留观病历范文范本 门急诊留观病历范文(二篇)

无论是身处学校还是步入社会，大家都尝试过写作吧，借助写作也可以提高我们的语言组织能力。范文怎么写才能发挥它最大的作用呢？这里我整理了一些优秀的范文，希望对大家有所帮助，下面我们就来了解一下吧。

如何写留观病历范文范本一

1、患者住院期间，病历由病区负责保管。

2、患者离院后，病历由病案室负责集中统一保管。

3、病案室按档案管理规定妥善保管病历，并做好防盗、防火及防水工作，确保病历安全。

4、各病历保管单位应采取严密保护措施，严防病历丢失。

5、病案室对所有病历进行编号，病历编号是患者在本院就诊病历档案唯一及永久性的编号。

6、门诊病历由病人自我保管，留观观察病历由医院保管，保存不于少15年。住院病历保存不于少30年，涉及患者个人保密的资料应按照相关法律法规予以保密。

7、严禁任何人涂改、伪造、隐匿及销毁病历。

医师按照卫生部《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》和医院《病历书写制度》的规定书写病历，各科室须加强病历的内涵质量管理，重点是住院病历的环节质量监控，为提高医疗质量与病人安全管理持续改善供给支持。

1、住院病历应当按照以下顺序排序：体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、死亡记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料。

2、病案应当按照以下顺序装订保存：住院病案首页、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、病重（病危）患者护理记录。

1、患者出院后，主管医师应及时整理病历，由科室质控检查后，3日内送交病案室归档保管，如延长归档时间，将按照医院有关规定给予处罚。

2、病案室管理人员回收归档病历时，应与各临床科室认真核对后当面签收。

3、注意检查首页病历的完整性，不得对回收的病历进行任何形式修改，同时要做好疾病编码与手术名称的分类录入，依序整理装订

病历，并按号排列后上架存档。

4、各病区在收到住院患者的各种检验和检查报告单后，应在24小时内归入病历中。

5、对已归档病历而滞留在病区的各种检验和检查报告单，病区应及时交给病案室，由病案室人员负责将检验及检查报告单粘贴和归入该患者的病历中，并做登记记录。

1、除为患者供给诊疗服务的医务人员，以及经卫生计生行政部门、中医药管理部门或者医疗机构授权的负责病案管理、医疗管理的部门或者人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者病历。

2、其他医疗机构及医务人员因科研、教学需要查阅、借阅病历的，应当向医院医务科提出申请，经同意并办理相应手续后方可查阅、借阅。查阅后应当立即归还，借阅病历应当在3个工作日内归还。查阅的病历资料不得带离患者就诊医疗机构。

3、公、检、法、医保及卫生行政单位，需出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明经医务科核准，能够摘录病史，其它任何单位均不能借阅或复印病历。

4、本院医师因医、教、研工作需要查阅病历者在病案室办理相关手续后，方可借阅相关病历。对死亡及有医疗争议等特定范围内的病历，需经医务科批准后借阅；本院医师不得借阅本人亲属及与本人存在利益关系的患者病历。

5、病区和病案室不准擅自接待无相关证明手续的机构和个人查询患者的病历资料。

6、医院职能部门因管理工作需要查阅病历，不受份数限制。病案室应在及时供给所需病历。如无特殊情景，查阅部门应在三周内归还。

8、本院工作人员因工作调离、外出进修、出国等离院时，必须办妥病历归还手续，有关部门应根据病案室认可印章后，再办理相关离院手续。

医院病案室负责受理下列人员和机构的申请，并按规定供给病历复制或者查阅服务，受理申请时，应当要求申请人供给有关证明材料，并对申请材料进行审核。

1、患者本人或者其委托代理人；

2、死亡患者法定继承人或者其代理人。

3、申请人为患者本人的，应当供给其有效身份证明;

4、申请人为患者代理人的，应当供给患者及其代理人的有效身份证明，以及代理人与患者代理关系和授权委托书；

5、申请人为死亡患者法定继承人的，应当供给患者死亡证明、死亡患者法定继承人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料；

6、申请人为死亡患者法定继承人代理人的，应当供给患者死亡证明、死亡患者法定继承人及其代理人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料，代理人与法定继承人代理关系的法定证明材料及授权委托书。

7、医院能够为申请人复制门（急）诊病历和住院病历中的体温单、医嘱单、住院志（入院记录）、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料等病历资料。

8、公安、司法、人力资源社会保障、保险以及负责医疗事故技术鉴定的部门，因办理案件、依法实施专业技术鉴定、医疗保险审核或仲裁、商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的，经办人员供给以下证明材料后，医疗机构能够根据需要供给患者部分或全部病历:

（1）该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门出具的调取病历的法定证明；

（2）经办人本人有效身份证明；

（3）经办人本人有效工作证明（需与该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门一致）。

（4）保险机构因商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的，还应当供给保险合同复印件、患者本人或者其代理人同意的法定证明材料;患者死亡的，应当供给保险合同复印件、死亡患者法定继承人或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。

9、按照《病历书写基本规范》要求，病历尚未完成，申请人要求复制病历时，能够对已完成病历先行复印，在医务人员按照规定完成病

历后，再对新完成部分进行复印。

10、医院受理复制病历资料申请后，由指定医教科通知病案室，并在申请人在场的情景下复制；复制的病历资料经申请人和医教科确认无误后，加盖医院公章证明印记。

11、医院复制病历资料，能够按照规定收取工本费。

1、发生医疗纠纷争议需要封存病历时，应当在医教科、患者或者其代理人在场的`情景下，对病历共同进行确认，签封。

2、医院申请封存病历时，应当告知患者或者其代理人共同实施病历封存；但患者或者其代理人拒绝或者放弃实施病历封存的，医院能够在公证机构公证的情景下，对病历进行确认，由公证机构签封病历复制件。

3、医教科负责封存病历的保管。

4、封存后病历的原件能够继续记录和使用。

按照《病历书写基本规范》要求，病历尚未完成，需要封存病历时，能够对已完成病历先行封存，当医师按照规定完成病历后，再对新完成部分进行封存。

5、开启封存病历应当在签封各方在场的情景下实施。

1、按照我院《住院病历质量考核规定》执行。

2、病历质量必须贴合我院《住院病历质量评分表》、《运行病历质量评分表》中有关的质量要求。

3、各科主任对病历质量负全面职责。转科病历由出院科室对病历质量全面负责。

1、违反病案管理制度，泄露患者住院资料，造成侵犯患者保密权者；

2、涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料者；

3、抢夺病历者；

4、遗失病历者。

如何写留观病历范文范本二

1、所有在本透析中心接受血液透析治疗的患者均应建立血液透析病历

2、根据病人病情不同，血液透析病历分为临时透析病历和长期透析病历，其各自病历要求如下：

1、临时透析病历：要求包括中心静脉置管知情同意书、血液透析知情同意书（已归入住院病历者除外）及血液透析治疗记录单

2、长期透析病历：要求包括中心静脉置管知情同意书（必要时）、血液透析知情同意书、病历首次病程日志、医嘱单、血液透析治疗记录单、所有化验检查及其它辅助检查报告单及血液透析月小结

3、对于所有住院及急诊留观的透析患者，在每次血液透析结束后，应由透析中心的医生将患者的透析情况以透析记录单的形式记录于各自病历中

4、所有首次于本透析中心接受血液透析患者和/或其家属均应签署血液透析知情同意书及中心静脉置管知情同意书（必要时）

5、对所有在本透析中心接受长期血液透析治疗的患者，均应详细采集相关病史，包括导致肾衰竭的原发病因、既往病史、用药史、药敏史、首次查体结果及相关辅助检查结果，以及医疗付费方式等，并记录到首次病程记录中

6、所有首次于本透析中心接受血液透析患者均应提供近期乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病相关病毒学检查结果，如近期未行上述检查者，应在血液透析开始前抽取血样做以上相关检查，并将结果归入透析病历中。对乙肝和丙肝患者的排班表、病历及相关文件等作明确标识。

7、对所有在本透析中心接受长期血液透析治疗的患者，应用医嘱单详细记录患者的用药情况，根据病情变化调整药物的使用，并如实记录在医嘱单上

8、所有在本透析中心接受长期血液透析治疗的患者，在我院所做所有化验结果及其他辅助检查结果应完整保存于血液透析病历中，并标注检查时间及检查项目

9、血液透析中心的医生每月应根据患者的临床表现及相关辅助检查结果，对所有在本透析中心接受长期血液透析治疗患者的透析质量做出月小结。月小结内容应包括：患者透析充分性评估、透析方案的修改建议、并发症的防止建议及相应的饮食生活指导

10、透析记录单需要记录内容包括：

1、 患者姓名、性别、年龄、病例号、床号及病人来源

2、 透析日期、时间，透析次数

3、 应用的透析机及透析器的型号

4、 透析方式（血液透析、血液滤过、血液透析滤过、血液灌流等）及透析通路

5、 抗凝方式

6、 干体重、透前及透后体重，设定脱水量及实际脱水量

7、 透析液流量或血液滤过置换液量；透析液或置换液中钾离子、钙离子及碳酸氢盐的浓度

8、 透析中血流量、静脉压、动脉压、跨膜压及单位时间超滤量监测结果

9、 透析中其它特殊治疗及处理：应用可调钠、可调超滤、在线尿素监测、血容量监测、再循环测定、内瘘血流量测定等，紧急通路溶栓，吸氧、换药等操作，所有透析过程中及透后即可给予的药物治疗

10、监测并记录患者在透析过程中血压、心率情况，对于透析过程中患者出现的各种症状给予相应的描述，并记录处理措施及其结果

11、由护士记录透析过程中透析通路的相关情况

所有透析患者的病历资料均由透析中心负责统一保管，所有透析病历资料概不外借。任何人不得将患者透析病历带离透析中心。如需了解患者相关透析情况，有透析中心医生出具相关内容的病历摘要。在患者由于各种原因退出透析后，将其全部病历资料整理后统一收存保管，资料保存3年。