单位食堂不吃饭申请书如何写 不在公司食堂吃饭的申请书(五篇)

每个人都曾试图在平淡的学习、工作和生活中写一篇文章。写作是培养人的观察、联想、想象、思维和记忆的重要手段。写范文的时候需要注意什么呢？有哪些格式需要注意呢？以下是小编为大家收集的优秀范文，欢迎大家分享阅读。

2023年单位食堂不吃饭申请书如何写一

乙 方：____________ (以下简称"乙方")

根据《中华人民共和国民法典》及相关法律规定，甲乙双方就甲方食堂承包事宜共同协商，达成如下协议：____________

一、经营方式

1. 甲方提供厨房、餐厅、全套厨房设备，负责水电和燃料及厨工住宿。

2. 乙方负责厨房设施的维护，若发生损坏，乙方需照价赔偿或重新购置。

3. 乙方自行采购、加工，自负盈亏。

4. 乙方自行安排厨房员工，并负责厨房员工工资福利。

二、 双方权利及义务

1. 甲方权利义务

1) 甲方按承包合同规定监督乙方依法经营、履行合同，做好协调工作。

2) 甲方对乙方进菜、配菜、营养搭配、服务水平及卫生状况进行监督，并有权要求乙方及时整改。

3) 甲方协助乙方维持食堂治安秩序，并加强对员工的教育。

2. 乙方的权利义务

1) 乙方负责食堂的经营管理，具体包括食堂人事、菜肴的搭配与制作、就餐环境卫生、服务等。

2) 乙方必须遵守国家和地方有关环境和食品卫生的标准。严禁供应腐烂变质的食品及非法渠道购买的食用油、地沟油等。保持菜肴的新鲜、卫生和安全。

3) 乙方必须按时供应甲方员工就餐，做到新鲜可口、花样翻新、营养搭配好。

4) 餐后认真清洗食具并消毒工作，食堂内部、用餐大厅、周边环境卫生全面清洁整理。经常清理食堂内外水池、下水道，确保畅通。经常清理灶台及炊事用品污垢。

5) 做好消除蚊、蝇、鼠害。

6) 冰柜定期清理、除霜、消除异味、生熟物品分开存放。

7) 乙方现场工作人员必须具有健康证。

8) 所有食堂工作人员工资和福利均由乙方负责。

9) 厨房员工应遵守甲方公司各项规章制度、厨房纪律。

三、 伙食标准

______5元/人，晚餐5元/人。其中______标准为 2荤 1素菜1 汤，晚餐标准为 2荤 1素菜 1汤，米饭任食。(如有变动，双方协商核定)

四、 结算方式

甲方按id用餐系统核定用餐数，按月计算餐费，于每月的______日前以现金或支票付给乙方。

五、合同期限

合同期一年，即从_____年_____月_____日至20__年10月19日止。合同期满，双方如无异议，自动续约。

六、合同终止条例

若甲方有意终止合作关系，须提前15天通知乙方;乙方有意终止合作关系，须提前30天通知甲方;

七、违约责任

1. 因乙方提供不洁食物造成甲方人员食物中毒的，由乙方负责全额赔偿并承担相应的法律后果。

2. 严禁从非法渠道购买包装标志或标志不全的食用油、地沟油，如发现立即终止合同并予以严罚，涉嫌触犯刑律将移送公安机关处理。

八、须遵守的食堂相关规定

1. 用餐时间：__________________11：____________30-12：____________30 晚餐17：____________30-18：____________30

2. 严格遵守公司各项规定,讲究个人卫生、勤剪指甲、勤理发、不要随地吐痰。

3. 食堂全体从业人员配备两套以上的专用工作服装和帽子。

4. 食堂炊事员必须采用新鲜洁净的原料制作食品，发现有腐败变质或其他感官性状异常的食品及其原料，不得加工或使用。

5. 严格按照食品卫生要求去操作，防止食物中毒。

6. 清洗干净后的餐具要整理齐备且有规律地摆好。

7. 每天清理，每月三次大扫除，确保厨房环境卫生。

8. 加强对餐厅工作台及工作区域的卫生管理，随时清扫，使之无弃物、垃圾、油污及死角。

9. 盛废弃物容器保持干净，使弃物不外溢并加盖放置，并对弃物进行及时处理。

10. 食堂应按照"生进熟出"的原则合理安排工作程序，防止生熟食品交叉污染。食堂应设有食品原料储存、原料初加工、烹饪加工、备餐、用餐、餐具工用具清洗消毒等相对独立的专用场地，其中，备餐间必须单独设立。

11. 食堂从业人员及集体餐分餐人员每年必须进行健康检查，取得健康证明后方可上岗工作。

12. 食堂从业人员出现咳嗽、腹泻、发热、呕吐等有碍于食品卫生的病症时，应立即脱离工作岗位，待查明病因、排除有害食品卫生的病症或治愈后，方可重新上岗。

13. 要加强食堂安全保卫工作，严禁食堂工作人员以外的人员，随意进入食堂的食品加工操作间及食品原料存放间等，以防止投毒事件的发生，确保员工用餐的卫生与安全。

14. 食堂采购员必须到持有有效卫生许可证的经营单位采购食品及其原料。要确保食品及原料进货渠道的可靠、规范，确保食品的质量和卫生。

15. 每天对所采购的食品原料进行质量检验，并有验收记录;对直接来源于生产单位的食品索取证件。

16. 在食品贮存场所内，禁止存放有毒、有害物品及个人生活用品。

17. 接触和盛装原料、未成品、成品的刀、墩、板、桶、盆、筐、抹布以及其他工具、容器必须标志明显，并做到分开使用，定位存放，用后洗净，保持清洁。

18.配备足够符合要求的消防器材并定期进行检查，规范用电行为，定期检查用电线路，严禁私自设置大功率设备以防线路负荷过大引起火灾或触电事故。

19.遵守项目部关于食堂管理的规定和要求。

九、 其 它

本合同壹式贰份，甲乙双方各执壹份，双方签字盖章后生效。未尽事宜，双方协商解决。

甲方：____________东莞市______公司 乙方：____________ 餐饮管理有限公司

甲方代表：____________ 乙方代表：____________

签约日期：___________________年 _______月 _______日

2023年单位食堂不吃饭申请书如何写二

发包方： (以下简称甲方) 承包方： (以下简称乙方)

工程由甲方承建施工，现因项目管理和施工人员就餐需要，甲方将工地食堂承包给乙方经营，为了明确双方权利义务关系，经协商一致，双方签订本承包合同。

一、 基本概况

1、按照施工合同约定，甲方施工的该工程开工日期为日，竣工日期为 年 月 日，合同工期为 天。

2、施工期间，甲方项目部管理人员就餐人数约为施工班组人员就餐人数约为 人(具体以实际就餐人数为准)。

3、食堂的经营场所厨房一间、仓库一间、就餐场所一间，面积约为甲方无偿提供。

4、食堂所需的炊具、用具，就餐桌椅等由乙方购买，满足甲方就餐人员需要。

二、 承包期限

本合同暂定承包期限为 年 月 日起，至 年 月 日止，具体以甲方实际施工工期确定。

三、 承包费用

承包费用为每月 元，乙方在本合同签订时预交二个月承包费，后每月25日前缴纳承包费用，合同期限届满后，双方按实结算。

四、 水电费用承担

甲方提供食堂所需的电源和水源，电费由甲方负责安装电表计量，水费按照现场进行测定，乙方按实际使用度数每月按时向甲方缴纳水电费用。

五、 食堂管理

1、乙方负责对食堂所有工作人员进行身体检查，并提供身体检查合格表或相关单位出具的证明，接受甲方监督管理，遵守甲方制定的规章制度，一切服务于甲方施工现场的施工管理需要。

2、乙方严格执行《食品卫生法》遵守《食品卫生业工作人员守则》，确保厨房、就餐场所整洁、干净，生熟食品分类存放，新鲜卫生，确保食堂卫生安全。

3、食堂经营管理由乙方负责，销售的饭菜价格合理，服务态度热情周到，工作中不得与就餐人员争吵、谩骂、打架。

4、食堂的所有设备均由乙方自行解决，乙方不得在食堂随意乱接电线，更不得在活动板房中动用明火。

六、就餐标准、费用结算

1、甲方项目部人员就餐，早餐按照/人，中餐和晚餐按照元/人标准制定，每次就餐后由甲方指定人员签字确认，费用每月结算一次。

2、施工班组人员就餐，乙方可以印制就餐券，凭券就餐，早餐按照/人，中餐和晚餐按照 元/人标准执行。

3、上述就餐标准，乙方保证饭菜荤素搭配合理，分量充足。

七、合同解除

1、乙方在承包期间，因食品卫生、价格、餐饮标准等方面受到甲方项目部人员或施工班组人员投诉三次以上的，甲方可以解除本合同。

2、乙方在承包期间违反本合同约定，或不接受甲方的监督管理的，甲方可以解除本合同。

八、纠纷解决

因履行本合同所产生的纠纷，双方协商解决，协商不成的，可向甲方所在地人民法院提起诉讼。

九、其他约定

1、本合同签订时乙方向甲方缴纳元安全、质量、卫生保证押金，合同期满后无息退还。

2、本合同一式二份，双方各执一份，签字后生效。

发包人：

联系电话：

合同订立日期： 年 月 日

承包人：

联系电话：

2023年单位食堂不吃饭申请书如何写三

甲方： 中国电信集团北方电信有限公司 分公司

法定代表人：

地址：

联系人： 联系电话：

乙方：

法定代表人：

地址：

联系人： 联系电话：

为了完善甲方食堂管理，提高职工膳食标准，为甲方员工营造一个温馨、卫生、整洁的就餐环境，甲方同意将职工食堂包由乙方经营、管理。为明确双方的权利和义务，甲乙双方在平等互利的基础上，经友好协商，特订立本合同。

一、 承包方式

二、 承包内容及经营范围

乙方承包经营甲方职工食堂，负责供应甲方职工早、午两餐。乙方必须确保上述就餐正常供应。同时，在甲方有特定需求的情况下，根据甲方指令提供接待餐业务。

三、 承包期限：自 年 月 日起至 年 月 日止，承包期为： 年。期满后，如甲方须继续对外发包，在同等条件下，乙方有优先权。

四、场地使用及费用承担

1、甲方承包给乙方经营的食堂位于办公楼七楼(建筑

面积平方米)。甲方无偿向乙方提供食堂经管管理所必要的设施、场地和器物。甲方负责将基础设施及厨房用品配齐，交付乙方使用。上述物品经清点(按清单双方签名)后，交乙方使用，承包期满后，乙方应将上述物品交还甲方，如有遗失，损坏，乙方负责赔偿(自然损耗除外)。

2、食堂经营管理中的各种经费的负担划分为：

承包期内，食堂内的用具维修发生的一切费用，由方自行承担。承包区内的设施维修、整改费用由甲方承担。

食堂设施费、食堂备用品费、水、电和燃气费，由甲方负担。

食堂经营所产生的劳务费、材料费及相应杂费、保健卫生、交通费、电话费(限于长途电话)和营业费，由乙方负担。

五、 膳食供应及有关服务

1、甲方员工为刷卡就餐。膳食供应时间：早餐：7：30 —9：00;午餐：11：20—13：00;甲方可根据工作需要要求乙方变更就餐时间，乙方应于积极配合，并须准时开餐，做到饭热菜香。

2、早餐膳食标准： 午餐膳食标准： 。乙方以周为单位确定食谱。乙方应提前一周列出下周食谱，并报请甲方相关部门审核同意。

六、 卫生管理和环境、设施保护

1、承包期内，乙方应搞好承包区内的环境卫生工作，噪声、污水、烟尘排放应符合相应国家标准。认真搞好厨房和食堂的清洁卫生，食堂内外必须保持卫生整洁。每餐供应结束后要将食堂的地面、桌椅、工作台打扫、清理干净，并把用具摆放有序，每周进行一次食堂的清洁卫生大扫除。

2、垃圾污物应按指定地点放臵，不得随意舍弃。

3、应按有关规定自觉接受卫生管理部门对辖区内工作检查、监督。

4、厨房用品具应严格实行一洗、二过、三消毒的规程。

5、不得使用任何变质或受污染的食物。

6、乙方所有工作人员上岗前必须通过劳动部门指定医院(或防疫站)的体检，并领取饮食行业健康证。

7、乙方在实际操作中若违反上述规定，所导致的后果由乙方全部承担。

8、甲方有权对乙方的供餐内容、服务态度和供餐业务进行监督，对不符合甲方要求的，甲方有权要求乙方进行整改。

9、乙方应妥善管理各类设备设施。因乙方责任造成有关设施损坏时，乙方负责赔偿损失。

七、制度的建立

1、承包期内，乙方应健立健全各项规章制度及有关岗位责任制和操作规程，并严格按照制度和操作规程工作。这些制度主要包括：放火、防毒、防盗、卫生管理、物流采购和供应等方面。食堂全天均应有员工值班。

2、乙方应切实做好防火、防盗及饭菜食品的卫生安全

工作，若发生责任事故，后果由乙方承担全部责任。甲方有权进行监督和检查。

八、结算方式

九、违约责任

1、 乙方在承包期内与外界发生的一切债权、债务等纠纷均与甲方无关。

2、 除不可抗力事件外或由于甲方原因造成乙方未能按合同要求供应膳食，乙方不得以任何理由不及时或不充足供应职工膳食。

3、甲、乙双方对应付对方的有关费用，补助等，应按合同规定要求按时计付，愈期未付的每天加罚1%滞纳金，逾期最多不得超过十天，超过十天视作违约，违约方应向对方赔偿一切损失。

4、甲方或乙方违反本合同或单方面无正当理由终止本合同者，应向对方赔偿一切损失。

5、未经甲方书面同意，乙方在承包经营期间不得转包、分包或以变相转包、分包第三人。否则，甲方有权终止合同，由此造成的损害由乙方承担。

十、争议解决

甲乙双方因执行本合同发生争议时，双方应协商解决，协商不成时，提交有管辖权的法院。

十一、附则

本合同未尽事宜，双方可通过补充协议明确，补充协议经双方签字盖章后作为本协议的组成部分，与本协议具有同等的法律效力。

本协议自双方签订之日起生效，一式四份，双方各持两份。《 甲方关于食堂管理的规定或相关制度 》作为本协议附件与本协议具同等效力。

甲方：中国电信集团北方电信有限

公司黑龙江省分公司

签约代表人：

签约时间：

乙方 ： 签约代表人： 签约时间：

2023年单位食堂不吃饭申请书如何写四

甲 方：____________ (以下简称"甲方")

乙 方：____________ (以下简称"乙方")

根据《中华人民共和国民法典》及相关法律规定，甲乙双方就甲方食堂承包事宜共同协商，达成如下协议：____________

一、经营方式

1. 甲方提供厨房、餐厅、全套厨房设备，负责水电和燃料及厨工住宿。

2. 乙方负责厨房设施的维护，若发生损坏，乙方需照价赔偿或重新购置。

3. 乙方自行采购、加工，自负盈亏。

4. 乙方自行安排厨房员工，并负责厨房员工工资福利。

二、 双方权利及义务

1. 甲方权利义务

1) 甲方按承包合同规定监督乙方依法经营、履行合同，做好协调工作。

2) 甲方对乙方进菜、配菜、营养搭配、服务水平及卫生状况进行监督，并有权要求乙方及时整改。

3) 甲方协助乙方维持食堂治安秩序，并加强对员工的教育。

2. 乙方的权利义务

1) 乙方负责食堂的经营管理，具体包括食堂人事、菜肴的搭配与制作、就餐环境卫生、服务等。

2) 乙方必须遵守国家和地方有关环境和食品卫生的标准。严禁供应腐烂变质的食品及非法渠道购买的食用油、地沟油等。保持菜肴的新鲜、卫生和安全。

3) 乙方必须按时供应甲方员工就餐，做到新鲜可口、花样翻新、营养搭配好。

4) 餐后认真清洗食具并消毒工作，食堂内部、用餐大厅、周边环境卫生全面清洁整理。经常清理食堂内外水池、下水道，确保畅通。经常清理灶台及炊事用品污垢。

5) 做好消除蚊、蝇、鼠害。

6) 冰柜定期清理、除霜、消除异味、生熟物品分开存放。

7) 乙方现场工作人员必须具有健康证。

8) 所有食堂工作人员工资和福利均由乙方负责。

9) 厨房员工应遵守甲方公司各项规章制度、厨房纪律。

三、 伙食标准

______5元/人，晚餐5元/人。其中______标准为 2荤 1素菜1 汤，晚餐标准为 2荤 1素菜 1汤，米饭任食。(如有变动，双方协商核定)

四、 结算方式

甲方按id用餐系统核定用餐数，按月计算餐费，于每月的______日前以现金或支票付给乙方。

五、合同期限

合同期一年，即从_____年_____月_____日至20__年10月19日止。合同期满，双方如无异议，自动续约。

六、合同终止条例

若甲方有意终止合作关系，须提前15天通知乙方;乙方有意终止合作关系，须提前30天通知甲方;

七、违约责任

1. 因乙方提供不洁食物造成甲方人员食物中毒的，由乙方负责全额赔偿并承担相应的法律后果。

2. 严禁从非法渠道购买包装标志或标志不全的食用油、地沟油，如发现立即终止合同并予以严罚，涉嫌触犯刑律将移送公安机关处理。

八、须遵守的食堂相关规定

1. 用餐时间：__________________11：____________30-12：____________30 晚餐17：____________30-18：____________30

2. 严格遵守公司各项规定,讲究个人卫生、勤剪指甲、勤理发、不要随地吐痰。

3. 食堂全体从业人员配备两套以上的专用工作服装和帽子。

4. 食堂炊事员必须采用新鲜洁净的原料制作食品，发现有腐败变质或其他感官性状异常的食品及其原料，不得加工或使用。

5. 严格按照食品卫生要求去操作，防止食物中毒。

6. 清洗干净后的餐具要整理齐备且有规律地摆好。

7. 每天清理，每月三次大扫除，确保厨房环境卫生。

8. 加强对餐厅工作台及工作区域的卫生管理，随时清扫，使之无弃物、垃圾、油污及死角。

9. 盛废弃物容器保持干净，使弃物不外溢并加盖放置，并对弃物进行及时处理。

10. 食堂应按照"生进熟出"的原则合理安排工作程序，防止生熟食品交叉污染。食堂应设有食品原料储存、原料初加工、烹饪加工、备餐、用餐、餐具工用具清洗消毒等相对独立的专用场地，其中，备餐间必须单独设立。

11. 食堂从业人员及集体餐分餐人员每年必须进行健康检查，取得健康证明后方可上岗工作。

12. 食堂从业人员出现咳嗽、腹泻、发热、呕吐等有碍于食品卫生的病症时，应立即脱离工作岗位，待查明病因、排除有害食品卫生的病症或治愈后，方可重新上岗。

13. 要加强食堂安全保卫工作，严禁食堂工作人员以外的人员，随意进入食堂的食品加工操作间及食品原料存放间等，以防止投毒事件的发生，确保员工用餐的卫生与安全。

14. 食堂采购员必须到持有有效卫生许可证的经营单位采购食品及其原料。要确保食品及原料进货渠道的可靠、规范，确保食品的质量和卫生。

15. 每天对所采购的食品原料进行质量检验，并有验收记录;对直接来源于生产单位的食品索取证件。

16. 在食品贮存场所内，禁止存放有毒、有害物品及个人生活用品。

17. 接触和盛装原料、未成品、成品的刀、墩、板、桶、盆、筐、抹布以及其他工具、容器必须标志明显，并做到分开使用，定位存放，用后洗净，保持清洁。

18.配备足够符合要求的消防器材并定期进行检查，规范用电行为，定期检查用电线路，严禁私自设置大功率设备以防线路负荷过大引起火灾或触电事故。

19.遵守项目部关于食堂管理的规定和要求。

九、 其 它

本合同壹式贰份，甲乙双方各执壹份，双方签字盖章后生效。未尽事宜，双方协商解决。

甲方：____________东莞市______公司 乙方：____________ 餐饮管理有限公司

甲方代表：____________ 乙方代表：____________

签约日期：___________________年 _______月 _______日

2023年单位食堂不吃饭申请书如何写五

一、合同双方：

发包方：__________________(以下简称甲方)

承包方：__________________(以下简称乙方)

二、承包期限：

从______年______月______日至______年______月______日止

三、具体内容：

1、甲方有职工______人，其每人每天为______餐，早餐为人民币______元，午餐为人民币______元晚餐为人民币______元，夜宵为人民币______元，供给乙方办理伙食。

2、甲方为乙方无偿提供厨房、厨具、餐具等。

3、甲方总务部每天将次日用膳人数通知乙方饭堂主管，乙方按此人数准备饭菜份量。

4、甲方在乙方交接前进行盘点，所剩的粮油、副食品等由乙方作价接收，解除合约时甲方须按价接收乙方剩下粮油、副食品。

5、乙方预付甲方半个月伙食费，结算时由乙方开具半个月用餐明细表与甲方核对无误后，甲方应在三天内以现金方式一次性付清乙方伙食费，不得拖欠。

6、在经营期间内，双方应按照合同条款通力协作，互相配合，双方不可无缘无故，轻率行事解除合同。

四、甲方责任：

1、提供设备的维修保养。

2、提供乙方工作人员的住宿，包括水和照明用电费。

3、甲方无偿提供厨房所用的燃料、水、电。

4、不得随意停止承包和随增加收费项目。

5、甲方必须提前预报就餐人数，失误造成后果，由甲方负责。

五、甲方权限：

1、甲方有权对乙方进行各种行政管理，如：卫生、安全、治安、消防、综合治理、监督等，特别要禁止食物中毒事故发生，一但发生类似事故，甲方有权追究乙方的责任。

2、乙方因食堂工作人员失职影响甲方正常工作，(如无特殊情况下)，甲方有权追究乙方的责任。

3、甲方有权对饭菜质量数量、卫生服务等情况进行监督检查，如乙方未达到饭菜质量，甲方有权要求进行适量赔偿或终止本协议。

4、根据食堂工作情况和员工意见甲方有权采用其他方式进行食堂管理。

5、承包方其他违约时，甲方须立即告知乙方，乙方应尽快调查落实，把处理结果告知甲方。

6、乙方除因特殊情况外，造成误餐或停餐，甲方有权对乙方给予适当的经济处罚。

7、乙方违约，甲方有权提出终止承包合同，造成甲方损失的，上报法院或仲裁机关处理。

六、乙方责任：

1、按甲方消防、厂规、治安做好工作。

2、食堂工作人员按卫生部门规定进行身体检查，费用自理。

3、经营场所进行定期防鼠灭蝇。

4、严格执行各项食堂管理制度，严格按食堂操作规程及卫生管理制度实施。

5、必须确保食物的质量，把住进货渠道及进货质量关，严禁购进变质变霉的食物，保证放心肉的卫生，做到食品卫生内部以及环境卫生，经得起上级部门检查并达到合格。

6、乙方工作人员须统一工作服装和卫生用品，费用自理。

7、乙主必须按甲方规定时间作息，准时开餐，开餐时间由甲方规定，如有变动应事先通知乙方。

8、乙方厨房工作人员必须遵守甲方规章制度，不得随意出入甲方车间及其它禁区域，如违反者，甲方可将依所规处罚。

9、甲方厨房现有之设备及餐具乙方应合理使用，妥善保管严格管理，不得人为损坏和丢失，否则折价赔偿。

10、经营业务只限于饮食服务方面，方便甲方服务人员。

11、乙方在运作期间材料费自理，所需食堂工作人员的劳资，劳保费用均由乙方自理。

七、乙方的权限：

1、有权自主经营，自负盈亏。

2、有权自主聘用，调用工作人员。

3、甲方违约乙方有权提出终止承包合同，并止报法院或仲裁机关处理。

4、如市场物价上涨过高，变成乙方在连续二个月亏损的情况下，有权向甲方提出增加伙食费用，甲方应尽快进行市场调查，若情况属实，应适当增加伙食费用。

八、其它：

1、因不可抗力原因造成损失时，乙方不承担甲方房产和设施的经济损失。

2、甲、乙双方员工应保持互相尊重，尽量不发生磨擦，更不许出现打架等事例，若有发生追究责任因此造成的伤害由无理的乙方负责。

3、节假日乙方照常为甲方职工服务，如需加餐乙方负责加工，甲方买菜或委托乙方采购。4、乙方在承包期间属甲方的厨具和餐具，在添置之前必须征得甲方同意方可购买，向甲方报销。

5、承包结束时，乙方应将甲方提供的场地、设施、设备、工具等全部清还甲方，配合甲方完成清算工作。

6、承包期满时是否续约或终止合同，甲、乙双方均提前壹个月通知对方。

7、本合同若有未尽事谊，将由双方代表协商处理。

8、本合同壹式贰份，甲、乙双方各执壹份：

甲方代表[签名]：__________________乙方代表[签名]：__________________

单位[盖章]：__________________单位[盖章]：__________________

电话：__________________ 电话：__________________

日期：____年____月____日 日期：____年____月____日