最新工伤伤亡申请书的(大全11篇)

情商是一个人成功的重要因素，我们应该提升自己的情商。结合实际情况进行客观评价。范文中的经验教训可以帮助我们更好地总结自己的经历和成果。

工伤伤亡申请书的篇一

工甲方：______________有限公司（用工企业名称）。

法定代表人：_________________。

委托代理人：_________________。

一、甲方赔偿乙方丧葬补助金_______________元；

二、甲方一次性赔偿乙方供养亲属补助金_______________元；

三、甲方一次性赔偿死亡补助金_______________元；

四、其他费用。在上述款项基础上，甲方自愿另行补偿乙方_______________元。

上述一、二、三、四项合计人民币_______________元；

四、付款方式和付款时间；

五、乙方负责赔偿款项在供养亲属间依法合理分配，如由此引发争议，概由乙方负责，与甲方无关。

六、协议签订后，双方再无其他争议，任何一方不得反悔。

甲方：_________________（盖印）。

委托代理人：_________________。

乙方：_________________。

_____________年__________月__________日。

工伤伤亡申请书的篇二

近年来，由于工作环境的恶化和安全管理不到位，工伤亡事故频繁发生，给企业及社会造成了巨大的损失。作为一名工作者，我从一次次的工伤亡事故中获得了一些宝贵的心得体会。下面，我将以五段式的文章来介绍我所得到的教训和启示。

首先，对安全意识的重视是预防工伤亡的基础。在我的工作环境中，每天都会通过宣讲和培训来加深我们对安全知识的了解。然而，仅仅听听而已是不够的，我深刻认识到，只有真正将安全意识内化于心，并时刻牢记在心中，才能在关键时刻做出正确的反应。因此，我在工作中养成了主动注意安全的好习惯，及时调整工作姿势，正确佩戴防护用具，保证自己和他人的安全。

其次，安全生产责任制是防范工伤亡的有效手段。在我所在的企业，安全生产责任制是贯穿始终的，对工作人员来说，安全是我们的第一要务。我们不仅要严格遵守安全操作规程，还要相互监督、互相关照。在我的工作中，我始终将安全置于首位，并时刻提醒身边的同事要谨慎操作。通过大家共同的努力，我们成功地避免了一次次潜在的工伤亡事故。

再次，及时治疗伤病是恢复工作能力的关键。万一发生工伤事故，我们应该及时寻求医疗救助，并按时完成康复训练。我有一个同事在工作过程中受伤，由于他的勇气和正确的处理方法，他成功地获得了最早的救治机会，并在用药和疗程上严格按照医嘱去操作，最后他也成功地恢复了工作能力。这个事例给我很深的启示，即伤病的及时治疗是恢复工作能力的关键。

接着，加强安全监督是防范工伤亡的保障。作为一名职工，我们必须牢记安全意识，遵守安全操作规程，但仅凭我们的自觉并不能保证工作环境的绝对安全。因此，厂方和监管部门必须加强对企业的安全生产工作的监督，确保操作规程的落地执行。只有这样，才能真正做到事故预防和事故处理有章可循，有效提高工作安全系数。

最后，倡导工作安全文化是防范工伤亡的长久之道。在工作环境中，倡导一种安全文化是非常重要的，企业可通过强化培训，组织安全知识竞赛和演练等活动，提高员工的安全意识，树立正确的安全价值观。同时，家庭也应该加强对工作人员的安全教育，使其在家庭中也能继续保持安全的习惯和行为。

总之，工伤亡事故的发生给企业和社会带来了巨大的伤害，但从这些事故中，也能获得一些宝贵的心得体会。提高安全意识，严格落实安全生产责任制，及时治疗伤病，加强安全监督并倡导工作安全文化，这些都是预防工伤亡的有效途径。只有每个人都能履行自己的安全职责，才能真正实现工作环境的安全，保障工作人员的身体健康。

工伤伤亡申请书的篇三

工伤亡，是指在工作过程中因工作原因导致的事故和伤亡。近年来，随着工业化进程的加快，工伤亡事件频频发生，给社会造成了巨大的伤害和损失。然而，通过对工伤亡事件的反省和总结，我们也可以获得宝贵的经验和启示，从而有效地预防和减少工伤亡事件的发生。在此，我将结合自身经历和理论知识，分享我的一些心得体会。

首先，工伤亡的发生往往与不合理的工作安排和管理不善密不可分。在我所在的工厂，曾经发生过一起由于生产任务过重而导致的工伤亡事件。当时，厂方为了追求更高的产量和利润，将员工的生产任务压得过重，不顾员工的身体负荷和劳动时间。这种不合理的工作安排严重削弱了员工的安全意识和专注力，导致了很多意外事件的发生。因此，厂方应该根据员工的身体状况和工作能力，合理安排生产任务和休息时间，加强对员工的工作管理和安全培训，从而避免过度劳累和意外事故的发生。

其次，工伤亡的发生也与员工自身的安全素养和自我保护意识的缺乏有关。在我的工作中，我曾经目睹过一起因员工自身随意操作而导致的工伤亡事故。在这起事故中，员工未经过相应的安全培训和操作指导，私自使用了不适合的工具和设备，导致了事故的发生。这个事件让我深刻意识到，每个员工都应该具备一定的安全意识和自我保护意识，在工作过程中严格遵守操作规程和安全操作要求，增强对自己生命安全的保护意识，减少工伤亡事件的发生。

再次，工伤亡的发生也与缺乏有效的应急措施和紧急救援能力密切相关。在一次我亲身经历的事故中，由于事故场所没有设置紧急疏散通道和灭火设施，导致了火灾无法得到及时控制和疏散。这次事故的发生让我认识到，建立健全的应急预案和安全设备是预防和控制工伤亡事故的重要举措。厂方应该加强对应急预案的制定和培训，配备必要的灭火设备，确保员工在发生事故时能够得到及时救助和安全疏散，最大限度地降低工伤亡的风险。

最后，工伤亡的发生也与监督部门在事故预防和处理方面的监管和指导不到位有关。在我的工作经验中，曾经遇到过一起因为监督部门对安全问题的不重视和检查不力而导致的工伤亡事故。监督部门应该加强对企业的监管和指导，加强对企业的安全生产标准的培训和监督检查，加大对安全违规企业的处罚力度，真正实现从源头上消除事故隐患，保障员工的安全和利益。

综上所述，工伤亡事故的发生影响着企业的发展和员工的生命安全。通过总结和反思，我深刻认识到工伤亡的发生往往与不合理的工作安排和管理、员工自身的安全素养和自我保护意识、缺乏有效的应急措施和紧急救援能力、监管部门的监管和指导等多种因素有关。只有通过加强安全管理、培养员工的安全意识和自我保护观念、建立健全的应急预案和安全设备，加强对企业的监管和指导，我们才能够有效地预防和减少工伤亡事故的发生，确保员工的生命安全与企业的可持续发展。

工伤伤亡申请书的篇四

法定代表人：_________________。

乙方：________。

法定代表人：_________________。

一、根据甲方与县拆迁主管部门达成的协议(见本协议书附件)，对在建的位于______县城______街______排______端东西各_____间共______间门面房及其占用范围内的土地使用权，甲方拥有(包括但不限于转让、抵押在内)合法的权利。

二、甲乙双方均同意甲方以本协议第一条约定的门面房及其占用范围内的土地使用权，代替列入拆迁范围的房屋和土地使用权，为甲方____________年____________月______日从乙方的___________元贷款提供补充抵押。

三、本协议约定的补充抵押，不影响未列入拆迁范围房屋和土地使用权为甲方____________年____________月______日从乙方的____________元贷款设定抵押的效力，未列入拆迁范围房屋和土地使用权设定的抵押仍然有效。

四、本协议约定的门面房及其占用范围内的土地使用权，在竣工验收办理权利证书完毕之日起______日内，由甲乙双方签订正式抵押担保借款合同并到登记主管部门办理抵押物登记。

五、本协议约定财产办理抵押登记所需的评估、登记等费用，均由甲方承担。

六、本协议签订之日起至约定财产抵押登记手续办理完毕之日，甲方对本协议约定财产不得预售、转让、抵押、出租等。

七、甲方违反本协议第四条、第六条约定的，除另行提供相当价值财产抵押外，须向乙方支付贷款金额1%的违约金。

八、本协议自甲乙双方当事人盖章之日起生效。

九、本协议一式三份，甲乙双方各持一份，报乙方主管部门______县农村信用联社备案一份。

甲方：________公司(盖章)。

法定代表人(签章)_________________。

乙方：______(盖章)。

法定代表人(签章)__________________。

工伤伤亡申请书的篇五

一、在生产时间、生产区域内、生产岗位上从事生产活动，由于管理、操作和生产条件等原因，发生的人身伤害、急性中毒事故，属于报告、登记范围。

二、施工现场内的生产经营承包单位、分项工程独立承包单位、劳务承包单位，发生因工伤亡事故或未遂事故，均需严肃的进行报告、调查分析和处理。

三、工伤亡事故的报告程序与原则

1.发生事故或未遂事故，班组、工段或栋号应立即逐级向经理部报告。在组织抢救、保护事故现场的同时，向公司快速报告。值班经理承担报告责任。

2.发生事故、未遂事故，不准隐瞒不报、拖延报告。班组长、工段长或栋号长、值班经理、项目经理承担隐瞒不报、拖延报告的后果责任。

四、轻伤事故、未遂事故发生后，经理部应立即组成调查组，进行调查分析，提出处理意见。事故后4日内，将事故调查处理情况向公司进行书面报告。公司做出结案批复后，事故才可终结。 发生重伤以上事故后，向公司书面报告的时间不超过该天。

五、发生因工伤亡事故后，本着吸取教训、杜绝事故重复发生的原则，组织事故调查分析，查明原因、分清责任、制定避免事故重复发生的措施，并以事故为例，组织职工进行安全教育。

六、项目工程中的分项工程独立承包、劳务承包均应在分包合同中明确发生因工伤亡事故后的报告、处理责任。由于责任不明确，项目经理部则必须完全承担调查分析处理、书面报告和事故指标责任。

七、因工伤亡事故的登记、统计报告工作由项目经理部安全员负责，并进行事故的跟踪处理。

项目经理部

年 月 日

一、人身伤亡事故分为重大事故、较大事故、一般事故，一旦发生事故，事故现场的有关人员要立即向本单位负责人报告，单位负责人在接到报告后，应当于一小时内向事故发生当地政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告。

二、情况紧急时，事故现场有关人员可以直接向事故发生地人民政府安全生产监督管理部门负有安全生产监督管理职责的有关部门报告。

三、报告事故应当包括如下内容：

1、事故发生单位概况；

2、事故发生的时间、地点以及事故现场情况；

3、事故的简要经过；

5、已经采取的措施；

6、其它应当报告的情况。

7、事故报告后出现新情况的，应当及时补报。

8、事故报告要及时、准确、完整，对事故不得迟报、漏报、谎报或者瞒报。

工伤伤亡申请书的篇六

依照《中华人民共和国民法典》及其他有关法律、行政法规，遵循平等、自愿、公平和诚实信用的原则，经甲、乙双方协商一致，就_________公司(以下简称乙方)使用_________(以下简称甲方)土地修建一条宽8米的通车道路等事宣达成如下协议：

一、占地范围：_____。

二、占地补偿及缴纳方式：_____。

修建道路是造福当地百姓的一件好事，应得到广大村民的支持，现公司对占地进行适当的补偿，该补偿分1次支付(补偿金额丈量后见附表)。

三、相关权利义务：签订合同后，甲方保证：

1、全力配合乙方进行山林土地面积的丈量工作，保证乙方正常修路施工;。

2、负责清理好地上附着物、树木等;。

3、施工过程涉及本组中村民阻碍等问题，甲方应无条件配合处理。

4、道路修建完成后乙方企业享有使用该道路，同时甲方不得以任何灰尘、噪音等理由加以阻碍通行或索要任何费用。

5、道路修建完后乙方会经常进行不定期的维护工作，甲方应当积极性配合不得阻挠。

6、从修建完工，顺利通行日算起，乙方保证对此道路在_________年春对此路段进行硬化，如乙方在规定期限内未对此路面进行硬化，乙方有权对此通道进行管制，直止乙方把此路面硬化完工，除此之外，甲方无任何理由阻路。

四、违约责任：如甲方违约，需返还乙方付的占地补偿费，并承担给乙方带来的所有经济损失;乙方违约，甲方不退还占地费，并对土地重新享有处分权。

五、本协议一式三份，甲乙双方各壹份，当地政府一份。本协议自签字日起生效。

六、合同履行期间，遇未尽事宣，双方协商解决。当协商无法解决时，可通过法院诉讼。

甲方签字(盖章)：_________。

乙方签字(盖章)：_________。

见证人（签字）：_________。

日期：______年______月______日

工伤伤亡申请书的篇七

申请人：(须写清楚姓名、性别、年龄、出生日期、民族、职业、身份证号、住址、联系电话)

被申请人：(须写清楚公司名称、住所地、法定代表人姓名、职务、联系电话)。

仲裁请求。

2、请求依法裁决被申请人支付违法解除劳动关系的赔偿金，即4个月工资(           *4)，共计    元。

以上合计：        元。

事实与理由。

申请人于    年   月在被申请人处工作，负责通信设备的安装，担任通信工程师一职，每月工资4500元。但被申请人自始至终没有与申请人签订书面劳动合同，工资也经常拖欠，即使这样，申请人仍然任劳任怨工作。   年   月因被申请人业务需要，申请人还被工作，直到   年*月*日才回国过年。农历新年之后，即*月*日，被申请人无故电话通知申请人解除劳动合同，不用再去上班。因此，申请人根据《劳动合同法》相关规定，特向仲裁委申请仲裁，要求被申请人支付未签订劳动合同应当自    年   月份开始，连续支付11个月双倍工资中少支付的一倍工资，共计11个月工资;要求被申请支付违法解除劳动合同的赔偿金，共计4个月工资。请贵委依法裁决，以维护申请人的合法权益。

此致

申请人：(签字并按手印)。

20__年 月 日。

附：1、申请人身份证复印件1份;。

2、银行打印工资流水1份。

工伤伤亡申请书的篇八

社会实践不再是个陌生的字眼，新鲜的是每次我们的主题都会不一样，暑期社会实践调查报告书。在这个年代长大的孩子，从小就接触了社会实践，每个寒暑假，学生们都忙着学习忙着实践，随着年龄的增长，我们社会实践的研究调查越来越深入，也越来越有参考价值。今年，我参加了外国语学院动物保护2队的社会实践。这是一个充满感动的暑假，这是一个充满爱的社会。

我们队以两人为一组在深圳的各个区展开调查，队友们调查了很多的宠物医院。社会实践的第一天就是暴雨天气，我们早早出发，湿了裤腿，来到我们要调查的“瑞鹏宠物医院”。一进门，都是宠物的汪汪声，让我不禁毛骨悚然。记得在初一的时候，下午上完课回家，在上楼之前，一只狗跑过来咬我一口，没有出血，主人说它喜欢我。从那时起，我就开始怕狗。我总觉得狗能读懂人的想法，每当我看见狗我就想着它不要走来，越是这么想它就越往我这边走，很可笑的想法，总之就是怕狗但又会觉得它们很可爱，想爱却不敢靠近的感觉整整纠结了我xx年。怕狗的地步到了一定的程度，高二的时候去井冈山社会实践，那里几乎每个家庭都会有养狗，而且不是深圳大部分人养的'宠物狗，是大狼狗，叫声能把人吓晕，那时我就是怕得要喝葡萄糖。所以我的记忆中就是狗不是好东西，我讨厌狗。一阵痛苦的哀嚎声把我带回了现实，我看到宠物医院里的动物都很无助的眼神，心里泛起一阵怜悯。宠物医院里有受伤的，有流浪被收留的，有接近死亡的，看了我第一次有心疼的感觉。同时，也有在洗澡的狗狗非常开心，很可爱。

从调查的结果看来，还是很让人觉得欣慰的。对于在对待虐待动物的态度上，有78%的市民是强烈的厌恶和谴责，8%的市民觉得不应该。在看待使用野生动物的问题上，有大约80%的人是强烈反对和觉得不应该的。人们不仅食用动物，还利用动物的皮做成各种皮革出售，赚取商业利润，有60%的人认为这是破坏生态，这充分的说明了我们的市民已经意识到动物情况的好坏会影响到生态的平衡，以至于破坏人类赖以生存的环境。有84%的市民认为我们国家有义务立法保护野生动物，他们认为野生动物也是有生命的，是环境保护的一部分，应该强烈谴责伤害野生动物获取利润的商业行为。在这个信息时代，人们能狗从各种个样的途径获取保护动物保护我们共有的家园这样的主题节目和消息。有62%的人认为社会中举办的野生动物保护活动能够很好的帮助他们提高野生动物保护的意识。他们认为应该关爱动物，加大宣传，要提高生态平衡的意识面向大众，扩大覆盖面和对象层次，到小区提醒他们伴侣动物的利弊,改善家庭的陈旧观念，宣传对象最好以家庭为单位，从小做起,转变观念。

然而，动物保护宣传教育留于表面，动物福利观念未深入人心。在我国，许多人在对待人与动物关系问题上存在错误观念，认为人对动物拥有绝对支配权，可主宰动物的一切，乃至生杀大权。而对动物福利，甚至是最基本权利的维护也存在认识上的偏差。动物遭受人类残暴对待的新闻屡屡见诸报端。传统生产生活方式在人们的头脑中根深蒂固，动物福利观念难以占据一席之地。例如作为国粹之一的中草药和中华美食源远流长，然而许多在我们看来习以为常的入药或者烹饪方式却是建立在野蛮对待动物基础上的。例如活吃猴脑，生抠鹅肠等。有些入药方式特别残忍，不仅要活的，还要用种种方式折磨动物才能体现出药用价值。这些残酷对待动物的做法已经激起了众多国际动物保护组织的抗议。所以我们要让人们深刻了解动物保护的意义，首先，《中华人民共和国野生动物保护法》规定珍贵、濒危的陆生、水生野生动物和有益的或者有重要经济、科学研究价值的陆生野生动物受国家法律保护，所以滥食野生动物是违法行为。其次，保护野生动物就是保护人类自己。由于环境的恶化，人类的乱捕滥猎，各种野生动物的生存正在面临着各种各样的威胁。再者，食用野生动物极易传染疾病。

这次社会实践收获甚多，从动物身上，从市民口中，在我的亲身体会中领悟生活和社会。

拓展阅读：

调查报告书写格式的内容一般由标题和正文两部分组成。

调查报告书写格式标题可以有两种写法。一种是规范化的标题格式，即“发文主题”加“文种”，基本格式为“××关于××××的调查报告”、“关于××××的调查报告”、“××××调查”等。另一种是自由式标题，包括陈述式、提问式和正副题结合使用三种。陈述式如《东北师范大学硕士毕业生就业情况调查》，提问式如《为什么大学毕业生择业倾向沿海和京津地区》，正副标题结合式，正题陈述调查报告的主要结论或提出中心问题，副题标明调查的对象、范围、问题，这实际上类似于“发文主题”加“文种”的规范格式，如《高校发展重在学科建设――××××大学学科建设实践思考》等。作为公文，最好用规范化的标题格式或自由式中正副题结合式标题。

调查报告书写格式的正文一般分前言、主体、结尾三部分。

1．调查报告书写格式的前言。有几种写法：第一种是写明调查的起因或目的、时间和地点、对象或范围、经过与方法，以及人员组成等调查本身的情况，从中引出中心问题或基本结论来；第二种是写明调查对象的历史背景、大致发展经过、现实状况、主要成绩、突出问题等基本情况，进而提出中心问题或主要观点来；第三种是开门见山，直接概括出调查的结果，如肯定做法、指出问题、提示影响、说明中心内容等。调查报告书写格式的前言起到画龙点睛的作用，要精练概括，直切主题。

2．调查报告书写格式的主体。这是调查报告书写格式最主要的部分，这部分详述调查研究的基本情况、做法、经验，以及分析调查研究所得材料中得出的各种具体认识、观点和基本结论。

3．调查报告书写格式的结尾。调查报告书写格式的结尾的写法也比较多，可以提出解决问题的方法、对策或下一步改进工作的建议；或总结全文的主要观点，进一步深化主题；或提出问题，引发人们的进一步思考；或展望前景，发出鼓舞。

文档为doc格式。

工伤伤亡申请书的篇九

申请人______________，性别_______，_______年_______月_______日生，住址___________________________________。

被申请人______________，_____________________有限公司，住所__________________________________________。

____________请求。

一、要求被申请人支付所欠的工资、保证金共计______________元。

二、____________费用由被申请人承担。

事实及理由。

申请人于_______年_______月到被申请人处上班，在上班期间按照公司要求交纳了______________元的保证金。在年春运期间公司决定申请人的工资为______________元，但是只发给申请人______________元钱，剩余的工资一直未给。_________年_______月申请人离开公司要求退还保证金并支付剩余的工资0_________元但是被申请人以各种理由不予支付。公司的违法行为使申请人的合法权益受到严重的侵害，为维护自身的合法权益，依据《中华人民共和国劳动法》的相关规定提起劳动____________，以此维护合法权益。

此致

______________区劳动_____委员会。

申请人：_____________________。

_______年_______月_______日。

工伤伤亡申请书的篇十

甲方(用人单位)：

乙方(工人)： ，男， 岁，身份证号：

乙方于 年 月 日在吉利区施工工地施工时不慎发生伤害事故，左手腕骨骨裂。事后，甲方立即将乙方送往医院抢治，经治疗后复查，现无大碍，为妥善解决乙方受伤事宜，甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则，经友好协商达成如下协议：

1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费 ，在本协议签订之前已由甲方全部付清，协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前述期间发生的任何费用。

2、经甲乙双方协商同意，甲方再向乙方一次性支付伤残待遇、一次性医疗补助金、误工费用等依法应由甲方支付的全部费用(以下合并简称“一次性补助金”)，合计人民币5000元(大写：伍仟元整)，由甲方在协议双方签字时一次性付完。

3、乙方收到一次性补助金后，应当合理分配、处理，自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定，后果由乙方自行承担。

4、甲乙双方签署本协议后，终止双方的权利和责任。乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。

5、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。

6、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应以此为断，全面切实履行合同，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

甲方(负责人)签字： 乙方签字：

日期： 日期：

甲方：

乙方： (系死者 之妻),身份证号码：

(系死者 之子),身份证号码：

(系死者 之父),身份证号码：

(系死者 之母),身份证号码：

乙方 之夫 系甲方雇佣人员， 年 月 日在 工地工作中，因操作不慎自 坠落，经 医院抢救治疗，最终因医治无效于当日死亡。 ，男，身份证号码：xx-xxx-xxx-xxx-xxx-x，供养亲属及直系亲属身份情况如前述人员（乙方）。为妥善解决 死亡善后事宜，甲、乙双方依据有关法律法规，本着平等协商、互谅互让的原则，经自愿协商达成如下协议：

1、赔偿金额：

甲方向乙方支付各项赔偿金共计 万元（不包括甲方已支付抢救费用），该费用包含甲方应依法支付的全部费用，包括但不限于丧葬补助金、供养亲属抚恤金、一次性工亡补助金、处理事故交通费误工费等一切赔偿费用，双方对该数据依法进行了核算。经乙方确认，乙方已明确知悉相关法律或政策规定的各项权利，除上述费用外，乙方不得再向甲方及其他任何单位或个人主张任何赔偿或补偿费用。

2、付款方式和期限：

甲方于 年 月 日支付乙方全部 万元赔偿金，支付方式为甲方将该款存入乙方 个人账户，开户行为 银行，由乙方向甲方出具收款凭据。乙方各位成员均同意该款支付方式，如由此引发分配争议，概由乙方自行负责，与甲方无关。

3、违约责任：

（1）乙方收到款项后，乙方及其近-亲属自愿放弃基于 工伤死亡所产生的各项权利及所享有仲裁、诉讼的权利，不得再就工伤赔偿事宜向甲方及其他有关单位或人员提出任何形式的赔偿要求；不得向有关政府部门投诉本事件或有任何异议，否则乙方应无条件返还甲方支付的全部款项。

（2）因任何一方违约而导致诉讼、仲裁或申请强制执行的，应当向对方支付实现债权的`费用，包括但不限于调查取证费、交通费、通讯费、律师费等。

（3）乙方保证在签署本协议时，确认其为死者 的全部直系亲属，并已得到所有近-亲属的授权及认可，已清楚了解自己在协议中的权利义务，已就协议中所涉及的法律问题及其他问题咨询相关专业人士，甲、乙双方在自愿的基础上签订本协议，系各方真实意思表示。

4、其他

1、甲、乙双方如发生争议，应当友好协商解决。如协商不成，任何一方均有权将争议提交甲方所在地基层人民法院诉讼解决。

2、协议签订后，双方再无其他争议，任何一方不得反悔。

3、本协议一式三份，甲、乙双方各执 一份，自双方签章之日起生效。

甲方(签字)： 乙方签字：

年 月 日

附件：1、户口簿复印件；

2、父母配偶身份证复印件；

3、银行卡复印件

收 款 凭 据

今收到 死亡赔偿款共计 元。该纠纷就此了结，再无任何争议。

收款人：

年

日 月

甲方：

乙方：

伤，经抢救无效死亡。乙方 供养亲属情况：

为妥善处理和国合同法》等有关法律法规，现甲、乙双方就赔偿问题双方在平等

协商的基础上，自愿达成如下协议：

一、甲方赔偿乙方丧葬补助金 元；

二、甲方一次性赔偿死亡补助金元；

三、供养亲属一次性补偿费用元；

四、其他费用：在上述款项基础上，甲方自愿另行一次性赔偿乙

方供养亲属补助金 元。

四、上述款项于 年 月 日一次性支付与乙方名下的 银行， 银行账号： 。

五、乙方负责赔偿款项在供养亲属间依法合理分配，如由此引发争议，概由乙方负责，与甲方无关。

六、协议签订后，双方再无其他争议，任何一方不得反悔。

七、本协议一式四份，甲乙双方各执两份，公安机关留存四份。

甲方：（签章）

委托代理人：

乙方：（捺印）

身份证号：

见证人：（注明与受害人之间的关系）

2015年10月30日

甲方：

性别： 出生年月： 年 月 日

民族： 身份证号码： 家庭住址：

邮政编码：联系电话： 乙方：

身份证号码：

所住地:

鉴于，甲方于年月据国家法律法规及地方法规等有关规定，甲、乙双方对有关的法律法规和是否属于工伤及其处理结果均已清楚的了解。为了解决甲方工伤一次性赔偿事宜，双方本着公平合理、互谅互让、诚实守信的原则，经自愿、平等协商一致，根据相关法律法规之规定，达成如下协议内容：

一、赔偿金额

1、甲、乙双方一致确认，乙方于月疗费共计人民币 元，（大写： ）。

2、在本协议第一条第1项确认医疗费金额的基础上，甲、乙双方同意，按重庆市工伤赔偿标准条款计算赔偿费如下：

a、停工期6个月，

b、一次性伤残补助金8个月，

c、一次性医疗补助金4个月，

d、一次性就业补助金9个月,

元。其它费用计2839元，合计105000元。

3、支付时扣除前期相关借支，金额为：7086元

4、应支付金额为：97914元。（注：实际支付98000元）。

二、付款期限

三、甲、乙双方一致同意：自本协议签订之日起，双方劳动关系解除。

四、自本协议签订之日起，甲方自愿放弃赔偿权利。

五、甲方自愿放弃基于双方劳动关系发生、解除所产生的各项权利。

六、本协议签订后，甲、乙双方终结有关工伤事故赔偿问题的一切权利义务关系，甲方不得另行向乙方主张任何权利，乙方也不在承担任何义务，双方再无任何纠纷，并且一方放弃追究另一方的一切法律责任。同时，自签订本协议之日起，甲方自愿放弃就双方解除劳动关系及工伤赔偿事宜所享有的一切仲裁、诉讼等权利。

七、违约责任

1、乙方迟延付款的，甲方有权要求乙方一次性支付余款，并有权要求乙方按照人民银行同期货款利禄支付利息。

2、因任何一方违约而导致仲裁、诉讼或申请强制执行的，应当向对方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、交通费、通行费、误工费、公证费、律师费，及其它经济损失。

八、以上条款，甲、乙双方自愿遵守、履行。

九、本协议自甲、乙双方签字、盖章之日起生效，本协议一式两份，甲、乙双方各持一份。

甲方: 乙方：

甲方：××××有限公司（用工企业名称）

法定代表人：

委托代理人：

乙方：×××，系受害人×××之××（写明与受害人的关系）。

现乙方受受害人供养的全体亲属委托（特别授权）处理×××死亡的相关善后事宜。居民身份证号码：

甲方单位职工×××，因工作原因于××××年××月××日在厂区内（或其他起点）受伤，经抢救无效死亡。×××于×××× 年××月××日生，供养亲属情况：

父亲：姓名 年龄 出生日期 职业 家庭住址

母亲：姓名 年龄 出生日期 职业 家庭住址

妻子：姓名 年龄 出生日期 职业 家庭住址

子女：姓名 年龄 出生日期 职业 家庭住址

子女：姓名 年龄 出生日期 职业 家庭住址

为妥善处理×××死亡的善后事宜，依据《中华人民共和国劳动法》、《工伤保险条例》等有关法律法规，现甲乙双方就赔偿，双方在平等协商的基础上，自愿达成如下协议：

一、甲方赔偿乙方丧葬补助金×××元；

二、甲方一次性赔偿乙方供养亲属补助金×××元；

三、甲方一次性赔偿死亡补助金×××元；

四、其他费用。在上述款项基础上，甲方自愿另行补偿乙方×××元。

上述一、二、三、四项合计人民币×××元；

四、付款方式和付款时间；

五、乙方负责赔偿款项在供养亲属间依法合理分配，如由此引发争议，概由乙方负责，与甲方无关。

六、协议签订后，双方再无其他争议，任何一方不得反悔。

甲方：（盖印）

委托代理人：

乙方：

××××年××月××日

工伤伤亡申请书的篇十一

为有效控制因突发事故，给职工带来意外的伤害后果，能组织起高效的`抢救排险工作，防止事态的扩大。现根据我站实际，特拟订如下应急方案。

苏e—t4952。

63260054 （白天） 63261370（夜间）

1.组长负责安排有关人员开展抢救工作的同时，将事故原因或伤亡情况、发生事故时间向公路处领导或有关部门汇报。

2.副组长具体安排好抢救人员和抢救设备，同时联系伤亡职工的家属，做好安抚工作。

3.组员和当班的征稽人员及行政人员，一部分负责抢救伤员，其余人员保护好现场，维持好秩序，保障收费工作正常进行。

1.白天发生伤亡事故，领导小组成员要积极履行职责，全力以赴投入到抢救工作中。

2.夜间发生伤亡事故，现场人员要及时汇报值班人员，值班人员要将伤亡情况、事故原因等情况向站领导详细汇报，同时组织当班征稽人员开展抢救工作。

3.站领导接到值班人员的汇报后，立即赶赴事故现场，同时通知领导小组有关人员在30分钟内赶到现场，开展好事故处理和善后工作。

4.根据不同的事故性质，应采取相应的抢救措施。

a.电气事故：先切断电源，然后抢救伤员，做好标记。

b.液化气中毒事故：先关闭液化气阀门，打开门窗通风，若中毒严重，立即采用人工呼吸等有效办法进行抢救，同时送往医院治疗。

c.交通事故：立即报警，扣留肇事车辆。需抢救伤员时，应立即拦截车辆（本单位无车辆时），将伤员送往医院治疗，在移动伤员时，应做好标记，保护好现场，待公安机关调查取证完毕后，撤消现场。