工伤职工留薪申请书怎么写(优质18篇)

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工伤职工留薪申请书怎么写篇一

用人单位：______________。

职业/工种/工作岗位：______________。

事故时间：________________年____月____日。

事故地点：______________。

诊断时间：________________年____月____日。

受伤害部位/职业病名称：______________。

受伤害经过、医疗救治的基本情况和诊断结论：

_____受到的.事故伤害(或患职业病)，符合《工伤保险条例》第__________条第__________款第__________项之规定，属于工伤认定范围，现予以认定(或视同)为工伤。

如对本工伤认定决定不服的，可自接到本决定书之日起60日内向_____________申请行政复议，或者向人民法院提起行政诉讼。

__年____月____日。

工伤职工留薪申请书怎么写篇二

____劳动能力鉴定委员会：

（二）职工本人身份证明；

（三）与企业存在劳动关系的证明材料；

（四）初次医疗诊断证明或者职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；

职工本人无法申请、由其直系亲属或者工会组织提出工伤认定申请的，应同时提交申请人身份证明及申请人与伤亡职工关系的证明。

有下列情形之一并提出工伤认定申请的，还应当同时提交相关部门出具的证据材料：

（一）属于交通事故的，提交公安交警管理部门确定的事故责任结论证明；

（四）因公外出期间失踪的，提交人民法院宣告死亡的证明；

（五）因履行职责遭致人身伤害的，提交公安机关或人民法院出具的证明；（六）特殊情况需提交的其他证明材料。

申请人提供材料不完整的，劳动保障行政部门应一次性书面告知申请人需要补正的全部申请材料。

此致

敬礼

申请人：

日期：

工伤职工留薪申请书怎么写篇三

市劳动局领导：

我叫xx，女，19xx年生，中共党员。20xx年7月武汉冶金建筑专科学校(现武汉科技大学)环境工程系给排水专业毕业，分配至市自来水公司至今。

因工作和项目各项推进需要，长期加班加点熬夜核对设计图纸、整理项目处理方案、编写上报材料、筹备文艺节目方案等，20xx年12月27日终因睡眠不足体力不支晕倒在工作现场，被120送往医院急救。当晚ct检查轻度中风，第二天核磁共振查脑梗塞，住进丹江口市医院神经内科。20xx年12月31日受到公司领导及同事关心，送往十堰太和医院神经内科治疗。20xx年1月24日出院在家休养，又出现惊恐、少言、幻觉、社交恐惧等严重精神抑郁，大脑反映迟钝，思维发散，精神恍惚，记忆力下降，神智不清等，智力明显下降，身体体力不接。20xx年3月27日早再次休克被送往市医院急救。20xx年4月3日，因全身水肿、血压持高再次住进市中医科院治疗至今。

在本人住院休养的近4个月时间里，身心经受了常人无法想象的病痛折磨，可以说是不人不鬼，生不如死，多亏公司领导、同事和家人无微不至的.关心照顾。但给公司和家庭增添了很大的经济和护理负担，四个月个人支付医治费用已达1.2万元，而后续治疗的时间、费用及大脑、精神、工作能力的恢复等还遥遥无期。

按照《工伤保险条例》第十四条(一)在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的，(七)法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形;gb/t16180—20xx《职工工伤与职业病致残程度鉴定》d)四级1)中度智能损伤，2)精神病性症状致使缺乏社交能力者;《工伤赔偿管理办法及标准》(一)、(二)、(三)、(五)、(六)(七)，本人请求给予工伤认定及伤残劳动能力鉴定，并申请赔偿医疗费、住院伙食补助费、交通费、食宿费、康复治疗费、停工留薪、护理费、一次伤残补助金共计60752元。

工伤职工留薪申请书怎么写篇四

申请人：王某性别：男身份证号码：家庭住址：

联系电话：131*****。

用人单位：单位地址：法人代表：

单位联系电话。

请求事项。

申请认定年月日所受伤害为工伤。

事实情况。

7月20日15时许，王某在工作时受伤(具体描述受伤经过)。

根据《工伤保险条例》的第十四条第一项第一款之规定，请求贵局认定王某所受伤害为工伤。

此致

敬礼

申请人：王某(按手印)。

工伤职工留薪申请书怎么写篇五

申请人:。

法定代表人：

地址：

请求事项：请求仲裁机构对王aa的伤残等级进行。

鉴定。

事实与理由：

所进行伤残。

鉴定。

鉴定。

结果为伤残等级9级。但事实上王aa在工伤事故发生前在相同的受伤部位早已存在过旧伤，因此申请人认为上述。

鉴定。

结果不符合事实，不应由申请人承担其旧伤的责任。

结果。

此致

申请人：xxx。

20xx年xx月xx日。

工伤职工留薪申请书怎么写篇六

_______劳动能力鉴定委员会：

本人是________(用工单位)的员工，身份证号码：___________。于_________年____月____日因工负伤。经治疗并医疗终结后，现申请劳动能力鉴定，请给予办理。

此致

敬礼

申请人：

日期：

工伤职工留薪申请书怎么写篇七

在我国，不论是劳动部制定的《企业职工工伤保险试行办法》（以下简称《保险办法》），还是国务院颁布的《工伤保险条例》（以下简称《保险条例》），都没有界定职工工伤的概念。而是采用列举式的立法例，具体规定何种情形下可以认定为工伤；何种情形下，可以视为工伤；何种情形下，不得认定为工伤或者视同工伤。如《保险办法》第8条规定了10种应当认定为工伤的情形，第9条规定了6种不应认定为工伤的情形；《保险条例》第14条规定了7种应当认定为工伤的情形，第15条规定了3种视为工伤的情形，第16条规定了3种不得认定为工伤或者视同工伤的情形。在我国法上，职业病工伤的.一种。

通过对二者的比较可以发现，二者规定的工伤情形大同小异，对不应认定为工伤的情形也基本相同。不同的是，《保险条例》对工伤的认定区分为应当认定为工伤的情形和视同工伤的情形，而《保险办法》没有作如此的区分，而是一体的规定为应当认定为工伤的情形；对不应当认定为工伤的情形，《保险条例》规定的范围比《保险办法》显然要窄得多，体现了对不应认定为工伤的控制，以体现保护职工的合法权益的立法目的。如《保险条例》第16条第1项规定的是因犯罪或者违反治安管理伤亡的，不应认定为工伤，而《保险办法》第9条第1项规定的是犯罪或违法，不应认定为工伤。显然“违法”包括“违反治安管理”，但又不限于此，还可能包括其他的违法行为。而《保险条例》所规定的违反治安管理并不是不得认定工伤的全部要件，而只是要件之一，该要件必须导致职工伤亡这个结果发生时，才能得出不得认定为工伤的结论。

另外一个需要特别说明的问题是，《保险办法》属于部门规章，而《保险条例》属于行政法规。依据《规章制定程序条例》第3条的规定，后者是前者的上位法，前者是后者的下位法。根据《立法法》第79条第2款规定，后者的效力高于前者。《规章制定程序条例》第7条第2款的规定，法律、法规已经明确规定的内容，规章原则上不作重复规定。因为前者制定在先，后者颁布在后，所以，不能严格适用上述规定。但根据《立法法》第71条第2款的规定，部门规章规定的事项应当属于执行法律或者国务院的行政法规、决定、命令的事项。作为行政法规的《保险条例》颁布后，作为部门规章的《保险办法》自然不能成为认定工伤的依据。认定工伤的依据是《保险条例》。

二、职工患病或非因工负伤则是指职工非职业原因而患病或者非因工伤而受伤的情形。

《保险条例》第31条规定，职工因工作遭受事故伤害或者患职业病需要暂停工作接受工伤医疗的的期间称为停工留薪期。停工留薪期一般不超过12个月。伤情严重或者情况特殊，经设区的市级劳动能力鉴定委员会确认，可以适当延长，但延长不得超过12个月。工伤职工在停工留薪期满后仍需治疗的，继续享受工伤医疗待遇。

根据《保险条例》第29条的规定，职工因工作遭受事故伤害或者患职业病进行治疗，享受工伤医疗待遇。具体包括：

1、第29条第3款规定，治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的，从工伤保险基金支付。

2、第29条第4款前段规定，职工住院治疗工伤的，由所在单位按照本单位因公出差伙食补助标准的70％发给住院伙食补助费。

3、第29条第4款后段规定，经医疗机构出具证明，报经办机构同意，工伤职工到统筹地区以外就医的，所需交通、食宿费用由所在单位按照本单位职工因公出差标准报销。

4、第29条第6款规定，工伤职工到签订服务协议。

[1][2][3]。

工伤职工留薪申请书怎么写篇八

____劳动能力鉴定委员会：

申请人姓名________民族___出生_____年_____月、籍贯_______________，家庭住址______________，联系电话___________。

请求事项：请求人民法院委托鉴定机构对申请人伤残等级、误工期限、护理人数、护理期限、后续治疗费进行鉴定。

事实和理由：

申请人与张千万机动车交通事故责任纠纷一案，申请人已诉至贵院且现已受理。申请人在本次事故中遭受严重伤害，导致颅内出血，肺部挫裂伤及右下肢骨折。在医院接受治疗后，虽然经治疗终结，但至今智商有影响，右下肢骨折愈合后右下肢较左下肢缩短，行动不灵活，无法恢复正常功能。为了索赔的需要，申请人现需要对伤残等级、护理人数及时间、后续治疗费等进行鉴定以便确定伤残赔偿金、误工费、护理费、后续治疗费，请贵院安排鉴定事宜。

此致

敬礼

申请人：

工伤职工留薪申请书怎么写篇九

申请人：×××，性别，××年××月×日出生，民族，籍贯，住×××市×××街，是××公司职工。被申请单位：××公司，地址：×××××××法定代表人：×××任××职务联系电话：××××××请求事项请求劳动部门依法认定申请人在×××时间受伤为工伤。事实及理由：申请人是×××公司职工，××××年××月被招入公司，担任××工作，在××年月日上班时间，因为公司发生××工作事故，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后，在××市××医院住院治疗，现已治疗×个月，花费医药费××元。根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

××市劳动保险部门。

申请人（签字）。

：××。

工伤职工留薪申请书怎么写篇十

请求劳动部门依法认定申请人在×××时间受伤为工伤。

事实及理由：

申请人是×××公司职工，××××年××月被招入公司，担任××工作，在××年月日上班时间，因为公司发生××工作事故，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后，在××市××医院住院治疗，现已治疗×个月，花费医药费××元。

根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

××市劳动保险部门

申请人（签字）：××

工伤职工留薪申请书怎么写篇十一

停工留薪期也叫做叫工伤医疗期，基本的含义是指职工因工负伤或者患职业病停止工作接受治疗并享受有关待遇的期限。为遏制小伤大养、休工无限期等现象，工伤停工留薪期应当根据伤情的具体状况来确定，一般不超过12个月。

5月25日是一月一度的广州市职能部门接访日，市人力资源和社会保障局局长杨秦坐镇接访室接待了10批次的接访人，来访反映问题多集中在工伤、养老方面。

案例分析。

普先生是广州某物业公司的安管员，今年1月12日在上班途中因交通事故受伤，4月17日被越秀区人社局认定为工伤。

杨秦提醒，普先生因事故造成昏迷及偏瘫等症状，还涉及停工留薪事宜。按规定，普先生可停工留薪3至12个月，必要时也可以延长至24个月，但最长不超过24个月。“这期间，普先生的原工资、薪水、福利、保险等待遇是不变的。”杨秦说，工伤职工在停工留薪期间，生活不能自理需要护理的，需要由用人单位负责。

工伤职工留薪申请书怎么写篇十二

尊敬的领导：

您好!怀着不安的心情，我写下了这封辞职申请。

希望您批准。

去年我来到了这家建筑公司，您和各位同事待我如亲兄弟，在这样的工作氛围中，我很愉悦地工作着。

看着公司一步一步稳健地发展着，大家都很欣慰。

然而天有不测之风云，上个月在工地上，我不幸从工地上的架子上摔下来，造成右脚严重骨折。

您获悉情况后，马上将我送至医院，并嘱咐我好好养伤，其他一切都不用挂心。

就这样，我在医院呆了将近一个月，您和诸位同事经常来探望，这让我很感激。

出院的那天，您放下手头工作来接我，我更是感动。

除此之外，公司对我也根据《工商保险条例》予以了相应的赔偿，我很庆幸能在这样的公司工作。

然近日来，发现腿脚仍有些不适，被告知这是伤后留下的后遗症。

虽然您为我安排了相对轻松的`工作，但是也回不到以前的工作状态，这让我很苦恼。

于是，我想到了辞职，很感激您的竭力挽留，但是我不想为公司增加负担，而自己也已经有了阴影，所以想换一个环境。

再次向您表示感谢。

祝您和公司各位同事工作顺利!祝公司的明天更加辉煌!

此致

敬礼!

申请人：xxx

申请日期：x年x月x日

尊敬的领导：

您好!

依照公司规定，我向您递交了这封辞职申请书。

我在这家公司已经有4年之久，在这段时间，可以说工作还算愉快，与公司领导及同事相处也很融洽，原本以为可以安安稳稳再工作几年。

谁知，上个月在工作期间发生了意外，被工地上掉落下来的砖块砸伤并造成右手严重骨折。

在医院治疗了近一个月，然而出院那天被告知医药费还未支付，这让我很诧异。

员工受工伤，治疗费不是应该由公司支付吗?我气恼地找到了您与您理论，最后您代表公司答应了支付医疗费。

可是要求我辞职，这让我很是气愤。

我向律师咨询了，公司无权在员工工伤后要求其辞职，但是既然公司要求我这样做，我如果继续待下去也没意思。

所以我写了这封辞职信。

但是务必请公司依照《工伤保险条例》给予我相应的赔偿。

否则我将用法律来捍卫自己的权益。

最后，祝您和各位同事工作顺利。

工伤职工留薪申请书怎么写篇十三

在我国，不论是劳动部制定的《企业职工工伤保险试行办法》（以下简称《保险办法》），还是国务院颁布的《工伤保险条例》（以下简称《保险条例》），都没有界定职工工伤的概念。而是采用列举式的立法例，具体规定何种情形下可以认定为工伤；何种情形下，可以视为工伤；何种情形下，不得认定为工伤或者视同工伤。如《保险办法》第8条规定了10种应当认定为工伤的情形，第9条规定了6种不应认定为工伤的情形；《保险条例》第14条规定了7种应当认定为工伤的情形，第15条规定了3种视为工伤的情形，第16条规定了3种不得认定为工伤或者视同工伤的情形。在我国法上，职业病工伤的一种。

通过对二者的比较可以发现，二者规定的工伤情形大同小异，对不应认定为工伤的情形也基本相同。不同的是，《保险条例》对工伤的认定区分为应当认定为工伤的情形和视同工伤的情形，而《保险办法》没有作如此的区分，而是一体的规定为应当认定为工伤的情形；对不应当认定为工伤的情形，《保险条例》规定的范围比《保险办法》显然要窄得多，体现了对不应认定为工伤的控制，以体现保护职工的合法权益的立法目的。如《保险条例》第16条第1项规定的是因犯罪或者违反治安管理伤亡的，不应认定为工伤，而《保险办法》第9条第1项规定的是犯罪或违法，不应认定为工伤。显然“违法”包括“违反治安管理”，但又不限于此，还可能包括其他的违法行为。而《保险条例》所规定的违反治安管理并不是不得认定工伤的全部要件，而只是要件之一，该要件必须导致职工伤亡这个结果发生时，才能得出不得认定为工伤的结论。

另外一个需要特别说明的问题是，《保险办法》属于部门规章，而《保险条例》属于行政法规。依据《规章制定程序条例》第3条的规定，后者是前者的上位法，前者是后者的下位法。根据《立法法》第79条第2款规定，后者的效力高于前者。《规章制定程序条例》第7条第2款的规定，法律、法规已经明确规定的内容，规章原则上不作重复规定。因为前者制定在先，后者颁布在后，所以，不能严格适用上述规定。但根据《立法法》第71条第2款的规定，部门规章规定的事项应当属于执行法律或者国务院的行政法规、决定、命令的事项。作为行政法规的《保险条例》颁布后，作为部门规章的《保险办法》自然不能成为认定工伤的依据。认定工伤的依据是《保险条例》。

二、职工患病或非因工负伤则是指职工非职业原因而患病或者非因工伤而受伤的情形。

《保险条例》第31条规定，职工因工作遭受事故伤害或者患职业病需要暂停工作接受工伤医疗的的期间称为停工留薪期。停工留薪期一般不超过12个月。伤情严重或者情况特殊，经设区的市级劳动能力鉴定委员会确认，可以适当延长，但延长不得超过12个月。工伤职工在停工留薪期满后仍需治疗的，继续享受工伤医疗待遇。

根据《保险条例》第29条的规定，职工因工作遭受事故伤害或者患职业病进行治疗，享受工伤医疗待遇。具体包括：

1、第29条第3款规定，治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的，从工伤保险基金支付。

2、第29条第4款前段规定，职工住院治疗工伤的，由所在单位按照本单位因公出差伙食补助标准的70％发给住院伙食补助费。

3、第29条第4款后段规定，经医疗机构出具证明，报经办机构同意，工伤职工到统筹地区以外就医的，所需交通、食宿费用由所在单位按照本单位职工因公出差标准报销。

4、第29条第6款规定，工伤职工到签订服务协议的医疗机构进行康复性治疗的费用，符合本条第三款规定的，从工伤保险基金支付。

5、第31条第1款规定，职工因工作遭受事故伤害或者患职业病需要暂停工作接受工伤医疗的，在停工留薪期内，原工资福利待遇不变，由所在单位按月支付。

6、第31条第3款规定，生活不能自理的工伤职工在停工留薪期需要护理的，由所在单位负责。

工伤职工停止享受工伤保险待遇情形。《保险条例》第40条规定，工伤职工有下列情形之一的，停止享受工伤保险待遇：

（一）丧失享受待遇条件的；

（二）拒不接受劳动能力鉴定的；

（三）拒绝治疗的；

（四）被判刑正在收监执行的。

根据《企业职工患病或非因工负伤医疗期规定》（以下简称《医疗期规定》）第3条规定，企业职工因患病或非因工负伤，需要停止工作医疗时，根据本人实际参加工作年限和在本单位工作年限，给予三个月到二十四个月的医疗期：

1、实际工作年限十年以下的，在本单位工作年限五年以下的为三个月；五年以上的为六个月。

2、实际工作年限十年以上的，在本单位工作年限五年以下的为六个月；五年以上十年以下的为九个月；十年以上十五年以下的为十二个月；十五年以上二十年以下的为十八个月；二十年以上的为二十四个月。

第4条规定，医疗期三个月的按六个月内累计病休时间计算；六个月的按十二个月内累计病休时间计算；九个月的按十五个月内累计病休时间计算；十二个月的.按十八个月内累计病休时间计算；十八个月的按二十四个月内累计病休时间计算；二十四个月的按三十个月内累计病休时间计算。

劳动部关于贯彻《企业职工患病或非因工负伤医疗期规定》的通知第1条关于医疗期计算问题第2款规定，病休期间，公休、假日和法定节日包括在内。第2条关于特殊疾病的医疗期问题第1款规定，根据目前的实际情况，对某些患特殊疾病（如癌症、精神病、瘫痪等）的职工，在24个月内尚不能痊愈的，经企业和劳动主管部门批准，可以适当延长医疗期。

另外，根据《劳动法》第29条第1项规定，职工患病或者负伤，在规定的医疗期内的，用人单位不得第26条、第27条的规定解除劳动合同。《医疗期规定》第2条也规定，医疗期是指企业职工因患病或非因工负伤停止工作治病休息不得解除劳动合同的时限。

（二）职工患病或非因工负伤医疗期的。

待遇规定。

根据《医疗期规定》第5条规定，企业职工在医疗期内，其病假工资、疾病救济费和医疗待遇按照有关规定执行。具体而言：

1、病假工资。根据劳动部《关于贯彻执行〈中华人民共和国劳动法〉若干问题的意见》（以下简称《劳动法意见》）第59条规定，职工患病或非因工负伤治疗期间，在规定的医疗期间内由企业按有关规定支付其病假工资或疾病救济费，病假工资或疾病救济费可以低于当地最低工资标准支付，但不能低于最低工资标准的80％。

2、疾病救济费。《医疗期规定》第5条对病假工资与疾病救济金的规定为并列方式，但《劳动法意见》59条对此的规定却是选择方式。从二者规定的时间看，前者规定时间在先，后者规定在后，根据《立法法》第83条规定，同一机关制定的规章，新的规定与旧的规定不一致的，适用新的规定。对于病假工资与疾病救济金应适用《劳动法意见》的规定，即只能适用其一，即或适用病假工资，或适用疾病救济金。但不论适用哪一种待遇，均不能低于最低工资标准的80%.对此，各地的做法不一。如山东省劳动厅转发劳动部《关于发布的通知》（鲁劳发[1995]67号）第1条规定，企业职工因病或非因工负伤，在医疗期内，停工累计不超过180天的，由企业发给本人工资70%的病假工资；累计不超过180天的，发给本人工资60%的疾病救济金。据此，只要企业职工因病例或非因工负伤累计不超过180天的，病假工资与疾病救济金同时适用。上海市劳动和社会保障局《关于本市企业职工疾病休假工资或疾病救济费最低标准的通知》（沪劳保保发14号）第1条规定，企业支付职工疾病休假期间的病假工资或疾病救济费不得低于当年本市企业职工最低工资标准的80％。也就是说，病假工资与疾病救济金只能适用其一，不能同时并用。

3、医疗待遇。《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（以下简称《决定》）第3条规定，建立基本医疗保险统筹基金和个人帐户。国务院《关于完善城镇社会保障体系的试点方案》第4条第3款规定，个人账户主要用于小病或门诊费用，统筹基金主要用于大病或住院费用。根据《决定》第7条第2款规定，各省、自治区、直辖市人民政府要按照本决定的要求，制定医疗保险制度改革的总体规划，报劳动保障部备案。统筹地区要根据规划要求，制定基本医疗保险实施方案，报省、自治区、直辖市人民政府审批后执行。具体包括：

（1）根据劳动和社会保险部《关于城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理的意见》（以下简称《保险项目意见》）第1条规定，基本医疗保险诊疗项目是指符合以下条件的各种医疗技术劳务项目和采用医疗仪器、设备与医用材料进行的诊疗、治疗项目：

第一，临床诊疗必需、安全有效、费用适宜的诊疗项目；

第二，由物价部门制定了收费标准的诊疗项目；

第三，由定点医疗机构为参保人员提供的定点医疗服务范围内的诊疗项目。

具体由《保险项目意见》附件《国家基本医疗保险诊疗项目范围》第2条对基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围作了明确具体的规定。

（2）根据劳动和社会保障部《城镇职工基本医疗保险用药范围管理暂行办法》第2条规定，基本医疗保险用药范围通过制定《基本医疗保险药品目录》进行管理。据此，劳动和社会保险部制定了《基本医疗保险药品目录》对西药、中药和中药饮片部分作了明确的规定。

4、补充医疗保险。

根据国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》及《关于完善城镇社会保障体系的试点方案》第4条第4款的规定，建立社会医疗救助制度。有条件的企业可以为职工建立补充医疗保险，提取额在工资总额百分之四以内的从成本中列支。

山东省达洋律师事务所・孙瑞玺。

工伤职工留薪申请书怎么写篇十四

市劳动局领导：

我叫xx，女，xx年生，中共党员。20xx年7月武汉冶金建筑专科学校(现武汉科技大学)环境工程系给排水专业毕业，分配至市自来水公司至今。

因工作和项目各项推进需要，长期加班加点熬夜核对设计图纸、整理项目处理方案、编写上报材料、筹备文艺节目方案等，20xx年12月27日终因睡眠不足体力不支晕倒在工作现场，被120送往医院急救。当晚ct检查轻度中风，第二天核磁共振查脑梗塞，住进丹江口市医院神经内科。20xx年12月31日受到公司领导及同事关心，送往十堰太和医院神经内科治疗。20xx年1月24日出院在家休养，又出现惊恐、少言、幻觉、社交恐惧等严重精神抑郁，大脑反映迟钝，思维发散，精神恍惚，记忆力下降，神智不清等，智力明显下降，身体体力不接。20xx年3月27日早再次休克被送往市医院急救。20xx年4月3日，因全身水肿、血压持高再次住进市中医科院治疗至今。

在本人住院休养的近4个月时间里，身心经受了常人无法想象的病痛折磨，可以说是不人不鬼，生不如死，多亏公司领导、同事和家人无微不至的关心照顾。但给公司和家庭增添了很大的经济和护理负担，四个月个人支付医治费用已达1.2万元，而后续治疗的时间、费用及大脑、精神、工作能力的恢复等还遥遥无期。

按照《工伤保险条例》第十四条(一)在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的，(七)法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形;申请赔偿医疗费、住院伙食补助费、交通费、食宿费、康复治疗费、停工留薪、护理费、一次伤残补助金共计60752元。

妥否，请批复!

申请人：

申请日期：

工伤职工留薪申请书怎么写篇十五

请求事项：请求依法认定申请人在_______________(时间)受伤为工伤。

事实与理由：申请人是_______________公司职工，于_____________年__________月签订劳动合同(建立劳动关系)，在__________岗位工作。在__________年__________月__________日上班时间，在地点发生__________工作事故，致使申请人__________部位受到严重伤害。申请人受伤后，在__________市__________医院治疗，诊断为__________，现已住院治疗__________个月，花费医药费__________元。据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

__________县(市)劳动和社会保障局。

__年____月____日。

工伤职工留薪申请书怎么写篇十六

市劳动局领导：

我叫xx，女，xx年生，中共党员。20xx年7月武汉冶金建筑专科学校(现武汉科技大学)环境工程系给排水专业毕业，分配至市自来水公司至今。

因工作和项目各项推进需要，长期加班加点熬夜核对设计图纸、整理项目处理方案、编写上报材料、筹备文艺节目方案等，20xx年12月27日终因睡眠不足体力不支晕倒在工作现场，被120送往医院急救。当晚ct检查轻度中风，第二天核磁共振查脑梗塞，住进丹江口市医院神经内科。20xx年12月31日受到公司领导及同事关心，送往十堰太和医院神经内科治疗。20xx年1月24日出院在家休养，又出现惊恐、少言、幻觉、社交恐惧等严重精神抑郁，大脑反映迟钝，思维发散，精神恍惚，记忆力下降，神智不清等，智力明显下降，身体体力不接。20xx年3月27日早再次休克被送往市医院急救。20xx年4月3日，因全身水肿、血压持高再次住进市中医科院治疗至今。

在本人住院休养的近4个月时间里，身心经受了常人无法想象的病痛折磨，可以说是不人不鬼，生不如死，多亏公司领导、同事和家人无微不至的关心照顾。但给公司和家庭增添了很大的经济和护理负担，四个月个人支付医治费用已达1.2万元，而后续治疗的时间、费用及大脑、精神、工作能力的恢复等还遥遥无期。

按照《工伤保险条例》第十四条(一)在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的，(七)法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形;申请赔偿医疗费、住院伙食补助费、交通费、食宿费、康复治疗费、停工留薪、护理费、一次伤残补助金共计60752元。

妥否，请批复!

申请人：

申请日期：

文档为doc格式。

工伤职工留薪申请书怎么写篇十七

申请人：，性别，××年××月×日出生，民族，籍贯，住×市×街，是××公司职工。

被申请单位：××公司，地址：法定代表人：任职务联系电话：

请求事项请求劳动部门依法认定申请人在时间受伤为工伤。

事实及理由：申请人是×公司职工，×年××月被招入公司，担任工作，在××年月日上班时间，因为公司发生工作事故，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后，在××市××医院住院治疗，现已治疗×个月，花费医药费××元。

根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

××市劳动保险部门。

申请人(签字)：

工伤职工留薪申请书怎么写篇十八

____劳动能力鉴定委员会：

请求事项：请求仲裁机构对王aa的伤残等级进行鉴定。

事实与理由：

王aa系申请人公司的职工，在生产岗位工作。20**年2月7日上班时间，王aa因疏忽大意在工作场所发生工伤事故。事故发生后，申请人积极为王aa进行治疗。王aa于20**年4月1日自行委托广东xx司法鉴定所进行伤残鉴定，鉴定结果为伤残等级9级。但事实上王aa在工伤事故发生前在相同的受伤部位早已存在过旧伤，因此申请人认为上述鉴定结果不符合事实，不应由申请人承担其旧伤的责任。

据据相关法律之规定，特申请仲裁机构对王aa的伤残一事进行调查核实，依法作出公正合理的鉴定结果。

此致

敬礼

申请人：

日期：