的医疗机构自定项目、新开展的检查、治疗项目、自制制剂，擅自提高收费标准所发生的一切费用;违反物价政策，超出规定零售价格收取的费用;其他药品，超出规定加成率收取的费用，甲方不予支付。

第四章 药品管理

第二十一条 甲方应随时提供用药目录变动情况，并向乙方做好宣传及咨询工作。乙方应严格按照《某某市新型农村合作医疗基本用药目录》用药，住院病人的药品总费用中合作医疗基本用药费必须占95%以上(二级医院90%以上)。

第二十二条 乙方提供的药品应占《某某市新型农村合作医疗基本用药目录》内的____%以上，有符合基本医疗剂量规定的小包装。

第二十三条 乙方违反物价政策，擅自抬高药品价格所超出的高额部分甲方不予支付。

第五章 费用给付

第二十四条 乙方应在每月的月底将参合人员的结算材料、费用清单、相关数据等核对准确后报甲方。甲方根据乙方所报资料在10日内审核完毕，并将审核扣减情况交付乙方核对，准确无误后双方签字认可。原则上每个月甲方与乙方结算一次费用。年终结算结转材料

第二十五条 医疗费结算

一、结算办法

(一) 门诊医疗费结算办法

门诊医疗费由甲方按乙方实际补偿给参合农民的门诊费用每月核拔一次。

(二) 住院医疗费结算办法

甲方向乙方支付住院医疗费用按乙方对参合住院病人实际补偿额每月结算一次。

二、结算依据

(一) 《某某市新型农村合作医疗实施办法〈试行〉》和本合同中规定不予支付项目。

(二) 《某某市新型农村合作医疗基本用药目录》。

(三) 县合管办关于印发合作医疗定点医疗机构《合作医疗服务项目结算标准(暂行)》、《合作医疗手术项目结算标准(暂行)》的通知。

(四) 定点服务医院各种结算费用详细清单、处方、检验检查报告单、正规住院发票等有效凭据。

第六章 惩处

第二十六条 甲方查出乙方有下列情况之一的，处以发生金额的两倍罚款： (一) 虚挂住院病人、做假病历、与患者串通，空记账套取合作医疗基金的; (二) 治疗和使用药品与本病情无关发生的费用计入合作医疗基金报销范围的; (三) 利用职权开搭车药、回扣药品的; (四) 其他违反合作医疗有关规定发生的费用计入合作医疗基金报销范围的。

第二十七条 乙方有下列情况之一发生的医疗费用，甲方不予支付，并视情节轻重给予一定数额的罚款。

一、违反合作医疗用药规定的或住院病历不按规定详细记录病情治疗经过、药品使用情况或治疗和使用药品与病历记载不符的。

二、截留病人不及时转诊延误病情的。

三、不执行诊疗规范，不坚持出入院标准，将不符合入院标准的病人收院治疗或故意延长病人住院时间的。

第二十八条 乙方发生本章第二十六条、第二十七条中所列条款累计达三次，甲方将暂停其合作医疗定点服务医疗机构资格。

第七章 争议处理

第二十九条 本合同执行过程中如发生争议，乙方可按照《中华人民共和国行政复议法》和《中华人民共和国行政诉讼法》的有关规定，向同级卫生行政部门申请行政复议或向人民法院提请行政诉讼。

第八章 附则

第三十条 本合同有效期自____年____月____日至____年____月____日止。

第三十一条 合同执行期间，国家法律、法规及《某某市新型农村合作医疗实施办法》等有调整的甲乙双方按照新规定修改本合同，如无法达成协议，双方可停止协议。合同执行期间，乙方的注册资金、服务条件、服务内容、法人代表等发生变化时应及时通知甲方。

第三十二条 合同期满前1个月，甲乙双方可以续签本合同，续签合同前甲方应对乙方进行年度考核。年度考核不合格者，不再续签新合同。

第三十三条 本合同一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等效力。

甲方(公章)：_________乙方(公章)：_________

法定代表人(签字)：_________法定代表人(签字)：_________

_________年____月____日_________年____月____日

最新医疗大数据技术介绍范文范本二

甲方：____________________

乙方：____________________

甲方因患疾病，需在乙方处诊治。经双方友好协商，达成如下协议，以便共同遵守：

一、甲方患有__________，自愿到乙方医院医治。

二、乙方承诺治愈甲方上述疾病，治疗费用合计________元（包括诊断，治疗，医药费用），该款甲方需在______月_____日付清。

三、甲方的权利和义务

1.甲方必须如实反映病情症状，以及提供原治疗医院的病历及检验数据，并对其真实性负责。

2.甲方上述疾病自（乙方）面诊断之日起，在双方约定的时间内未治愈的，甲方可享受乙方免费治愈为止。

3.甲方需严格按乙方的处方用药和接受乙方的指导方法正确用药，并定期想乙方反馈治疗效果。如果甲方身体特别虚弱，则需要禁忌：烟酒，辛辣，禁房事______年。

四、乙方的权利和义务

1.乙方有权详细了解甲方的病情的起因，症状及原治疗医院的病历以检验数据，但有义务替甲方保密。

2.乙方保证甲方所患疾病在本协议签订之日起________个月内不复发或者无上述疾病阳性，如达到上述标准即视为甲方所患疾病已痊愈。

五、本协议经甲乙方双方签字盖章后生效。在甲方治愈和乙方收取医疗费后，本协议失效。

六、本协议一式两份，甲，乙双方各一份。

甲方：________________（签字）

乙方：________________（签字）

日期：_______年_____月______日

最新医疗大数据技术介绍范文范本三

经省级医院建议、患者申请和享受单位同意，省公医办批准 同志转医院诊断治疗 疾病，转诊时限为 月。

为便于转诊费用报销，特签订以下协议：

一、商定的转诊医院特指该医院本部，凡接商定医院、转诊项目、转诊时限发生的转诊医疗费用按公费医疗规定报销;凡在该院分部、分院、联合病房、其他非商定医院和非转诊项目、本次转诊时限以外的费用不列入公费医疗报销。

二、患者须严格执行我施?省级公费医疗开支范围》和《省直机关、事业单位公费医疗药品目录》的规定。超出范围的项目及药品费用由个人承担。

三、转诊的普通医疗项目按当地规定的收费标准报销，超标准部分由个人负担。转省外治疗的住院床位费，其报销标准不得超过省内规定的同类人员的最高标准(普通人员每天12元，保健人员每天25元)。

四、高额诊疗项目(含单项费用等于或大于1000元的检查项目)，应事先通过单位向省公医办申请。未经批准和不属我省公费医疗开支范围的项目，不列入公费医疗报销。虽属我省公费医疗开支范围，但费用高于我省标准的，按我省标准结算。

五、转诊返昌后必须在15天内凭我办转诊介绍信、发票(门诊附病历、处方，住院附出院小结及费用明晰清单)和《省级公费医疗医药费报销单》到省公医办审核报销。因材料不全无法审核的应在一个月内补齐材料后再送审核，逾期不再受理。

六、其他事宜：

以上条款由省公医办负责解释。

本协议书一式两份，自签订之日起生效。

转诊人签字：

年月日

享受单位签字(盖章)： 省公医办(盖章)：

年月日

最新医疗大数据技术介绍范文范本四

甲方(用人单位)：______________________________

乙方(受聘人)：________________________________

根据国家有关法律法规，甲乙双方按照自愿、平等、协商一致的原则，签订本合同。

一、合同有效期：合同期限为_________年，自_________年_______月_______日起至_________年_______月_______日止，合同期满聘用关系自然终止。聘用期间基本工资为_________元/月;另外享受岗位津贴，聘用期间第一年岗位津贴为_________元/月，以后随年度增加岗位津贴。绩效工资按医院效益酌情发放。

二、合同期满前一个月，经双方协商同意，可以续订聘用合同。如任何一方不再续订聘用合同的，应在合同期满前一个月书面通知对方。

三、甲方聘用乙方在______岗位从事______工作。甲方有权根据工作需要以及乙方的专业知识、工作经验及能力等综合考虑安排和调整乙方的工作岗位。

四、甲方负责安排乙方的工作，并且为其提供必要的、安全的工作条件及个人工作用品。

五、乙方接受聘用后，不得在本医院以外的任何单位兼职或坐诊。如有发现，轻者处罚，重者单位有权将其辞退，其在外所产生的任何纠纷导致的后果由其本人负责。

六、乙方享受聘用单位规定的工资待遇和相关福利，按双方约定的薪酬待遇，甲方以人民币现金支付。乙方应严格遵守医院有关经营、人事、财务、薪酬等项工作的保密制度，如有违反，甲方有权解除此合同。

七、乙方在聘用期间，必须遵守甲方的一切规章制度及《员工手册》，应服从领导，团结合作，尽职尽责做好本职工作。如有违反规定的，甲方有权调整其工作岗位或予以辞退，为此乙方应表示无异议。

八、聘用期第______月，甲方按国家规定为乙方交纳养老保险金和医疗保险金，聘用期间若乙方违反甲方规章制度被除名或乙方自行离职，要如数退还甲方为乙方交纳的养老保险金和医疗保险金。

九、有下列情形之一的，甲方可以解除聘用合同，但应提前10天以书面形式通知乙方(受聘人)：

1、乙方患病或非工伤医疗期满后不能从事原工作，也不愿意从事甲方另行安排工作的。

2、乙方不能胜任工作，经过培训或者调整工作岗位，仍不能胜任工作的。

3、聘用合同订立时所依据的客观条件发生重大变化，致使已签订的聘用合同无法履行，经当事人协商不能就变更聘用合同达成协议的。

十、乙方有下列情形之一的，甲方可以解除聘用合同：

1、乙方不履行聘用合同，或违反工作纪律和规章制度的。

2、严重失职，营私舞弊，给甲方利益造成损失的。

3、违法乱纪，被依法追究刑事责任的。

十一、乙方在接到解聘通知后，及时办理有关手续，结清有关帐务，并将聘用期间掌握的甲方经营、财务、人事、印章、证照和相关物资全部移交甲方，不得扣留、损毁、灭失、转移、否则应承担相应的民事责任。

十二、乙方如辞聘应提前30天书面告知甲方，即辞即走者，当月工资和奖金不予支付。

十三、甲方未按合同约定支付工作报酬或者提供工作条件的，乙方有权要求解除聘用合同。但应提前30天以书面形式通知甲方。

十四、乙方因用人单位未按照聘用合同的约定支付工资报酬，而通知甲方解除聘用合同的，甲方应按合同的约定结算，在解除聘用合同的同时支付欠发的工资报酬。

十五、聘用合同签订后，双方必须全面履行合同规定的义务，任何一方不得随意变更合同。确需变更时，双方协商同意一致，并按原签订程序变更合同，双方未能达成协议的，原合同继续有效。

十六、因不可抗力因素，致使本合同无法履行时，本合同自行终止，双方互不追究责任。

十七、本合同一式_________份，甲乙双方各持_________份，经双方签字后生效。

甲方(盖章)：_________________________

乙方(签字)：_________________________

签约时间：________年_______月_______日

最新医疗大数据技术介绍范文范本五

甲方：沅陵县农村合作医疗管理办公室

乙方：

为确保我县参合农民享受更好的医疗服务，促进农村社会经济及农村卫生事业全面协调发展，按照卫生部颁发的《关于加强新型合作医疗定点医疗机构医药费用管理的若干意见》《湖南省新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法(暂行)》和《沅陵县新型农村合作医疗实施暂行办法》等有关规定，经乙方申请，甲方审定，甲方确定乙方为新型农村合作医疗定点医疗机构(以下简称为定点医疗机构)，经双方协商达成以下协议。

第一章 总体要求

第一条 甲乙双方应认真贯彻执行国家、省、市、县新型农村合作医疗的有关法规政策规定。

第二条 甲乙双方有权向对方提出合理化建议;有权检举和投诉对方工作人员的违规行为。

第三条 甲乙双方要加强内部管理，提高运行机制，制定相应措施，方便群众就医报帐。

第四条 甲乙双方要健全各种制度、完善所有资料，按时统计、及时报表。

第二章 甲方权力和义务

第五条 甲方具有以下权力权力和义务：

1.监督乙方对新型农村合作医疗有关法规政策规章的落实。

2. 为乙方及时提供新型农村合作医疗计算机网络技术的指导(乙方需交全年补助金额1%的网络使用费)。

3. 为乙方及时提供新型农村合作医疗补偿报帐。

4. 为乙方及时传达相关政策和提供政策咨询。

5. 对乙方不按相关政策执行的行为进行查处,一年内警告三次或以上不改者,或连续两年评审不合格者,甲方有权暂停或申请取消乙方定点医疗机构资格。

第三章 乙方权力和义务

第六条 乙方具有以下权力和义务：

1. 乙方要完善新型农村合作医疗组织机构,健全各项制度，有领导分管有专人负责，资料齐全并收集整理归档。

2.乙方在医院醒目处要悬挂新型农村合作医疗定点医疗机构标牌(要规范不能太小);设立宣传专栏，定期公示三级医疗补偿情况;设置投诉箱方便群众投诉。

3. 乙方在参合病人入院时，其责任医生和经办人要认真检查病人合作医疗证、身份证或户口簿，严防顶替假冒。

4.乙方在诊治病人时要热情和气、因病施治、规范检查、合理用药。严禁放宽入院标准(特别是挂床现象)、多收费、乱开药、滥检查特别是滥用大型昂贵检查(如果需要做大型检查时必须使用告知书),更不得为病人写假病历、填假清单、开假发票。

5.乙方诊治农合门诊病人时要使用规定的统一处方，收治住院的要严格按湖南省卫生厅颁布的《病历书写规范与管理规定及病例(案)医疗质量评定标准》书写合作医疗病历。对外伤患者的外伤原因应该在病历中做出如实记录。

6. 乙方要把合作医疗住院病人进行统一标识以示区分。

7. 乙方应按要求合理控制医疗费用和住院率

(1) 严格控制自费药品比例，县乡两级自费药品分别控制在10%、5%以内。

(2) 严格控制次均住院天数 按附表进行。

(3) 严格控制次均住院费用 按附表进行。

(4) 严格控制次均床日费用 按附表进行。

(5) 严格控制住院率(按住院率控制方案进行)。

(6) 提高可报比例，省市县乡不能低于80%、85%、90%、97%。

(7) 提高补偿率乡中心卫生院不能低于70.5%，建制乡卫生院不能低于68%，非建制乡卫生院不能低于67%，县人民医院、中医院、南方医院不能低于56%，县第二医院、县博爱医院、康复医院不能低于55%，县妇保院不能低于53%。

8. 严格控制剖宫产率县级医院不能超过35%(抢救中心为45%),乡级医院不能超过30%。没有资质开展剖宫产的严禁行剖宫产。

9. 农村合作医疗补偿必须打印在合作医疗证上,让补偿对象明确补偿金额，并及时补偿、严禁多报少补现象发生。

10. 乙方在补偿时录入数据要准确完整，报账时须带补偿后的医疗证复印件，不能出现总费用和实际发生费用不符现象，补偿资料要齐全。

11. 乙方必须给参合住院病人提供每日住院清单，让病人进行明白消费。

12. 乙方收治参合外伤病人时，必须查明外伤原因，确定是否有责任方，对无法确定是否有责任方的要及时报告给县合管办。

13. 卫生院保证参合合信息录入的质量，要求准确及时，严禁人为改动。

14. 卫生院为辖区内参合病人县外住院代办补偿业务。

15.各定点医疗机构要逐步建立和完善医院管理系统，做好和农合操作系统的对接工作。

16. 乙方必须按时参加甲方召集的会议和业务培训。

17. 各定医疗机构要制定费用控制方案，组织科室学习并落实。

18. 乙方对甲方处理有权进行申诉。

第四章 违约责任

第七条为了充分明确甲、乙双方责任，更好地落实新型农村合作医疗工作，保证协议按期按约执行，乙方每年要向甲方交纳一定数量的违约金，县人民医院、县中医院、县第二人民医院、县南方医院为1万元，县妇幼保健院、康复医院为8千元，全县中心卫生院、博爱医院为7千元，建制乡卫生院6千元，非建制卫生院为5千元，定点门诊为3千元。乙方没有违约其违约金转抵下年违约金，违约扣除剩余部冲抵下年违约金并补足规定总额。

第八条 乙方在实施过程中没有健全的组织机构和制度;没有领导分管，没有专人负责，资料不齐、不整理归档，每缺一顶扣违约金20元。

第九条 乙方没有在医院醒目处悬挂新型农村合作医疗定点医疗机构标牌;没有设立宣传栏和公示栏;没有建立投诉箱方便病人投诉,每缺一项扣违约金20元，不公示或不及时公示发现一次扣违约金100元。

第十条乙方在参合病人入院时，其责任医生和经办人不认真检查病人合作医疗证、身份证或户口簿，发现一次扣违约金50元，有假冒或冒名顶替者，发现一例扣违约金500元并追回补偿款项，有意让人顶替按造假论处。

第十一条乙方在诊治病人时态度不好、不因病施治、不规范检查、不合理用药。超出的药品费、检查费原价退还给病人并扣相应数量的违约金。需要大型检查不使用告知书的发现一次扣违约金100元，与诊断不符、与病情无关的医疗费用不补偿并扣相应数额的违约金。开假发票套取农村合作医疗基金的发现后按发票数额的3-5倍扣违约金。挂床发现一例不报销并扣违约金500元(如果医院没有正当理由必须给病人补偿)。

第十二条乙方诊治农合门诊病人不用规定的统一处方，每发现一张扣违约金10元;收治住院的不严格按湖南省卫生厅颁布的《病历书写规范与管理规定及病例(案)医疗质量评定标准》书写合作医疗病历的，每缺一项扣违约金10元(每份扣完60元为止)，现场检查没有病历的每份扣60元。对外伤患者的外伤原因应该在病历中做出如实记录,不做如实记录的发现一次扣违约金100元。

第十三条 乙方不把合作医疗住院病人统一标识无法区分发现一例扣违约金20元。

第十四条 不严格控制自费药品比例县乡两级在10%、5%以内的，按月每超过1%扣违约金50元。

第十五条县乡定点医疗机构可报比例达不到90%和97%的，每下降1%扣扣总补偿金额2%的违约金。达不到规定的补偿率的每下降1%扣违约金500元(此大项按月计算年终决算)。

第十六条 乙方拒绝为参合病人县外住院代办补偿业务的发现一次扣违约金50元。

第十七条 不严格控制平均住院天数，每超过一天扣违约金200元。

第十八条 不严格控制次均住院费用，超出部分按怀化市“指导意见”扣相应数额的违约金。

第十九条 不严格控制平均住院床日费，超出部分按怀化市“指导意见”扣相应数额的违约金。

第二十条 不严格控制住院率，按住院率控制方案落实。

第二十一条不及时补偿的发现一次扣违约金50元;出现多报少补现象，发现后按资金差额的3-5倍数额扣违约金(县外代办业务参照执行)，补偿资料不齐的每缺一项扣违约金20元。

第二十二条 乙方补偿录入数据不完整，发现一例扣违约金100元，夸月冲红发现1例扣违约金200元。

第二十三条 乙方不给参合住院病人每日清单者，发现一例扣违约金10元。

第二十四条 乙方不按时参加甲方召集的会议和业务培训一次扣违约金100元，不参加一次扣500元。

第二十五条乙方录入信息质量不高、不及时、不准确，每发现一项扣违约金100元,有意篡改信息发现一次扣违约金200元，如果篡改信息量大将根据信息量大小加重处违约金。因卫生院原因未能使相应地方及时启动农合将据情节轻重处违约金1000-5000元。

第二十六条 定点医疗机构未制定费用控制方案的扣违约金500元，并督促制定。

第二十七条 其它未尽事宜双方协商解决，乙方对扣违约金不服可以在甲方通知乙方扣违约金后15日内申请行政复议或直接向人民法院起诉。

第二十八条 本协议有效期自_年 1月1日至_年12月31日止(壹年)。

甲方(法人代表签字) 乙方(法人代表签字)

甲方单位(印) 乙方单位(印)

年 月 日