工伤能力鉴定申请书格式(优质8篇)

文学是人类表达情感、展示思想以及传递智慧的艺术形式。较为完美的总结需要我们清晰明了地梳理思路，准确地表达出我们的观点和见解。下面是一些关于总结的样例，可以给大家提供一些写作思路。

工伤能力鉴定申请书格式篇一

____________单位领导：

申请人：_________________，女，__________岁，_____族，__________省__________县人，__________县第__________中学学生，现住__________县__________路__________号。法定代理人：_________________，女，__________岁，_____族，__________省__________县人，__________县__________公司员工，现住址同上。

被申请人：_________________，男，__________岁，_____族，__________省__________县人，__________县__________厂工人，现住__________县__________路__________号。

请求事项：

申请人与被申请人之间因增加抚养费一案业经__________县人民法院于__________年__________月__________日作出(19__________)_____字第__________号民事判决，被申请人拒不遵照判决履行给付义务。为此，特申请人民法院予以强制执行。

事实与理由：(应祥述，此略。)。

为维护申请人合法权益，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第216条第1款之规定，特向人民法院提出申请强制被申请人c每月继续给付申请人a子女抚养费__________元。

此致

__________县人民法院。

申请人：_________________。

法定代理人：_________________。

__________年__________月__________日。

工伤能力鉴定申请书格式篇二

填写《劳动能力鉴定申请表》，表上贴上本人的一寸近期免冠照片，若有单位负责则压照片盖上单位公章;个人申请需提供单位名称、单位详细地址、单位联系人姓名及电话，并且当场通知单位联系人，劳动能力鉴定申请书。

(2)工伤认定决定书原件及复印件。

(3)携带被鉴定人本人身份证原件复印件。

(4)提供完整连续的病历材料。

其中，住院的需要提供住院病志原件(持患者本人身份证到医院病案室复印病志，同时加盖医院病案管理专用章之后即病志原件)，原件被鉴定中心保留，再用可以再去病案室再提。

未住院的需提供急诊或门诊的病志原件并复印件、诊断书及辅助检查报告单原件并复印件,审核原件保留复印件。

特殊伤病情况需额外提供的申报资料及要求。

(1)精神疾病需额外提供由专门的精神病医院开具的《医学精神病鉴定书》原件及复印件，鉴定材料《劳动能力鉴定申请书》。

(2)智能损伤需提供智商、记忆商测定报告。

(3)听力受损需提供电测听、带值，的听觉诱发电位检测报告。

(4)工伤职业病需提供指定医院出具的《职业病诊断证明》。

工伤能力鉴定申请书格式篇三

申请人：_________________律师事务所张__________律师。

通讯地址：_________________。

电话：_________________。

申请事项：对犯罪嫌疑人方__________申请取保候审。

事实和理由：

犯罪嫌疑人方__________因涉嫌非法吸收公众存款一案，于_____年_____月_____日经昌平区人民检察院批准逮捕，现羁押于昌平区看守所。

我受方__________委托担任方__________辩护人。

查方__________已经被羁押___个月又___天，已经超过法定的羁押期限。

请予批准。

此致

____________人民检察院。

申请人：_________________(签名)。

__________年__________月__________日。

工伤能力鉴定申请书格式篇四

委托代理人：_________________。

申请事项：_________________。

申请宣告________公司破产还债。

(写明事情的起因经过，并应当证明债权数额、有无财产担保，清算委员会所做的一系列工作等)。

显然，该公司现有债权和银行存款不足抵偿所欠债务，已构成资不抵债。为此，清算委员会决定根据《中华人民共和国民事诉讼法》第199条的.规定，特向贵院申请依法裁定________公司破产还债。

此致

________________人民法院。

申请人：________________。

___________年_______月_____日。

工伤能力鉴定申请书格式篇五

申请人：严某，男，1972年10月17日出生，汉族，现住一八四团团部，身份证号码：421081196905295634。

被申请人：

法定代表人：

职务：

地址：

电话：

请求事项：请求依法认定申请人哥哥严某在年9月26日的死亡为因工死亡。

事实与理由：2011年7月15日，申请人哥哥严某在被申请人正升公司承包的工地务工，2011年9月26日乘坐该公司拉砖的货车(新g56200东风重型自卸货车)在回工地的途中，因车辆制动失灵，失去控制，司机王某让乘车人跳车，乘车人跳车后造成严某死亡。据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人哥哥严某死亡一事进行调查核实，并依法认定其死亡为因工死亡。

此致

和布克赛尔蒙古自治县县劳动和社会保障局。

申请人(签字)：

工伤能力鉴定申请书格式篇六

申请人：王××，男，××年×月×日生，汉族，琢×市××路358号，系××建筑工程有限公司职工。

委托代理人：××，××律师事务所律师。联系电话xx-xxx-xxx-xxx。

请求事项：

请求对申请人因工伤事故导致的残疾进行劳动能力鉴定。

事实与理由：

年2月9日下午3时左右，申请人受单位指派外出购料返回途中，在××施工现场被在同一现场施工的另一公司的装载机砸伤，经兰州市劳动局认定为工伤。申请人当即被送往××人民医院治疗，医生诊断为：骨盆骨折(粉碎)、尿道断裂、颅底骨折、失血性休克、胸部积压综合症等。在××人民医院住院治疗257天，于年10月30日出院并转往××附属医院继续接受治疗，直至2006年6月3日好转出院，出院诊断为：尿道断裂术后、骨盆骨折、等。申请人由于身体多处遭受创伤，已经失去了劳动能力，部分生活不能自理，且造成了申请人心理障碍。为此，特申请劳动能力鉴定，请求对申请人的劳动功能障碍程度等级和生活自理障碍程度等级作出鉴定，望予支持。

此致

申请人：王××。

20xx年8月20日。

工伤能力鉴定申请书格式篇七

律师解答：

你说的工伤鉴定申请书范本，确切的说应该是工伤认定申请书范本。它的'格式一般是这样的：

申请人：×××，性别×，××年××月×日出生，民族×，住×××市×××街，身份证号码：×××，是××公司职工。联系电话×××××。

被申请人：××公司，地址：×××××××。

法定代表人：×××职务：

请求事项：请求依法认定申请人在×××(时间)受伤为工伤。

事实与理由：

申请人是×××公司职工，于××××年××月签订劳动合同(建立劳动关系)，在××岗位工作。在××年××月××日上班时间，在地点发生××工作事故，致使申请人××部位受到严重伤害。申请人受伤后，在××市××医院治疗，诊断为××，现已住院治疗××个月，花费医药费××元。

据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

××县(市)劳动和社会保障局。

附：相关证据材料。

申请人(签字)：××。

××××年××月××日。

工伤能力鉴定申请书格式篇八

具申请人：工伤职工吴吉仁，男，现年59岁，系巴中市巴州区清江中心卫生院在职职工。

事情因2008年10月22日在上班的劳动中不幸受伤，经巴中市人民医院诊断为：

(1)轻度脑震荡;。

(2)左侧枕部头皮血肿;。

(3)左眼球钝锉伤;。

(4)c3-c6椎间盘移位。

2009年5月在重庆医科大学附属一院诊断为：左侧臂丛神经损伤，左上肢肌力减退为iii级。

2009年7月6日经巴中市劳动和社会保障局认定为工伤(认定书及病情证明附后)。

工伤后至今，先后经巴中市人民医院、重庆医科大学附属一院、清江中心卫生院药物及物理治疗，现仍留下以下后遗症：

(2)、颈椎活动受限;。

(3)、双上肢活动受限，不能上举、外展、后伸;。

(4)、右上肢持续性麻木，剧烈疼痛，肌力减退，不能负重。鉴于以上情况，本人已不能参加正常工作，且生活大部分不能自理，特向巴中市劳动局劳动能力鉴定委会员提出申请，请求给予申请人劳动能力鉴定为盼!

呈送。

工伤职工：吴吉仁(电话：57xxxx4)。

家属：袁长秀。

清江中心卫生院法人：李xx。

(电话：13xxxx17185)。

二0xx年七月二十九日。