美国医院病历范文范本(实用19篇)

总结是对已有知识和经验的提炼和归纳，使其更加有价值和稳定。引用相关理论知识，提升总结的深度和广度。以下是一些经典案例，供大家思考和参考。

美国医院病历范文范本篇一

2015年1-6月份住院病历归档统计1366份，抽查300份，甲级率91.7%，医院病历管理小组，为提高病历质量，保障医疗安全，对病历书写质量情况进行了检查，现将检查结果通报如下： 存在问题:

病历质量较去年有所提高，没有再发现缺大项和明显涂改等现象，归档顺序也较规范，病程记录和上级医师查房记录的时限要求上扣分不多；但仍存在较多问题，尤其是外科病历，具体情况如下：

1、病历书写字迹潦草普遍存在，不易辨认，个别病历有涂改现象；

2、病历首页、眉栏有缺项，年龄未带单位；

3、知情同意告知书签字不规范；

4、病历中现病史记录内容简单，诊断依据不充分，及主诉与诊断、现病史不一致；

5、上级医师查房内容包括补充的病史和体征，诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划等流于形式，过于简单，或者过于烦琐没有重点，未体现上级医师真实水平。

6、术前准备情况的记录不完善；术后首次病程记录缺小项；手术记录无手术是否顺利、术中出血、输血、输液、尿量、标本是否送病检等情况的记录；观察项目记录不够细致。

2、各科要组织医生认真学习并切实落实《医疗机构病历书写规范》。

3、各科要加强交流，相互学习。组织学习优秀样板病历，要相互交流、学习、讨论、虚心请教。

4、医疗文书书写要按要求及时完成，进一步加强病历环节质量督查工作。

5、病历质量与质控奖惩挂钩。对质量较差的病历医院将予以通报批评，并责令对不合格病历限期整改；对病历书写质量好的病历将予以表彰。

单县卫生局卫生监督所：

2015年5月14日，由州县两级卫生监督部门成立的检查组重点对我院在医疗执业、医院感染管理、医疗废物管理、消毒供应室管理、母婴保健服务工作、依法执业和医疗风险防范方面进行了现场检查，并提出了监督整改意见。我院在接到书面整改通知后，院领导高度重视，立刻成立了以业务副院长为组长的工作小组，对照监督意见书，对我院存在的问题进行了督促整改。现将医院整改情况报告如下：

一、卫生技术人员管理整改措施

（一）全院医务人员开展医疗卫生法律 法规学习，把《执业医师法》《母婴保健法》,《医疗机构管理条例》《护士条例》《处方管理办法》《病历书写规范》等规范和学习列入工作的年终考核。

（二）坚持依法执业，规范执业范围 。

1、严禁无证行医 《医疗机构执业许可》按时效验 。

2、各科室严格按照《医疗机构执业许可范围》从事执业活动，严禁超诊疗科目行医。

护理人员都在执业护士指导下工作。严禁无证及非卫生技术人员单独从事医疗活动。

4、外出急诊及会诊严格按《医疗外出会诊管理暂行规定》执行 。

5、2015年调整了未取得资质的护理人员离开临床岗位按排到其他岗位。

6、规范医疗文书的书写与管理，医疗文书及时准确完整规范。病历处方护理记录必须照卫生部制定的《病历书写基本规范》《中医病历书写基本规范》《处方管理办法》等进行规范书写，并在规定的时间内完成，不得随意变更格式或简化项目内容，不得延误完成时间。

二、加强医院感染管理整改措施

1、加强组织领导，健全医院与科室感染管理的组织机构，成立了医院感染管理小组，由分管业务的院长担任组长，并增设专职工作人员，负责全院的医院感染管理工作，每周定时或不定时下科室督促、检查和监测，加强对科室医院感染的管理力度。

2、感染管理小组的职责体现。感染管理科是全院感染管理的专职人员，而感染管理小组成员是科室的专职人员，小组成员要充分发挥自己的积极性、责任性，恪守自己的职责，加强监督和指导，在检查中更多协调各科室，将发现的问题及时反馈到各科室，修定制度，并加以落实解决，使各项检查工作更加条理化、规范化。

3、加强在职培训，提高全员认识，积极参加院外的培

训，并将培训内容对本院人员进行再培训，尤其着重培训感染管理小组成员，再由感染管理小组成员随时对科室人员进行指导。认真组织了《基层医疗机构医院感染管理基本要求》和《医院感染管理办法》等法律法规的培训，做到了有记录有考核。我院把医院感染教育工作列入感染管理的首要问题来抓，制定切实可行的在职培训计划，对不同职业人员进行针对性的感染管理知识教育。

4、严格监督考评，促进制度落实。制度落实的好坏，是评价工作的.标尺，医院感染监控人员应以《医院感染管理办法》和《消毒技术规范》为依据，经常性地进行实地检查考评。对检查中出现的不合理现象给予正确指导，并做好记录，为下次检查重点奠定基础。

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美国医院病历范文范本篇二

xx年从事本工作以来，按质控科工作制度，工作职责开展工作，制定了xx年工作计划，先将一年工作进行述职。

一、在工作中严格执行卫生行政管理的.各项法律法规、规章制度。经常深入科室开展工作，掌握全院医疗质量工作情况，定期或不定期进行检查，对存在的问题进行分析，反馈，整改，同时对上述工作进行全院通报，对存在争议的问题，进行耐心、细致解释，对科室提出的合理建议进行采纳。

二、本年度每月深入科室进行运行病历检查，共检查运行病历1200份，甲级病历合格率较低，终末病历（1-3季度）共查9784份，缺陷率由73%下降至57%。归档病历共抽查447份，甲级病历由%逐渐上升至%，在检查过程中，重点进行医疗核心制度检查。

三、本年度重新修订xx年思南县人民医院医疗核心制度内容，并将内容制定成小册，全院医师人手一本，并在各科室组织学习。

四、本年度专门进行了抗生素合理使用检查，专门进行合理检查，合理治疗执行情况进行。

五、每月对各科室进行医疗台账进行督导、检查。

六、本年度对医疗核心制度进行重点检查，特别是首诊负责制度，三级医师查房制度、交接班制度、危重病人抢救制度、死亡病人讨论制度，术前讨论制度、麻醉术前、术后访视制度，各项知情同意书进行专项检查，并将检查情况反馈给相关科室。

七、本年度共组织召开了三次医疗质量及医疗安全管理委员会会议，每次会议由医院领导主持，每次会议对组织检查情况进行书面总结，并将资料发至每人手中一份。

美国医院病历范文范本篇三

10月至2012月，由杨浦区卫生计划生育委员会“百医登高计划”资助，在医院各级领导的关心和大力支持下，我在美国威克森林大学附属威克森林浸会医院顺利完成了临床学习。短短的3个月，我切身感受到了美国医疗资源的丰富、管理水平的先进、医院信息化的发达、医疗环境的舒适、医务人员待遇的优厚以及医患关系的和谐，开阔了眼界、增长了见识、启迪了思维、提高了技术，受益匪浅！

美国威克森林浸会医学中心坐落于北卡罗来纳州的温斯顿-塞勒姆，始建于19，所属医疗中心，是一所教学医院性质的综合医院，该医院设床位931张，一半以上是icu床位（不同于国内医院），拥有主治医生数量218,年接诊人数39413次，手术20379次，住院人数11494次，其急诊室有104879人次，该医院的理念是注重病人安全健康，致力于减少医疗事故与医疗失误。该中心是威克森林大学的教学医院。威克森林浸会医学中心是卓越的，国际认可的学术医疗中心，在高水平的医疗技术，完美平衡病人健康，医学科研以及医疗教育三大领域颇有声誉。

二、临床学习与见闻。

在美学习期间，考虑时间有限和本人既住的专业优势，我跟随普外科主任dr.shen（programdirector,professor,generalsurgerycomprehensivecancercenter）进行临床学习，美国威克森林浸会医院癌症中心全美排名第17位。主要的学习方向为：肝胆胰脾疾病的腹腔镜及达芬奇机器人微创手术治疗和普外科其他疾病的腹腔镜微创手术。通过跟随dr.shen及微创外科其他教授的临床学习，我深切体会和感受到了美国医护人员吃苦耐劳的精神、严谨的工作态度、过硬的专业技术、积极向上的工作作风和热情周到的服务，以及和谐的医患关系。

1、美国普外科主治医生漫长的.成长过程在美国如果想成为一名具有独立行医资格的专科主治医生（specialist）需要经历一个漫长而艰辛的过程。在美国，要想进入医学院，高中毕业以后必须先获得其它专业大学以上的学位。通常来说，进入医学院前，最好能进入与医学有关的实验室学习1年，然后再报考医学院，这样录取的可能性较高。医学院毕业以后，再申请进入有住院医师培训资格的医院进行严格的住院医师培训。住院医师（resident）的培训一般为5年，然后开始为期2-3年的专科医师（fellowship）培训，再通过美国执业医师考试，获得行医执照后，才成为具有独立行医资格的主治医生（attending），这一过程一般要经历15-时间。主治医生可以开私人诊所或进入医院工作，也可同时开私人诊所并在某个医院工作，也可以同时在多家医院工作。美国住院医师工作非常辛苦。住院医师每天早上5点半开始查房，6点半晨间业务学习，7点半必须进入手术室，每天下午5点开始业务学习。下班时间经常是晚上8-9点钟。

2、美国医院的人性化服务医院随处可见为行动不便的患者免费提供各种推车或轮椅，上面配有输液架和氧气瓶供输液和吸氧；医院内楼与楼之间通过空中走廊或地下通道相连，均有中央空调防暑保暖，避免病人风吹雨淋日晒；医院为不同语言的患者提供免费的口译服务；医院十分注重手术患者的保温，手术室配备暖气式保温袋和保温毯，防止低温导致的各种并发症，并有专门的机器预防手术病人的下肢深静脉血栓。所有的输液病人都可根据需要使用加温输液；对于一些较小的手术，区域麻醉和全麻的患者术后均进入麻醉复苏室（进入icu除外），一半患者复苏后直接回家，一半患者转入病房，住院时间一般为1天；手术较大的患者，平均住院时间为2-3天；病房都是单人间，十分安静，配有电视、沙发，有单独的洗浴间、卫生间，病床均为电动自控。

主治医生有专门的休息室，享受免费的牛奶、咖啡饮料等，直接饮用水龙头随处可见。

手术病人家属休息等候区的设计配置尤为人性化：大屏幕及时提供手术病人的信息（但病人的姓名用代码表示，以保护病人的隐私），配有咖啡厅、阅览室、休息厅、有电视、电脑可上网。

3、美国诊疗情况介绍除了在手术室观察学习外，我还跟随导师到门诊，美国医院除急诊外，患者均需实名预约，按时到达候诊区，由护士引领就诊。候诊区配有沙发、报纸杂志、电视、电脑上网等设施，如患者需要做一些相关辅助检查，检查结果自动上报到网络上备查，院内只见工作人员忙碌的身影难见患者拿着申请单到处跑。医生进入病房时，先敲门，自我介绍，然后把身边的每个医护人员介绍给病人，并征得病人的许可，然后注意随手关门，再进行相关检查。患者进入手术室，()每个医护人员都会自我介绍，并热情地和患者打招呼，交谈轻松愉快。美国医院十分注重患者在整个诊疗过程中的舒适度，如手术过程中，实施麻醉除了有效安全外，还要注意舒适，使用咪唑安定和异丙酚等药物镇静，消除紧张疼痛牵拉等不适。

4、手术患者的安全保障美国制定政策规范的前提是“人是会犯错误的”,因此，为了保证手术患者安全和手术正确，有其严格的流程和强效的执行力。

患者入院时必须和患者以及家属仔细核对病人的基本信息、病史资料、手术程序（手术名称）、手术的部位等。在麻醉准备室，主刀医生和患者共同参与做好手术部位的标记，并经麻醉准备室工作人员的确认；麻醉医生和护士将患者从麻醉准备室接入手术室前，再次核对信息，确认无误后方接入手术室。

患者进入手术室后，实施麻醉前，由麻醉医生主持进行核对检查，此时，手术间所有工作人员停止工作，听麻醉医生口述核对，并再次问病人是否正确，由护士将患者基本信息写到专用的白板上。

完成消毒铺巾，切皮之前，手术室内全体人员必须安静，由主刀医生主持核对，护士看病历核对相关信息，麻醉医师再次口述一次，主刀医师最后再问一次“大家还有什么疑问吗？”,如果没有，手术开始。这是一种暂停状态的确认仪式，非常认真和严谨。

手术即将结束时，由手术医师主持核对，内容包括：（1）清点器械正确；（2）标本的标明；（3）本次手术执行和完成情况；（4）询问大家有什么疑问。

手术结束后，手术主刀医师会到患者等候区同患者家属沟通手术情况及告知注意事项，这一点也充分体现了美国医院的以人为本的理念。

三、其它收获。

在美学习期间，我们荣幸的受到了该市市长的接见。并且我有幸受到sci杂志“worldjournalofgastroenterology”的约稿，目前已基本完成该文章“arandomizedcomparativestudyofmodifiedthree-portversusconventionalfour-portlaparoscopiccholecystectomy”的写作任务。

在美国学习3个月，时间紧、任务重、工作量大，我万分珍惜这一难得的学习机会，全身心投入到临床学习中。在今后的工作中，我将学以致用，更好地为病人和医院服务！

美国医院病历范文范本篇四

医疗质量是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为保证我院在医疗市场竞争中保持优势、不断发展，特制定徐州民政医院质控员职责，以求正确有效地实施标准化医疗质量管理。

2、质控员在质控办的领导下对医院全程医疗质量进行监控，参与院医疗质量管理委员会组织的对临床各科室的检查与考核。对医疗、护理、医技、药品、病案、医院感染管理等的质量与安全进行监督检查、考核、评价，提出改进意见及措施。

3、在科主任、护士长的领导下，负责本科室医疗质量检查、评判和分析。相关科室质控员应负责本科室计量、仪器的使用，并保存其检验证复印件以备查。

4、临床质控重点内容是：科室各种医疗文件书写质量，用药及治疗方案的合理性，协助科主任、护士长督促和落实医院质量控制方案，督促做好医疗活动环节的规范操作及各种诊疗方案的实施，并向科主任、护士长汇报科室质量管理各阶段存在的主要问题，并提出整改意见。

5、医技科室质控员应注意各种操作的规范性，处方及医嘱开具合理和规范，报告单填写规范，各种仪器的标准校正，维护是否及时，性能是否正常。各科质控员对本科室质量控制检查建立规范登记，每季度进行一次质控小结，每年有一次总结。

质控员每季度向科室公布一次科室质量检查情况，向全科提出持续改进医疗质量的整改建议。督促检查医院关于提高医疗质量的整改意见及科室质控整改意见的落实情况。

五、向院质管科汇报科室质量管理运行情况及质控工作改进建议。

7、每月定期对科室医疗质量、安全隐患进行评价分析，协助科主任通报医院每月的《徐州民政医院医疗信息通报》，并落实《徐州民政医院医疗信息通报》上的整改措施。

8、统计并分析医务科分派的各项统计报表。

9、各科质控员由科室指派，报医务科审核备案。

10、质控员可轮流担任，任期至少半年。任期内如遇非凡情况科室需更换质控员，须报医务科批准。

11、医务科对于以下人员有权免去其质控员身份：1.不服从医务科管理。2.年度内无故缺席医务科召集的例会或检查达二次及二次以上的。3.在医务科召集的例会或检查中工作不负责任，经质控办表决，1/3人员同意的，可免去该质控员身份。

12、各科质控员每月除享有200元的津贴外，在职称晋升、年度考核、劳动聘用、干部选拔及任用等方面享有优先权。

13、做好并完成医务科交办的其它事项。

美国医院病历范文范本篇五

1、科室配备电脑及上网条件，在完成每例血透治疗后3日内，登录“全国血液净化病例信息登记系统”按要求行病例信息报送，如实登记患者姓名、年龄、住址、身份证号码、联系电话等。

2、保证血透病历的完整性，1份完整的血透病历包括首次透析病程记录、血液净化记录单、病程记录、长期医嘱、临时医嘱、化验黏贴单、谈话签字单。

3、血透医生接诊新病人后必须认真询问病史、仔细体格检查，血透前必须签署血液透析治疗知情同意书，8小时内必须书写首次透析病程记录，以后根据病人的病情变化、实验室和影像学检查结果书写病程记录，至少每月1次，保留黏贴门诊血透病人的各种化验检查单，长期医嘱要体现出治疗方案，如透析处方、病人的饮食、长期用药，治疗方案有更改时要随时记录。

4、血透护士必须按要求认真完整填写血液净化记录单。透析时生命体征变化、各项透析参数、不良反应、透析时用药情况等。

5、长期血透病人的病历资料每年整理归档一次，临时血透病人终止透析及时将病历归档。病历资料存放在血透室资料间，血透病历保存30年。

6、科室成立血透病历质控小组，每月对血透病人登记情况、血透病历的完整性、规范性进行检查，并进行相应整改。

一、门(急)诊病历必须有连续的页码，由病员自行保管。急诊留观期间，急诊留观病历由急诊科负责保管。

二、病员住院期间，其住院病历由所在病区负责整理、统一保管。病区应将收到的住院病员的检查报告等结果于24小时内归入住院病历。病员出院后的住院病历由病案室负责保管，年限不少于30年。

三、急诊留观病历和住院病历分别编号保存。入院病历、入院记录及所有主观病历应标注连续的页码。

四、科室必须严格保管病历，严禁病员翻阅病历。严禁隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。

五、病历在科室、护保中心、住院处（医保办）和病案室的流通过程中，应严格签收制度。

六、住院病历、急诊留观病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应由科室指定专人负责携带和保管。

七、（病历借阅）因病案不仅是医教科研的宝贵资料，又是医疗纠纷、伤残理赔、保险、复诊的重要依据，具有法律效益，所以病案借阅是病案管理中的重要环节，须高度重视。为保障病案及时、完整、高质量地提供给每一位所需人员，为此现将合理的病案借阅制度总结体会如下：

1、除涉及病员实施医疗活动的医务人员及医教部相关人员外，其它任何机构和个人不得擅自借阅病员的住院病历。病案借阅实行登记本及机化管理制度，院内人员借阅病案需把患者姓名、病案号、借阅人科室、借阅人姓名及日期、借阅份数、用途、归还人姓名及日期填写在登记本上，最后管理人员输入微机，进行双重管理。

2、本院正式医务人员（含有处方权的研究生）一次借阅不得超过20份；合同医生、进修生须经上级医生签字同意或委托书后方可借阅，一次不得超过2份。借阅病历应尽快归还，借阅最长时限不超过5天。

3、借阅者须持正式印章前往病案室借阅，不得他人代借、转借。

4、借阅者应爱护病案，要严格保存，病案中的一切资料严禁涂改、损坏、拆散、丢失、带离院外、复制或复印，要确保病案完好无损的归还病案室。丢失病案者将视情给予经济和行政处罚。

5、本院医师调离，转业或其他原因离开本院，归还全部所借病案后方能办理离院手续。

八、病历复印（在医务人员按规定时限完成病历后予以提供）：

1、对下列人员和机构复印或复制病历资料的申请应当受理：

（1）病员本人或其代理人。

（2）死亡病员近-亲属或其代理人。

（3）保险机构。

2、受理申请时，申请人按照要求应提供有关证明材料：

（1）申请人为病员本人的，应当提供其有效身份证明。

（2）申请人为病员代理人的，应当提供病员及其代理人的有效身份证明及代理关系的法定证明材料。

（3）申请人为死亡病员近-亲属的，应当提供病员死亡证明及其近-亲属的有效身份证明及近-亲属的法定证明材料。

（4）申请人为死亡病员近-亲属代理人的，应当提供病员死亡证明、近-亲属及其代理人的有效身份证明、近-亲属关系的法定证明材料、代理关系的法定证明材料。

（5）申请人为保险机构的'，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，病员本人或者其代理人同意的法定证明材料；病员死亡的，应当提供近-亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。

3、公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，由公安、司法机关向医教部出具采集证明的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后方可给予协助办理。

4、可以为申请人复印或者复制的病历资料包括：住院病历的入院记录、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。

九、发生医疗问题争议时，由医教部医疗科专职助理员在病员或其有关人员在场的情况下封存病历。封存的病历由病案室负责保管。封存的病历可以是复印件。

美国医院病历范文范本篇六

（一）建立健全医院病历质量管理组织，完善医院“四级”病历质量控制体系并定期开展工作。

1．一级质控小组由科主任、病案委员(主治医师以上职称的医师)、科护士长组成。负责本科室或本病区病历质量检查。

2．二级质控部门由医院行政职能部门有关人员组成，负责对门诊病历、运行病历、存档病案等，每月进行抽查评定，并把病历书写质量纳入医务人员综合目标考评内容，进行量化管理。

3．三级质控部门由医院病案室专职质量管理医师组成，负责对归档病历的检查。

4．四级质控组织由院长或业务副院长及有经验、责任心强的高级职称的医、护、技人员及主要业务管理部门负责人组成。每季度至少进行一次全院各科室病历质量的评价，特别是重视对病历内涵质量的审查。

（二）贯彻执行卫生部及我省《病历书写规范》的各项要求，注重对新分配、新调入医师及进修医师的有关病历书写知识及技能培训。

（三）加强对运行病历和归档病案的.管理及质量监控。

1．病历中的首次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、术后(产后)记录、重要抢救记录、特殊有创检查、麻醉前谈话、输血前谈话、出院诊断证明等重要记录内容，应由本院主管医师书写或审查签名。手术记录应由术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。

2．平诊患者入院后，主管医师应在8小时内查看患者、询问病史、书写首次病程记录和处理医嘱。急诊患者应在5分钟内查看并处理患者，入院记录原则上应在24小时内完成；首次病程记录原则上应在8小时内完成；抢救记录因抢救患者未能及时完成的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

3．新入院患者，48小时内应有主治医师以上职称医师查房记录，一般患者每周应有至少1--2次主任医师(或副主任医师)查房记录，并加以注明。

4．重危患者的病程记录每天至少1次，病情发生变化时，随时记录，记录时间应具体到分钟；对病重患者，至少2天记录一次病程记录；对病情稳定患者至少3天记录一次病程记录；死亡记录应在患者死亡后24小时内完成；死亡讨论应在患者死亡后一周内完成，应由科主任或副主任医师主持下进行，死亡讨论综合意见记入病历中。

5．阶段小结：

(1)第1次阶段小结应在住院后4周完成；

(2)以后每个月写1次阶段小结。

6．各种化验单、报告单、配血单应及时粘贴，严禁丢失。外院的医疗文件，如作为诊断和治疗依据，应将相关内容记入病程纪录，同时将治疗文件附于本院病历中。外院的影像资料或病理资料，如需作为诊断或治疗依据时，应请本院相关科室医师会诊，写出书面会诊意见，存于本院住院病历中。

7．出院病历一般应在3天内归档，特殊病历(如死亡病历、典型教学病历)归档时间不超过1周，并及时报病案室登记备案。

8．加强病历安全保管，防止损坏、丢失、被盗等，复印病历时，应由医护人员护送或由病案室专人复印。

9．各医院的临床科室应建立科室及个人病历书写质量评价通报制度和奖罚机制。

10．发生医疗事故争议时，可以根据患者的要求对病历进行封存，封存病历应有医患双方签字，封存的病历由医务处保管，封存的病历可以是复印件。

11．除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他人员均不得擅自借阅该患者的病历，借阅病历要办理借阅手续。

12．本院医师经医务科批准后，方可借阅死亡及有医疗争议等特定范围内的病历，但不得借阅本人亲属及与本人存在利益关系的患者病历。

13．住院病历至少保存30年，涉及患者个人隐私的内容应按照《保密法》予以保密。

美国医院病历范文范本篇七

一、加强护理安全管理，完善护理风险防范措施，有效地回避护理风险，为病儿提供优质、安全有序的护理服务。

1、不断强化安全意识教育，发现工作中的不安全因素时要及时提醒，并提出整改措施，以院内外护理差错为实例组织讨论学习借鉴，使护理人员充分认识护理差错因素新情况、新特点，从中吸取教训，使安全警钟常鸣。

3.加强重点时段的管理，如夜班、中班、节假日等，实行弹性排班制，合理搭配老、中、青值班人员，同时组织护士认真学习新颁布的gt；及gt；的相关条款，以强化护士良好的职业认同感，责任心和独立值班时的慎独精神。

4、加强重点病儿的管理，如危重患儿，把危重患儿做为科晨会及交接班时讨论的重点，对病人现存的和潜在的风险做出评估，达成共识，引起各班的重视。

6、对重点员工的管理，如实习护士、轮转护士及新入科护士等，对她们进行法律意识教育，提高他们的抗风险意识及能力，使学生明确只有在带教老师的指导或监督下才能对病人实施护理。同时指定有临床经验、责任心强具有护师资格的护士做带教老师，培养学生的沟通技巧、临床操作技能等。

7、完善护理文件记录，减少安全隐患。重视现阶段护理文书存在问题，规范护理文件记录，认真执行护理记录中“十字原则，即客观、真实、准确、及时、完整”，避免不规范的书写，如漏字、涂改不清、前后矛盾，与医生记录不统一等，既要体现综合护理问题记录，又要体现专科症状的特殊性，使护理文件标准化和规范化。

9、完善护理紧急风险预案，平时工作中注意培养护士的应急能力，对每项应急工作都要做回顾性评价，从中吸取经验教训，提高护士对突发事件的反应能力。

二、以病人为中心，提倡人性化服务，加强护患沟通，提高病人满意度，避免护理纠纷。

1、办公班护士真诚接待新入院病儿，把病儿送到床前，主动向病儿家属做入院宣教及健康教育。

3、要求责任护士每天与患儿家属沟通，包括健康教育、了解病儿的病情转归、生活需求、用药后的效果及反应等，护患沟通能缩短护患之间的距离，是做好一切护理工作的前提和必要条件。

4、认真执行临床处置前后的告知程序，尊重患儿家属的知情权，解除患儿家属的顾虑。

5、每月召开工休座谈会，发放病人满意度调查表，对服务质量高的护士给予表扬鼓励，对服务质量差的护士给予批评教育。

三、定期与不定期护理质量检查，保持护理质量持续改进。

1、充分发挥护理质量控制小组的作用，每周进行质量检查，以便及时发现问题，及时纠正、处理。

2、每月对质控小组、护士长质量检查、护理部质量检查反馈信息进行综合分析，查找原因，制定切实可行的整改措施，并检查整改落实情况。

四、严格落实三基三严培训计划，提高护理人员整体素质。

1、对各级护理人员按三基三严培训计划进行培训，每月组织理论考试和技术操作考核。

2、护理查房时提问护士，内容为基础理论知识、专科理论知识、院内感染知识等。

3、利用科晨会提问医院护理核心制度，使每个护士都能熟练掌握并认真落实。

五、其他。

1.配合医院的整体工作，认真完成各项指令性工作任务。

2.配合信息中心做好护士站网络启运前后培训及协调工作。

今后，我们将力争迈上一个新台阶，认清形势，统一思想，树个人形象，树科室形象，树医院品牌，从自身做起，高标准、严要求，树立“院兴我荣，院衰我耻”思想，转变服务理念，强化服务意识。我们坚信，有各级领导大力支持，有医院、护理部正确领导，更有全科护理人员齐心协力，我们一定完成各项工作，使患儿及家长真正放心满意。

美国医院病历范文范本篇八

随着医院信息化建设的深入发展,医院信息系统(his)的广泛应用,尤其是电子病历的应用,各类原始统计数据(包括门诊数据、病案首页信息等)越来越多地形成于临床工作站。为了避免重复劳动,达到资源共享,我们设置了病案统计系统的后台数据库与his的衔接,通过接口接收门诊工作量数据、病案首页基本信息等原始资料,进行编辑、补充和完善后存入病案统计系统的数据库。电子病历接口平台的应用,赋予了医院统计工作全新的内涵,也给统计工作人员提出了新的挑战。本文就基于新平台接口模式下,如何开展和挖掘统计工作展开阐述。

1医院统计工作模式的转变。

传统的医院统计工作模式大都以手工统计为主,包括手工收集原始数据,以及后续的数据处理和统计报表均需手工操作,在工作内容上也仅仅局限于对医院最基本的数据进行统计汇总,缺乏多元化、综合化的分析及预测性分析。传统模式下,工作量大,效率低下,且准确性不高。随着计算机技术和网络技术的飞速发展,his的广泛应用,极大地优化了医院统计的工作流程和模式。电子病历接口平台下,形成于各个工作站的病案首页数据信息,自动由接口采集,并传输至病案数据库的临时库中,统计人员可以随时调出数据进行编辑、补充、编码等操作,完善后存入病案统计系统的正式数据库,并由计算机自动汇总完成日常统计报表。这样,数据的采集、传输、整理、加工和分析的效率大大提高,数据的可靠性和准确性也因为中间环节的自动核查而得到保证,使用计算机进行统计汇总,计算精度大为提高,打破了传统的工作模式,信息资源得到高度共享,统计工作重点也由为主管部门服务转为为决策管理层以及临床科室管理服务,对全院科室实行指标量化管理提供数据基础[1]。

2.1采集原始数据。

电子病历接口平台下,由接口向医生、医技、护士等工作站自动采集数据,由于操作人员及操作环节繁多,工作稍有疏忽或没有按系统要求进行操作,均有可能导致数据不准确,从而影响了统计报表的准确性、客观性,所以必须加强数据核查工作以提高准确性。由于医院大部分的医疗统计指标都来源于病案首页,因此,病案首页的质量控制是数据核查的重点,包括病人基本信息部分的核查、疾病诊断部分的核查、手术信息的核查、费用、输血、护理等其他信息部分的核查。医院需专门成立网络数据质量监控组织,组织成员按照分工履行数据监控职责,做好原始数据的核查工作。此外,统计人员还应在病案统计系统中设置数据核查条件,由系统自动按要求核查原始数据,以排除一些合理性、逻辑性的错误。

2.2丰富统计指标体系。

由于网络环境与电子病历接口平台的应用,使得可以收集的数据范围越来越广,而且可以对各项指标进行实时监测,因此,必须创新原有的统计指标体系,丰富统计报表内容。这样可以使医院管理层及时全方位地把握医院的动态发展,了解医院的运营状况,有针对性地制定控制措施,进而达到提高医疗质量和效率的目的。医院统计指标是表示医院运营情况数据分布特征,有特定统计学意义的数值,是用于医院信息发布,对象评价,程度比较及在医院管理决策中进行数据利用的基本单元。统计指标对于医院行政部门宏观分析和研究医院医疗状况,制定计划、指导、监督医院的医疗活动以及为科室提供咨询服务都是十分重要的依据[2]。电子病历接口平台下,实现了各类原始数据的实时采集,这为对各项统计指标进行实时监测提供了必要条件。对于实时采集到病案统计系统中的动态数据,运用数理统计方法进行实时分析,对偏离正常的`数据应深度分析,找出原因,为医院管理决策提供最精确的数据服务。

2.3深化统计分析工作。

传统模式下医院统计分析工作以单纯的医疗工作量统计和医疗质量统计为主,缺乏对数据的综合分析和深层次利用。电子病历接口的应用,统计人员得以从繁琐的手工收集数据、手工录入数据等工作中解放出来,从而有更充足的时间做好统计分析工作。统计工作不仅仅是对医院各类运行数据进行简单统计汇总,更重要的是运用数理统计方法对医院医疗、教学、科研等各项活动进行管理监控和预测,在为上级主管部门和医院管理层提供动态性、反馈性、事实性统计信息的同时,加强信息预测工作,分析研究医院的医技水平和管理状况,提供分析资料和对策意见。例如:对全院各科室的病床使用率进行分析,为管理层编制各专科床位数提供数据参考;对出院病人平均住院日进行研究,找出导致住院日过长的原因,以更好地利用及合理配置卫生资源;对治愈好转率、抢救成功率等质量指标进行分析,找出诊疗技术的弱点及诊疗过程中存在的问题,以提高医疗质量;对出院病人费用进行研究,以控制日益增长的医疗费用等等。

2.4挖掘数据。

数据挖掘有广义和狭义之分,广义的数据挖掘,指从大量的数据中发现隐藏的内在的和有用的知识或信息的过程。狭义的数据挖掘是知识发现中的一个关键步骤,是一个抽取有用模式或建立模型的重要环节。数据挖掘是在对数据集全面而深刻认识的基础上,对数据内在和本质的高度抽象与概括,也是对数据从感性认识到理性认识的升华[3]。目前运用的医院信息系统及病案统计综合分析系统都是事务性数据库,在医院数字化建设进程中,完成这些基础数据库的建立后,将医院现有的系统数据进一步整合,建立一个综合的统计分析平台,关联各个事务性数据库,并以数据模型的形式保存下来。这样为数据挖掘及分析提供了数据基础。运用先进的数据挖掘技术对病案统计数据库中的数据进行分析、综合和推理,发现事物间的相互关联,提供更高层次的数据分析功能,对未来的医院业务进行预测,更好地为医院管理决策提供支持[4]。

医院信息系统及电子病历接口平台的建立与应用,既为医院统计工作的发展带来机遇,又提出挑战。新模式下的医院统计工作流程、内容都有着巨大的改变。医院管理对统计信息需求量及信息深度、广度以及实时性的要求越来越高,这就要求统计人员要不断深化统计内涵,提高统计分析的质量和深度[5]。本文从提高数据准确性、健全统计指标体系、充分整合利用统计信息资源、做好数据挖掘工作等四方面分别阐述了新接口平台下如何开展和拓深医院统计工作。

美国医院病历范文范本篇九

1、质控员应把基础质量、环节质量、终末质量的控制作为质量管理的重点，杜绝质量隐患，确保质量的提高。

2、协助科主任落实科室质量控制方案、目标、措施和奖惩细则。

3、抓好科内诊疗质量、医疗文件书写质量，做好科室质量自查工作，每周至少抽查1次，病历抽查比例不低于50%，做到抽查情况有记录、针对问题有整改措施。

4、落实科内质量、安全缺陷（差错）登记制度，发现医疗缺陷和差错及时通报科主任进行科内处理，必要时按有关规定报临床部。

5、每月定期对科室医疗质量、安全隐患进行评价分析，协助科主任通报医院每月的《医疗信息通报》，并落实《医疗信息通报》上的整改措施。

6、协助科主任及时总结本科室医疗质量和医疗管理中的工作经验，并提交院级医疗质量、安全工作会议上交流。

临床部2010-8-19。

美国医院病历范文范本篇十

20xx年，国务院发布的《关于深化医药卫生体制改革的意见》中首次明确要以电子病历为重点，推进医院信息化建设。基于网络信息系统所具有的便捷性特点，电子病历是实现远程医疗的重要保障，也是提升医疗服务水平的有效途径，可以成为解决当前“看病难”问题的主要措施。电子病历的电子版也可以作为病历原件，由此可以实现无纸化办公。但无纸化既是电子病历的优点同时也是其缺乏“真实性”的劣势所在；同时，网络信息系统的安全问题，也让电子病历的真实性受人质疑。以上造成电子病历“真实性”缺乏的因素影响了其在实践中的推广运用。鉴此，电子病历的真实性必须得到保障。

根据国家卫生信息化的要求，医院用电子病历代替传统的纸质病历已是大势所趋，而电子病历的法律内涵和法律价值直接决定了其真实性具有极其重要的作用。

“电子病历”是指以电子化文件方式制作、储存及运用的病历，它还具有为使用者提供临床支持及连接医疗信息网站等功能；电子病历包括医护人员记录、检（查）验报告及影像，以及其他医务人员执行业务所制作之记录等，这些记录是对病患过去、现在和未来以及生理与心理等状况的记录，是医院对病患施行医疗过程的“神经枢纽性”的管理系统。从记录的内容来看，电子病历仅是将传统纸质记录转化为电子方式记录，并借助相关电子咨询设备和技术进行存储与利用。根据原卫生部所颁布的《电子病历基本规范（试行）》（以下简作《电子病历规范》）的规定，“电子病历”是指医务人员在医疗活动过程中，使用医院信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式。

因此，根据原卫生部所颁布的《病历书写基本规范》（以下简作《病历书写规范》）第三十一条的规定，使用word、wps等软件制作后打印在纸张上并手写签名的打印病历，不属于电子病历。此外，医院通过专门研发的卫生信息化系统，并利用该系统记录、存储、管理和使用医疗信息的病历，在信息化管理水平上可能很高，可能具备电子病历的全部功能要件，但由于该系统并不具备我国《电子签名法》和《电子病历规范》等法律规范对电子病历的资质要求，因此此类病历在本质上仍然属于“打印病历”范畴。综上，电子病历必须完全符合《电子签名法》《电子病历规范》对电子数据在法律性质上的要求；电子病历的电子版本就是法律上的证据原件，法律意义上的电子病历不存在打印难度，其电子信息本身就是病历原件。

（二）电子病历的法律价值。

电子病历从本质而言只是病历的一种形式，其证据效力体现在两个方面：一是病历本身是真实的；二是病历所表达的内容对待证事实能够起到证明作用。就内容而言，电子病历既可证明医患之间诊疗关系的客观存在，直接证明该医疗行为的主要事实，又可证明整个医疗行为的客观过程，具有很强的针对性。电子病历作为医院及医务人员对患者诊疗过程的真实记录，无论是进行医疗纠纷侵权诉讼，还是进行医疗损害鉴定或医疗事故技术鉴定，都可作为证据使用，其重要性不言而喻；对于患者而言，通过电子病历也可以实现自己在医疗活动中的知情同意权。因此，电子病历所具有的重要法律价值，决定了一方面医务人员必须坚持尊重科学、认真负责、实事求是和注重客观的原则如实记录病历，另一方面也决定了必须要有相应的制度来保障电子病历的.真实性。

电子病历在医院的推广使用可以提高医院的营运效率和医疗质量，减少医疗事故和减轻医务人员、病患及其家属的负担，尤其可以减少重复试验和化验、协助不同专科医师对疑难病症进行协调治疗。电子病历的有效推广使用必须基于其真实性能得到充分的保障，而以网络存储为特点的电子病历容易给人以不真实的感觉。鉴此，必须对如何保障电子病历的真实性作出制度安排。本文所讨论的“法律审查”就是从法律层面对电子病历的真实性进行法律效力的考查。

在医疗纠纷侵权案件中，病历的法律效力一直是医患双方争议的焦点。病历在医疗纠纷发生之前大多处于医方的掌控中，因此其真实性更容易受到患方的质疑，这一问题在电子病历上体现得更为突出。从法律角度讲，审查电子病历真实性的重点在于审查电子病历有没有被非法操作。根据电子病历的特点，对其真实性的审查重点应主要包括：

审查主要针对电子病历的操作人员是否具有法定权限、是否是其亲自记录的电子病历等。

审查主要针对电子病历的任何修改是否属于法律所规定的可修改的范围、是否符合法定的修改程序、是否有明确的修改时间记录等。

审查主要针对电子病历的存储介质是否符合法定要求、电子病历的锁定是否符合法定程序等。

（二）电子病历真实性的审查障碍。

与传统的纸质病历相比，基于其网络存储的特点，电子病历在修改、封存和使用方面有了很大的变化，这使得其真实性难以得到有效保障。如电子病历的修改比传统纸质病历更容易且不易显示修改痕迹、医生不用手写签名和电子病历签名可批量处理等。我国现行的法律法规对病历真实性的保障措施——无论是对病历的签名、修改和复印等的规定，还是鉴定方面对病历的要求，基本都是以纸质病历为版本。

例如国务院所颁布的《医疗事故处理条例》规定：“严禁涂改、隐匿、销毁或者抢夺病历资料。”又如《病历书写规范》要求：“病历书写应该使用蓝黑墨水、碳素墨水，病历应该按照规定的内容书写，并且有相应的医务人员签名。”但电子病历网络存储的特性，使得对其真实性的审查存在较大的障碍，这直接影响到了其法律价值的实现。现实中就曾发生在医疗纠纷侵权诉讼中，原告对电子病历的真实性提出鉴定的案例。

三、保障电子病历真实性的法律思考。

我国自从20xx年开展电子病历试点以来，电子病历的应用已日益广泛。但在实践中，电子病历信息管理系统往往由各医院自行建立，而各医院电子病历系统的运行情况、性能水平并不一致。20xx年，针对医疗纠纷案件审理中发现的问题，北京市朝阳区人民法院曾向国家卫生和计划生育委员会（以下简称“国家卫计委”）发出司法建议函，建议其完善《电子病历规范》，特别是要明确各种病历的完成时限、电子病历的锁定方式和流程等，以此减少病历瑕疵及病历异议的发生。随后，国家卫计委办公厅向朝阳法院正式复函，表示对司法建议的有关内容进行了认真研究，并将根据法院反映的问题，逐步健全病历管理相关规范及程序，提高病历质量和管理水平，保障医患双方的合法权益。由此可见，如何保障电子病历的真实性已成为一个急需解决的问题，笔者拟就该问题的部分内容作如下分析。

（一）电子病历的电子签名。

“电子签名”是指数据电文中以电子形式所附的用于识别签名人身份，同时表明该签名人已经确认其中内容的数据；它是证明电子病历内容完整、不可篡改，签名者身份真实可靠，签名行为不可抵赖的有效手段。《电子签名法》第十四条规定：“可靠的电子签名与手写签名或者盖章具有同等的法律效力。”实践中的普遍做法是，患者出院或死亡时医院才会打印完整病历并手写签名（这更类似于基于信息系统的病历），或是对电子病历的签名批量处理，这就存在医院伪造、篡改或不提供电子病历的可能。鉴此，为保障电子病历的真实性，电子签名应该做到以下几点：

其一，电子病历上要有医务人员的电子签名，且该电子签名必须符合《电子签名法》第十三条所规定的“可靠的电子签名”的标准；在电子签名的同时，还应固化签名时间，即加盖时间戳。

其二，在电子病历上任何需要签名的地方都需要使用可靠的电子签名和可信的时间戳，且应在电子病历的记录全过程中予以使用，严禁在患者出院或死亡时批量处理。即，电子病历必须根据诊疗过程予以全程记录，对任一部分的记录，医生都需加盖其自己的电子签名——电子签名不仅能够表明电子病历的内容能由当前签名的医生确定，并且能够确保电子病历在内容上的任何修改都能被发现；完成电子签名后，再加盖时间戳，就将病历记录人、记录时间和病历内容绑定在了一起，由此保证自某年某月某时、某医生提交该电子病历起，电子病历中的任何数据内容都已经被固化。

其三，电子签名应涵盖该签名者所负责的所有病历的内容。因此，不能仅对电子病历的索引、编号、页码或是部分内容做电子签名。

其四，电子签名要进行电子认证。原卫生部发布了《卫生系统电子认证服务管理办法（试行）》《卫生系统电子认证服务规范（试行）》等一系列规范性文件，其中对于电子病历的电子签名及其对应的电子认证设定了具体的应用规范与要求；各医院应选择依法设立的符合卫生行业规范的电子认证服务机构进行电子认证，以此保障包括电子病历在内的各类系统的合法与安全。

其五，电子签名应为专人所用且不易被他人获取。可以采取指纹确认等方法确保使用人和电子签名一致，杜绝纸质病历的代签和签名章代盖的现象，由此实现操作人员对本人身份标识的使用负责。

综上，对电子病历采取电子签名，有利于保证医务人员在电子病历记录上的独立性，有利于保护电子病历内容的真实性，更在发生医疗纠纷时，可以减少对电子病历内容真实性的争议；即使对电子病历进行司法鉴定，也会因电子签名的存在而变得简单易行，由此节约了鉴定的时间和费用。

（二）电子病历的存储、锁定和使用。

电子病历的存储必须基于信息网络进行，且必须归档；而归档存储后的电子病历应严格控制其修改，即便修改也应有安全的程序。电子病历的锁定，是将电子病历信息系统中的某一部分内容以信息技术手段导出并固化于某一电子信息载体，其主要应适用于已经采用了可靠的电子签名的电子病历，其目的在于确保电子病历的所有内容能完全固化而不被修改，从而为证据保全提供保障。电子病历的使用包括复制、查阅等行为，电子病历的复制是为了保障患方知情权的实现，电子病历的查阅一般是基于科研、诊断和保险等方面的需要。为保障电子病历的真实性，对电子病历的存贮、锁定和复制应该做到以下几点：

其一，建立信息安全保密制度。首先，应根据工作性质和要求的不同，设定不同人员对电子病历进行调阅、复制和打印的不同权限；其次，建立使用日志，以此记录使用人员、使用的内容和使用时间等所有信息；再次，必须严格控制电子病历归档后的再修改，例如规定只有上级医生对下级医生、执业医生对实习医生的病历才有修改权限；最后，任一相关人员都应有独用的登录名和密钥，以此确保任何修改电子病历的行为能查找到修改人。

其二，患方有权随时了解电子病历的记录内容，这也是对医疗过程的监督。《医疗事故处理条例》规定，病历资料分为主观病历资料和客观病历资料，而患方只能复印客观病历资料。据此，患方查阅电子病历也应只限于客观病历资料；但从监督的角度看，对主观病历资料的锁定也是很有必要的——这涉及到患方不认可锁定的电子病历时的鉴定问题。

其三，电子病历要有备份系统。该系统可以保证在电子病历所记录的数据在丢失后，能通过还原系统及时予以恢复。同时，对电子病历的记录、备份和修改的时间应予以明确限制，如可对住院病历实现每晚备份，对门诊病历实现实时备份。

其四，严格控制电子病历的使用、调阅和复制。首先，电子病历的使用必须基于正当目的，例如疾病调查等，且必须经过申请程序。其次，应将电子病历的调阅、复制权限制于医患双方、公安机关、保险机构及相关被授权人；未经授权，其他任何单位和个人都不得擅自调阅、复制电子病历。

其五，在医患双方均在场的情况下，电子病历方可复制和锁定。首先，应同时打印一份纸质病历并经医患双方签字确认；其次，电子病历锁定后应该确保放置在安全的存储空间并原则上禁止对其修改；最后，电子病历的解锁也应由医患双方共同实施完成，例如电子病历锁定密码可由医患双方共同掌握。

综上所述，在完善相关法律法规的情况下，医院对电子病历的存贮、锁定和使用进行严格的规范，才能最大程度地减少患方对电子病历真实性的争议，进而避免启动电子病历的司法鉴定程序。

在医疗侵权纠纷诉讼案件中，根据举证规则，医方须提交病历以证明在诊疗过程中自己无过错；因此，病历材料作为医疗过错鉴定或医疗事故技术鉴定的最为重要的证据材料，对案件的处理结果起着决定性的作用。但电子病历和传统纸质病历相比，社会民众对其接受度还不高；尤其是电子病历存在于虚拟空间，更改数据更容易。如果说纸质病历可通过笔迹鉴定等方式鉴别其真伪的话，那么能否通过鉴定确定已经锁定的电子病历是否有删减、修改和补充等加工处理，则令人怀疑。尽管医方强调电子病历记录完成后未经允许不可随意更改，但在医院保管电子病历的情况下，电子病历的可信度仍难以得到保证。基于以上情况，笔者认为对电子病历真实性的认定应考虑以下几个方面：

其一，根据我国《侵权责任法》第五十八条的规定，在医院有隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料，或伪造、篡改或者销毁病历资料行为，且患者有损害的情况下，可推定医院有过错。因此，一旦发现医院伪造、篡改或者销毁电子病历而使电子病历不真实的，医院将可能承担法律责任。

其二，法院在审理医疗纠纷案件或是进行医疗损害鉴定之前，应要求医院提供有关电子病历真实性的确认材料。如患方对电子病历存在疑义，可以委托第三方专业信息鉴定机构对其真实性加以鉴定。

其三，在诉讼过程中，如果需要由医院对电子病历的真实性进行举证，那么首先医院应举证证明其提供的电子病历的每一步操作——包括记录、修改和存储等操作——都留有痕迹或都记录在案；其次，在患方同意的前提下，由律师、法官或相关专业技术人员作为监督，可查看电子病历真实性认定的操作流程。

其四，对电子病历真实性的鉴定只能局限于信息技术层面，例如对电子病历的录入人、不同等级的签字人、审核人的电子签名等方面的确认。而对于电子病历中出现的前后矛盾、错误、瑕疵和不规范等问题，人民法院应首先通过质证、咨询病案及临床专家、技术专家等方式加以解决。

美国医院病历范文范本篇十一

门（急）诊病历的内容主要包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史、病史记录、化验单（检验报告）、医学影像学资料等。

1.认真填写病人的姓名、性别、出生年月、民族、职业、住址、工作单位、药物过敏史等。每次就诊时，均需写明科别和年、月、日，记录内容要简明扼要，重点突出。

2.记录病人就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史等简要病史和体征（阳性体征、必要的阴性体征）、检查项目、检查结果、初步诊断、用药名称、剂量和用法以及治疗意见，如人院、手术、会诊、转科、留诊观察和回家休息治疗等。如需复诊，应写明复诊时间、内容及再次接诊治疗医师须注意的事项。

3.复诊病历重点记录病情变化和诊疗效果。包括就诊时间、科别、主诉、现病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断和处理意见及医师签名。初步诊断应力求在就诊当日或1次一2次复诊中确定。对一时难以确诊者，可暂写明某症状待诊，如“发热待诊（查）”等。

4.急、重、危病人就诊时，必须记录就诊时间到分钟，除简要病史和重要体征外，应记录血压、脉搏、呼吸、体温、意识状态、诊断和抢救措施。对门诊抢救无效而死亡者，要记录抢救经过、死亡时间和死亡诊断，并在死亡后6小时内完成抢救记录。

5.门诊病历记录完毕，接诊医生要签全名或加盖规定的印章，所有门诊病历必须在接诊时完成。

6.首诊科室接诊医生必须书写门（急）诊病历，若需请其他有关科室会诊或转诊者，由首诊科室接诊医生在门（急）诊病历上书写清楚，开好有关的转诊或会诊申请单。若病人行动不便或病情危重，应由首诊科室接诊医生负责请有关科室医生前来会诊或作检查，亦应在门诊病历上书写会诊及检查结果记录，提出诊疗意见，由首诊科室负责执行，对病人作妥善处理。

7.实习医师书写的门（急）诊病历，应由带教老师审阅签字后方可生效。

初诊记录。

xxxx年xx月xx8。

反复上腹部隐痛3年，加重3个月。

自1996年7月开始，常于饭前感上腹部隐痛，多因饮食不节诱致。伴反酸、唆气、纳差，饭后可缓解。无发热、黄疽、呕血及黑便史。近3个月发作较频繁，疼痛无规律性，疼痛次数增多、加重，进食后不缓解。

过去健康，无肝病及胃病史。

1.大便潜血检查1.漫性胃炎。

2.胃镜检查胃、十二指肠溃疡。

3.胆囊b型超声波检查2.慢性胆囊炎4.雷尼替丁0.l5bidx7d。

医师签名：xxx。

复诊记录。

xxx年xx月xx日。

病史同前。服药后症状减轻，食欲稍增加，反酸、吸气减轻，精力比前好。体检：巩膜不黄，腹软，平坦，上腹轻压痛。

处理：

14d2.胃复安lomgtidx14d。

3.构椽酸秘钾l2omgtidx14d。

美国医院病历范文范本篇十二

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时光转瞬即逝，紧张充实的一年已经过去了。在这一年里，我在这里工作着、学习着，在实践中不断磨练自己的工作能力，使我的业务水平得到很大的提高。这与领导的帮助和大家的支持是密不可分的，在这里我深表感谢!

作为收费员这个岗位，每天就是对着不同的面孔，面带微笑的坐在电脑前机械地重复着一收一付的简单的操作，不需要很高的技术含量，也不必像其它科室的医生要承担性命之托的巨大压力，这或许也是大家眼中的收费工作吧。其实收费员的工作不只是收好钱，保证准确无误就可以了，在任何一家医院，收费处是一个窗口单位，收费员是患者首当其冲要面对的，收费员不仅代表着医院的形象，同时也要时刻维护医院的形象，一个好的收费员会在最短的时间内让病人得到如沐春风的服务，对收费满意，对医院满意。

下面将我在xx年的工作向大家汇报。

一、收费工作。

在xx年这一年里，琐碎的事情很多，我的工作也是像大家想的那样每天在重复着机械的工作，但我没有简单去机械的重复，对待每一个病人我都在努力的做好服务树立良好的窗口形象;同时也在贯彻院内的思想，工作不只是要把表面的东西做好，还要深入到里面去，看到真正的内涵的东西，这样我们才能够提高，才能够把工作真正做好。在财务的指导下认真学习相关制度规定，认真的研究每月报表，找出其中的不同之处，认真分析原因，比如门诊量的下降，挂号人次的减少，住院病人多收入反而减少等等。只有深入到工作中了，我才发现其中的乐趣，让工作最有效的完成。

医保知识。医保不仅仅是简单的掌握知识，还要运用到实际中去，现在面对每个病人的时候我都会先问一句您是医保的吗，能报销吗，这样既能减少病人的麻烦，也能减少医院的麻烦。医保对于收费员来说还有每天医保数据的上传工作，在平时的工作中每到下班的时候我都会把收到的医保数据及时的上传报盘。虽然现在对医保病人门诊住院的流程全部掌握，由于医保病人较少，操作还是较慢，以后将加强医保有关的操作训练学习。

三、his系统更换时的工作。

医院为了适应医保要求在xx年5月底到6月初更换了新的his系统，在这段时间里，我按照院里给布置的工作认真参考医保信息核对我院的诊疗项目与服务设施，在要求时间内顺利玩成自己的工作;认真的向his系统研发人员和小倪学习新的系统的操作，并在他们的指导下学习掌握了医保数据的对照处理、医保门诊数据接口、医保住院数据接口以及数据的导入导出处理等工作，在最短的时间内熟练收费操作过程，门诊收费、住院等模块的操作。新系统运行后医院非常重视系统操作人员的掌握情况，不仅认真加强对我们的培训，同时还严格考核我们。在医院的考核中曾两次在考核中得到第一名，其中一次还得到了院里的奖励，使我更坚定了我的工作，不断地提高自己的工作水平。

从九月份开始，我院实施了优秀员工政策、奖金的发放。使院内的工作人员的积极性提高了，我很荣幸的两次被凭为了优秀员工，我很开心，这意味着领导及同事对我工作的肯定，这是给我的最高的荣誉。

四、xx年的工作计划。

xx年已将要翻过，xx年的脚步就在耳畔，xx年一年的工作已经成为过去，再好的成绩也化为云烟，xx年我要更加努力工作：

3、严格遵守门诊收费住院收费的各项制度，保证钱证对齐;加强与各个科室的沟通协作，最大限度的利用现有院内资源，服务病人，为医院的发展贡献自己的微薄之力。

xx年就快结束，回首xx年的工作，在硕果累累的喜悦，有与同事协同攻关的艰辛，也有遇到困难和挫折时的惆怅，时光过得飞快，不知不觉中，充满希望的20xx年就伴随着新年伊始即将临近。

我对自己收费处的工作做了如下回顾：

在外人眼中，收费处的工作相对于其它科室似乎轻松了许多，它无外乎是整日坐在微机前机械的重复着一收一付的简单操作，似乎既无需很高的技术含量，也不必承担性命之托的巨大压力。然而，工作以来的亲身经历使我深深体会到，“科室工作无小事，于细微处见真功。”透过收费处这小小的窗口，我们代表的是整个医院的形象，正是通过我们的工作搭建起了医患之间沟通、交流的一座平台。因此，如何以方便患者、服务患者为荣，如何不断提高工作效率，如何在细微之处构建起和谐的医患关系就成为我们收费处孜孜以求的奋斗方向和不懈努力的追求目标。在门诊我的年龄也算一位老同志了，作为一名老同志，“责任”一直是我工作的宗旨，我严格要求自己，做到谨小慎微。

我更要在此过程中身先士卒、勇于奉献，用自己的实际行动践行当时“为人民服务”的入党誓词，用自己的一言一行体现着应有的面貌与风采。

崇尚科学，刻苦钻研业务知识在新任领导的正确引导下，这一年我们门诊正一步一个台阶的稳步向前发展，实行药品零差率以来赢得了越来越多患者的信任和满意，相应的也给我们带来了良好的社会效益。在这一发展过程中，收费处同样起着举足轻重的作用，假如我们有一个小小的失误就有可能给医院在社会上带来负面影响。所以，作为一名老同志，要想成为一名合格的收费员，不仅在工作中要有吃苦耐劳的精神，更重要的是要崇尚科学，拥有较高的综合素质。一要要严格认真地遵守医院收费的各项规章制度，不允许出现半点马虎;二要有熟练的微机操作技能，能够准确迅速的为每位患者服好务;三要对各科室的医用术语及其相关的收费项目了如指掌，减少损失。随着门诊收费价格的不断规范，领导为我们更换了一套更加科学合理的收费程序，凭着在微机应用方面的刻苦学习、认真钻研很快便熟悉了新程序的操作。随着处方的规范化要求大夫要写药品通用名，因为自己所学专业不同，在这一过程中，自己也感受到了巨大的压力，在这段时间里，我认真学习了很多药方并从网络上摄取了大量的有用素材，并做下相应的笔记，以便自己回家巩固温习，使我对不同的医生开出的药方上的写法有了一个大概的了解。慢慢地，我清楚的意识到想要胜任这份工作最重要的、最基本的事情就是要看懂处方。因此，唯一的办法就是多看医生开的处方.让自己做到看到医生开出来的药方、化验单和各种各样的检查单就立即能反应出。做的笔记也得认真的记忆，以便在使用的时候得心应手。反复背诵，强迫记忆.很快，我便熟悉了医院各科室的收费项目和医用术语。同时，我也经过不懈努力，把由于自身操作不当而造成的无效退票降到了最低点。

这一年，由于工作的需要，接受领导安排我有收费处兼任财务工作，领导从卫生科请来专业老师帮我们把帐建了起来。在这xx年无论从技术能力，还是从思想上都存在许多的不足。在这些方面我都得到了中心领导、单位同事的正确引导和帮助，使我在工作能力上得到提高，服务方向上得到明确，服务态度上完全有所端正。回顾这一年，因中心发展、工作的需要服从领导的组织安排与调配。与中心共同繁荣，艰苦奋斗，以自己的责任心勤学习、勤反思方式来使自己的技术水平不断提高。工作中我们同事之间互相交流，总结经验共同进步。因不断地努力和进取，这为我以后的工作发展打下了良好地基础。

从一开始我就谨记张主任说的，要求我们严格执行医院财务制度，遵循财务工作为医疗工作服务的原则，统筹兼顾。较好的完成了张主任及上级主管部门安排的财务工作，促进了门诊各项工作的开展。

所有收入、支出项目严格要求符合医院财务运行规律。加强财务管理，各项工作较以往均有较大提高，资金使用更趋合理，财务预算执行情况正常，圆满完成了领导确定的工作任务。现在，无论从财务收支还是财务管理方面，都有了长足的进步，但这些成绩还是初步的。今后需要深化管理，使财务管理、预算管理真正深入人心，为更迅速地提高我院整体财务管理水平奠定基础。

1.深入贯彻以财务管理为中心的管理原则，总结上一任的经验教训，提高管理水平和执行能力，逐步完善各项财务管理工作，加强对资金的管理和对项目的财务管理，加强成本控制，真正形成良好的财务管理秩序，以良好的财务管理促进我院的健康发展。

2.为了门诊长期发展打下更好的基础，在完善财务管理制度建设的基础上，逐步建立一整套预算、核算、分析、监督、数据信息传递、财务与其他系统间良好的管控体系。

新农合的工作：围绕新型农村合作医疗办公室职责做好各项工作。

2、按照新农合基金财务管理办法和会计制度，搞好财务管理和会计核算，做到基金专户储存，专账管理，专款专用，封闭运行，保证基金安全和合理有效使用，规范管理新农合档案资料，建立参合农民登记台账，及时整理立卷，装订成册并妥善保管。

3、强化服务窗口管理，为参合农民提供优质服务。热情耐心地接待每一位来访者，首先，把参合的手续和报销制度、程序、报销范围、报销比例等相关制度作口头宣传，并坚持以人为本，努力做到准确、及时。并定期向社会公开农村合作医疗住院补偿情况，接受群众监督。实现了全年的无差错报销。

每当出现倦怠、懒散的情绪时，我的脑海中就总会浮现出那忘我工作、艰苦奋斗的一幅幅画面;那掷地有声、舍我其谁的一段段话语。不自觉间，以“辛勤劳动”为荣的观念已根深蒂固于我的思想中，并化为我的实际行动、体现于我工作的点点滴滴。对病人实行“首诊负责制”，碰到题目多与相关执行科室沟通，做到尽量让病人少跑冤枉路。

可以说xx年中，对于门诊是全新的一年，人事更发生了翻天覆地的变化，在张主任的带领下我深知，在创先争优的活动中，我们还有很长的道路需要前行。但我坚信：

只要让我们共同行动起来，借着全面建设小康社会的东风，辛勤劳动、崇尚科学、服务人民，遇到棘手的困难，我始终遵循的原则是“换位思考”，假如我是一名患者，在此种情况下最需要的是什么呢?是耐心细致，不厌其烦，热情周到的服务，还是漠不关心，冷语相对，甚至讽刺挖苦的话语呢?当遇到再多的委屈、埋怨、甚至无理取闹时，换个角度，我们的心绪往往就会豁然开朗。“我们都是只有一个翅膀的天使，相互拥抱才会展翅飞翔。”人与人之间，最为可贵的就是彼此的信赖与真诚。因此，无论是在工作还是生活中，我们都要学会服务人民，为他人着想，用我们的真心和博爱，浇灌出那一朵朵美丽的和谐之花!作为一名老同志，收费处的点滴工作使我深深感受到，无论你在哪个岗位，从事着怎样的工作，都一样可以贡献出自己的一份力量，为人民服务不止，为国家建设不辍。

在此总结经验、查找不足、增进团结、的目的，为20xx年工作的开展奠定了良好基础。

我院对收费一直坚持认真贯彻上级指示精神，狠抓政策落实，广大人民群众对我院收费工作非常满意。为推进我院收费工作，从大局着眼，小处着手，经常进行自检自查。

一、贯彻精神，树立形象。

我院认真贯彻学习上级各部门下发的各种文件和规定，提高对收费的认识水平，坚决贯彻“从严治教，规范管理”的方针，从落实党的十七大精神、“三个代表”重要思想和讲政治、讲大局的高度，不折不扣贯彻落实党中央、国务院及地方政府关于医院收费管理的各项规定，并按照上级部门统一部署，认真查摆我院收费行为，没有发现存在问题。医院对收费工作的总体要求是：“严格标准、强化管理、从严查处、狠抓落实”，逐步完善关于收费的监督制约机制。

一、齐抓共管，防范于未然。

按发改委要求，除按规定的项目和标准收费外，对于收费严格按照上级的要求进行收费。医院始终按照“谁主管谁负责”的原则，形成了“党政统一领导，各部门齐抓共管”的领导体制，在我院形成了层层检查和整改的责任制，加大了从源头治理和预防的力度。由于我们掌握政策，注重方法，无乱收费和搭车收费现象，进一步采取有效措施，巩固医院收费工作取得的成果。

三、建章立制，狠抓落实。

我院在深入学习，树立形象，广泛宣传，突出重点，齐抓共管，防范未然的基础上，能及时完善规章制度，有力地促进这项工作的落实。

1.不准擅立项目、擅自提高标准和扩大范围收费，必须严格按照《云南省收费许可》执行。

2.不准教师向病人推荐推销商品。

3.不准以其他形式强制性收费和杜绝“搭车收费”。

5.医院收费公开、透明，制订书费公开一览表，让广大人民群众放心。

总之，我们将继续认真学习贯彻“三个代表”重要思想，树立医院良好形象，广大人民群众做实事，加快医疗事业发展。

美国医院病历范文范本篇十三

主诉：颈部痛不适伴右上肢疼痛麻木3天。

脉象：脉弦。

查体：颈部活动受限活动度可，颈项肌紧张，左右双侧压痛，右臂丛神经牵拉试验阳性，右侧压颈试验（spurling试验）阳性，右前臂、虎口区、手指痛觉减弱，左右上肢肌力正常，病理征阴性。

辅助检查：颈椎mri提示：c6/7椎间盘突出。诊断：中医诊断：痹症（气滞血瘀）。

西医诊断：神经根型颈椎病处理：（处方引用）。

腰椎间盘突出症。

主诉：腰痛伴左下肢痹痛8天。

脉象：脉弦细。

查体：腰椎活动受限活动度可，双侧腰骶部压痛，下腰部压痛、叩击痛，伴左下肢放射痛左直腿抬高试验阳性，双4字试验阴性，左小腿及足部皮肤痛觉减退，左踇趾背伸肌力减弱病理征阴性。

辅助检查：腰椎mri提示：l4/5椎间盘突出。诊断：中医诊断：痹症（肝肾亏虚）。

西医诊断：腰椎间盘出症处理：（处方引用）。

股骨头缺血性坏死。

主诉：右髋关节疼痛、跛行、活动受限1月。

脉象：脉弦细。

查体：跛行，右髋部压痛，右髋关节活动受限，以内旋及外展受限明显，内收肌压痛，4字试验阳性。

辅助检查：骨盘x光提示：右股骨头坏死。诊断：中医诊断：骨痹/骨蚀（肝肾亏虚）。

西医诊断：股骨头缺血性坏死/股骨头无菌性坏死处理：（处方引用）。

膝关节疾病主诉：左膝关节疼痛、肿胀7天。

脉象：脉细。

查体：左膝关节肿胀，膝关节内侧、外侧处压痛、活动无受限，浮髌征阳性，麦氏试验阴性研磨试验阴性，髌骨摩擦试验阳性，侧方应力试验阴性，抽屉试验阴性。辅助检查：左膝关节x光提示：膝关节退变、增生。诊断：中医诊断：膝痹/痹症（肝肾亏虚）。

西医诊断：骨性膝关节炎/单侧原发性膝关节病（左）处理：（处方引用）。

肩周炎。

脉象：脉弦细。

查体：右肩前、后方，肩峰下、三角肌止点、肱二头肌长头腱部压痛，上臂外展、外旋、后伸时疼痛加剧，肩关节外展、内旋、外旋受限，左右上肢感觉、肌力及肌张力正常，hoffmannn征阴性。

辅助检查：右肩关节x光提示：右肩关节退变、增生。诊断：中医诊断：肩痹/痹症（气滞血瘀）。

西医诊断：肩周炎（右）处理：（处方引用）。

肱骨外上髁炎。

主诉：右肘关节外侧疼痛3天。

脉象：脉弦细。

查体：右肱骨内外上髁压痛，局部肿胀，右肘关节活动受限活动度正常。辅助检查：右肩关节x光提示：右肩关节退变、增生。诊断：中医诊断：肘痹/痹症（气滞血瘀）。

西医诊断：肱骨外上髁上炎（右）处理：（处方引用）。

骨折病。

主诉：外伤致右腕部疼痛、关节活动受限1天。

脉象：脉弦。

查体：右腕关节软组织高度肿胀，右腕部外观畸形，扪及骨擦感，明显触痛，腕关节活动明显受限，手指活动尚可。

辅助检查：dr提示：右桡骨远端骨折，断端明显移位、成角。诊断：中医诊断：右桡骨远端骨折/上肢骨折（气滞血瘀）。

西医诊断：右桡骨远端骨折处理：（处方引用）。

胆囊炎。

主诉：进油腻食物后右上腹疼痛两天，加重12小时。

脉象：脉弦。

查体：腹平坦，腹式呼吸存在，右上腹部压痛，可触及境界下清的包块，墨菲氏征阳性。肝脾触及，肝区轻度叩痛，肝上界位于右锁骨中线第5肋间，移动性浊音阴性，无振水音。辅助检查：血常规：wbc18x10`9/l。腹部b超检查：肝脏正常大小，肝内外胆管无扩张。胆囊明显增大，胆囊壁增厚，胆囊颈部可见1.5cm的强回声光团伴后方声影。腹部x线检查：未见膈下游离气体，无液气面。

诊断：中医诊断：胆胀/胆石（肝胆湿热）。

西医诊断：1.急性胆囊炎2.胆囊结石处理：（处方引用）。

胆结石。

主诉：突发上腹部疼痛2天。

脉象：脉弦。

查体：腹平坦，腹式呼吸减弱。右上腹压痛阳性。右上腹可触及肿大之胆囊，触礁痛明显。肝区叩痛阳性。

辅助检查：腹部b超肝脏增大，肝内胆管扩张。胆总管直径2.0cm，胆总管未端可见2个强回声光团，直径分别为2.3cm及2.0cm，后方伴声影。诊断：中医诊断：胆石症（肝胆湿热）。

西医诊断：1.胆总管结石处理：（处方引用）。

阑尾炎。

主诉：转移性右下腹部疼痛3小时。

脉象：脉弦。

查体：腹平坦，右下腹麦氏点固定压痛、反跳痛。

辅助检查：x线检查腹部透视未见膈下游离气体。尿常规未见明显异常。诊断：中医诊断：肠痈（湿热雍滞/）。

西医诊断：急性阑尾炎处理：（处方引用）。

肾结石。

主诉：右侧腰腹部疼痛3小时。

病史：3小时前无明显诱因出现右侧腰腹部疼痛，疼痛向会阴部放射，无恶心、呕吐，精神、纳眠可，二便调。

舌象：舌淡红、苔黄腻。

脉象：脉弦。

查体：腹软，右侧输尿管走行区轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋缘下未触及，未及异常包块，腹部移动性浊音阴性，双肾区不饱满，腰肋凹存在，肾脏未触及，右肾区轻叩痛，肠鸣音正常。

辅助检查：泌尿系平片：右肾结石。泌尿系b超提示：右肾输尿管结石并右肾轻度积水。诊断：中医诊断：石淋（湿热蕴结）。

西医诊断：右肾输尿管结石并右肾轻度积水处理：（处方引用）。

前列腺增生。

主诉：尿频、尿不尽5个月。

病史：5个月前无明显诱因出现尿频，尿不尽现象，无尿痛及腰痛症状，饮食、睡眠可，二便调。

舌象：舌淡红、苔薄白。

脉象：脉沉细。

查体：外生殖器发育正常，无畸形，尿道口红肿，余未见异常。辅助检查：b超检查提示：前列腺增大。诊断：中医诊断：癃闭（脾肾阳虚）。

西医诊断：前列腺增生症处理：（处方引用）。

鼻出血。

主诉：左侧鼻腔反复、间断出血3天。

脉象：脉洪。

查体：鼻外观无畸形，左侧鼻腔可见活动性出血，吸引器吸净积血及凝血块后可见鼻中隔向左偏曲，有一骨嵴，骨嵴前端近黎氏区黏膜有一活动性出血点，下鼻甲不大，右侧鼻腔黏膜光滑，鼻甲不大，无异常分泌物。辅助检查：无。

诊断：中医诊断：鼻衄（胃火炽盛）。

西医诊断：鼻出血处理：（处方引用）。

急性化脓性鼻窦炎。

主诉：右侧头痛、流脓涕、鼻塞1周余。

脉象：脉弦。

查体：右侧鼻粘膜肿胀、充血，鼻腔内大量脓性分泌物，麻黄素收缩鼻腔后，用吸引器吸出鼻腔脓液，见右侧中鼻道仍有脓液，中鼻道充血狭窄。鼻中隔高位右偏。右侧颌面部红肿压痛。左侧鼻腔无明显充血，无脓涕。辅助检查：无。

诊断：中医诊断：鼻渊（肺经郁热）。

西医诊断：急性化脓性鼻窦炎处理：（处方引用）。

白内障。

主诉：双眼视力渐进性下降2年。

病史：2年前始出现双眼视力下降，无眼红眼痛及视物变形，进行性加重，未作治疗。饮食、睡眠可，二便调。

舌象：舌淡红、苔薄白。

脉象：脉细。

查体：视力：右眼0.06，左眼0.08。眼睛饱满，无突出、内陷、萎缩，无内斜、外斜、上下斜，运动自如。晶体后囊白色不均匀混浊，玻璃体及眼底窥及不清。辅助检查：无。

诊断：中医诊断：圆翳内障（脾气虚弱）。

西医诊断：年龄相关性白内障（双侧）处理：（处方引用）。

美国医院病历范文范本篇十四

质控科在院长、分管院长及医疗质量管理委员会的指导下，积极开展医疗质量控制工作。以医疗工作为核心，制定医疗质量管理方法，建立医疗质量监控指标体系和评价方法，组织医疗质量检查、考核，评价医疗指标的完成情况，提出改良措施。详细工作总结如下：

一、制定医疗质量考核方法。

为全面落实医疗核心制度，保障医疗质量，我科制定下发了《医疗质量考核方法与施行细那么(试行)》，各项医疗质量检查结果与综合目的考核进展挂钩。

二、根底质量的'监控。

通过院内讲座、岗前培训的形式进步医护人员的质量意识，上年度质控科共进展岗前培训8课时，住持讲座3次，带着医护人员学习卫生部新颁发的诊断标准，标准病历的书写。

三、环节质量的监控。

1、定期开展医疗质量检查工作。

每个月定期开展门诊处方、运行病历、申请单及报告单检查。全年共检查门诊处方6059张，合格率达96%;全年共检查病历562份，未发现丙级病历;检查缺陷门诊病历155份，合格率97%以上;检查缺陷申请单689份，合格率达96%。

2、开展临床途径管理工作。

通过开展单病种临床途径，标准诊疗过程，定期检查临床途径登记情况，并组织人员进展临床途径病历的评审。上年度共开展?个病种的临床途径管理工作，共有病例xx例。全院平均入组率和完成率均符合要求，但局部病种收治病例较少。

3、开展“抗菌药物整治工作”

与其他职能部门相配合，结合临床途径管理，顺利推进抗菌药物专项整治工作，获得较好成效。

4、检查有关规章制度的落实。

不定期检查各科的软件登记本，检查时发现软件本未按要求或标准登记或书写者，按规定扣除科室质控分值。

四、终末质量的监控。

配合医务科对全院各项医疗质量指标及归档病历的质量进展监控。

五、定期通报医疗质量检查情况。

通过院周会定期公布各项环节质量检查情况，对存在的问题进展通报，对各科室提出合理化建议，不断促进医疗质量的进步。

六、存在的问题。

1、临床工作仍是手工管理，效率低，科室诊疗方案常有与表单不符合之处。

2、没有定期召开质控员会议，及时听取科室医疗质量控制意见。

3、电子病历实行时间较短，尚未制定相关检查方法。

美国医院病历范文范本篇十五

职业：_______________/。

单位：_______________/邮政编码：_______________。

常住地址：_______________。

发病节气：_______________。

主诉：_______________反复发热、咳嗽5天。

现病史：_______________。

既往史：既往健康，否认水痘，麻疹，结核，肝炎病史。

个人史：母孕期健康，足月顺产，第一胎，出生时体重、身高不详。出生时无窒息、缺氧史，无病理性黄疸，混合喂养，按时添加辅食，生长发育正常，智力正常，按时预防接种。

过敏史：自诉清开灵过敏史，否认其他食物及药物过敏史。

月经婚育史：_______________。

家族史：_______________父母健康。否认家族遗传病史。

体格检查。

t37℃p92次/分r20次/分bp。

整体状况：_______________。

望神：_______________神志清楚，精神疲倦，。

望色：_______________正常面容，色泽偏白。

望形：_______________发育正常，营养一般，体型偏瘦。

望态：_______________体位正常，姿势自然，步态正常。

声音：_______________语言清晰，语言强弱适中，咳嗽，。

气味：_______________无特殊气味。

舌象：_______________舌红，苔白。

脉象：_______________脉浮数。

皮肤、粘膜及淋巴结：_______________。

淋巴结：_______________双颌下各可扪及花生米大小淋巴结，表面光滑，。

头面部：_______________。

头颅：_______________头颅正常无畸形、肿物、压痛，头发疏密、色泽、分布均正常，。

眼：_______________眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常，眼结膜轻微充血，巩膜无黄染，角膜清晰，双瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反应灵敏。

耳：_______________耳廓正常无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常。

鼻：_______________无畸形、鼻中隔居中，无穿孔，无鼻甲肥大或阻塞，无鼻腔异常分泌物，副鼻窦无压痛，嗅觉正常。

口腔：_______________口唇红，无疱疹、皲裂、溃疡，牙齿正常，齿龈无出血或肿胀，口腔粘膜无疱疹、出血、溃疡，咽充血(+++)，双侧扁桃体ii0肿大，腭垂居中。

颈部：_______________。

形：_______________对称，无异常肿块。

美国医院病历范文范本篇十六

我院质控科于20xx年9月份刚刚成立，是医院医疗质量管理的部门之一。分管医院医疗质量控制、医疗安全隐患监控。

一、工作职责：

1、质控科在院长、主管院长和医疗质量管理委员会的领导下，对全院医疗质量进行全程监控;根据医院的总体发展战略，提出年度、年度内阶段性质控重点目标、并为其制定考核标准;对年度医疗质量管理工作予以总结、提出整改建议、推动持续改进。

2、制定全院医疗质量管理的规章制度、规划、标准和主要措施，负责组织协调医院质量管理工作的实施、监督、检查、分析和评价。

3、参与多层次质控：第一、院级质控，参与行政查房、每月发布全院质控报告(含医疗运行数据、质控重点目标、医疗缺陷点评、医疗隐患警示);第二、履行质控科职能，依据行政查房、科主任月考核结果、各类随机抽查结果，扣发奖金、向科室或全院发、，并随机复查;第三、联合临床医技进行整改：依据药剂科的处方点评、医保办的医嘱点评、医护人员对不合理用药的反映，确定重点监控的药品目录。

4、构建多防线质控：第一道防线：对常见病和常见术种，采取临床路径管理模式，即医疗质量的全面控制;对高风险环节，必须执行一揽子预防干预方案，即医疗风险的环节控制。第二道防线：同时公示对个案的诊断质量和治疗决策点评、以及相应权威的诊断路径、诊疗策略，即主动过程控制。最后一道防线：惩戒造成可预见、可预防疏失的个人。

5、持续改进高风险医疗环节的监控：多层次干预院感(外源性、内源性、抗菌素相关性院感)，预防严重并发症、预警潜在危重病症、警示急救环节误判、甄别三无处置(无证、无益、无效)、监控外科、骨科预防用抗菌素等。

6、质控人员的资质培训：质控员仅凭自己的专业能力甄别自己认定的医疗缺陷(真性、假性、不确定性)会导致甄别盲区、结论多样化。因此，依据循证证据(合理证据、获益证据、安全证据、质疑证据、否定证据)、警示信息(相互影响、医学矛盾、临床假象、临床危象、诊疗乱象、容易被忽视的问题、假性检查结果)确定评审标准，逐步使质控趋向系统化、标准化、实效性。

二、科室的组织结构。

本科室总共3人，其中主治医师1名，新分配大学生2名。

(一)科长职责。

1、在院长领导下，具体组织实施全院临床医疗、医技、护理等质量管理工作。

2、负责拟定全院医疗质量管理实施方案，并经常督促检查，按时总结汇报。

3、深入各科室了解医疗质量情况，督促各科对照医疗质量标准自查，制定达标方案。

4、协同医务科、护理部负责检查全院医务人员的业务训练和技术考核工作，及有关医疗、护理、质量考核、考评工作。

5、督促检查药品、医疗器械的质量和管理工作。

6、负责组织病历书写、临床用药、预防院内感染、门、急诊质量检查工作，定期分析情况，及时向院长汇报。

8、完成院领导交办的相关其他工作。

(二)质控员职责。

1、具体协助搞好全院医疗、护理质控质量工作。

2、认真仔细检查病历前三页及危重、一般护理记录单、手术护理记录单及化验单把好病历质量关，发现问题及时修正。

3、深入门、急诊、临床各科室了解医疗护理考核并统计危重病人的抢救率的.工作。

4、每月做好门、急诊、临床、医技、非临床的质控报告。

5、做好并完成每天科长所交给的各种工作任务。

三、工作落到实处。

1、9月份科室成立以来，我科首先把之前纸质版的的相关文件（如佳县人民医院医疗质量控制方案、运行病历考核表、终末病例考核表以及各科室医疗质量考核细则等）整理成电子版。

2、我科于9月份到各科室下发佳县人民医院质量控制考核细则。

3、我科下发通知各科室须成立质量控制小组并上报质量控制小组名单，以及制定质量控制方案，并与次月15日已将各科室质量控制方案整理归档。

4、每月给内科、外科、妇产科、儿科以及骨科分发医疗质量考核自查建议、临床科室对医技科室评分表、质量控制报表等相关表格，并与下月中旬整理归档。

5、每月将质量控制报表下发各科室，并与次月中旬整理归档。

6、由于我科新进大学生对工作的不了解，所以我科每月中旬定期进行学习《医疗事故处理条例》、《中华人民共和国执业医师法》等相关知识，加强我科新进大学生在职教育，注重基础知识培训，提升整体素质。

四、为“二甲”复审做好准备工作。

明年我院将迎来“二甲”复审，质控科应评审要求，逐步建立健全质控科应有的文字资料。

五、积极参与医院精神文明建设，支持医院工作。

1、积极参加“我运动、我健康”的广场舞比赛。

2、积极参与县工会组织的“关爱女工广场舞培训”。

3、配合医院领导做好医院医疗质量安全控制。

4、积极配合绩效考核相关工作的施展。

六、工作中存在的不足及改进措施。

1、由于科室新成立，很多制度不完善，落实起来比较困难。

2、新进人员对本科室具体工作还不甚清楚，工作中阻力比较大。

七、改进措施。

1、20xx年我科室将制定更加完善的质量控制相关制度，同时希望各科室积极配合我科工作。

2、加强我科工作人员对本科室相关工作的熟悉度并清楚掌握本科室职责。

3、我科20xx年将制定月计划，并严格执行，同时积极响应院级领导做好本院医疗质量安全控制。

美国医院病历范文范本篇十七

20xx年即将过去，在分管院长的正确领导和科主任的指导下，在全院各科室的积极协同配合下，医教科质控干事积极开展了各项工作并取得良好的成绩。现将本年度工作总结如下：

一、加强业务培训学习，提高医务人员的服务质量和沟通能力。20xx年协助主任开展了医师扮演医患角色医疗纠纷辩论大会和医疗纠纷法律知识培训会。通过这些培训，提高了医务人员的医疗法律意识和医患沟通能力。

二、配合医疗质控专家完成每月的医疗质控工作。包括运行病历的日常电脑监测情况、在床运行病历的现场抽查情况、在床运行病历合理用药现场抽查情况、归档病历的检查情况、门（急）诊病历检查情况、处方质量、各科室台账检查情况等，并将所有结果及时汇总。然后将相关缺陷以全院质控通报的形式反馈给责任科室负责人，令责任人及时整改，并对缺陷严重医师进行处罚、对表现突出医师进行奖励。达到时时监控医疗质量，防范医疗差错的目的。

使用是否合理、i类切口手术预防用抗菌药物是否合理、手术是否预防用抗菌药、有无院感，并填写i类切口点评表及抗生素、i类切口使用率统计表。经院领导讨论，对i类切口应用抗生素管理得合理及不合理的医师，进行相应的奖励与处罚。

四、在分管院长的领导下，积极配合区卫生局应急办创建国家卫生应急综合示范区。负责我院的领导组织机构、指挥协调、监测预警、应急处置、应急准备五个版块的应急资料收集、整理、归档、组卷工作；完善我院卫生应急相关工作制度及急诊科120相关制度、技术操作规范流程图等，并且统一规范上墙；按照创建国家卫生应急综合示范区的标准对相应卫生应急物资进行整理、保管、规范；对卫生应急指挥决策系统进行系统维护，录入并完善卫生应急机构队伍、预案法规、物资资源、应急车辆、应急培训及演练等各个项目。通过全区各医院的努力，最终创建国家卫生应急综合示范区成功通过国家专家的验收。

五、认真对待日常工作，做到谨慎谦虚不急不躁。医教科日常工作比较繁杂琐碎，但本着为医院服务、为临床科室服务、为患者服务的理念，用平和、不急不燥的心态，认真对待每一件事、每一个人。

应该指出，在过去的一年里，虽然投入了大量的工作经历与时间，同时也取得了一定的成绩，但仍然存在一些不足之处，如病历质量不够理想、i类切口手术预防用抗菌药物未达到指标、医疗纠纷过多、全院业务培训学习氛围不浓等，这些都是以后该加强的方面。20xx年计划如下：

一、加强全院医疗质量管理。加强“三基”的培训与考核，重点是全院的业务学习要有实效。认真贯彻落实“服务好、质量好、医德好，群众满意”，提高医疗质量、服务质量，达到患者满意。

二、进一步狠抓核心制度如首诊负责制的贯彻落实。重点是会诊制度（包括院内会诊和院外专家会诊）、疑难危重病人讨论制度和三级医师查房制度。

三、切实加强i类切口手术预防用抗菌药物的管理。坚决制止三线抗生素及其他不合理用药的现象同时强调合理检查，既不放过一个潜在隐患，也避免加重患者负担。

四、进一步规范医疗文书的书写。细化《病历书写规范》的标准，从形式到内容采取病历打分，对乙、丙级病历及在架运行病历，将根据制定的《重庆建设医院病历质量管理处罚条例》进行处罚。让医师理解，医疗文书不仅是国家要求之必须，也是保护自身的重要法律依据，更是体现医师医疗水平、执业道德的具体体现。

五、加强医患沟通，提高医务人员交流水平。防微杜渐，将病情变化情况、诊疗的思路、病情的预后及风险准确的告知患者或家属，以保障其知情权，同时维护医师自身的合法权益不受侵害。

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美国医院病历范文范本篇十八

20xx年即将过去，在分管院长的正确领导和科主任的指导下，在全院各科室的积极协同配合下，医教科质控干事积极开展了各项工作并取得良好的成绩。现将本年度工作总结如下：

一、加强业务培训学习，提高医务人员的服务质量和沟通能力。20xx年协助主任开展了医师扮演医患角色医疗纠纷辩论大会和医疗纠纷法律知识培训会。通过这些培训，提高了医务人员的医疗法律意识和医患沟通能力。

二、配合医疗质控专家完成每月的医疗质控工作。包括运行病历的日常电脑监测情况、在床运行病历的现场抽查情况、在床运行病历合理用药现场抽查情况、归档病历的检查情况、门（急）诊病历检查情况、处方质量、各科室台账检查情况等，并将所有结果及时汇总。然后将相关缺陷以全院质控通报的形式反馈给责任科室负责人，令责任人及时整改，并对缺陷严重医师进行处罚、对表现突出医师进行奖励。达到时时监控医疗质量，防范医疗差错的目的。

三、强化i类切口应用抗生素管理。在内网系统住院医生工作站督查临床各科室医师病历书写情况、非手术抗菌药使用是否合理、i类切口手术预防用抗菌药物是否合理、手术是否预防用抗菌药、有无院感，并填写i类切口点评表及抗生素、i类切口使用率统计表。经院领导讨论，对i类切口应用抗生素管理得合理及不合理的医师，进行相应的奖励与处罚。

四、在分管院长的领导下，积极配合区卫生局应急办创建国家卫生应急综合示范区。负责我院的领导组织机构、指挥协调、监测预警、应急处置、应急准备五个版块的应急资料收集、整理、归档、组卷工作；完善我院卫生应急相关工作制度及急诊科120相关制度、技术操作规范流程图等，并且统一规范上墙；按照创建国家卫生应急综合示范区的标准对相应卫生应急物资进行整理、保管、规范；对卫生应急指挥决策系统进行系统维护，录入并完善卫生应急机构队伍、预案法规、物资资源、应急车辆、应急培训及演练等各个项目。通过全区各医院的努力，最终创建国家卫生应急综合示范区成功通过国家专家的验收。

五、认真对待日常工作，做到谨慎谦虚不急不躁。医教科日常工作比较繁杂琐碎，但本着为医院服务、为临床科室服务、为患者服务的理念，用平和、不急不燥的心态，认真对待每一件事、每一个人。

（一）特病体检：每月底特病体检时，提前通知各诊室医师、配合医保办向各诊室医师发放相关资料；提前安排特病诊室、准备好常用检查单，为各诊室医师提供后勤保障服务并负责相关诊室的医师及患者服务工作，保障医院的医疗服务质量和患者满意度。

（三）急诊二线排班：每月25日左右安排下月急诊二线班，下发到相关科室，保证医疗诊治工作正常运行与开展。

应该指出，在过去的一年里，虽然投入了大量的工作经历与时间，同时也取得了一定的成绩，但仍然存在一些不足之处，如病历质量不够理想、i类切口手术预防用抗菌药物未达到指标、医疗纠纷过多、全院业务培训学习氛围不浓等，这些都是以后该加强的方面。20xx年计划如下：

一、加强全院医疗质量管理。加强“三基”的培训与考核，重点是全院的业务学习要有实效。认真贯彻落实“服务好、质量好、医德好，群众满意”，提高医疗质量、服务质量，达到患者满意。

二、进一步狠抓核心制度如首诊负责制的贯彻落实。重点是会诊制度（包括院内会诊和院外专家会诊）、疑难危重病人讨论制度和三级医师查房制度。

三、切实加强i类切口手术预防用抗菌药物的管理。坚决制止三线抗生素及其他不合理用药的现象同时强调合理检查，既不放过一个潜在隐患，也避免加重患者负担。

四、进一步规范医疗文书的书写。细化《病历书写规范》的标准，从形式到内容采取病历打分，对乙、丙级病历及在架运行病历，将根据制定的《重庆建设医院病历质量管理处罚条例》进行处罚。让医师理解，医疗文书不仅是国家要求之必须，也是保护自身的重要法律依据，更是体现医师医疗水平、执业道德的具体体现。

五、加强医患沟通，提高医务人员交流水平。防微杜渐，将病情变化情况、诊疗的思路、病情的预后及风险准确的告知患者或家属，以保障其知情权，同时维护医师自身的合法权益不受侵害。

美国医院病历范文范本篇十九

我于9月份调到质控科工作，在院长及副院长的领导下，在医务科科长的帮助下，全面负责医疗质量控制和改进管理工作。现将这3个月的工作总结如下：

1、完善质量管理制度加强医疗质量管理。

1.1在分管院长的直接指导下，进一步健全和完善首诊医师负责制、病历书写、急诊抢救、术前讨论、危重病人抢救、死亡病人讨论等关键性的制度。认真落实各级医务人员的岗位责任制、医疗护理常规和技术操作常规。每月对全院医师的合理用药、合理检查、合理治疗执行情况以及病历完成情况进行检查，及时杜绝安全隐患。针对手术科室医疗纠纷多发、易发因素，认真落实了手术审批制度、手术同意签字、术前告之制度。定期到各科室检查各项规章执行情况、有力地抑制了各种违章违规行为。

1.2狠抓医疗文件质量一是规范病历书写，按省卫生厅病历书写规范，统一格式。二是加强病历检查力度，每月抽查各科医疗文件的书写质量、包括出院病历、急诊病历、医嘱、处方、检查申请单等。对运行病历的环节质量检查、及时发现存在的安全隐患，督促科室加强整改。对存在问题较为突出的科室，主动参于晨会交班、与该科医务人员沟通、交流、把安全隐患扼杀在盟芽状态。

2、抓医疗安全减少医疗纠纷杜绝医疗事故。

2.1加强医疗安全教育成立了医疗、护理夜查房制度，检查值班人员在岗情况，急救药品应急情况、危重病人处理情况，每次检查都有记录。每周一次夜查房总结会议，总结上周存在的问题，强调医疗安全，不断强化医疗安全意识。严格执行医疗安全制度，加强医疗安全报告制度，做到重大医疗事件立即报告、严重差错及时报告、一般差错如是报告。对存在的医疗差错、缺陷、纠纷进行分析，对医疗安全隐患提出防范措施。

3、目前存在的问题。

3.1有的科室交接班记录不全，三级医师查房无法做到，少数病历不能反映上级医师查房的意见。

3.2有的科室个别医师不能及时完成病历，造成病历归档不及时。

3.3医疗安全隐患，个别医师出院记录马虎，未记录向病人或其家属交待疾病的转归及注意事项。

总的来说仍存在这样那样的问题，在今后的工作中只有真正牢固树立以病人为中心，全心全意为病人服务的经营理念，进一步完善激励机制，使我们医院在激烈的市场竞争中立于不败之地，使我们的事业更加兴旺发达。