2023年农村医生协议书(模板17篇)

成果总结可以帮助我们回顾自己的成果，激励自己继续努力。写总结时要注意语言的准确性和专业性，确保传递给读者的信息准确无误。总结是在一段时间内对学习和工作生活等表现加以总结和概括的一种书面材料，它可以促使我们思考，我想我们需要写一份总结了吧。那么我们该如何写一篇较为完美的总结呢？以下是小编为大家收集的总结范文，仅供参考，大家一起来看看吧。

农村医生协议书篇一

（一）________（姓名），男，____年____月____日出生，身份证号码：____________，家庭住址：____________。

（二）________（姓名），女，____年____月____日出生，身份证号码：____________，家庭住址：____________。

________与________是原配夫妻，共生有____个子女，分别是________、________ 、________ ····· ，别无其他子女。________与________夫妇共同建造（购买）了位于________________的房屋，房产证号为____________ 。现结合家庭实际情况，经家庭成员协商一致，就上述房产归属事宜自愿达成协议如下：

一、上述位于____________的房产分归________所有。

二、其他子女对上述房产的分归均无异议

三、________、________······对父母尽赡养义务。

四、本协议生效后，________及时持相关手续去房产管理部门办理变更登记。

五、本协议经当事人签字生效。

六、本协议一式____份，当事人各执一份，公证处留存一份。

协议人：

年 月 日

（备注：1.本协议书仅为参考格式，申请人可根据需要依法对协议书的内容作适当调整。

2.申请人在使用本参考格式时，应根据实际情况填写。

3.文书中需填写的内容应在电脑上填写完毕后再打印出来，除签名外不得手填。）

农村医生协议书篇二

为保护耕地租赁合同双方当事人的合法利益，规范耕地管理和承包地种植经营行为，根据有关法律法规规定，经甲乙双方协商，订立如下合同。

为对耕地进行科学、合理、统一、严格管理，甲方对乙方租赁的全部耕地属于基本农田(山地)，在国家的基本保护制度下，允许乙方自主决定种植品种和耕种方式，乙方不得进行与农业无关的产业。

甲方租赁给乙方耕地位于____，总面积约____亩。

租赁时间共 年，从年 月 日起至 年 月 日止，如遇国家政策性调整，另行议定。

按照先缴费后使用，一年一交的方式缴纳租赁费。

1、对承包所有耕地行使租赁权、监督权。

2、依据租赁合同的约定，向乙方收取租赁费。

3、维护乙方相关合法权益。

1、依法享有对租赁的耕地资源经营使用和收益的权利。如在租赁期内对所租赁的耕地进行了基本农田改造，对改造形成的资产如电网、水利设施等由乙方全部投入建设的，在租赁合同到期后享有处置权。

2、乙方对耕地可依据市场需求，自主安排生产经营方式。

3、在租赁期满后，同等条件下，对原租赁的耕地有继续租赁的优先权。

4、按本合同的约定缴纳租赁费。

1、在租赁期间，除合同约定和国家、省、市政策调整的因素之外，甲乙任何一方不得随意变更和解除合同，如有违约，由违约方承担另一方的经济损失，当事人双方都有过错的，应当分别承担相应的违约责任。

2、乙方有违反国家、省、市政府耕地管理政策行为的，甲方有权解除合同。

在合同履行过程中，如发生争议，由争议双方协商解决，协商不成的，可以向当地上级主管部门申请调解或直接向当地人民法院起诉。

本合同一式二份，甲乙双方各执一份。

甲方代表人(签字盖章)： 乙方代表人(签字盖章)：

签订时间：

年 月日

农村医生协议书篇三

男方：____________，____年____月____日出生，民族：____族，工作单位：____________，现住址：____________。

女方：____________，____年____月____日出生，民族：____族，工作单位：____________，现住址：____________。

双方于____年____月____日在____市____城区（县）人民政府的`民政部门登记结婚，现因____________（注：指感情不和等）的原因，导致夫妻感情破裂，无法共同生活，现自愿离婚，经双方协商一致，对有关事项，依《婚姻法》的规定达成如下协议：

一、男方____________与女方____________自愿离婚。

二、婚生女______由女方抚养，由男方每月给付抚养费750元，每年付一次，在每年__月__号前付清；直至付到18周岁止，18周岁之后的有关费用双方日后重新协商。（付款时间和方式可以你们再行协商）。

三、男方______可在每月的第一个星期六早上八点接女儿到其居住地，于星期日早上九点送回女方______居住地，如临时或春节探望，可提前一天与女方协商，达成一致后可按协商的办法进行探望。

四、夫妻有座落在__路__号的楼房一套（房子具体地址，门牌号，面积写明），价值人民币28万元，现协商归女方所有，房内的家用电器及家俱等等（可附清单），归女方所有。

五、夫妻座落在__路__号的楼房一套（房子具体地址，门牌号，面积写明），价值人民币41万元，现协商归男方所有，房内的家用电器及家俱等等（可附清单），归男方所有。因该房子在____银行的贷款25万元全部由男方偿还，与女方没有关系，女方不负责偿还。

六、共同存款6万元，归男方__元，女方__元。

七、双方各自名下的其它私人财产（如首饰、衣服等）归各自所。

八、夫妻再无其他共同债权及债务。

本协议一式叁份，双方各执一份，婚姻登记机关存档一份，在双方签字，并经婚姻登记机关办理相应手续后生效。

男方：____________女方：____________。

________________年________月________日。

农村医生协议书篇四

甲方是拆迁安置户，现有部分富余户头（拆迁安置房购买权）转让，经双方友好协商，自愿达成如下协议：

一、甲方只转让户头（拆迁安置房购买权），每个户头含安置面积平方，甲方户头人员名单共人，委托代理人为，即甲方代表人，甲方及甲方代表人保证出售本户头签订本合同的时候经本户头的产权共有人同意，乙方在本协议签订生效后当即付清户头转让费，甲方必须配合乙方凭安置选房顺序号办理选房购房登记等相关手续。

二、按照镇政府拆迁安置房的价格，房款由乙方直接交于安置房收费点（发票户名是甲方的）。

三、转让后房屋所有权属于乙方，乙方无论是否办理产权过户手续，有权将此房屋转让出售或出租，甲方及其名下的人员不得以任何借口提出任何异议进行阻扰。乙方以甲方名义缴纳的购房款票据以及甲方名义登记的房屋所有权证书均交由乙方保管，作为乙方对此房屋所有权的证据。

四、在政府允许办理房产证时，应主动联系乙方，甲方在可以办理之日起一月内必须无条件配合乙方办理产权过户手续，所产生的费用均由乙方承担，逾期办理乙方有权按本协议第五条违约责任处理。

五、_____________________________________。

六、_____________________________________。

此协议一式三份，甲乙双方及见证人各执一份，经双方签字后生效，本合同不经过任何法律公证都具有同等的法律效果。

甲方：身份证：电话：

乙方：身份证：电话：

见证人：身份证：电话：

农村医生协议书篇五

现如今，协议起到的作用越来越大，签订协议能够最大程度的保障自己的合法权利。大家知道协议的格式吗？以下是小编精心整理的`农村离婚协议书范本，希望对大家有所帮助。

协议人：________，男，________年________月________日出生，住________市________路________号。

协议人：________，女，________年________月________日出生，住________市________路________号。

双方于________年________月________日在________区人民政府办理结婚登记手续。________年________月________日生育儿子________。因协议人双方性格严重不合，无法继续共同生活，夫妻感情且已完全破裂，现双方就自愿离婚一事达成如下协议：

一、方某与王某自愿离婚。

二、儿子方________由女方抚养，由男方每月给付抚养费________元，在每月5号前付清；直至付到18周岁止，18周岁之后的有关费用双方日后重新协商。（也可一次性付清抚养费）。

三、双方有夫妻共同财产座落在________路________小区________室商品房一套，价值人民币________万元，现协商归女方________所有，由女方一次性给付男方________现金________万元，此款在本协议签订后的第二天付清；此房内的家用电器及家俱归女方所有。

四、夫妻无共同债权及债务。若有债务，在谁的名下则由谁来承担。

五、________可在每月的第一个星期六早上八时接儿子到其居住地，于星期日下午五时送回________居住地，如临时或春节探望，可提前一天与________协商，达成一致意见后方可探望。本协议一式叁份，双方各执一份，婚姻登记机关存档一份，在双方签字，并经婚姻登记机关办理相应手续后生效。

协议人：________协议人：________

________年________月________日

农村医生协议书篇六

男方____________与女方____________于____年__月认识，于__年__月__日在____登记结婚，婚后于__年__月__日生育一儿子（女儿），名______.双方感情完全破裂，没有和好可能，现经夫妻双方自愿协商达成一致意见，订立离婚协议如下：

一、男女双方同意离婚。

二、子女抚养、抚养费及探望权：

儿子（女儿）______由女方抚养，随同女方生活，男方承担抚养费（含托养费、教育费），并承担其医疗费用的一半。前述各项费用承担至儿子（女儿）年满18周岁止。男方应于__年__月__日前一次性支付______元给女方作为女儿的抚养费（男方每月支付抚养费__元，男方应于每月的1-5日前将女儿的抚养费交到女方手中或指定的________银行帐号：____）。其他费用包括学费、特殊培训等费用待发生时由双方协商及时支付。

在不影响孩子学习、生活的情况下，男方可随时探望女方抚养的孩子。（男方每星期休息日可探望女儿一次或带女儿外出游玩，但应提前通知女方，女方应保证男方每周探望的时间不少于一天。）。

三、夫妻共同财产的处理：

（1）存款：双方名下现有银行存款共______元，双方各分一半，为______元。分配方式：各自名下的存款保持不变，但男方/女方应于____年____月____日前一次性支付元给女方/男方。

（2）房屋：夫妻共同所有的位于____________的房地产所有权归女方所有，__房地产权证的业主姓名变更的手续自离婚后一个月内办理，男方必须协助女方办理变更的一切手续，过户费用由女方负责。女方应于____年____月____日前一次性补偿房屋差价______元给男方。

（3）其他财产：婚前双方各自的财产归各自所有，男女双方各自的私人生活用品及首饰归各自所有（附清单）。

四、债权和债务的处理：

双方确认在婚姻关系存续期间没有发生任何共同债务，任何一方如对外负有债务的，由负债方自行承担。（____方于__年__月__日向____________所借债务由__方自行承担……）。

五、一方隐瞒或转移夫妻共同财产的责任：

双方确认夫妻共同财产在上述第三条已作出明确列明。除上述房屋、家具、家电及银行存款外，并无其他财产，任何一方应保证以上所列婚内全部共同财产的真实性。

本协议书财产分割基于上列财产为基础。任何一方不得隐瞒、虚报、转移婚内共同财产或婚前财产。如任何一方有隐瞒、虚报除上述所列财产外的财产，或在签订本协议之前__二年内有转移、抽逃财产的，另一方发现后有权取得对方所隐瞒、虚报、转移的财产的全部份额，并追究其隐瞒、虚报、转移财产的法律责任，虚报、转移、隐瞒方无权分割该财产。

六、经济帮助及精神赔偿：

因女方生活困难，男方同意一次性支付补偿经济帮助金____元给女方。鉴于男方要求离婚的原因，男方应一次性补偿女方精神损害费____元。上述男方应支付的款项，均应于__年__月__日前支付完毕。

七、违约责任的约定：

任何一方不按本协议约定期限履行支付款项义务的，应付违约金____元给对方（/按______支付违约金）。

八、协议生效时间的约定：

本协议一式三份，男、女双方各执一份，婚姻登记机关存档一份，自婚姻登记机颁发《离婚证》之日起生效。

男方：____（签名）。

女方：____（签名）。

________年____月____日。

________年____月____日。

农村医生协议书篇七

租房合同编号：（ ）

租房合同出租方：_______________________（以下简称甲方）

联系地址：_______________________

证件号码：_______________________

电 话：__________________________

传 真：__________________________

邮政编码：_______________________

租房合同承租方：_______________________ （以下简称乙方）

联系地址：_______________________

证件号码：_______________________

电 话：__________________________

传 真：__________________________

邮政编码：_______________________

甲乙双方经协商，于____年____月____日订立本租房合同，并就以下各条款达成协议：

1，甲方同意将____市____路____的房屋及其设施租赁给乙方，计租建筑面积为平方米。甲方《房屋产权证》（产权证编号：____字第____号）

2，乙方租用上述房屋作________之用，未经甲方同意，乙方不得将房屋另作他用或转租。

1，甲方向乙方提供相应的 房内设备另立清单租房合同，清单租房合同与本租房合同同时生效等设施。

2，乙方使用上述设备所发生的各项费用由乙方承担。

1，租赁期自____年____月____日起至____年____月____日止。

2，租赁期满后乙方若需续租，须在租房合同期满前一个月书面通知甲方。在同等租约条件下，及在本租房合同租赁期内，乙方诚实履行本租房合同各项责任的前提下，则乙方有优先续租权，但须重新确定租金和签订租赁租房合同。

租金为每月________人民币，如租期不满一个月，可按当月实际天数计算。

1，租金须预付，乙方以每 个月为一个支付周期，乙方每 个月支付一次，甲方在相关月份前十五天通知乙方付款，乙方收到甲方付款通知后，即在十五天内支付下个月的租金，以此类推。

2，乙方须将租金付给甲方抬头的银行账号：

开户银行：_________________________________

账 号：____________________________________

抬 头：____________________________________

3，乙方也可以现金方式支付给甲方。

1，物业管理费由 方按照物业管理公司的有关规定和收费标准支付。

2，租赁场所内的清洁由乙方自行负责。

3，其他因使用该房屋所产生的有关费用由乙方负担，如：水，电，煤气，有线电视，电话费等。

1，为保证本租房合同的全面履行，在签订本租房合同时，乙方应支付给甲方个月租金的押金，押金不计利息，租房合同终止时，退还乙方。若乙方不履行租房合同，则押金不予返还；若甲方不履行租房合同，则应将押金全额返还并赔偿乙方壹个月的`租金费用作为因租房造成的损失。但因市容整顿和市政动迁而无法续租的房屋除外，甲方可不作任何损失赔偿，此合同即可终止。

2，租借期内，无特殊情况，甲乙双方不得私自随意加减租金和更改终止合同租借期。

3，甲方有权向乙方查阅支付国际长途的费用，或乙方使用国际长途电话，可由甲方代买“国际长途电话使用卡”，费用由乙方支付（根据卡上密码可在室内电话机上直拨）。甲方有权向乙方追索。

1， 租赁权转让或用作担保。

2， 将租赁场所的全部或一部分转借给第三者或让第三者使用。

3， 未经甲方同意，在租赁场所内与第三者共同使用。

农村医生协议书篇八

当事人：xxx(父亲)，xxx(母亲)，xxx(儿子)，家住xxx镇xxx村。

因儿子已经结婚成家，需要独立生活，家庭成员本着平等、自愿原则，经过协商同意分家，达成以下协议：

一、 xxx两亩承包田及元xxx山地由儿子使用，其余家庭承包田和山地归父母使用。

二、 现有住房两处。一处为土木结构老屋，另一处为二层半楼房。土木结构老屋由儿子居住使用，二层半楼房归父母居住。

三、 家庭无债权和债务。

本协议经家庭成员平等协商达成，永不返悔。本协议一式叁份，双方当事人各一份，留村委会一份。

当事人签字：

日期：

拔户申请

申请人：吴俊 男，家住小南海镇汀塘圩村。

事由：因本人现已结婚成家，与父母亲还在一起居住生活。由于两代人生活理念、消费观念不同，这给家庭团结带来一些困难，常常因一些小事发生不必要的口角。为了家庭的团结和更好的生活，经家庭成员本着平等、自愿原则，经协商决定分家，有分家协议。为此，特向户口管理机关申请拔户，具体拔户为：吴海忠、徐桂花为一家，吴俊为一家。望户口管理机关予以批准拔户。

申请人：

申请日期：

农村医生协议书篇九

协议人：方某，男，xx年x月x日出生，住xx县xx镇，身份证号：。

协议人：王某，女，xx年x月x日出生，住xx县xx镇，身份证号：。

协议人方某王某双方于xx年x月x日在xx区人民政府办理结婚登记手续。xx年x月x日生育儿子xxx。因协议人双方性格严重不合，无法继续共同生活，夫妻感情且已完全破裂，现双方就自愿离婚一事达成如下协议：

一、方某与王某自愿离婚。

二、儿子方xx由女方抚养，由男方每月给付抚养费600元，在每月5号前付清;直至付到18周岁止，18周岁之后的有关费用双方日后重新协商。(也可一次性付清抚养费)。

三、双方有夫妻共同财产坐落在xx路xx小区xx室商品房一套，价值人民币80万元，现协商归女方王某所有，由女方一次性给付男方方某现金38万元，此款在本协议签订后的第二天付清;此房内的家用电器及家俱归女方所有。

四、夫妻无共同债权及债务。若有债务，在谁的名下则由谁来承担。

五、方某可在每月的第一个星期六早上八时接儿子到其居住地，于星期日下午五时送回王某居住地，如临时或春节探望，可提前一天与王某协商，达成一致意见后方可探望。

本协议一式叁份，双方各执一份，婚姻登记机关存档一份，在双方签字，并经婚姻登记机关办理相应手续后生效。

协议人：

协议人：

农村医生协议书篇十

甲方：

乙方：

经双方协商，甲方将村东长xx米，宽xx米租给乙方，每亩租金1500元，每年7月1日前交纳下一年租金。租赁期限为到下次大型承包或土地调整时止，如有变动，再和村委会另行协商。如地价需要调整，应根据左邻右舍租地价格为参考。

乙方如不继续租赁，恢复地原貌。如甲方不租给乙方，甲方须将地上一切建筑物一次性买断。

如遇拆迁，地上建筑物归乙方，地皮归甲方。此合同一式两份，甲乙双方各执一份，本合同自双方签字之日起生效。

甲方：

乙方：

证明人：

日期：x年xx月xx日

农村医生协议书篇十一

协议人：，男，××年×月×日出生，住××市路号。

协议人：，女，××年×月×日出生，住××市路号。

协议人/双方于××年×月×日在××区人民政府办理结婚登记手续。××年×月×日生育儿子。因协议人双方性格严重不合，无法继续共同生活，夫妻感情且已完全破裂，现双方就自愿离婚一事达成如下协议：

一、方某与王某自愿离婚。

二、儿子方由女方抚养，由男方每月给付抚养费600元，在每月5号前付清;直至付到18周岁止，18周岁之后的有关费用双方日后重新协商。(也可一次性付清抚养费)。

三、双方有夫妻共同财产座落在路××小区××室商品房一套，价值人民币x万元，现协商归女方所有，由女方一次性给付男方现金x万元，此款在本协议签订后的第二天付清;此房内的家用电器及家俱归女方所有。

四、夫妻无共同债权及债务。若有债务，在谁的名下则由谁来承担。

五、可在每月的第一个星期六早上八时接儿子到其居住地，于星期日下午五时送回居住地，如临时或春节探望，可提前一天与协商，达成一致意见后方可探望。本协议一式叁份，双方各执一份，婚姻登记机关存档一份，在双方签字，并经婚姻登记机关办理相应手续后生效。

协议人：协议人：

x年x月x日。

农村医生协议书篇十二

协议人：

（一）________（姓名），男，____年____月____日出生，身份证号码：____________，家庭住址：____________。

（二）________（姓名），女，____年____月____日出生，身份证号码：____________，家庭住址：____________。

________与________是原配夫妻，共生有____个子女，分别是________、________、________，别无其他子女。________与________夫妇共同建造（购买）了位于________________的房屋，房产证号为____________。现结合家庭实际情况，经家庭成员协商一致，就上述房产归属事宜自愿达成协议如下：

一、上述位于____________的房产分归________所有。

二、其他子女对上述房产的分归均无异议。

三、________、________对父母尽赡养义务。

四、本协议生效后，________及时持相关手续去房产管理部门办理变更登记。

五、本协议经当事人签字生效。

六、本协议一式____份，当事人各执一份，公证处留存一份。

协议人：___________。

____年___月____日。

农村医生协议书篇十三

协议人：

(一)________(姓名)，男，____年____月____日出生，身份证号码：____________，家庭住址：____________.

(二)________(姓名)，女，____年____月____日出生，身份证号码：____________，家庭住址：____________.

________与________是原配夫妻，共生有____个子女，分别是________、________、________·····，别无其他子女。________与________夫妇共同建造(购买)了位于________________的房屋，房产证号为____________.现结合家庭实际情况，经家庭成员协商一致，就上述房产归属事宜自愿达成协议如下：

一、上述位于____________的房产分归________所有。

二、其他子女对上述房产的分归均无异议。

三、________、________对父母尽赡养义务。

四、本协议生效后，________及时持相关手续去房产管理部门办理变更登记。

五、本协议经当事人签字生效。

六、本协议一式____份，当事人各执____份，公证处留存____份。

协议人：__________协议人：__________。

____年____月____日____年____月____日。

农村医生协议书篇十四

男方：______，汉族，25岁，______省______县______乡______村人，住本村。

女方：______，汉族，23岁，______省______县______乡______村人，住本村。

男女双方______年______月______日结婚，______年______月生一女孩______，现就事议达成如下协议，供双方遵照执行：

1、男女双方都同意离婚。

2、婚生女______跟随男方______共同生活，女方______每月给付生活费300元，以现金形式每月5日前给付，男方保证女方每月至少可探望女儿一次，时间定为每月最后一个星期日，由女方负责接送。

3、夫妻共同财产中电视机一台（康佳29#），冰箱一台（新飞双门210l），洗衣机一台（小鸭全自动）、组合音响一套归女方______所有；组合家具一套（床、床头柜、大衣柜、梳妆台）、沙发一套、茶几一个、床上用品一套、厨具一套（包括锅、碗、液化汽灶及抽油烟机）归男方所有；各人衣服归个人所有，个人生活用品（女方首饰、化妆品、男方剃须刀等）归个人所有。无共同债务。

4、夫妻双方不存在生活困难需要帮助的情况。

5、此协议一式三份，男女双方各持一份，交一份。自双方签字后生效。

男方：______（签字，按手印）女方：______（签字，按手印）。

农村医生协议书篇十五

甲方：

乙方：

经双方协商，甲方将村东长米，宽米租给乙方，每亩租金1500元，每年7月1日前交纳下一年租金。租赁期限为到下次大型承包或土地调整时止，如有变动，再和村委会另行协商。如地价需要调整，应根据左邻右舍租地价格为参考。

乙方如不继续租赁，恢复地原貌。如甲方不租给乙方，甲方须将地上一切建筑物一次性买断。

如遇拆迁，地上建筑物归乙方，地皮归甲方。此合同一式两份，甲乙双方各执一份，本合同自双方签字之日起生效。

甲方：（签字）_________________。

联系电话：_________________。

_________年_____月_____日。

乙方：（签字）_________________。

联系电话：_________________。

_________年_____月_____日。

农村医生协议书篇十六

协议人:

(一)________(姓名),男,____年____月____日出生,身份证号码:____________,家庭住址:____________.

(二)________(姓名),男,____年____月____日出生,身份证号码:____________,家庭住址:____________.

(三)________(姓名),男,____年____月____日出生,身份证号码:____________,家庭住址:____________.

________与________是原配夫妻,共生有____个子女,分别是________,________ ,________ ,.________与________夫妇共同建造(购买)了位于________________的房屋,房产证号为____________ .现结合家庭实际情况,经家庭成员协商一致,就上述房产归属事宜自愿达成协议如下:

一、上述位于____________的房产分归________、________所有.

二、其他子女对上述房产的分归均无异议

三、本协议生效后,________及时持相关手续去房产管理部门办理变更登记.

四、本协议经当事人签字生效.

五、本协议一式____份,当事人各执一份,公证处留存一份.

协议人:

______年___月___日

注意：

1、申请人在使用本参考格式时,应根据实际情况填写.

2、文书中需填写的内容应在电脑上填写完毕后再打印出来,除签名外不得手填。

农村医生协议书篇十七

指导单位： 镇（乡）卫生院

为了提高农村居民的医疗、预防、保健、康复等卫生服务水平，充分发挥乡村医生健康守门人的作用，本着平等、自愿的原则，乙方自愿聘请甲方为本家庭的签约服务医生，成为甲方的服务对象。经甲乙双方及指导单位三者协商，签订本协议。

一 、甲方职责

甲方为乙方提供以下服务：

1、按照指导单位的统一时间安排，负责通知乙方到指定地点接受公共卫生服务。每年对签约家庭进行1次家庭健康状况评估，并根据评估结果，制订个性化的健康规划。

2、免费发放健康教育处方及医学科普资料。及时将健教材料发放到签约居民，每年不少于1份；及时将健康大课堂或健康教育讲座等健康活动信息和季节性、突发性公共卫生事件信息告知签约居民，每年不少于1次。

3、免费为所有家庭成员建立健康档案，并实施动态管理。根据居民健康状况和需求，每年免费为家庭中60岁以上成员体检一次，对0-6岁儿童进行预防接种和健康管理，对孕产妇进行产前、产后的健康管理，对高血压、糖尿病等慢性病患者及重型精神病患者提供每年不少于4次的主动健康咨询和分类指导服务。咨询结果和服务信息及时上报给指导单位。各类人员的体检及管理按照《国家基本公共卫生服务规范（2011年版》的要求进行。

4、提供24小时免费电话咨询，给予健康、预防、保健等方面指导。

5、定期通过门诊、电话、上门等方式对乙方及其成员的健康状况进行调查和管理，为其制定健康生活措施和疾病防治方案。紧急情况时帮助联系转诊。 以上5项服务为基本服务项目，不收取费用。协议双方可通过协商，增加、细化服务项目。对乙方家中行动不便的家庭成员，可以提供上门服务，建立家庭病床。

6、为签约居民提供一般常见病、多发病的诊疗服务，在诊疗服务过程中严格执行国家基本药物制度和新型农村合作医疗门诊统筹制度。

为了保障乙方及时得到家庭签约服务，甲方在接到乙方的求助申请后，应及时提供服务。在甲方有特殊医疗任务或因其他原因难以保证上门服务时，可以请指导单位或卫生室负责人指派其他乡村医生上门服务。

二、乙方职责

1、乙方所有家庭成员应主动配合甲方开展上述服务，将身体健康状况、变化情况及与健康相关的信息、资料及时、准确告知甲方，并保证相关信息、资料的真实性、合法性。

2、需甲方上门服务时，乙方应提前与甲方预约。

3、积极参与、配合甲方开展的与疾病防治相关的各种活动，认真执行甲方为其制定的防病治病的相关措施。

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三、指导单位应加强对甲方的'管理，做好宣传材料印发、体检时间安排等规划。

四、乙方如对甲方服务不满意，可向指导单位投诉，也可请指导单位协调解决，乃至申请更换签约医生。

五、甲方给乙方提供服务的过程中，因乙方对甲方隐瞒病史信息、或不执行甲方制定的防治方案而影响到服务质量，其产生的后果由乙方承担。

六、本协议自签订之日起生效，协议壹式叁份，甲、乙、指导单位三方各执壹份，有效期壹年，期满后自动解约。

乙方(签名)： 年 月 日

指导单位（公章）： 年 月 日

解约时间： 年 月 日

解约原因： 

甲方确认： 乙方确认：

注意：签约服务协议必须真实性，若服务对象的户主或家庭代表没有真实签名，村医将承担一切后果！

甲方：周河镇家庭医生服务团队。

团队长： （ ）

乡村医生：

乙方：小组，居民户主：

联系电话： 家庭住址：

指导单位： 周河镇镇卫生院

为了提高农村居民的健康水平，充分发挥卫生院及乡村医生健康守门人的作用，规范签约服务期间甲、乙双方的职责和义务，依照《关于开展乡村医生服务团队签约服务试点的指导意见》的相关规定，本着互惠、互利、自愿的原则，甲、乙双方协商一致，签订本协议。

一、甲方职责

为乙方家庭提供基本医疗与基本公共卫生服务，为乙方家庭建立健康档案和健康管理手册；为乙方家庭中慢性病患者、残疾人等重点对象提供定期随访和健康干预。 甲方为乙方提供以下服务：

（一）健康信息采集：建立和更新家庭健康档案，提供个性化的健康信息记录以及个人疾病管理记录。

（二）健康体格检查：对临床随访的居民进行基本体格检查，为首诊居民进行免费健康体检，为有需求的居民进行个体化的健康体检项目。

（三）健康服务指南：即协议服务、预约服务、预告服务和转诊服务。

（四）健康规范管理：根据居民健康管理需要，按照《城乡基本公共卫生服务项目实施方案》的要求对签约家庭的0-6岁儿童，孕产妇、65岁以上老年人、慢病患者等重点人群进行规范化健康管理。

（五）健康咨询服务：为居民提供健康危险因素评价，进行健康方式指导，有条件的或创造条件提供中医药保健咨询服务。

（六）个体化健康服务：为有特殊需求的居民量身定制个人健康维护计划、健康技能指导计划和疾病系统管理计划。

二、乙方职责

1、乙方所有家庭成员主动配合甲方开展上述服务，将身体健康状况、变化情况及与健康相关的信息、资料及时、准确告知甲方，并保证相关信息、资料的真实性、合法性。

2、需甲方上门服务时，乙方应提前与甲方预约。

3、保证沟通畅通，尊重和配合家庭医生及相关医务人员提供的医疗卫生服务，积极参与、配合甲方开展的与疾病防治相关的各种活动，认真执行甲方或指导单位为其制定的防病治病的相关措施。

三、指导单位应加强对甲方的管理，做好宣传材料印发、体检时间安排等规划，并为甲方在为乙方服务过程中提供技术支撑和后勤保障。

四、乙方如对甲方服务不满意，可向指导单位投诉，也可请指导单位协调解决，乃至申请更换签约医生。

五、甲乙双方任何一方违反本协议规定即为违约，守约方有权终止本协议。

六、本协议经甲方单位授权甲方签字并加盖甲方单位公章和乙方签字后生效，有效期为1年，期满后（未提出异议的，本协议自动续约）。

七、本协议书一式三份，甲、乙双方、指导单位各持一份。

甲方（签名）: 乙方（签名）：

年 月 日 年 月 日

指导单位法人（签名）：

年 月 日

解约时间： 解约原因：

甲方确认： 乙方确认：