医疗保险异地调转申请书 医疗保险异地转移接续办理流程(4篇)

无论是身处学校还是步入社会，大家都尝试过写作吧，借助写作也可以提高我们的语言组织能力。范文书写有哪些要求呢？我们怎样才能写好一篇范文呢？这里我整理了一些优秀的范文，希望对大家有所帮助，下面我们就来了解一下吧。

关于医疗保险异地调转申请书(精)一

甲 方：___________

乙 方：___________

根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规规定，甲乙双方在友好协商，诚实信用的基础上甲方委托乙方生产产品，达成协议如下：

第一条：双方正式友好协商并经双方同意。合同书明确规定双方保证委托生产品质量的职责，委托生产及检验的各项工作必须符合医疗器械生产许可和医疗器械注册的有关要求。

第二条：委托生产如下产品：

产品名称：_____________

型号：_____________

第三条：乙方责任：

1.乙方负责原材料的购买和加工;产品的生产、检验、包装和运输。

2.乙方应当按照医疗器械生产质量管理规范、强制性标准、甲方的产品技术要求和委托生产合同组织生产，保存并随时能够提供给甲方所有受托生产文件和记录。

3.委托生产申请由甲方在双方达成协议后负责向当地省级食品医疗器械监督管理局医疗器械安全监管处申报资料及委托事项的审批，得到备案文件后，乙方应当依照《医疗器械生产监督管理办法》第十四条的1 规定办理相关手续，在医疗器械生产产品登记表中登载受托生产产品信息，获得审批后方可进行委托生产。

4.乙方必须培训相关人员，满足甲方所委托的生产或检验工作的要求。

5.乙方不得从事对委托生产或检验的产品质量有不利影响的活动，更不能泄露委托方技术秘密、商业秘密，以及其他违反法律、法规和规章的行为。

6.乙方应当按照本企业的《质量手册》《控制程序》等要求进行生产，并按照规定保存所有受托生产文件和记录。

7.乙方应当确保物料和产品符合相应的质量标准。

8.乙方保存质量记录不少于产品寿命期后1年，并不少于两年，以备甲方检查。

第四条：甲方责任：

1.甲方委托生产评估小组将负责对乙方生产过程、检验过程进行监督。

2.甲方应当使乙方充分了解与产品或操作相关的各种问题，包括产品或操作对受托方的环境、厂房、设备、人员及其他物料或产品可能造成的危害。

3.甲方应当对乙方进行评估，对乙方的条件、技术水平、质量管理情况进行现场考核，确认其具有完成受托工作的能力，并能保证符合质量体系的要求。

4.委托生产评估小组每季度对受托方本季度生产的产品及用于生产的物料进行抽检、生产记录和检验记录进行审核。

5.甲方质管部门应向受托生产厂家索取提取生产记录复印件，严格审查是否按照工艺规程进行生产。

6.按照采购控制程序，对委托生产的产品进行有效的控制。

第五条：委托生产过程中有不同意见双方车间质检员协商解决，重大分歧及时向甲、乙双方质量负责人报告，甲、乙双方质量负责人应及时协商并在书面报告上签署处理意见及措施。

第六条：乙方有义务接受医疗器械监督管理部门检查、甲方委托生产小组的检查或现场质量审计，由乙方保存的生产、检验和发运记录及样品，批生产记录等原始材料，出现投诉、怀疑产品有质量缺陷或召回

时，甲方能够随时调阅或检查与评价产品质量相关的记录。

第七条：服务条款及价格

详见《购销合同》。

第八条：违约责任

1.乙方提供产品必须符合国家和行业质量标准和甲方产品技术要求，否则甲方有权拒付加工费、要求赔偿损失、主张乙方出资继续履行协议或解除协议。

2.甲方因乙方加工不合格产品造成第三人损失承担责任的，有权要求乙方承担全部责任。

3.乙方有挪用滥用甲方出资、转卖甲方产品、延期交货、交货不足 数量或其他违约行为的，甲方有权要求解除协议或继续履行，乙方应承担违约责任，违约金为违约事项所涉金额的30%，所涉金额无法确定的，按照甲方总出资的10%计算。

4.无论协议履行期内或协议终止后，乙方未经甲方书面同意使用甲方的商标、商号或泄露甲方提供的产品生产技术或协议终止后，乙方未经甲方书面同意继续使用甲方提供的产品生产技术均须向甲方支付违约金100万元。

5.乙方违约行为造成的甲方损失高于违约金的，甲方可同时主张损失赔偿。

6.甲方无正当理由拒绝付款，乙方有权要求解除协议或继续履行，甲方应承担违约责任，违约金为违约事项所涉金额的30%，所涉金额无法确定的，按照甲方总出资的10%计算。

7.甲方违约行为造成的乙方损失高于违约金的，乙方可同时主张损失赔偿。

第九条：保密责任

甲乙双方对本协议与本协议有关的一切信息负有保密义务。未经另一方事先书面同意，任何一方不得将该信息的任何部分向任何第三方或社会公众披露。如政府部门要求任一方提供保密信息时，该方应将此要求及时通知另一方。

第十条：合同有效期为__1__年，协议期满前三个月内双方无书面异议，则自动续约1年，以此类推，直至双方协商并书面终止协议为止。

第十一条：未尽事宜，由双方友好协商解决。如协商不成，交由乙方所在地仲裁机关或人民法院裁决。

第十二条：本合同一式二份，双方各执一份，双方签字盖章后生效。

甲方：_________

乙方：___________

_________年_____ 月____ 日

关于医疗保险异地调转申请书(精)二

甲方：__________

乙方：__________

一、 乙方为甲方职工医疗、急诊急救、健康体检、职业健康体检定点医院。

二、 甲方如有矿难等急诊急救患者，乙方接到甲方电话告知后，应立即派120救护车及医护人员在最短的时间内到达现场救治。

三、 甲方患者在乙方诊治期间要遵纪守法，遵守乙方的各项规章制度。并按照乙方的医疗、急诊急救、健康体检和职业健康体检流程进行诊治和体检。

四、 甲方在乙方医院进行一般医疗急诊急救要先交费后看病。遇有特殊情况甲方未带现金需救治的，乙方应根据甲方的介绍信或联系人的意见先抢救后交费。

五、 甲方在乙方体检，要先和乙方体检中心协商体检相关内容、人数、时间等。体检完成后10日内结清相关费用。

六、 甲方在乙方就诊或体检，医疗服务和收费标准均按照乙方公司员工等同对待。

七、 根据甲方所需，乙方要及时向甲方通报抢救、治疗进展情况，做到医患双方心中有数。

八、 本协议未尽事宜，经甲乙双方协商解决。

九、 本协议自双方签字盖章之日起生效，一式两份，双方各执一份。

甲方：__________

乙方：__________

时间：__________

关于医疗保险异地调转申请书(精)三

甲方(用人单位)：______________________________

乙方(受聘人)：________________________________

根据国家有关法律法规，甲乙双方按照自愿、平等、协商一致的原则，签订本合同。

一、合同有效期：合同期限为_________年，自_________年_______月_______日起至_________年_______月_______日止，合同期满聘用关系自然终止。聘用期间基本工资为_________元/月;另外享受岗位津贴，聘用期间第一年岗位津贴为_________元/月，以后随年度增加岗位津贴。绩效工资按医院效益酌情发放。

二、合同期满前一个月，经双方协商同意，可以续订聘用合同。如任何一方不再续订聘用合同的，应在合同期满前一个月书面通知对方。

三、甲方聘用乙方在______岗位从事______工作。甲方有权根据工作需要以及乙方的专业知识、工作经验及能力等综合考虑安排和调整乙方的工作岗位。

四、甲方负责安排乙方的工作，并且为其提供必要的、安全的工作条件及个人工作用品。

五、乙方接受聘用后，不得在本医院以外的任何单位兼职或坐诊。如有发现，轻者处罚，重者单位有权将其辞退，其在外所产生的任何纠纷导致的后果由其本人负责。

六、乙方享受聘用单位规定的工资待遇和相关福利，按双方约定的薪酬待遇，甲方以人民币现金支付。乙方应严格遵守医院有关经营、人事、财务、薪酬等项工作的保密制度，如有违反，甲方有权解除此合同。

七、乙方在聘用期间，必须遵守甲方的一切规章制度及《员工手册》，应服从领导，团结合作，尽职尽责做好本职工作。如有违反规定的，甲方有权调整其工作岗位或予以辞退，为此乙方应表示无异议。

八、聘用期第______月，甲方按国家规定为乙方交纳养老保险金和医疗保险金，聘用期间若乙方违反甲方规章制度被除名或乙方自行离职，要如数退还甲方为乙方交纳的养老保险金和医疗保险金。

九、有下列情形之一的，甲方可以解除聘用合同，但应提前10天以书面形式通知乙方(受聘人)：

1、乙方患病或非工伤医疗期满后不能从事原工作，也不愿意从事甲方另行安排工作的。

2、乙方不能胜任工作，经过培训或者调整工作岗位，仍不能胜任工作的。

3、聘用合同订立时所依据的客观条件发生重大变化，致使已签订的聘用合同无法履行，经当事人协商不能就变更聘用合同达成协议的。

十、乙方有下列情形之一的，甲方可以解除聘用合同：

1、乙方不履行聘用合同，或违反工作纪律和规章制度的。

2、严重失职，营私舞弊，给甲方利益造成损失的。

3、违法乱纪，被依法追究刑事责任的。

十一、乙方在接到解聘通知后，及时办理有关手续，结清有关帐务，并将聘用期间掌握的甲方经营、财务、人事、印章、证照和相关物资全部移交甲方，不得扣留、损毁、灭失、转移、否则应承担相应的民事责任。

十二、乙方如辞聘应提前30天书面告知甲方，即辞即走者，当月工资和奖金不予支付。

十三、甲方未按合同约定支付工作报酬或者提供工作条件的，乙方有权要求解除聘用合同。但应提前30天以书面形式通知甲方。

十四、乙方因用人单位未按照聘用合同的约定支付工资报酬，而通知甲方解除聘用合同的，甲方应按合同的约定结算，在解除聘用合同的同时支付欠发的工资报酬。

十五、聘用合同签订后，双方必须全面履行合同规定的义务，任何一方不得随意变更合同。确需变更时，双方协商同意一致，并按原签订程序变更合同，双方未能达成协议的，原合同继续有效。

十六、因不可抗力因素，致使本合同无法履行时，本合同自行终止，双方互不追究责任。

十七、本合同一式_________份，甲乙双方各持_________份，经双方签字后生效。

甲方(盖章)：_________________________

乙方(签字)：_________________________

签约时间：________年_______月_______日

关于医疗保险异地调转申请书(精)四

甲方：

法定代表人：

地址：

电话：

统一社会信用代码：

资质证书号码：

乙方：

法定代表人：

地址：

电话：

统一社会信用代码：

资质证书号码：

为保障参加工伤保险的工伤职工(以下称工伤职工)得到及时的医疗救治和康复治疗，有效利用工伤保险基金，明确甲乙双方的权利和义务，根据《工伤保险条例》和《关于加强工伤保险医疗服务协议管理工作的通知》(劳社部发[20__]7号)，甲方确定乙方为工伤保险医疗服务机构。经双方协商一致，特签订本协议。

第一章 总则

第一条 甲乙双方应严格遵守国家有关法律、法规，认真贯彻执行省(自治区、直辖市)和统筹地区人民政府关于工伤保险的各项具体规定。

第二条 甲乙双方有权就工伤保险管理和工伤医疗事项向对方提出合理化建议;有权检举和投诉对方工作人员的违规行为。

第三条 甲方应及时向乙方通报工伤保险医疗服务的有关规定，并在当地有关媒体公布乙方为工伤保险协议医疗服务机构。

第四条 乙方应有一名机构负责人负责工伤保险医疗服务工作，并要明确专门机构配备专(兼)职管理人员。乙方应结合本机构实际制定具体措施，并及时向本机构人员和工伤职工宣传工伤保险相关政策。

第五条 甲方应及时向乙方提供参保职工姓名、性别、所在单位等基本情况，按规定向乙方拨付应由甲方支付的医疗费用。

第六条 乙方应利用计算机手段管理，并根据自己有信息按规定做好工伤职工医疗服务、工伤旧伤复发诊断以及提出辅助器具配置建议等工作，及时向甲方据实提供工伤职工的就医信息。

第二章 就医管理

第七条 工伤保险参保职工因事故伤害或职业病到乙方就医，未持工伤证件或尚未进行工伤认定的，乙方应视同工伤职工为其提供及时有效的医疗服务，所需费用原则上向用人单位收取。

第八条 工伤职工办理门诊挂号或住院登记手续时，乙方应认真审查其工伤证件，发现就诊者与所持证件身份不符时应拒绝记账，暂扣有关证件，并及时通知甲方。

第九条 工伤职工就医实行医疗服务费用明细制度，乙方应建立工伤职工电子文档，内容包括工伤职工姓名、身份证号码、单位、伤病情、诊疗与支出情况等信息。住院诊疗者还应包括入院时间、出院时间、科别、床号等信息。

第十条 工伤职工就医，乙方应按照工伤保险药品目录、诊疗项目目录、住院服务标准等有关规定管理，并使用甲乙双方共同认定的工伤保险医疗专用双联处方。门(急)诊处方、住院病历保存年限按照卫生部印发的《处方管理办法》、《医疗机构病历管理规定》执行。

第十一条 乙方应严格掌握出入院标准，及时为符合出院条件的工伤职工办理出院手续。工伤职工拒绝出院的，乙方应自通知其出院之日起，停止工伤医疗记账，并及时将有关情况通知甲方。

第十二条 乙方限于技术和设备条件不能诊治的工伤职工，需转往其他医疗机构诊疗的，应按有关规定向甲方提出转诊建议，并填写好申请单，听取用人单位意见，经甲方同意后可办理转诊手续。

第十三条 工伤职工认为是旧伤复发到乙方就医，乙方应查验其工伤证件，做出是否工伤旧伤复发的医疗诊断，并签署意见，报甲方审定后，列入工伤保险医疗服务管理范围。

第十四条 工伤职工需要进行工伤康复的，由协议医疗(康复)机构提出建议，填写《工伤职工康复申请表》，经甲方核准后到指定的协议康复机构或乙方的康复科室进行康复。

第十五条 工伤职工在其他医疗机构所做的检查结果，乙方应充分利用，避免不必要的重复检查。

第十六条 乙方配合甲方定期或不定期对工伤职工门诊及住院有关情况进行抽查。

第三章 费用结算与给付

第十七条 甲乙双方按照共同商定的方式、标准、范围、期限和程序等进行结算。

第十八条 乙方向甲方提供工伤职工医疗费用汇总和费用明细清单。

第十九条 甲方按规定进行审核，将审核结果通知乙方，并按核定的项目、金额及时支付。

第二十条 工伤职工在乙方诊疗期间发生以下情况之一的医疗费用甲方不予支付：

(一)未经甲方同意，乙方擅自使用超出工伤保险药品目录、诊疗项目目录、住院服务标准规定的医疗费用(抢救除外)。

(二)工伤职工诊疗非工伤引发疾病的医疗费用。

(三)在乙方就诊因医疗事故所产生的医疗费用。

(四)不符合物价政策规定的费用。

(五)不符合工伤保险相关法规、政策及本协议所规定的其他医疗费用。

工伤职工治疗非工伤引发的疾病，按照基本医疗保险办法处理;在乙方就府发生医疗事故，按照《医疗事故处理条例》执行。

第四章 附则

第二十一条 甲方不按规定及时足额结算费用的，乙方可以解除服务协议。

第二十二条 乙方不按服务协议提供服务的，甲方可以解除服务协议。

第二十三条 本协议执行期间，国家法律、法规和有关政策规定有调整的，乙方的服务条件、服务内容、法定代表人等发生变化的，甲乙双方协商可修改本协议，无法达成协议的，双方可终止协议。甲乙双方无论以何种理由终止协议，必须提前 日通知对方。

第二十四条 协议期满前 个月内，甲乙双方可以续签本协议。

第二十五条 本协议未尽事宜，甲乙双方可以换文形式进行补充，效力与本协议相同。

第二十六条 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等效力。

第二十七条 本协议有效期自 年 月 日起至 年 月 日止。

第二十八条 争议的解决

1、本协议的制定、解释及其在执行过程中出现的、或与本协议有关的纠纷之解决，受中华人民共和国现行有效的法律的约束。

2、本合同在履行过程中发生的争议，由双方当事人协商解决，也可由有关部门调解;协商或调解不成的，按下列第 种方式解决(只能选择一种)：

(1)提交 仲裁委员会仲裁;

(2)依法向 人民法院起诉。

甲方(签章)：

乙方(签章):

法定代表人：

法定代表人:

签于: 年 月 日

签于: 年 月 日

合同文本