赔偿双倍工资协议书通用 放弃双倍工资赔偿协议(七篇)

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2023年赔偿双倍工资协议书通用一

被反诉人(本诉原告)：________________，性别：________，________族，________年________月________日出生，身份证住址：________________，身份证号码：________________。

反诉人现就被反诉人诉我交通事故人身损害赔偿纠纷一案提起反诉。

反诉请求：

1、判令被反诉人退还反诉人预支的医疗费、住院伙食补助费人民币_______________元;

2、判令被反诉人支付反诉人财产损失人民币________________元;

3、本案一切诉讼费由被反诉人承担。

事实和理由：

________年________月________日________时________分，反诉人王某林驾驶________________号轻型厢式货车在从________镇________村往________路行驶路段，与骑自行车从左往右横过机动车道的被反诉人________发生碰撞，造成被反诉人受伤及两车不同程度损坏的交通事故。反诉人当即停车报警，并将被反诉人________送往________市________镇人民医院进行抢救，反诉人为了使被反诉人能够得到及时救治，反诉人总计为被反诉人预交了________元住院等医疗费用，同时还支付了________元现金给被反诉人作为住院伙食费。该交通事故后经东莞市交通警察支队桥头大队认定：被反诉人王某友负事故的主要责任，反诉人________负事故的次要责任。

被反诉人儿子等于________月________日出院当天，以出院办理结算为由，将反诉人约到医院并把其手中的“预收住院费用收据”拿去换票，换票后竟要求反诉人另行支付其________元，否则拒绝将医院正式收费收据交予反诉人，反诉人拒绝了被反诉人的无理要求。现被反诉人违背诚信，竟起诉反诉人要求支付其医疗费用________元。

基于上述事实，反诉人为了维护自己的权益，特向贵院提起上述反诉请求，恳请贵院查清事实，支持反诉人的反诉请求。

此致

________市第三人民法院

反诉人：_______________

________年________月________日

此致

_____________人民法院

反诉人：_______________

代书人：_______________

________年________月________日

附：本反诉状副本________份

2023年赔偿双倍工资协议书通用二

甲方(赔偿义务人)：_________________姓名__________性别__________年龄__________现居住地__________身份证号码__________工作单位__________系赣ay__________车辆驾驶员

乙方(赔偿权利人)：_________________姓名__________性别__________年龄__________现居住地__________身份证号码__________系被损害人

__________年__________月__________日，甲方__________驾驶赣ay__________号大众桑塔纳牌轿车行驶至__________路段(可详细说明)与受害人乙方__________发生碰撞，至受害人________________(医疗机构诊断结果)。本起交通事故经南昌市公安局东湖区交警大队认定，在此次交通事故中车辆方负此次交通事故的全部责任。赣ay__________车载交通部门登记的实际车主为青岛联信商务咨询有限公司南昌分公司，该车在__________保险公司__________支公司投保了________________(保险种类)。

甲乙双方在平等、自愿的基础上，依据《中华人民共和国道路交通安全法》、《道路交通事故处理办法》、《道路交通事故处理程序规定》、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的规定，在南昌市公安局东湖区交警大队的见证下，就交通事故所造成的损害达成赔偿协议如下：

一、甲方自愿一次性赔偿乙方各种法定人身损害赔偿项目共计__________元(小写__________元)整。(可写明具体各项法定人身损害赔偿项目);

二、乙方同意接受以上赔偿款项，并放弃对甲方的其他一切权利，不再要求甲方进行任何形式的赔偿或承担其他任何责任。若乙方(包括乙方其他利害关系人)再向甲方提出任何要求，由甲方决定如何处理解决;

三、本协议签订后，为方便甲方进行保险理赔，甲乙双方都同意相互配合;

四、甲方应在本协议生效之日(或其他时间)向乙方一次性支付赔偿金__________(小写__________)元整;

五、乙方对甲方的行为表示谅解，保证不在向司法部门提出其他诉讼请求，并保证在必要的时候配合甲方和甲方所在单位向有关部门说明本协议的情况，出具相关的文件或证明;

六、乙方保证不再要求甲方或者保险公司赔偿超过本协议赔偿数额以外的任何赔偿。因此次事故产生车辆保险的赔付，由甲方进行理赔或索赔，必要时候乙方要配合甲方进行理赔或索赔，保险赔付款项全部归甲方所有;

七、乙方保证本协议合法有效，保证没有其他权利人或利害关系人就此次交通事故再向甲方主张权利，若本协议被确认无效，乙方应将已收取的全部赔偿款项返还甲方，若造成甲方其他损失，则由乙方承担全部责任;

八、若甲、乙双方任何一方违反本协议约定，违约方向对方支付违约金__________元整;

九、本协议于甲、乙双方在南昌市公安局东湖区交警大队的见证下双方签字、并由南昌市公安局东湖区交警大队签章后立即生效;

十、本协议一式三份，甲、乙双方和南昌市公安局东湖区交警大队各持一份，如各文本发生冲突，以甲方未经修改、涂改的文本为准。

甲方：______________乙方：______________

交警部门：______________

___ 年 ___ 月 ___ 日

以上是儿童车祸赔偿协议书

2023年赔偿双倍工资协议书通用三

甲方：某男妻，女，系某男妻子。

对方：

乙方：某水力公司。

法定代表人：

丙方：某建筑工程公司。

代表人：某某

丁方：某某，男，系某建筑工程公司经理。

关于某男于__年5月日陪同某建筑工程公司经理前往西藏自治区途中发生重大道路交通事故后赔偿事宜，甲、乙、丙、丁四方根据相关法律、法规规定，自愿达成如下赔偿协议，各方一致同意下述协议内容自乙方、丙方、丁方中任何一方或二方或全部作为合同对方当事人(为方便行文以下称对方，对方即包括乙方、丙方、丁方中任何一方、两方、三方，其中丁方本人签字表明是丁方本人，丙方的签字应由丁方或丙方工作人员签字并加盖单位印章才能表明是丙方)和甲方签字或盖章后即在签字方之间发生法律效力：

一、关于赔偿金额：

根据国家有关法律、法规规定，以照顾甲方为原则，对方(乙方、丙方、丁方)自愿一次性赔偿甲方300000元(叁拾万元)。

二、关于某男的遗体处理及后事处理中有关问题：

某男的遗体由对方(乙方、丙方、丁方)负责从事故发生地迎回某市和处理后事，费用由对方(乙方、丙方、丁方)负担。对方(乙方、丙方、丁方)负担甲方同行两人的费用，并给予每人每天300元的补助和给每人购买价值50万元的人身意外伤害险或类似保险。

自某男死亡之日起至某男后事处理完毕后六个月，对方(乙方、丙方、丁方)负担某男子女的托管费用、家属护理费用、营养费、监护费、误工费，五种费用每种费用按每月按500元计。

某男的妹妹、妹夫及其子女来某市办理丧事期间的交通费用、住宿费用、医疗费用、误工费用各项损失计10000元，由对方(乙方、丙方、丁方)负担。

办理某男丧事期间，某男母亲的医疗费用，由对方(乙方、丙方、丁方)负担5000元。

某男在事故发生时随身携带的价值__元的物品，对方(乙方、丙方、丁方)负责予以返还，不能返还的，则按__元予以赔偿。

三、关于尚欠甲方费用：

对方(乙方、丙方、丁方)给付拖欠甲方的取暖费、独生子女费1865元。

四、关于甲方的工作安排：

对方(乙方、丙方、丁方)保证除经甲方同意，甲方仍在现在的工作岗位从事工作、待遇不变，并与国家或同行业或企业关于该岗位待遇的调整保持按最高标准的同步。

如甲方同意调整工作岗位，对方(乙方、丙方、丁方)应保证调整后的工作岗位的待遇(工资、奖金、福利、社会保险待遇等和其他在职人员所享有的利益)不低于调整前工作岗位的待遇，并保证与国家或同行业或企业关于该岗位待遇的调整保持按最高标准的同步。

如甲方自愿离开现在工作单位，对方(乙方、丙方、丁方)应按30年减甲方工龄尚余的年限，按每月500元、每年6000元给予甲方经济补偿。

五、关于甲方生母及胞弟的赡养、扶养问题：

某男原负担甲方生母及胞弟的赡养、扶养事宜，某男原每月负担每人500元，每年计1__元，负担至两人死亡止，现由对方(乙方、丙方、丁方)按20年负担。

六、关于对方(乙方、丙方、丁方)责任问题：

为保证甲方的权利不被损害，对方(乙方、丙方、丁方)中，如有两方以上在协议上签字，则签字方共同对甲方承担合同约定义务的连带赔偿责任和连带保证责任。

2023年赔偿双倍工资协议书通用四

甲方:晋江市土地储备中心

委托代理人:，联系电话：。

乙方：

法定代表人：电话;联系地址：。

委托代理人：电话;联系地址：。

经福建省人民政府批准，因泉州大桥南片区改造及立交桥建设工程建设需要，根据《中华人民共和国土地管理法》、《中华人民共和国土地管理法实施条例》、《福建省实施〈中华人民共和国土地管理法办法〉和相关法律、法规、政策的规定，甲、乙双方依照《泉州大桥南片区改造及立交桥建设工程征地拆迁补偿安置实施方案》(以下简称《补偿方案》)，在平等、自愿、协商一致的基础上，就乙方房屋搬迁补偿(含土地补偿)安置事宜达成如下协议:

第一条乙方已搬迁房屋、附属物情况

根据乙方提供的产权书证材料，结合相关法律、法规及《补偿方案》所确定的标准，经甲、乙双方核对，对乙方房屋、附属物情况确认如下:

(一)房屋坐落:。

(二)房屋产权属所有(共有)。

(三)房屋用途:【住宅】【店面】【工业用房】。

(四)房屋的总楼层数层(房屋所在的楼层数为第层)

(五)房屋的附属物情况:(详见附件一)。

(六)己搬迁房屋【有】【无】设置抵押权。已搬迁房屋已被抵押给。现房屋所有权人与抵押权人按以下方式处理该房屋抵押权:

(七)其他:第二条房屋搬迁补偿安置方式:乙方自愿选择以下第种补偿安置方式。1、货币补偿。2、产权调换。3、货币补偿、产权调换相结合。

乙方可选择产权调换，也可选择货币补偿，或者两种方式相结合。乙方选择的补偿方式一经确定，不得随意变更。乙方选择产权调换的部分，由甲方提供安置房;双万就拟调换房屋的户型、套数、面积等相关事宜签订《产权调换意向书》。

根据双方签字确认的【《泉州大桥南片区改造及立交桥建设工程(征地)拆迁区域内住宅情况及补偿认定表》】、【《泉州大桥南片区改造及立交桥建设工程(征地)拆迁区域内店面情况及补偿认定表》】、【《泉州大桥南片区改造及立交桥建设工程(征地)拆迁区域内工业用房情况及补偿认定表》】(附件二)所认定的补偿安置面积，其中乙方自愿选择平方米的住宅作产权调换，平方米的店面作产权调换，平方米的工业用房作产权调换(异地安置)。

第三条协议双方协商同意选择下列第种方式确定己搬迁房屋的货币补偿金额:

第一种:经当事人充分协商，双万自愿按《补偿方案》及其附表所列的标准，确定已搬迁房屋的补偿金额，具体如下:

(一)住宅。根据双方签字确认的《泉州大桥南片区改造及立交桥建设工程(征地)拆迁区域内住宅情况及补偿认定表》(附件二)

l、合法建筑面积平方米，补偿金额小计元。

2、违法、违章部分，其中:

(1)手续不完整部分建筑面积平方米，补偿金额小计元;

(2)无手续部分建筑面积平方米，补偿金额小计元。

3、经有权机关批准的住宅用地，尚未基建的，土地面积亩(平方米)，补偿金额小计元。

以上1、2、3三项合计补偿金额元。

(二)店面。根据双方签字确认的《泉州大桥南片区改造及立交桥建设工程(征地)拆迁区域内店面情况及补偿认定表》(附件二)

1、合法建筑面积平方米，补偿金额小计元;

2、违章建筑面积平方米，补偿金额小计元;

以上1、2两项合计补偿金额元。

(三)工业用房。根据双方签字确认的《泉州大桥南片区改造及立

交桥建设工程(征地)拆迁区域内工业用房情况及补偿认定表》(附件二):

1、经批准合法使用的土地面积(平方米)，扣除未缴纳土地规费元后，补偿金额小计元。

2、未经批准的土地面积亩(平方米)，补偿金额小计元。

3、合法建筑面积平方米，补偿金额小计元。

4、使用未经批准土地违法基建房屋的建筑面积平方米，补偿金额小计元。

5、土地已批但未经规划建设部门批准违章基建房屋的建筑面积平方米，补偿金额小计元。

6、超层高部分的建筑面积平方米，补偿金额小计元。以上1—6项合计工业用房的搬迁补偿金额元。

第二种:协议双方以(房地产价格评估机构)对房屋市场价格和安置房市场价格同时进行评估所出具的号《房地产估价报吉》为依据，协商确定房屋的补偿金额，房屋的补偿金额(含房屋的装潢补偿、土地使用权补偿)具体如下:

(一)住宅补偿金额元(其中合法建筑面积平方米);

(二)店面补偿金额元(其中合法建筑面积平方米);

(三)工业用房补偿金额元(其中合法建筑面积平方米)

特别说明:

1、以上补偿金额已含装潢补偿金额。

2、【住宅】【店面】的补偿金额已含土地使用补偿金。

第四条房屋附属物项目的补偿金额

房屋附属物项目实行货币补偿，不作产权调换，依据双方签字确认的《房屋附属物登记表》，乙方房屋附属物的补偿金额小计元(详见附件一)。

第五条被征收土地的补偿金额按以下标准确定

1、未经批准建设用地亩(不分征收土地的原地类)，按4.63万元/亩给予补偿(包括土地补偿费、安置补助费、地上附着物补偿费)，小计元。

2、征收非建设用地亩(不分征收土地的地类)，按4.63万元/亩补偿(包括土地补偿费、安置补助费、地上附着物和青苗补偿费)，小计元。

3、果树补偿金额元，其中:

树种，株，补偿单价元/株，小计元

树种，株，补偿单价元/株，小计元

树种，株，补偿单价元/株，小计元

树种，株，补偿单价元/株，小计元

树种，株，补偿单价元/株，小计元

以上1、2、3三项合计征收土地的补偿金额元。

第六条搬迁非住宅房屋停产、停业补偿费

1、店面的停产、停业补偿费:根据认定的店面面积平方米，按30元/平方米.月计算，甲方一次性给予乙方6个月的补偿费，小计元。

2、工业用房的停产、停业补偿费:根据认定的工业用房面积平方米，按12元/平方米.月计算，甲方一次性给予乙方6个月的补偿费，小计元。

3、搬迁非住宅房屋为出租房的，按搬迁时房产租赁纳税凭证的租金标准元/月，甲方一次性给予乙方3个月租金补偿，小计元，租赁关系由乙方与承租人自行协商解决。

上述乙方非住宅房屋的停产、停业经济补偿金额，共计元。

第七条房屋搬迁补助费

(一)乙方选择货币补偿的部分

甲方根据《补偿方案》的标准，按经认定的补偿安置面积，一次性支付乙方搬迁补助费，具体面积及补偿金额如下:

1、住宅面积平方米，按4元/平方米.次乘以一次计算，小计元;

2、店面面积平方米，按6元/平方米.次乘以一次计算，小计元;

3、工业用房面积平方米，按5元/平方米.次乘以一次计算，小计元;

4、大型机械设备台，按元/台计算，小计元。

(二)乙方选择产权调换的部分

甲方根据《补偿方案》的标准，按经认定的补偿安置面积，一次性支付乙方搬迁补助费，具体面积及补偿金额如下:

1、住宅面积平方米，按4元/平方米.次乘以两次计算，小计元;

2、店面面积平方米，按6元/平方米.次乘以两次计算，小计元;

3、工业用房面积平方米，按5元/平方米.次乘以一次计算，小计元;

4、大型机械设备台，按元/台计算，小计元。

以上(一)、(二)两项搬迁补助费金额共计元。

第八条甲方优惠奖励措施

根据乙方对甲方房屋搬迁工作的配合情况，依据《补偿方案》优惠、奖励办法的规定，按经认定的补偿安置面积，甲方给予乙方如下优惠奖励措施:

(一)乙方同意按《补偿方案》附表所列价格补偿、按期搬迁腾空并签订协议的，对选择产权调换的部分:

1、甲乙双方确认的私人住宅的补差价减免率为%，减免基数按《补偿方案》相关规定计算，应补差价待选房后，在签订搬迁安置协议书时另行计算。

2、甲乙双方确认的店面补差价减免率为%,减免基数按《补偿方案》相关规定计算，应补差价待选房后，在签订搬迁安置协议书时另行计算。

3、工业用房面积平方米，按元/平方米奖励，小计元。

(二)乙方同意按《补偿方案》附表所列价格补偿、按期搬迁腾空并签订协议的，对选择货币补偿的部分:

1、私人住宅面积平方米，按元/平方米奖励，小计元。

2、店面按补偿金额元的%奖励，小计元。

3、工业用房面积平方米，按元/平方米奖励，小计元。

以上(一)、(二)两项合计奖励的金额为元。

第九条拆迁补偿费用的总和及结算方式

(一)乙方选择产权调换部分的拆迁补偿费用总计金额元整(大写:人民币仟佰拾万仟佰拾元整)。

(二)乙方选择货币补偿部分的拆迁补偿费用总计金额元整(大写:人民币仟佰拾万仟佰拾元整)。

(三)双方同意按以下第种方式进行结算:

1、乙方全部选择产权调换，在本协议书签订后，此拆迁补偿费用暂不发放给乙方，待乙方选房安置签订拆迁安置协议书时，结算差价，多还少补。

2、乙方全部选择货币补偿，在本协议书签汀后，乙方提供相关材料配合办理发放手续，一周内由甲方一次性支付清楚。

3、乙方选择货币补偿、产权调换相结合万式，按双方确定的乙方选择货币补偿部分的补偿金额，扣除乙方选择产权调换部分所应补差价款后的剩余部分进行结算，多还少补。属甲方应支付给乙方的部分，在本协议书签订，乙方提供相关材料配合办理发放手续后的一周内一次性付清;属乙方应支付给甲方的部分，待乙方选房安置签订拆迁安置协议书时一次性付清。

第十条已搬迁的住宅乙方选择产权调换的临时安置补助费相关约定经充分协商，双方自愿选择以下第种方式发放临时安置补助费，并承担相关责任。

(一)自行过渡的。

1、发放标准:经认定的住宅补偿安置面积平方米，按5元/平方米.月计价，小计元/月。

2、发放时间:自房屋搬迁腾空并经甲万验收合格之日起(即二00年月日)开始计算，按季度发放，至甲方书面通知乙方入户安置时为止。如乙方在甲方发出书面选房通知15日内，按甲方要求办理入户安置手续的，按标准再发给乙方三个月的临时安置补助费;乙方未按要求办理入户安置手续的，从甲方发出选房通知第二个月起，甲方不再支付乙方时安置补助费。

3、违约责任。因甲方的贡任，造成过渡期限超出36个月的，从逾期之月起，甲方应每月双倍问乙方支付临时安置补助费。因乙方的责任，未按要求办理入户安置手续的，从发出选房通知第二个月起，甲方不再付给乙方安置补助费。

(二)乙方使用甲方提供临时过渡周转用房的。

1、乙方应与甲方就周转用房的管理使用另行签订协议。乙方使用的周转房的租金，应在临时安置补助费中扣除。

2、违约责任。因甲方的责任，造成过渡期限超出36个月的，从逾期之月起，乙方使用周转房不需支付租金，甲方应按标准向乙方支付临时安置补助费。因乙方的责任，未按要求办理入户安置手续的，从逾期之月起，乙方应按月向甲方支付周转用房的市场租金。

第十一条房屋搬迁腾空时间

乙方已于年月日将房屋腾空、经甲方验收合格，并交由甲方拆除。

第十二条房屋搬迁腾空的约定

1、乙方将房屋搬迁腾空、经甲方验收合格，并交付甲方拆除后，才得私自回迁，以及私自拆除房屋附属物、门窗和水电设备等;否则，甲方有权取消乙方所享受的奖励、福利事项;甲方如有损失的，可直接从拆迁补偿费用中扣除。

2、已搬迁房屋的水费、电费、物业管理费、电信、广电等相关费用，均由乙方负责缴纳清楚，与甲方无关。

第十三条乙方就已搬迁房屋向甲方提供的相关产权书证材料及其他相关证明材料，由甲方另行出具”收件收据”。

第十四条乙方就已搬迁房屋相关证明资料真实性的承诺保证

乙方在此承诺保证:就已搬迁房屋而向甲方所提供的所有产权书证材料及其他相关证明材料，均属客观、真实，否则，乙方愿承担一切法律责任。如已搬迁房屋因转让、继承、分割(析产)、抵押等原因产生纠纷的，乙方自愿承担由此产生的一切法律责任。

第十五条违约责任

(一)因甲方的原因末按期全额向乙方支付货币补偿款的，甲方应当承担逾期支付的民事责任，按应支付总金额每日万分之一支付违约金。

(二)乙方未按期向甲方缴纳安置用房差价的，甲方有权暂缓向乙方交付安置用房，并停止向自行安排住处过渡的乙方支付临时安置补助费。

第十六条争议处理

协议双方因履行本协议书发生争议的，应协商解决;如协商不成的，任何一万均有权向有管辖权的人民法院起诉。

第十七条本协议书中所有选择条款，协议当事人均应作出明确选择。本协议书自甲、乙双方或授权代表签字盖章之日起生效，双方应共同遵守，如有一方违约造成对方损失者，必须负赔偿责任。

第十八条本协议书壹式肆份，甲方执叁份，乙方执壹份。备份具有同等法律效力。

第十九条本协议书未尽事宜，按《补偿方案》相关规定执行。《补偿方案》未作出规定的，由甲、乙双方另行协商后签订补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。

第二十条本协议附件与本协议具有同等法律效力。本协议及其附件内容，空格部分填写的文字与印刷文字具有同等效力。

第二十一条本协议的有关数据，以附件为依据。

甲方(签章):

委托代理人:年月日

乙方(签章):

委托代理人:年月日

2023年赔偿双倍工资协议书通用五

甲方：

乙方：

20xx年____月____日晚，甲方驾驶一辆白色面包车在州____县____镇____村把在路边行走的乙方撞伤，致使乙方左肋骨折断两根。当晚，甲方立即将乙方送至____县医院紧急救治。住院期间，乙方家人一直陪伴照顾。20xx年__月____日，乙方治愈出院。现双方友好协商，并经双方家属同意，就该交通事故的相关赔偿事宜协议如下：

一、乙方住院期间已经产生的医疗费用及其他必要费用全部由甲方承担。

二、出院后，甲方一次性付给乙方营养费__元、误工费__元、护理费__元、住院伙食补助费__元、复查费____元等费用，合计__元。

三、以上各项费用一次性付清。自此，甲方的赔偿责任完全消除，乙方自愿承担该事故可能导致的隐形伤害风险，不得再次要求甲方承担该次交通事故有关的任何其它赔偿责任。

四、本协议一式三份，双方各持一份，交警大队备案一份。

甲方(公章)：_________乙方(公章)：_________

法定代表人(签字)：_________法定代表人(签字)：_________

______年______月____日______年______月____日

2023年赔偿双倍工资协议书通用六

协议人：x厂(以下简称甲方)

协议人：(以下简称乙方)

乙方于____年被甲方聘为该厂工人。____年____月____日____，乙方在工作的车间厂房盖瓦时，不慎从房顶上摔下致头部受伤。事发后，甲方将乙方送到医院进行治疗15日，并支付了全部医疗费用。____年____月____日，乙方再次到医院做后续医疗手术，现已痊愈。为解决乙方工伤事宜，甲、乙双方方本着平等协商、互谅互让的原则，依据《工伤保险条例》，经协商达成协议如下：

一、由甲方一次性赔偿乙方后续医疗费、工伤伤残补助金、一次性医疗和就业补助业、工伤期间工资、护理费、伙食费、交通费、经济补偿等各项费用共计肆万捌仟元整(.00元);

二、乙方领取上述各项费用后，双方劳动关系立刻解除;

三、乙方领取上述各项费用后，乙方自愿放弃赔偿差额权利;

四、乙方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的各项权利;

五、本协议一式叁份，双方各持一份，律师事务所留存一份备查，自双方签章之日起生效。

甲方：乙方：

____年____月____日____年____月____日

2023年赔偿双倍工资协议书通用七

甲方(肇事方)：________________

乙方(受害方)：________________

丙方(受害方)：________________

丁方(保险公司)：________________

一、交通事故基本情况

1、事故经过：_________________年_月_日，发生了______驾驶______车辆在________________路段和______驾驶______(车牌号为______)相撞致________________的道路交通事故。后__________交警队赶赴现场处理，制作了事故现场图，扣留了双方车辆以备进一步调查。

2、______交警队对该事故的认定情况：_________________交警队在查明事实的基础上，作出如下认定。_______________违反《中华人民共和国道路交通安全法》第_____条第_____款之规定，是发生事故的主要原因，应承担此事故的主要责任;______违反《中华人民共和国道路交通安全法》第_____条第_____款之规定，是发生事故的次要原因，应负此事故的次要责任;乘车人______无责任。

二、甲乙丙丁四方根据交警队的事故认定，在交警队的主持下，按照互谅互让的原则达成如下调解交通事故协议：________________

1、经双方确认，本次事故造成双方财产损失和人员伤残所需费用情况如下：________________

(1)甲方车辆维修费及其他杂费______元(人民币，以下同);______受伤住院治疗医药费、误工费、护理费、伙食补助费、交通费、住宿费、伤残补偿金、后续治疗费等共计______元。

(2)乙方车辆维修费及其他杂费______元;______受伤住院治疗医药费、误工费、护理费、交通费、住宿费、伙食补助费、伤残补偿金、后续治疗费等共计______元。

(3)丙方(乘车人)______受伤住院治疗医药费、误工费、护理费、交通费、住宿费、伙食补助费、伤残赔偿金、后续治疗费等共计______元。

(4)以上费用共计______元。

2、经双方协商，由甲方承担上述费用的60%，计______元;乙方承担上述费用的40%，计______元;甲方在扣除自身损失费用外，尚需支付乙方______元;支付丙方______元。

3、丁方需承担甲方所需赔付费用的80%，承担乙方所需赔付费用费用的75%，丁方照上述标准各自对甲乙双方进行赔付，并代甲方支付须赔付给乙方和丙方的部分。

4、以上费用赔付和结算自本协议签订之日起即时结算付清。

5、甲乙丙三方需积极配合丁方办理保险赔付事宜，及时提供丁方所需要的交通事故认定书、医药费用发票等资料。

5、本协议履行完毕后，除本协议另有规定外，甲乙丙三方的赔付责任即算完毕，其中任何一方不得再以任何理由对其他任何一方提出增加赔付及其他要求。

6、如本案的受伤者确因事故引起的病情进一步恶化，治疗费用大大超过本协议预计，超出预计1万元以内，由伤者自行负责，1万元以上费用由伤者出具省级医院证明(包括医疗诊断书、医药费用发票、伤残鉴定报告等)及其他可证明该病情恶化是由该事故引发的证据，可另行找甲乙责任方赔付，由甲乙方按照本协议确定的赔付责任标准(即甲方60%、乙方40%)分担赔付。

三、本协议自协议各方签字盖章之日起生效。

四、协议各方如在履行本协议中发生纠纷，可先协商，协商不成，可提交_____________仲裁委员会仲裁。

五、本交通事故协议书范文共四页，一式五份，协议各方各一份，_______________交警队一份存档备查。

甲方：________________乙方：________________

_____年_____月_____日_____年_____月_____日

丙方：_____________丁方(公章)：_____________

_____年_____月_____日_____年_____月_____日以上是车祸保险赔偿协议