最新自愿转诊协议书怎么填范本(通用10篇)

总结是我们理清思绪，反思过去，为未来做好准备的重要一环。个人目标的设定和实现需要总结自己的成果和不足，以便更好地规划未来的发展方向。希望以下小编为大家整理的总结范文能够对大家写作有所帮助和启发。

自愿转诊协议书怎么填范本篇一

尊敬的公司领导：

本人于年月日被贵公司正式录用。录用当日贵司即告知我正式录用的公司员工将会统一为其购买社会保险，并清楚告知购买社保后的权利义务以及不购买社保可能存在的法律风险，但由于本人个人原因,我仍然决定不由公司统一为我缴纳社会保险。同时申请公司给予我一定的补贴，并请贵公司将此补贴在工资中发放给我个人。

本人愿意自行承担因此而产生的一切法律责任与后果，自愿放弃缴纳社保后应享受的全部福利待遇。

本人保证在任何时候及任何情况下，均不会对贵公司提出任何要求。

特此申请，望批准!

申请人:。

申请日期：

甲方：居民身份证号码：

乙方：公司。

甲方于______年_____月_____日到乙方处工作，当日乙方通知甲方，乙方将统一为其在无锡市滨湖区社保中心购买社会保险，并按照规定由双方分别缴纳参保费用，甲方应负担的费用由乙方按照规定从其工资中代扣代缴。甲方在充分了解到社保的相关规定，清楚其在社保上的权利义务以及不购买社保可能存在的法律风险后，仍然决定不由乙方为其统一购买社会保险。

在此情况下，根据甲方书面申请，双方达成如下条款，以资共同遵守：

一、经甲方申请，乙方同意不强制为乙方在社保机构统一办理社会保险。而由甲方自行决定或以个人名义在户籍所在地参加社保，或在户籍所在地参加农村新型养老保险和合作医疗保险或其他保险。乙方将因购买社会保险而应当由单位缴纳的'参保费用以现金形式补贴给乙方。该费用由乙方按月与工资一并发放给甲方。

二、在工作期间，如有需要，甲方可以重新书面申请乙方为其办理社保参保手续。甲方接到申请后，按照无锡市滨湖区社保机构的规定，从社保机构同意受理甲方的参保的当月起统一为甲方购买社保，并从社保机构受理甲方的参保当月起停止向甲方发放社保补贴，按规定从甲方工资中代扣代缴应当由甲方负担的参保费用。

三、若甲方向乙方提出申请，要求乙方补缴甲方入职后因甲方申请没有统一购买社保期间的社保费用的，乙方不予补缴。

四、在因甲方申请没有统一购买社保期间，对因发生工伤或非工伤而造成的如在购买社保后应当由社保机构负担的利益损失部分，由甲方自行全部负担。

五、本协议经双方签字或捺印后生效。本协议一式两份，双方各执一份，均具有同等法律效力。

附：居民身份证复印件。

甲方：乙方：

日期：日期：

自愿转诊协议书怎么填范本篇二

甲方：定南县妇幼保健院定南县第二人民医院乙方：

为了进一步规范我院急诊病人的救治和救护车转诊工作，切实保障人民群众的健康和生命安全，坚持以病人为中心的服务理念，坚持院内的公益性质，改善服务质量，提高服务效益，有效防止急诊病人的救治和救护车转诊过程中医疗事故、医疗纠纷的发生，根据甲乙双方共同商议达成如下协议：

一、甲方的责任和义务。

1、甲方在技术条件和执业范围允许的情况下，负责提供患者在特定条件下的紧急的医疗救治与转诊服务。

2、急诊医生、护士根据病情及时对病人进行抢救，并及时告知患者家属（或亲属）对患者的病情，是否需要转诊到医院就诊。

3、对病人的病情及可能出现的各种风险以及需要转诊的理由，及时告知患者或家属（或亲属）。（口头告知）。

4、甲方对转诊过程中所需车辆、护送人员、抢救药品，根据本院的实际情况做好充分的准备。

二、乙方的责任和义务。

1、乙方有权知道自己的病情及一切风险。

2、乙方可以选择其它交通工具转送病人或就地诊治。（对所发生的一切后果，本院概不负责）。

3、乙方不听取医务人员的安排而拒绝转送病人的，对其所发生的一切后果自负。

4、乙方在选择本院救护车转送时，需要交纳转送的相关费用，并要积极配合甲方的一切抢救诊治工作，不得以任何理由阻止和干扰甲方对患者的抢救。

5、在转诊途中因病情加重经抢救无效而终止生命的，由乙方联系其它车辆转运。甲方予以协助。

三、以上协议甲乙双方须共同遵守，不得违约，如有其它争议，须按照法律程序进行解决，甲乙双方各执一份，并签字后生效。

甲方：定南县妇幼保健院乙方签字：定南县第二人民医院接诊医生：

年月日年月日。

自愿转诊协议书怎么填范本篇三

甲方：乙方：

为进一步提高社区患者的治疗管理水平，体现分级诊治的原则，提高医疗资源利用效率，按照双向转诊有关规定，经甲乙双方协商决定，建立双向转诊协作关系。为了规范各自行为，现签定协议如下：

一、甲方责任：

5．将本单位简况、特色、知名专家特长、大型设备拥有情况及优惠政策编辑印成册，发至社区医生手中，方便社区医生转诊。积极为社区卫生服务机构提供技术支持，帮助解决技术难题，有些检验项目，患者前往医院又有困难的，乙方可按要求留取标本，送往甲方进行检验。

6．对康复期、诊断明确且病情稳定的慢性病等符合下转条件的患者应及时转回社区，下转病人时，填写《广州市红十会医院与社区卫生服务机构双向转诊下转单》，向社区卫生服务机构提供患者治疗评估和诊断、预后、辅助检查，转回社区后续的治疗、康复方案及诊治医生名、联系方式等材料，提公后续治疗和康复的业务指导以及必要的跟踪服务，加盖公章（或诊断专用章）后转回原社区卫生服务机构，进行下一步的康复治疗。

二、乙方（社区卫生服务机构）责任：

7．对上级医院转回下级医院进行后续治疗和康复的患者，做好相关衔接工作。要逐步扩大居民健康档案的建档率，并实行动态管理和信息化管理。

三、未尽事宜随时通过双方协商解决。

四、本协议一式三份，甲乙双方各执一份，主管卫生局一份。

为进一步提高合作医院患者的治疗管理水平和医疗资源利用效率，体现分级诊治的原则，经甲乙双方协商决定，建立双向转诊关系。为了规范各自行为，现签定协议如下：

甲方社区卫生服务机构：

乙方上转医疗机构：

一、甲方（社区卫生服务机构）责任。

7、对上级医院转回社区卫生服务机构进行后续治疗和康复的患者，做好相关衔接工作。

二、乙方（医疗机构）责任。

1、指定专人具体负责双向转诊工作，专线电话号码。

实行24小时连续服务，建立双向转诊绿色通道，明确服务流程，确保服务质量；

4、对社区卫生服务机构提供及时的会诊或急会诊，协助甲方处理疑难病症；

5、对康复期、诊断明确且病情稳等符合下转条件的患者应及时转回社区卫生服务机构，下转病人时，填写《双向转诊（回转）单》，向社区卫生服务机构提供患者治疗评估和诊断、预后、辅助检查，转回社区卫生服务机构后续的治疗、康复方案及诊治医生名、联系方式等材料，提供后续治疗和康复的业务指导以及必要的跟踪服务，加盖公章（或诊断专用章）后转回原社区卫生服务机构，进行下一步的康复治疗。

6、将本单位简况、特色、知名专家特长、大型设备拥有情况及优惠政策编辑印成册，发至社区医生手中，方便社区卫生服务机构医生转诊。积极为社区卫生服务机构提供技术支持，帮助解决技术难题，有些检验项目，患者前往医院又有困难的，社区机构可按要求留取标本，送往乙方进行检验。

7、本协议一式三份，甲乙双方各执一份，主管卫生局一份。

8、本协议有效期：年月日至年月日。

附件：

1、社区卫生服务双向转诊指征。

2、社区卫生服务双向转诊流程。

3、双向转诊(转出)单。

4、双向转诊(转回)单。

5、抚州市社区卫生服务机构联系表。

甲方:(公章）乙方:(公章）。

甲方负责人签名：乙方负责人签名：

自愿转诊协议书怎么填范本篇四

乙方(以下简称乙方)：身份证号：

乙方系甲方员工，经乙方自愿申请不愿意在甲方参加统一的基本社会保险。经甲、乙双方共同协商达成如下一致协议：

一、由于乙方申请自愿不在甲方参加基本社会保险，甲方将每月另行支付人民币120元作为乙方基本社会保险福利补助，该费用不属于乙方的任何工资收入。

二、乙方领到甲方支付的基本社会保险福利补助后，乙方应将该费用用于自行购买社会保险，甲方不再承担为乙方参加统一的基本社会保险相关的经济、法律责任和义务。

三、本协议签订后，如乙方需重新要求甲方为其办理基本社会保险事宜，从乙方递交购买基本社会保险申请次月起，甲方再为其办理基本社会保险。同时本协议第一条将自动作废;另外，乙方提出申请之前由此造成的相关费用均由乙方自行承担。

四、本协议是基于乙方申请而签订，今后凡因履行本协议引起的任何经济、法律责任(包括行政部门对甲方的处罚)均由乙方承担。

五、本协议一式贰份，自甲、乙双方签字或盖章后生效。

甲方：乙方：

年月日年月日。

自愿转诊协议书怎么填范本篇五

户籍地址：××××××××××××××(户口簿上的地址)。

女方：×××，出生于×年×月×日，身份证号码：××××××××××。

户籍地址：××××××××××××××(户口簿上的地址)。

男女双方于××年×月×日在××市××婚姻登记机关自愿结婚登记。结婚后于××年×月×日生有儿(女)×××。结婚后，因……(简述离婚的原因)，导致夫妻感情破裂，现双方经认真考虑，愿意通过协议离婚解除夫妻关系。经协商达成以下协议：

一、男、女双方自愿离婚。(若女方在怀孕期或分娩后一年内或中止妊娠后六个月内，男方不能提出离婚，女方可提出离婚)。

二、女方现在是否怀孕(若女方在怀孕期间，必须注明)。婚生子(女)×××由×方携带抚养，抚养权归×方。所需抚养费由×方负责，……(协定详细内容包括教育、医疗等方面的抚养费的提供数额，提供方式、提供时间、供养年限等;若子女已成年可免具体抚养协定，但必须注明子女已成家或已独立生活，不存在抚养问题等)。

三、夫妻婚后财产的归属权、夫妻共同财产的分割(包括房产、物业、家用电器、交通工具、现金存款、有价证券等。房产等物业如需办理过户手续，必须写明详细地址、房产证号或购房合同号、交通工具需写明车牌号码等信息。如有需要，可咨询律师或有关部门)。

四、明确有关夫妻的债权债务的承担。

五、其他双方认为需要协定的问题(如离婚后有一方户口需迁出本户籍地址，必须写明)。

六、本协议一式三份(如需办理房产过户的，根据需要一式四份或以上)，男方、女方各持一份，婚姻登记机关存档一份。经婚姻登记机关核准离婚后生效。

男方(签名)：女方(签名)：

××××年××月××日××××年××月××日。

(双方需在登记员面前签名)。

自愿转诊协议书怎么填范本篇六

乙方：员工。

现有一良好投资项目(玻化微珠保温抗裂砂浆材料)，甲方公司准备出资人民币万元单独成立一公司经营。此协议本着双方自愿、平等的原则，为建立健全公司的利益分配体系，更加激励和提高中干员工的积极性、稳定性，进一步加强员工的主人翁意识，使企业利益与员工利益实现共同发展，特拟以下协议。

一、入股的条件及对象。

1、必须是甲方公司工作1年以上员工;。

3、以中高层管理人员为主。

二、员工内部持股股份的性质。

1、该股份为资产股份，只可在本公司内部入股人员之间转让;。

2、该股份享受企业该年度纯利润的受益权，可以参与分红;。

3、该股份享受企业经营状况的知情权;。

4、该股份不享受企业的管理权，管理权由公司董事会按职务分配。

三、入股政策。

1、所入股的结算单位名称;。

2、所入股结算单位的每股金额;。

3、所入股的股份上限;。

4、本次入股股份金额占%;。

5、入股资金一次性支付或一年内从工资中扣除或采用两种结合方式。

四、分红政策。

1、年度纯利润的计算方法，结算单位该财政年度的总收入-该财政年度的总成本=该财政年度纯利润。成本包括：工资、佣金、房租、税收、经营费用、固定资产折旧费用等其他开支。

2、分红的计算方法，年度纯利润的50%为当年分红，另外50%利润进入该公司储备金，股东按入股比例计算分红。

3、分红的时间及次数，每年阳历1月1日-12月31日年度结算后，1月内分红，一年一次。

4、每半年开一次股东大会，并向股东公布企业经营情况及纯利润的情况。

5、如公司亏损则不分红。

6、股东未能有效行驶股东权利或义务，或不能完成公司赋予的任务，报董事会审议，可以减股或赎回股权。

五、退出政策。

1、该股份为资产股，可以转让;。

2、转让股本金按当时所在公司盈亏的净资产核算;。

3、转让时要有董事会和60%以上的股东通过，否则，不得转让;。

4、离职后股本金在三年内按5：3：2比例退还;。

5、股东离职后，三年内不得在同区域参与、投资相同或相似行业，否则，股本金和当年分红金不给予退还，并按相关法律追究法律责任。

本协议书为公司最高商业机密，所有股东必须有保密义务，一旦发现泄密，将追究其法律责任。

七、本协议未尽事宜，由甲乙双方友好协商解决。

八、本协议经双方签字、盖章后生效，本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，具有同等法律效力。

甲方：乙方：

年月日年月日。

自愿转诊协议书怎么填范本篇七

协议人：某，男，____年____月____日出生，汉族，住____市____路____号。

协议人：某，女，____年____月____日出生，汉族，住____市____路____号。

协议人两方于____年____月____日在____区人民政府办理结婚登记手续。因两方性格不合无法共同生活，夫妻感情已完全破裂，现两方就自愿离婚一事达成如下协议：

一、 与 自愿离婚。

二、夫妻婚后购有坐落在____路____号的楼房一套，合同价人民币 万元，现值人民币 万元(包括房内装修内附属设施)。购房时以男方为主贷人贷款42万元，现尚剩余贷款本金30万元。该房购买时首付18万元，首付款来源于婚后两方存款。现协商该套房产归女方所有，由女方给付男方房屋折价款 35万元，折价款计算公式为：房屋现价100万元-未还贷款本金30万元/2。女方给付男方的折价款35万元在两年内分3次付清：

第一次，办理完离婚手续当天给付人民币10万元;

第二次，办理完离婚手续的当年12月31日之前，给付男方人民币10万元;

第三次，办理完离婚手续的次年12月31日之前，给付男方人民币15万元。

女方若不按时支付，每逾期一日按逾期支付数额的日万分之五支付逾期违约金。

男方有义务配合女方办理贷款主贷人变更手续，以及产权变更手续，相关变更手续在办理完离婚手续后即予以办理。若由于男方不予配合女方办理房产转移而给女方带来的不必要的损失，男方必须双倍返还。

房内的家用电器及家具等等(见清单)，两方同意作价2万元，归女方所有，女方向男方支付1万元。

三、夫妻无共同债权及债务。

四、儿子张某某由女方抚养，由男方每月给付抚养费(包括生活费、教育费、医疗费)500元，在每月10号前付清，直到孩子完成高中教育阶段止。高中教育阶段之后的有关费用两方日后重新协商。

五、张某可在每月的第一个星期六早上八点接儿子到其居住地，于星期日早上九点送回王某居住地。如临时或春节探望，可提前一天与王某协商，达成一致后可按协商的办法进行探望。两方婚生女/子(年月日出生)随女方生活，男方每月支付抚养费 x 元，直到独立生活止。男方每月享有两次探视权，在每个月的单周五，根据女儿的意愿，在协议的地点探视女儿。遇有特殊情况，探视时间、方式由两方约定。两方也可以约定由另一方将孩子周五接走，周六或周日送回，不妨再具体明确一下接送的具体地点和方式。

六、 若女方在离婚手续办理完毕的三个月内不能自行将户口迁出，每逾期一日应向男方支付xx无的不便补偿;若男方在转让该房时，因为女方户口不能迁出原因对房价产生影响，女方应赔偿男方差价部分。

需要注明的是，逾期的补偿不应写成违约金，因为户口迁出具有人身性质，若写成违约金法院支持可能会有难度。而写成不便补偿，合情合理，同时也不违反法律规定，法院支持的可能性较大。

另外，若男方转移该房屋，而在转移时因女方户口没有迁出对房价产生影响，具体影响的数额应由买卖两方在购房合同中明确约定，并书面告之女方。

七、夫妻两方不存在生活困难需要帮助的情况

上述协议事项，两方保证切实履行，绝不反悔;协议内容如有隐瞒、欺骗、责任自负。

本协议一式叁份，两方各执一份，婚姻登记机关存档一份，在两方签字，并经婚姻登记机关办理相应手续后生效。

协议人：

协议人：

年月日

自愿转诊协议书怎么填范本篇八

甲方：山东金坤华泰工贸有限公司。

乙方：（员工姓名）。

身份证号：

甲方同意乙方缴纳养老保险、失业保险、工伤及医疗等社会保险，因乙方考虑从工资中扣除个人承担的缴交部分会影响工资收入，经双方协商，乙方自愿放弃甲方为乙方办理社保，甲方按济南市社保缴费标准给予乙方一定的社保补贴，社保补贴每月随本人工资一同发放，如日后员工反悔要求单位补交社保的，单位有权不予办理，如员工已领取社保补贴而未参加其他形式的社保或商业保险，造成社保无法享受的后果由员工自行承担。

员工已仔细阅读并充分理解说明内容的，请签字确认。

特立此协议，协议书一式两份，甲乙双方各执一份。

本协议未尽事宜由双方协商解决。

甲方签字：乙方签字：

自愿转诊协议书怎么填范本篇九

甲方：

乙方：

乙方系甲方全职员工，甲方已与乙方签订劳动合同并愿意按《劳动法》、《劳动合同法》相关规定及要求为员工统一参保各项社会统筹保险(养老保险、失业保险、医疗保险等)。但员工因个人原因，不愿按规定缴纳相关保险费用，若公司强制扣缴，势必导致部分员工离职。为此，乙方自愿申请不愿意在甲方参加统一的基本社会保险。经甲、乙双方共同协商达成如下一致协议：

一、由于乙方申请自愿不在甲方参加基本社会保险，甲方将每月另行支付人民币250元(大写：贰佰伍拾元整)作为乙方基本社会保险福利补助，该费用不被涵盖于乙方的任何工资收入内。

二、乙方领到甲方支付的基本社会保险福利补助后，乙方应将该费用用于自行购买社会保险，甲方不再承担为乙方参加统一的基本社会保险相关的经济、法律责任和义务。

三、本协议签订后，如乙方需重新要求甲方为其办理基本社会保险事宜，从乙方递交购买基本社会保险申请次月起，甲方再为其办理基本社会保险。同时本协议第一条将自动作废。此外，乙方提出申请之前由此造成的相关费用均由乙方自行承担。

四、本协议是基于乙方申请而签订，乙方亦已认真阅读本协议并清楚了解社保法规政策，明白因此可能带来的任何风险及后果，今后凡因履行本协议引起的任何经济、法律责任(包括行政部门对甲方的处罚)均由乙方承担。

本协议一式贰份，自甲、乙双方签字或盖章后生效。

甲方：乙方：

盖章：签名：

自愿转诊协议书怎么填范本篇十

尊敬的 公司领导：

本人于 年 月 日被贵公司正式录用。录用当日贵司即告知我正式录用的公司员工将会统一为其购买社会保险，并清楚告知购买社保后的权利义务以及不购买社保可能存在的法律风险，但由于本人个人原因,我仍然决定不由公司统一为我缴纳社会保险。同时申请公司给予我一定的补贴，并请贵公司将此补贴在工资中发放给我个人。

本人愿意自行承担因此而产生的一切法律责任与后果，自愿放弃缴纳社保后应享受的全部福利待遇。

本人保证在任何时候及任何情况下，均不会对贵公司提出任何要求。

特此申请，望批准！

申请人:

申请日期：

员工自愿放弃缴纳社会保险协议

甲方： 居民身份证号码：

乙方： 公司

甲方于______年_____月_____日到乙方处工作，当日乙方通知甲方，乙方将统一为其在无锡市滨湖区社保中心购买社会保险，并按照规定由双方分别缴纳参保费用，甲方应负担的费用由乙方按照规定从其工资中代扣代缴。甲方在充分了解到社保的相关规定，清楚其在社保上的权利义务以及不购买社保可能存在的法律风险后，仍然决定不由乙方为其统一购买社会保险。

在此情况下，根据甲方书面申请，双方达成如下条款，以资共同遵守：

一、经甲方申请，乙方同意不强制为乙方在社保机构统一办理社会保险。而由甲方自行决定或以个人名义在户籍所在地参加社保，或在户籍所在地参加农村新型养老保险和合作医疗保险或其他保险。乙方将因购买社会保险而应当由单位缴纳的参保费用以现金形式补贴给乙方。该费用由乙方按月与工资一并发放给甲方。

二、在工作期间，如有需要，甲方可以重新书面申请乙方为其办理社保参保手续。 甲方接到申请后，按照无锡市滨湖区社保机构的规定，从社保机构同意受理甲方的参保的当月起统一为甲方购买社保，并从社保机构受理甲方的参保当月起停止向甲方发放社保补贴，按规定从甲方工资中代扣代缴应当由甲方负担的'参保费用。

三、若甲方向乙方提出申请，要求乙方补缴甲方入职后因甲方申请没有统一购买社保期间的社保费用的，乙方不予补缴。

四、在因甲方申请没有统一购买社保期间，对因发生工伤或非工伤而造成的如在购买社保后应当由社保机构负担的利益损失部分，由甲方自行全部负担。

五、本协议经双方签字或捺印后生效。 本协议一式两份，双方各执一份，均具有同等法律效力。

附：居民身份证复印件

甲方： 乙方：

日期： 日期：