个人领取协议书到哪领取通用(优秀11篇)

人与自然和谐共生是可持续发展的重要理念，我们应该践行绿色生活。写一篇较为完美的总结需要我们对所总结的内容有较深的理解和洞察力。以下是小编为大家推荐的修辞手法大全，希望能为大家的写作增色添彩。

个人领取协议书到哪领取通用篇一

经甲乙商定达成以下协议：

第一条工程概况

1、工程名称：________________。

2、工程地点：________________。

3、发包方式：甲方提供施工材料，乙方包工(自备施工工具)。

4、承包金额：每平米____元,实际完成正投影面积，包括垂直运料、垃圾清运等。

5、工期：按项目部制定工程进度计划执行。

6、工程质量标准：优良。

第二条甲方负责事项

1、协调各施工专业施工。

2、按时，保质，保量提供施工材料。

3、开工前3天，向乙方提供确认的施工图纸或做法说明1份，并向乙方进行现场技术交底，提供施工所需的用水，用电。

项目质检员对工程质量，安全，进度进行监督检查。

第三条乙方负责事项

1、指派代表乙方履行合同，按合同约定及甲方要求组织施工，保质，保量，按期完成施工任务。办理应由乙方负责相关事宜。

2、严格执行施工规范，安全操作规程，防火安全规定，环境保护规定，严格按照图纸说明进行施工，参加竣工验收。

第四条工程款支付方式

本合同生效后，乙方上报工作量的时间为每月月底，按实际完成工作量的80%支付，支付额度以河北省预算定额人工工日比率执行，支付时间为次月15日-20日，工程完工付到实际完成工作量的95%，5%尾款竣工结算后一次付清。

第五条关于安全文明施工的规定

1、乙方应按图纸施工，并严格遵守《建筑安装工人安全操作规定》及其他相关法规和规范的规定，违反操作规程导致发生安全事故，乙方应自己承担责任和由此引发的一切经济损失，甲方协调处理。

2、甲方项目人员对施工现场的安全进行监督检查，乙方必须接受并配合检查。

3、乙方要指定一名安全管理人员，负责施工现场的一切安全工作，并对施工人员进行安全文明施工教育。

4、乙方人员未经甲方同意不准到非施工区域活动。

5、甲乙双方应把防火工作作为安全管理的重中之重切实抓好。乙方动用明火，安装电器及使用易燃，易爆物品，必须事前告知甲方管理人员，动火时做到一人动火一人监护。

6、施工现场必须随时清理，因施工而产生的垃圾由乙方清运至甲方指定位置，每日收工之前乙方会同甲方管理人员检查认可后，方可离开现场。

7、乙方在施工期间严禁抛，冒，滴，洒。在清理垃圾时不能有扬尘。如有违反，由乙方承担经济处罚及一切后果。

8、乙方在施工期间应尽可能降低噪音对周边的影响。如有违规，由乙方承担经济处罚及一切后果。

第六条违约责任

因一方违约给另一方造成经济损失，由违约方承担。合同无法继续旅行时，合同终止并追究责任。

第七条争议或纠纷处理

1、本合同履行期间，双方发生争议时，在不影响工程进度的前提下，双方可协商解决，或有请有关部门进行调节。

2、当事人不愿通过协商，协调解决或协商，调解不成时，可提请仲裁机构仲裁，也可向人民法院起诉。

第八条附则

本合同一式两份，双方各执一份。

电话：________________电话：________________

个人领取协议书到哪领取通用篇二

甲方：

乙方： 分行

甲方自愿申请使用乙方网上xx服务，为明确双方的权利和义务，经双方协商，签订本协议。

一、甲方申请使用乙方网上xx服务，必须拥有乙方的牡丹卡信用卡、贷记卡或灵通卡。

二、乙方网上xx为甲方提供查询，转账、btoc在线支付，外汇买卖，代缴学费、贷款等服务。

以上服务仅限于甲方本人的注册卡和账户。

三、甲方申请使用乙方网上xx服务，必须填写xx国xxxx网上xx业务个人客户注册申请表》并签名确认，同意遵守xx国xxxx网上xx章程》和xx国xxxx个人网上xx交易规则》。同时提供本人有效身份证件及相关的卡，经乙方查验无误后，方可开通使用。注册牡丹商务卡的，需提供单位授权书。

甲方须在注册申请表上填明注册的卡号/账号。

注册后下一工作日甲方可以使用网上xx服务。

四、甲方在使用乙方网上xx服务时，应按照乙方的规定正确操作。因操作不当而造成的损失，乙方不承担任何责任。

五、甲方必须妥善保管本人网上xx登录密码和支付密码，所有使用上述密码进行的操作均视为甲方本人所为。依据密码等电子信息办理的各类结算交易所发生的电子信息记录均为该项交易的有效凭证。

六、甲方遗忘或泄露上述密码，必须持本人有效身份证件及相关的卡，到乙方营业网点填写"网上xx个人客户变更事项申请书"，办理密码重置手续，办妥手续之前所产生的一切后果由甲方承担。

七、甲方b2c在线支付的全部款项，均授权乙方记入甲方所注册的支付卡账户。

八、甲方通过乙方网上xx办理挂失手续视同临时挂失，乙方只协助防范，不承担任何责任。甲方在临时挂失后需在五日内到乙方营业网点办理正式书面挂失手续。网上挂失5日后自动失效。

九、甲方不得以与特约网站或其他第三人发生纠纷为理由拒绝支付应付乙方的款项

十、乙方因以下情况没有正确执行甲方指令的，乙方可不承担任何责任：

（一）乙方接收到的指令信息不明、存在乱码、不完整等；

（二）甲方账户存款余额不足或信用额度不足；

（三）甲方账户内资金被依法冻结或扣划；

（四）不可抗力或其他不可归因于乙方的情况。

十一、甲方要求解冻注册卡、增加注册卡，必须持本人有效身份证件及相关的卡，到乙方营业网点填写"网上xx个人客户变更事项申请书"，办理有关手续后于乙方下一工作日生效。甲方办理销户手续也可委托他人代办，但应向被委托人出具书面委托书。

十二、甲方不得诋毁、损害乙方声誉或利用各种手段蓄意诈骗xx资金，否则乙方有权单方终止对甲方提供的网上xx服务，并可追究由此造成的损失。

十三、乙方可根据技术进步和业务发展的具体情况改进有关网上xx的服务项目，但乙方在作出改进之前应以适当的方式通知甲方。

十四、如遇到自然灾害等不可抗力事件，或其他不可预见的非常情况发生，从而导致影响甲方办理网上xx有关业务时，乙方不承担任何责任。

十五、乙方应对甲方提供的申请资料和其他信息保密，但法律法规和规章另有规定的除外。

十六、甲方就乙方网上xx服务的建议和意见，可直接到乙方各营业网点或拨打电话"xxx"反映和投诉。双方在履行本协议的过程中，如发生争议，应协商解决。协商不成的，任何一方均可向当地仲裁机构提请仲裁。

十七、如未尽事宜，应依照乙方有关业务规定和金融惯例办理。

十八、本协议自双方签订之日起生效，至甲方在乙方营业网点办理网上xx书面销户手续之下一乙方工作日起终止。

十九、与本协议有关的争议适用中华人民共和国法律。

甲方签字： 乙方（xx盖章）：

有权人签字：

个人领取协议书到哪领取通用篇三

甲方(原合伙人)：甲1： 姓名 ，汉族，出生年月日，住所地，身份证号码：

甲2： 姓名 ，汉族，出生年月日，住所地，身份证号码：

乙方（新合伙人）： 姓名 ，汉族，出生年月日，住所地，身份证号码：

为了维护合伙人的合法权益，规范合伙人之间的权利义务，根据《中华人民共和国合伙企业法》等相关法律法规的规定，甲、乙双方在平等、自愿、协商一致的基础上，就 新入伙及相关事宜达成如下协议：

一、

新合伙人与原合伙人的基本情况。

原始股东：甲1： 姓名 ，汉族，出生年月日，住所地，身份证号码： ,出资额为元。

甲2： 姓名 ，汉族，出生年月日，住所地，身份证号码：,出资额为元。

新入股东： 姓名 ，汉族，出生年月日，住所地，身份证号码：

二、新合伙人的出资额、出资方式和交付期限、合伙期限。

出资额：200000元（计贰拾万元整）。

出资方式：货币出资。

缴付期限：乙方应于

年

月

日实际缴足出资，逾期未缴或未缴足的，应对应缴未缴金额数计付银行利息并赔偿由此造成的损失。

合伙期限：暂定为

年，自本协议生效之日起计算，本协议到期时，若各方合伙人未提出终止协议，视为同意继续合作，合伙期限自动延续为不定期制。

三、利润分配与亏损分担方式。

亏损分担：乙方对合伙债务承担无限连带责任。

四、新合伙人退伙、出资转让。

退伙：在合伙企业存续期间，有下列情形之一的，合伙人可以退伙：

1、经全体合伙人一致同意；

2、发生合伙人难以继续参加合伙的事由；

3、全体合伙人严重违反合伙协议约定的义务。

4、乙方在不给合伙企业造成不利影响和造成损失的情形下，应提前30日书面通知其他合伙人，征得其他合伙人的同意方可退伙。

乙方退伙，其他合伙人与乙方按照退伙时的合伙企业财产状况进行结算，退还出资额 %的财产份额。退伙人对给合伙企业造成的损失负有赔偿责任的，相应扣减其应当赔偿的数额。

出资转让：乙方欲转让出资额，需征得其他原始合伙人一致同意，同时其他合伙人有优先认购权。

五、乙方自成为合伙人之日起，合伙各方应共同经营、共同劳动、共担风险、共负盈亏。

六、权利义务。

乙方享有的权利：

1、共有财产权。在合伙企业存续期间，合伙财产属于合伙企业的财产，即属于全体合伙人的共同财产。（注：乙方入伙前， 公司的全部财产均属于原始股东所有，含所有动产及不动产）

个人领取协议书到哪领取通用篇四

为了明确涉考各方面安全责任，切实保障我校参加年全省“三校生”高考单独招生考试考生的人身及财产安全，预防意外事故发生，使考生能以良好的状态去应考，特制定该安全责任协议书。

一、考生职责。

1、考生须听从带队教师指挥，统一行动，按照安排统一乘坐往返车辆。如因不听指挥而导致误车，耽误了考试或其他事务，后果自负。

2、考试前后按时在指定地点集合，领取考生证件。

3、不得私自离开住地。外出必须征得带队教师的同意，结伴而行，上街行走要严格遵守交通规则，防意外事故发生;不从事危险、违法活动;若因私自外出而遭遇意外或耽误了考试，后果自负。

4、加强安全意识，必须紧跟队伍，严禁随意走动。如因违纪造成的安全事故，后果自负。

5、如遇到问题，及时寻求老师或同学的帮助。

6、严格遵守考试的各项规章制度和纪律，若因违犯有关规定受到处罚，或因不遵守考场规定而受到处罚，后果自负。

二、带队教师职责。

1、带队教师要有高度的责任感，以大局为重，服从学校安排。在学生考试期间不得擅自离开工作岗位从事其他活动，不得私自找人顶替。

2、带队教师要与考点加强交流沟通，协调解决好相关事宜，切实维护学生合法利益。承担因自身违规，违法给学生造成损失的责任。

3、如遇突发事件应及时采取措施处理，并向学校报告。

4、带队教师应加强与考生和家长的联系，协调解决学生在考试、生活过程中的困难和要求。

三、考生家长职责。

1、考生家长须听从带队教师的统一安排，统一行动，如因自身导致误车，耽误了考试或其他事务，后果自负。

2、考生家长须与带队教师加强交流沟通，能够遵守相关的法规法纪，切实做好考生的后勤保障。

3、如若需要离开队伍，要及时向带队教师说明，并书面写出请假条，在离开队伍后，要保障手机通讯畅通，保证能及时通知考试的相关事宜，如若自身问题，耽误了考试或其他事务，后果自负。

4、需要单独赴考的，要向学校写出书面申请。

本协议如有欠妥之处以教育部颁布的《学生伤害事故处理办法》之规定为准，一式两份，学校与考生家长各留一份，自签字之日起生效，有效期和学生在外出考试期间相对应。

学生家长签名：____________。

学生签名：____________。

带队教师签名：____________。

签于：____________________________________。

个人领取协议书到哪领取通用篇五

甲方（产妇方）：姓名： 身份证号：

乙方（月嫂方）：姓名： 身份证号：

经就双方协商同意签订如下协议，各方应严格遵守。

第一条：乙方为甲方提供以下服务：

时间：自年 月日至 年 月 日 .止。

费用及工资：甲方付乙方工资 元/月.。

从签订协议时生效，违约方应赔偿对方违约金 ，违约金金额为月工资的10%。

第二条：乙方服务条件：

1、月嫂每月服务时间为26天，超出天数另增加工资，月工资的天平均数。

2、月嫂服务期间遇上国家规定的假日应为其放假（工资照付为一倍工资）或照常上班但支付天平均工资的两倍。

第三条：履约期双方要相互理解，密切配合，认真履行各自的权利义务，遵守相互约定的事项。

第四条：双持有效证件签订协议。协议运行期以30天为标准进行签署和结算。

第五条：双不得干涉非服务时间的合法行为。甲方应保证乙方每月休息4天，是否安排串休双方协商。

第六条：本协议出现不可抗拒的因素造成无法履行协议的，各方均不负违约责任。本协议一式两份。双方各执一份。

乙方签字： 电话：

丙方签字： 电话：

签约日期： 年月日

个人领取协议书到哪领取通用篇六

（甲方）

订立方：

（乙方）

为了进一步深化企业改革，加快企业发展模式的创新力度，发挥适应市场运作的灵活机制，甲方同意乙方采取个人监理部承包形式承接监理业务，由闵世源同志任监理部负责人，负责并处理监理部的日常管理工作。经甲、乙双方充分协商，特签订如下协议：

一、 甲方同意乙方以甲方名义承接监理业务。

二、 本协议生效前，乙方必须向甲方缴纳10万元人民币保证金，如经营期内乙方发生任何违法、违规或违反本协议的行为，或者发现乙方有其他有损甲方信誉的行为给甲方造成企业名誉损失或经济损失时，乙方除承担一切经济与法律责任外，甲方有权罚没上述风险保证金，乙方不得有异议。如经营期内乙方无违约行为，将风险保证金退还乙方。风险保证金不计利息。

三、 乙方开展监理业务，必须严格执行《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国建筑法》、《建设工程质量管理条例》、《xx省建设工程监理管理条例》等国家、地方法律、法规、技术标准的规定；诚信经营、信守合同、依法纳税，并遵守甲方制定的有关规章制度。

四、 监理业务由乙方自行开展。其监理工作统一执行甲方经营管理体系标准及有关管理规定，按照甲方《巡回检查细则》（见附件），在甲方巡查中达不到合格要求的，每次按该工程监理费总额的2%扣除。

五、 乙方不能以监理部名义与任何法人及自然人签订合作协议，同时也不能与任何业主私下签订监理合同及相关协议。

六、 乙方的业务承包范围为xxxxxx三个乡镇。根据甲方的经营范围承接相应的业务，监理人员组成由乙方自行负责解决，但必须符合国家资质管理要求和公司人事管理制度，人员配备应满足工程需要，做到专业配套、持证上岗并使业主满意。人员并入公司花名册，工资由甲方统一时间代为发放。

七、 乙方在实施监理业务中所发生的因工程质量、工期、造价及施工中文明、安全等出现的问题或后延发生的工程质量问题涉及 的索赔，属监理责任者，均由乙方自行承担。

八、 甲方对乙方的监理投标文件及监理合同进行审查和签发，并按甲方质量管理体系标准要求对乙方监理的过程控制情况进行检查。乙方承担标书编制等相关费用。竣工档案资料由乙方按当地建设主管部门的要求存档。

中直接扣除和处罚。

十一、监理费由乙方负责向业主收取。乙方向甲方缴纳监理费总额12%的管理费。营业税，监理部人员工资、奖金、社保、福利，个人所得税等其它所有相关费用由乙方承担，年底一次结清。

十二、双立约定的其它事项：

2、乙方的培训、考核、学习等由甲方办理相关手续的，所需费用由乙方承担；

4、乙方如需向甲方借用挂名总监，乙方按每人每项目1000元/月向甲方支付费用。

十三、本协议自签订之日起至20xx年2月18日止。本协议一式两份，双方各执一份。

未尽事项由甲乙双方协商解决。

甲方： 乙方：

法人代表（签字）： 负责人（签字）：

日期： 日期：

个人领取协议书到哪领取通用篇七

原合伙人（甲方）： 新合伙人（乙方）：

第一条 依据《中华人民共和国民法通则》及法律、行政法规、规章的有关规定，并依据合伙协议，按照平等、自愿、公平、诚实信用的原则，经新合伙人与原合伙人全体协商一致，订立本协议。

第二条 本合伙为普通个人合伙，是根据合伙协议自愿组成的个体工商户。全体合伙人愿意遵守国家有关的法律、法规、规章，依法纳税，守法经营。

第三条 合伙字号（个体工商户字号）：

第四条 经营场所：

第五条 乙方入伙期限：自年 月 日起至合伙停止营业止。

第六条 出资方式和出资期限。

1、乙方以货币方式出资，计人民币伍万元，占全体合伙人出资总额的30%。

2、因乙方为甲方进行其他店面的财务核算，乙方30%份额中的10%为乙方的劳动报酬；但乙方财务核算的店面不超过五家，超出部分，由双方另行协商。

3、乙方在本协议签订前已经将出资款支付给甲方。

第七条 盈余分配与债务承担。

甲方负责合伙事业的日常经营，乙方负责财务核算。

1、盈余分配和亏损承担：利润分配（含计提或摊销的相关费用）甲方占70%，乙方占30%；亏损甲方承担80%，乙方承担20%。

2、债务承担：合伙产生的对外债务由甲方自行承担。

3、若合伙今后需要追加投资，甲方承担80%，乙方承担20%。

第八条 甲方应当每月向乙方报告合伙的经营及财务状况。

第九条 若本合伙有新合伙人加入，由甲方在自己所占份额内与新合伙人进行份额划分，与乙方无关，不得影响乙方的相关权益和本协议约定的盈余分配。

第十条 双方履行本协议如发生争议，应当先协商解决，协商无效，向协议签订地的人民法院起诉。

第十一条 本协议一式两份，双方各执一份，自签订之日起生效。

甲方： 乙方：

年 月 日 年 月 日

签订地点： 常州市钟楼区 签订地点： 常州市钟楼区 1

个人领取协议书到哪领取通用篇八

在充满活力，日益开放的今天，人们运用到协议的场合不断增多，签订协议可以约束双方履行责任。什么样的协议才是有效的呢？下面是小编帮大家整理的票据领取协议书，欢迎大家分享。

甲方：_________

乙方：_________

为了方便于乙方核对数字，双方通过友好协商，就先取得"_________专用发票的发票联"（以下简称"发票"）后付款的事项，达成以下协议：

第一条为了确保甲方开具给乙方的发票不被人冒领，乙方每次领取甲方的发票时，均需出具领取发票函（格式见附件一）并附有签名式样。领取发票函均要盖乙方的公章，每张函自签发之日起三天内有效。

第二条乙方须在每月五日前至甲方签领发票，不得以未签领发票为由延迟或拒绝向甲方付款。

第三条甲方提供发票的汇总表是以通知单格式为准。

第四条乙方所指定人在领取发票时，应核对所领取的发票与通知单是否一致，若无异议，将在登记表上登记相关项目。

第五条乙方承担自乙方指定人在登记表签字领取发票后遗失的一切责任。乙方不得以遗失发票为由而拒绝向甲方付款。

第六条乙方应自乙方指定人在登记表签字后三天通过银行转账将相关费用如数的支付给甲方。

第七条乙方自乙方指定人在登记表签字后对发票有异议须在二天内提出，否则，甲方将按发票汇总表上所记录的`金额进行结算。若发生异议，将对无异议部分的发票进行先付款，后才对有异议部分的发票协商解决。

第八条乙方只有在结清上一次领取发票的款项后，才能领取新的发票。

第九条如果乙方不按本合同的操作规程领取发票，甲方有权随时终止此协议而不负任何法律责任。

第十条本协议书为《费用结算协议》的必需附件，具有同等的法律效力。

第十一条未尽事宜，双方可共同协商解决。本协议是费用结算协议的附件，其效力一样。

第十二条本协议一式二份，双方签字盖章后生效，双方各执一份。

甲方（盖章）：_________乙方（盖章）：_________

法定代表人（签字）：_________法定代表人（签字）：_________

_________年____月____日_________年____月____日

签订地点：_________签订地点：_________

个人领取协议书到哪领取通用篇九

甲方（出借人）：

身份证号：

乙方（借款人）：

身份证号：

甲乙双方本着平等自愿、诚实信用的原则，经协商一致，达成本协议，并保证共同遵守执行。

借款方向贷款方借款人民币 元。

（略）

借款利率为月利息 %，按月收息，利随本清。

借款期限为 日，从 年 月起至 年 月止。如实际放款日与该日期不符，以实际借款日期为准。乙方收到借款后应当出具借据，乙方所出具的借据为本协议的附件，与本协议具有同等法律效力。

1、借款方用__________________ 价值 元作为借款抵押品。由贷款方保管或公证机关保管。（公证费由借款方负担）。抵押期间，未经甲方书面同意，乙方不得出租、变卖、赠与抵押物，或以其他任何方式处分抵押物。抵押期间抵押物不受乙方资产分割、转让等影响，如甲方发现乙方有违反本条款的情节，将处置抵押物。

2、借款方必须按照借款协议规定的用途使用借款,不得挪作他用,不得用借款进行违法活动。

3、借款方必须按协议规定的期限还本付息。逾期不还的部分，贷款方有权限期追回贷款。

4、乙方还款保证人___________ _，为确保本契约的履行，愿与乙方负连带返还借款本息的责任。

1、乙方如未按协议规定归还借款，乙方应当承担违约金以及因诉讼发生的律师费、诉讼费、差旅费、评估费、拍卖费等费用。甲方有权向有管辖权的人民法院申请拍卖抵押物，用于抵偿借款本息，若有不足抵偿部分，甲方仍有权向乙方追偿。直至乙方还清甲方全部贷款本息为止。

2、乙方如不按协议规定的用途使用借款，甲方有权随时收回该借款，并要求乙方承担借款总金额百分之 的违约责任。

本协议在履行过程中发生的争议，由当事人双方友好协商解决，也可由第三人调解。协商或调解不成的，可由任意一方依法向人民法院起诉。

本协议一式两份，双方各执一份，协议文本具有同等法律效力。

甲方（签字、盖章）：

乙方（签字、盖章）：

签订日期： 年 月 日

签订日期： 年 月 日

个人领取协议书到哪领取通用篇十

出租方房东甲方:联系电话:。

承租方房客乙方:联系电话:。

兹有甲房房屋一套,地址：某某单位内平房一套自愿租给乙方使用.双方友好协商,达成如下协议:。

一、租期暂定年，即从年月日至年月日止，乙方一次性付给甲方租金（元，大写：）。

二、乙方无权转租，租期内，如乙方拖欠房租过期天不交.甲方有权终止合同收回出租房.后果乙方自负。

三、甲方将年月日以前水,电等房屋费用一次结清，乙方概不承担，租期内（水、电）等一切费用有乙方自付,按时交纳.如按时不交拖欠.甲方有权终止合同后收回房子。

四、乙方必须提供身份证的复印件。

五、甲、乙双方如不租或续租,都应提前壹个月通知对方，在同等条件下,乙方有优先续租权。

六、乙方如须装璜，需经得甲方同意，不得损坏房屋结构。

七、租期内应做到安全用火、用电、用气，乙方如发生火灾,造成经济损失应有乙方按价赔偿给甲方，不可抗拒的自然灾害，乙方不承担赔偿责任。

八、甲方如因房屋拆迁，按乙方实际居住时间收取租金。其它未尽事宜,双方协商解决。本协议一式二份,甲,乙双方各执一份，自签字之日起生效,甲、乙双方共同遵守，不得违约。

九、房租费以收据为准。

水表底数:吨电表底数:度。

甲方：身份证：

乙方：身份证：

个人领取协议书到哪领取通用篇十一

为确保学生能够按照学校的有关规定顺利完成生产实习任务，特签订本协议。

第一条、学生在实习期间必须遵守国家有关法律、法规和实习单位的有关规章制度。

第二条、学生在实习期间必须安全第一，如违反规定发生意外，由学生本人负责。

第三条、学生在实习期间必须认真按照学校的有关要求做好实习工作，不做与实习无关的事情。弄虚作假者，工学院将对其进行处理。

第四条、学生在实习期间，每周五必须向工学院汇报实习情况(可利用电子邮件、电话等方式)。

本协议一式三份，学生保留一份，班主任、工学院各保留一份。

时间：______年______月______日至______年______月______日止。

甲方(工学院)：______(盖章)。

班主任签名：_____。

乙方(学生本人)签字：_____。

学生家长签字：_____。

日期：______年______月______日