人的记忆力会随着岁月的流逝而衰退,写作可以弥补记忆的不足,将曾经的人生经历和感悟记录下来,也便于保存一份美好的回忆。写范文的时候需要注意什么呢?有哪些格式需要注意呢?以下是小编为大家收集的优秀范文,欢迎大家分享阅读。
最新人身险索赔申请书样板怎么写一
第一条保险合同的构成
航空旅客意外伤害保险合同(以下简称本合同)由保险单或者其他保险凭证及所附条款、批注、附贴批单、投保单以及有关的投保文件、声明、其他书面协议构成。
第二条投保范围
一、凡持有效机票乘坐客运航班班机的旅客,可作为被保险人参加本保险。
二、具有完全民事行为能力的被保险人本人或者对被保险人有保险利益的其他人可作为投保人。
第三条保险责任
在本合同保险期间内,被保险人遭受意外伤害,本公司依下列约定给付保险金:
一、被保险人自意外伤害发生之日起一百八十日内因同一原因身故的,本公司按保险金额给付身故保险金。
二、被保险人因意外事故下落不明,经人民法院宣告死亡的,本公司按保险金额给付身故保险金。
三、被保险人自意外伤害发生之日起一百八十日内因同一原因身体残疾的,本公司根据《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》(见附表)的规定,按保险金额及该项残疾所对应的给付比例给付残疾保险金。如治疗仍未结束的,按第一百八十日的身体情况进行残疾鉴定,并据此给付残疾保险金。
被保险人因同一意外伤害造成一项以上身体残疾时,本公司给付对应项残疾保险金之和。但不同残疾项目属于同一手或者同一足时,本公司仅给付其中一项残疾保险金;如残疾项目所对应的给付比例不同时,仅给付其中比例较高一项的残疾保险金。
四、被保险人因遭受意外伤害在本公司指定或者认可的医院住院治疗所支出的、符合被保险人住所地社会医疗保险主管部门规定可报销的医疗费用,本公司在保险金额的10%的限额内,按其实际支出的医疗费用给付医疗保险金。
五、本公司所负给付保险金的责任以保险金额为限,对被保险人一次或者累计给付的保险金达到其保险金额时,本合同对该被保险人的保险责任终止。
第四条责任免除
因下列情形之一,造成被保险人身故、残疾或支出医疗费用的,本公司不负给付保险金的责任:
一、投保人、受益人对被保险人的故意杀害、伤害;
二、被保险人故意犯罪或拒捕;
三、被保险人殴斗、醉酒、自杀、故意自伤及服用、吸食、注射毒品;
四、被保险人受酒精、毒品、管制药物的影响而导致的意外;
五、战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱;
六、核爆炸、核辐射或核污染;
七、被保险人乘坐非本合同约定的航班班机遭受意外伤害;
八、被保险人通过安全检查后又离开机场遭受意外伤害。
第五条保险期间
一、本合同保险期间自被保险人持本合同约定航班班机的有效机票到达机场通过安全检查时始,至被保险人抵达目的港走出所乘航班班机的舱门时止。
二、被保险人改乘等效航班,本合同继续有效,保险期间自被保险人乘等效航班班机通过安全检查时始,至被保险人抵达目的港走出所乘等效航班班机的舱门时止。
第六条保险金额和保险费
一、保险金额按份计算,每份保险金额为人民币400,000元。同一被保险人最高保险金额为人民币2,000,00元。
二、保险费由投保人在订立本合同时一次交清,每份保险费为人民币20元。
第七条受益人的指定和变更
被保险人或者投保人可以指定一人或者数人为身故保险金受益人。受益人为数人的,被保险人或者投保人可以确定受益顺序和受益份额;未确定受益份额的,受益人按照相等份额享有受益权。
被保险人或者投保人可以变更身故保险金受益人,但需书面通知本公司,由本公司在保险单上批注。
投保人指定或者变更身故保险金受益人时,须经被保险人或者其监护人书面同意。
残疾保险金、医疗保险金的受益人为被保险人本人,本公司不受理其他指定或者变更。
第八条保险事故的通知
投保人、被保险人或者受益人应于知道或者应当知道保险事故发生之日起五日内通知本公司。否则,投保人、被保险人或者受益人应承担由于通知迟延致使本公司增加的勘查、检验等项费用。但因不可抗力导致的迟延除外。
第九条保险金的申请
一、被保险人身故,由身故保险金受益人作为申请人,填写保险金给付申请书,并凭下列证明和资料向本公司申请给付保险金:
1.保险单或其他保险凭证;
2.受益人户籍证明或身份证明;
3.公安部门或本公司认可的医疗机构出具的被保险人身故证几明书;
4.如被保险人因意外事故下落不明被宣告死亡,受益人须提供人民法院出具的宣告死亡证明文件;
5.由承运人出具的意外事故证明;
6.被保险人户籍注销证明;
7.受益人所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料。
二、被保险人残疾,由被保险人作为申请人,填写保险金给付申请书,并凭下列证明和资料向本公司申请给付保险金:
1.保险单或其他保险凭证;
2.被保险人户籍证明或身份证明;
3.由本公司认可的医疗机构或医师出具的被保险人残疾程度鉴定书;
4.由承运人出具的意外事故证明;
5.被保险人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、伤害程度等有关的其他证明和资料。
三、被保险人支出医疗费用的,由被保险人作为申请人,填写保险金给付申请书,并凭下列证明和资料向本公司申请给付保险金:
1.保险单或其他保险凭证;
2.被保险人户籍证明或身份证明;
3.本公司认可的医疗机构出具的诊断证明和医疗费用原始收据;
4.被保险人所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料。
四、本公司收到申请人的保险金给付申请书及本条第一、第二或者第三款所列证明和资料后,对确定属于保险责任的,在与申请人达成有关给付保险金数额的协议后十日内,履行给付保险金义务;对不属于保险责任的,向申请人发出拒绝给付保险金通知书。
五、本公司收到申请人的保险金给付申请书及本条第一、第二或者第三款所列证明和资料之日起六十日内,对属于保险责任而给付保险金的数额不能确定的,根据已有证明和资料可以确定的最低数额先予以支付,本公司最终确定给付保险金的数额后,给付相应的差额。
六、如被保险人在被宣告死亡后生还的,受益人应于知道或者应当知道被保险人生还后三十日内退还本公司已支付的保险金。
最新人身险索赔申请书样板怎么写二
甲方: __________________ 身份证号:__________________
乙方:__________________ 身份证号:__________________
____________年____________月____________日____________时____________分,高a驾驶冀____________冀____________挂重型半挂牵引车在海防公路与张a驾驶的冀____________号轻型普通货车相撞,造成两车损坏、张a死亡、冀____________冀____________挂重型半挂牵引车乘车人马某某和冀____________号轻型普通货车乘车人张c受伤的交通事故。经调解,甲、乙双方就赔偿事宜,经协商自愿达成如下人身损害赔偿协议书:
一、高a的雇主李a向死者张a的近亲属张b(死者张a的父亲)、胡a(死者张a的母亲)、张c(死者张a的妻子)、张d(死者张a的儿子)、张展优(死者张a的女儿)赔偿张a的死亡赔偿金、丧葬费、被抚养人生活费、精神抚慰金、车辆损失等,和赔偿张淑芬的医疗费、误工费、住院伙食补助费、残疾赔偿金、被扶养人生活费、精神抚慰金等共计42万元(大写:肆拾贰万元整)。其中,医疗费已经由李a支付了9万元,所以,李a再支付33万元(大写:叁拾叁万元)即可。
二、赔偿金支付后双方再无任何纠纷,死者张a及其家属一方不再追究对方任何责任。乙方日后不得以任何理由,再次提出增加或提出任何补偿事宜,此事一次性终结,双方别无纠葛。
三、乙方收取上述费用后,本协议乙方人身损害赔偿事宜即处理终结,乙方不再向甲方及相关人员、单位主张任何权利。在甲方向保险公司理赔时,乙方配合甲方进行保险理赔工作。甲方理赔所需证据材料由乙方在本协议签订时提供,视为乙方已完成提供全部证据的责任,甲方与保险公司理赔事宜无论结果如何与乙方无关。
四、鉴于甲方的态度诚恳,已对乙方谅解,乙方保证不再追究甲方的任何责任(包括民事、刑事等),乙方对甲方表示宽容和谅解,并请求公安机关、检察机关、人民法院不再追究甲方及相关人员的相关刑事责任,也不再采取上访及其他过激等行为。
五、本协议内容是甲、乙双方在公平自愿原则下共同商议决定,是各方真实意思表示,不存在任何重大误解或显示公平等情形。
六、甲乙方保证在此协议签字后,双方不得反悔,甲、乙双方的所有权利义务已处理完毕,互不追究法律责任,本协议签订后,任何一方不得向另一方提出其他任何请求。如有反悔,甲方除收回已支付的精神损害抚慰金外,还应向对方支付违约金____________元。
七、本案所发生的诉讼费用(保全费____________元、诉讼费____________元)由甲方在本协议签订时一并给支付给乙方。
八、本协议自双方签字并按手印后生效。
九、本人身损害赔偿协议书一式二份,甲乙双方各执一份,具有同等法律效力。
甲方(签字):__________________ 乙方(签字):__________________
年 月 日 年 月 日
最新人身险索赔申请书样板怎么写三
法定代表人证明书
项目名称:
日 期:
致:先生/女士(投标人法定代表人姓名),现任我企业 职务,为法定代表人,特此证明。 附:
法定代表人姓名: 性别:___年龄:____ 身份证号码:____________
签发日期:____________ 单位:____________(盖章)
(以下可附法定代表人身份证复印件)
法定代表人授权书
项目名称:
日 期:
致:(企业名称),中华人民共和国合法企业,法定地址 。
(授权人姓名)特授权(被授权人姓名)代表我公司全权办理针对上述项目的投标、谈判、签约等具体工作,并签署全部有关的文件、协议及合同。
我公司对被授权人的签名负全部责任。
在撤销授权的书面通知送达对方以前,本授权书一直有效。被授权人签署的所有文件(在授权书有效期内签署的)不因授权的撤消而失效。
被授权人签名: 授权人签名: 职 务: 职务: 投标人公章:
(以下可附被授权人身份证复印件)
最新人身险索赔申请书样板怎么写四
甲方(受害人或者其亲属):
乙方(驾驶人或者其亲属):
丙方(车辆挂靠单位名称):
________年____月____日时分许,乙方驾驶车牌号为的车行驶至县路居民区附近时,不慎与甲方的发生交通事故,致当场出现人身损害,财产受到相应损失。甲、乙、丙三方就赔偿事宜,经协商自愿达成如下协议:
一、乙方和丙方自愿一次性赔偿甲方各种法定人身损害赔偿项目以及财产损失项目共计万元(小写:元)整。
二、甲方同意接收上述赔偿款项,并放弃对乙方、丙方的其他一切权利,不再要求乙方、丙方进行任何形式的赔偿或承担其他任何责任。若甲方及甲方的其他利害关系人再向乙方提任何要求,由甲方负责处理解决。
三、本协议签订后,为方便乙方、丙方进行保险理赔,甲、乙、丙三方均同意互相配合就本事故的赔偿事宜通过非诉或者诉讼的方式解决。通过诉讼方式解决的,若法院出具判决书或者调解书确定的赔偿数额与本协议不一致,三方仍保证按本协议约定的赔偿数额履行。相关诉讼费、律师费及办案费用由乙丙两方承担。
四、乙方应在本协议生效之日向甲方支付赔偿金元,剩余款项元,乙方应于法院出具判决书之日全部付清。
甲方(签章):_________乙方(签章):_________丙方(签章):_________
签订地点:_________签订地点:_________签订地点:_________
_________年____月____日_________年____月____日_________年____月____日
最新人身险索赔申请书样板怎么写五
申请人:_________________
被申请人:_________________
申请人__________与被申请人__________申请人身安全保护令一案,本院于__________年__________月__________日立案后进行了审查。现已审查终结。申请人__________称,__________(概述申请人主张的请求、事实和理由)。本院经审查认为,申请人__________的申请不符合发出人身安全保护令的条件。依照《中华人民共和国反家庭暴力法》第二十六条、第二十七条、第二十八条规定,裁定如下:_________________驳回__________的申请。如不服本裁定,可以自本裁定生效之日起五日内向本院申请复议一次。
审判员____________
_______年__________月__________日
(院印)
书记员________________
【说明】1.本样式根据《中华人民共和国反家庭暴力法》第四章人身安全保护令制定,供申请人或者被申请人居住地、家庭暴力发生地的人民法院在受理申请人身安全保护令案后,经审查不符合法律规定的,裁定驳回申请用。2.案号类型代字为“民保令”。3.作出人身安全保护令,应当具备下列条件:_________________(1)有明确的被申请人;(2)有具体的请求;(3)有遭受家庭暴力或者面临家庭暴力现实危险的情形。4.人民法院受理申请后,应当在七十二小时内作出人身安全保护令或者驳回申请。情况紧急的,应当在二十四小时内作出。5.申请人对驳回申请不服的,可以自裁定生效之日起五日内向作出裁定的人民法院申请复议一次。
最新人身险索赔申请书样板怎么写六
全文
编码:
-------------------------------------------------------------
| |姓 名: 有效证件类型:□身份证 □军人证 □护照 □其他 |
| |---------------------------------------------------------|
|投| ------------------------------- |
| |证件号码:| | | | | | | | | | | | | | | | 出生日期: 年 月 日 周岁 |
| | ------------------------------- |
|保|---------------------------------------------------------|
| |性 别:□男 □女 婚姻状况:□已婚 □未婚 □离婚 □丧偶 □其他 与被保险人关系: |
| |---------------------------------------------------------|
|人| ------------- |
| |住 址: 邮编:| | | | | | | 电话: |
| | ------------- |
|资|---------------------------------------------------------|
| | ------------- |
| |收费地址: 邮编:| | | | | | | 电话: |
|料| ------------- |
| |---------------------------------------------------------|
| |工作单位: 电话: |
| |---------------------------------------------------------|
| | --------------- |
| |职业(工种): 兼职: 职业代码:| | | | | | | | 类别: |
| | --------------- |
|-|---------------------------------------------------------|
| |姓 名: 有效证件类型:□身份证 □军人证 □护照 □出生证 □其他 |
| |---------------------------------------------------------|
|被| ------------------------------- |
| |证件号码:| | | | | | | | | | | | | | | | 出生日期: 年 月 日 周岁 |
| | ------------------------------- |
|保|---------------------------------------------------------|
| |性 别:□男 □女 婚姻状况:□已婚 □未婚 □离婚 □丧偶 □其他 |
| |---------------------------------------------------------|
|险| ------------- |
| |住 址: 邮编:| | | | | | | 电话: |
| | ------------- |
|人|---------------------------------------------------------|
| |工作单位: 电话: |
| |---------------------------------------------------------|
|资| --------------- |
| |职业(工种): 兼职: 职业代码:| | | | | | | | 类别: |
| | --------------- |
|料|---------------------------------------------------------|
| | 家庭 | 配偶姓名 | |性别| |出生日期| 年 月 日 |
| | |------|--------------------|--|---|----|------------|
| | 保单 | 子女姓名 | |性别| |出生日期| 年 月 日 |
| | |------|--------------------|--|---|----|------------|
| | 请 | 子女姓名 | |性别| |出生日期| 年 月 日 |
| | |------|--------------------|--|---|----|------------|
| | 填写 | 子女姓名 | |性别| |出生日期| 年 月 日 |
|-|---------------------------------------------------------|
|受|满期、生存保险金受益人:姓名: 性别:□男 □女 与被保险人关系: |
| |---------------------------------------------------------|
| | ------------------------------- |
|益|证件类型: 证件号码:| | | | | | | | | | | | | | | | 出生日期: 年 月 日|
| | ------------------------------- |
| |---------------------------------------------------------|
|人|身故保险金受益人:姓名: 性别:□男 □女 与被保险人关系: |
| |---------------------------------------------------------|
| | ------------------------------- |
|资|证件类型: 证件号码:| | | | | | | | | | | | | | | | 出生日期: 年 月 日|
| | ------------------------------- |
| |---------------------------------------------------------|
|料|若受益人超过一人,请在特别约定栏内注明,除另指定分配方式外,本保单之利益由相对应的所有受益人 |
| |平均分配。附加家庭保单时,被保险人之配偶及子女身故受益人为被保险人本人。 |
|-|---------------------------------------------------------|
| |交 别: □年交 □半年交 □季交 月交 □趸交 |
| |---------------------------------------------------------|
| |保费交付方式:□自动转帐: □自交 □人工收取 |
|投|---------------------------------------------------------|
| | -----------------------------------------|
| |开户银行: 帐号:| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | ||
| | -----------------------------------------|
|保|---------------------------------------------------------|
| |利差返还方式(本项仅适用于“利差返还”型险种): |
| | □抵交保费 □储存生息(本栏如未选择,本公司按“储存生息”方式处理) |
| |---------------------------------------------------------|
|事|保险起期:自 年 月 日起 保险期限:□终身 □定期( 年) 交费期: 年 约定领取年龄: 周岁 |
| |---------------------------------------------------------|
| | 主 | 投 保 项 目 | 保险金额或份数 | 投 保 档 次 | 标 准 保 费 |
| | |-------------|-----------|-----------|---------------|
|项| 险 | | | | 元 |
| |---|-------------------------------------|---------------|
| | | 投保项目 | 保险金额 | 保险费 | 投保项目 | 保险金额 | 保险费 |
| | |------------|-------|-------|--------|--------|------|
| | | 意外伤害保险 | 万元 | 元 | | | |
| | |------------|-------|-------|--------|--------|------|
| | 附 | 意外伤害医疗保险 | 万元 | 元 | | | | | |
| | |------------|-------|-------| | |---|--------|------|
| | | 住院医疗保险 |档次: | 元 | | | | | |
| | |------------|-------|-------| |-|---|--------|------|
| | | 住院安心保险 |档次: | 元 | | | | | |
| | |------------|-------|-------| | |---|--------|------|
| | | 万-寿两全保险 年期 | 万元 | 元 | | | | | |
| | |------------|-------|-------|--------|--------|------|
| | 险 | | | | | | | |
| | |------------|-------|-------| |----|--------|------|
| | | | | | | | | |
| | |------------|-------|-------| |----|--------|------|
| | | | | | | | | |
| |---------------------------------------------------------|
| | 保费合计:(大写) 拾 万 仟 佰 拾 元 角 分 ¥ 元 |
-------------------------------------------------------------
业务员姓名: 投保单号码: 业务员代码:
险 别: 营 业 部: 暂收收据号:
业务员bp机:
-----------------------------------------------------------
| |上述健康、财务及其各项告知,若答复“有”或“是”时,请注明序号及对象(投保人或被保险人),并在说明栏中 |
| |详细说明。如有诊治,请告知原因、日期、医院名称及诊治结果;如有负债请告知债务情况。对本投保书及告 |
| |知内容,本公司承担保密义务。 |
| |-----------------------------------------------------|
| 说 | 序 号 | 说明对象 | 说 明 内 容 |
| 明 |-----|------|----------------------------------------|
| 栏 | | | |
| |-----|------|----------------------------------------|
| | | | |
| |-----|------|----------------------------------------|
| | | | |
-----------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------
| 特别约定: |
| |
-----------------------------------------------------------
----------------------------------------------------
| 投 | 本人对投保须知及所投保险种的条款,尤其是保险人责任免除条款均已了解并同意遵守。如有告知不|
| 保 |实,保险人有权解除保险合同,对于合同解除前发生的保险事故,保险人不承担保险责任。 |
| 声 | 投保人签章: 监护人签章: 被保险人签章: |
| 明 | 日期: 年 月 日 日期: 年 月 日 日期:年 月 日 |
| 栏 | |
----------------------------------------------------
......................................................................................................................
(公司内部作业栏,客户无须填写)
-------------------------------------------------------
| |1.投保人或被保险人有无身体缺陷或其他疾病 □有 □无 |
| | (不涉及投保人保费豁免的,只回答被保险人)若“有”请说明: |
| | |
| 业 |-------------------------------------------------|
| 务 |2.投保人、被保险人是否有危险嗜好或从事危险活动 □有 □无 |
| 员 | 若“有”请说明: |
| 报 |-------------------------------------------------|
| 告 |3.您估计投保人的年收入约为 万元,来源: |
| 书 |-------------------------------------------------|
| |4.投保人的家庭财产约 万元。 |
| |-------------------------------------------------|
| |业务员声明 |
| | 所投保险种的条款、投保单各栏及询问事项确经本人如实向投保人说明,由投保人、被保险人亲自告 |
| |知并签章。如有不实见证或报告,本人愿负法律责任。 |
| |营业部经理签名: 业务员代码: 业务员签名: 年 月 日 |
-------------------------------------------------------
------------------------------------------------
| | □标准体承保 □次标准体承保 □附加特别约定 □延期 □拒保 □其他 |
| |------------------------------------------|
| | 核保要求 | 生调重点 | 核保结论 |
| 核 | | | |
| 保 | | | |
| 意 |------------------------------------------|
| 见 |核准保费:(大写) 拾 万 仟 佰 拾 元 角 分 ¥ 元 |
| 栏 | |
| | 核保人签章: 日期: |
| | |
------------------------------------------------
----------------------------
| | | 暂收: | |
| 初 审 | |-----|-----|
| | | 复核: | |
|-----|--------|-----|-----|
| | | 问题件 | |
| 预 收 | | | |
| | | 处理 | |
----------------------------
编码:a001
健康告知(如保险条款中涉及投保人保费豁免事项,投保人栏必须填写)
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| 投保人 | 被保险人 | |
|-----|------| 询问事项 |
| 有 无 | 有 无 | |
|-----|------|---------------------------------------------|
| □ □ | □ □ |1.近期体况: |
| | | 最近6个月内是否有新发的或以往既有的任何身体不适症状或体症如反复持续头痛、 |
| | | 眩晕、胸痛、咯血、气喘、腹痛、便血、紫斑、消瘦(体重短期内下降超过5公斤)、视力下降。|
|-----|------|---------------------------------------------|
| □ □ | □ □ |2.近期诊治: |
| | | 最近6个月内是否接受过医师的诊察、治疗、用药,对其结果医师是否提出检查、治疗、住 |
| | | 院或手术建议 |
|-----|------|---------------------------------------------|
| □ □ | □ □ |3.2年内健康检查: |
| | | 过去2年内接受的健康检查(如血压、尿液、血液、肝功能、肾功能、心电图、x光、b超、 |
| | | ct、核磁共振、脑部等)检查结果有无异常情形或被医师建议接受其他检查 |
|-----|------|---------------------------------------------|
| □ □ | □ □ |4.住院史:过去5年内曾否住院 |
|-----|------|---------------------------------------------|
| □ □ | □ □ |5.过去曾否患有下列疾病 |
| | | 霍乱、肺结核、脊髓灰质炎、肝炎病毒携带;癌症、肿瘤、何*金氏病、囊肿、结石;甲状腺疾 |
| | | 病、糖尿病、甲状旁腺疾病、肾上腺疾病、高脂血症、痛风;贫血、血友病、紫癜、脾脏疾病; |
| | | 精神疾患、抑郁症、神经官能性疾患、儿童多动症;脑膜炎、脑炎、脊髓炎、神经麻痹、癫痫、 |
| | | 脑部疾病、脊髓疾病、白内障、青光眼、视网膜或视神经病变;风湿热、风湿性心脏病、高血 |
| | | 压病、继发性高血压、冠心病、肺心病、心肌炎、传导阻滞、心律失常、心脏病、脑中风、血管 |
| | | 疾病、下肢静脉曲张;肺炎、支气管炎、肺气肿、哮喘、支气管扩张、肺大泡、胸膜炎、气胸; |
| | | 慢性胃炎、肠炎、消化道溃疡或出血、疝、肠梗阻、肝炎、脂肪肝、肝肿大、肝硬化、肝功异 |
| | | 常、胆石病、胰腺疾病;肾炎、肾病、肾衰竭、肾盂积水、多囊肾、性病;红斑狼疮、脊椎疾病、|
| | | 类风湿性关节炎、风湿病、肌肉、骨骼、关节疾病;结缔组织疾病;自体免疫性疾病;先天性 |
| | | 疾病、遗传性疾病;脑外伤后综合症、内脏损伤、中毒。 |
|-----|------|---------------------------------------------|
| □ □ | □ □ |6.身体残障情况: |
| | | 有无智能障碍;有无失明、聋哑、跛行或小儿麻痹后遗症;有无语言、咀嚼、视力、听力、嗅 |
| | | 觉、四肢及中枢神经系统机能障碍;有无脊柱、胸廓、四肢、五官、手指、足趾缺损或畸形 |
|-----|------|---------------------------------------------|
| □ □ | □ □ |7.您或您的配偶是否曾接受验血而得知为艾滋病毒阳性反应 |
|-----|------|---------------------------------------------|
| □ □ | □ □ |8.妇女栏(女性请填写): |
| | | ①目前是否怀孕,若有,怀孕 周 |
| | | ②目前是否有乳房肿块、疼痛、血性溢乳等不适感觉及异常发现 |
| | | ③目前是否有阴道不规则流血、白带异常、下腹痛等不适感觉及异常发现 |
| | | ④过去曾否患乳房、子宫、子宫内膜移位、卵巢等的疾病而接受医师的诊察、治疗、用药和 |
| | | 住院手术 |
| | | ⑤过去曾否因异常妊娠、分娩而住院治疗或手术(包括剖腹生产) |
|-----|------|---------------------------------------------|
| □ □ | □ □ |9.少儿栏(2周岁以下填写) |
| | | ①出生时体重 千克,有无难产、窒息、先天性疾病或畸形 |
| | | ②有无体重不增或增长缓慢有无肺炎 抽搐、腹泻等疾病 |
|-----|------|---------------------------------------------|
| □ □ | □ □ |10.不良嗜好及过敏史: |
| | | 过去有无使用镇静安眠剂、迷幻药及其他违禁药物或吸食有机溶剂、毒品、或有酒精中 |
| | | 毒、药物中毒有无对某物过敏的历史 |
|-----|------|---------------------------------------------|
| □ □ | □ □ |11.有无职业病,如尘肺、慢性铅中毒等 |
|-----|------|---------------------------------------------|
| □ □ | □ □ |12.有无参加飞行、潜水、拳击、赛车等危险运动或嗜好 |
|-----|------|---------------------------------------------|
| | □ □ |13.被保险人有无吸烟习惯每天 支,约有 年历史。 |
|-----|------|---------------------------------------------|
| | □ □ |14.被保险人有无饮酒习惯(若有,请在说明栏内说明酒的品种、酒精度数、每周饮酒数量 |
| | | 及历史) |
|-----|------|---------------------------------------------|
| | □ □ |15.被保险人有无机动车驾驶执照 |
|-----|------|---------------------------------------------|
| | □ □ |16.家族史: |
| | | 被保险人的双亲、子女、兄弟姐妹是否患有心脏病、中风、高血压、肾脏疾病、癌症、血友 |
| | | 病、糖尿病、甲状腺疾病、高脂血症、风湿性疾病、精神病患、肺结核、哮喘、病毒性肝炎、 |
| | | 性病、艾滋病等遗传性疾病 |
|-----|------|---------------------------------------------|
| | □ □ |17.家庭栏:被保险人配偶及子女是否有以上1-12项情况(附加家庭保单时,请告知) |
|----------------------------------------------------------|
|身高体重栏:被保险人身高 厘米,体重 千克。 |
------------------------------------------------------------
财务及其他告知
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| □ □ | □ □ |18.有无负债 |
|-----|-----|----------------------------------------------|
| 万元| 万元|19.每年固定收入约: |
|-----|-----|----------------------------------------------|
| | |20.主要收入来源:(请填写:工薪、个体、私营、房屋出租、证券投资、银行利息,其他请说明) |
|-----|-----|----------------------------------------------|
| □ □ | □ □ |21.目前是否有人身保险单或已在申请本保险以外的人身保险 |
|-----|-----|----------------------------------------------|
| | |22.过去两年内是否曾被保险公司解除合同或申请人身保险而未被承保、延期或附加条件 |
| □ □ | □ □ | |
| | |承保 |
|-----|-----|----------------------------------------------|
| □ □ | □ □ |23.过去有无人身保险金的索赔 |
----------------------------------
最新人身险索赔申请书样板怎么写七
道路交通事故致人受伤损害赔偿协议
甲方:___,男,身份证号码:_____,住址__________,以下简称甲方。
乙方:___,男,身份证号码:_____,住址__________,以下简称乙方。
甲乙双方在平等、自愿的基础上,本着公平公正,合理合法,以人为本的原则,就_____年_____月_____日在_____地段发生的道路交通事故,对交通事故所造成的损害达成赔偿协议如下:
一、甲方自愿一次性赔偿乙方各种法定人身损害赔偿项目共计人民币大写:_____。
二、乙方同意上述赔偿款项,乙方收到上述全部款项后即放弃对甲方的其它一切权利,不再要求甲方进行任何形式的赔偿或承担其它任何责任。
三、甲乙双方当事人应积极协助交警部门处理事故,保险公司理赔事项,不得相互设置障碍。
四、本协议签字合法有效后,乙方保证没有其他权利人或利害关系人就此次交通事故再向甲方主张权利,若造成甲方其它损失,则由乙方承担全部责任。
五、本协议于_____年_____月_____日甲、乙双方在_____交警大队的见证下双方签字后立即生效。
六、本协议一式三份,甲、乙双方和___交警大队各持一份。
甲方签字:
乙方签字:
交警部门:
年月日
最新人身险索赔申请书样板怎么写八
合同编号:_____________
保险人:________________
法定住址:________________
法定代表人:________________
职务:_____________________
委托代理人:________________
身份证号码:________________
通讯地址:_____________________
被保险人:_____________________
法定住址:_____________________
法定代表人:________________
职务:_____________________
委托代理人:________________
身份证号码:________________
通讯地址:________________
第一章保险对象
第一条凡机关团体企业事业单位的在职人员,身体健康,能正常工作或正常劳动的,可以作为被保险人,由其所在单位向保险公司集体办理投保手续(个人也可以投保)。
第二章保险期限
第二条保险期限为一年,自起保日的零时起到期满日的二十四时止。期满时,另办续保手续。
第三章保险金额
第三条保险金额最低为__________元,最高为__________元。在此限度内,一个单位选定一个保险金额。保险金额一经确定,中途不得变更。
第四章保险责任
第四条本保险为定期意外伤害保险。被保险人在保险单有效期间,因意外伤害事故以致死亡或残废的,保险公司按下列各款规定给付全部或部分保险金额。
1.因意外伤害事故以致死亡的,给付保险金额全数。
2.因意外伤害事故以致双目永久完全失明或两肢永久完全残废,或一目永久完全失明同时一肢永久完全残废的,给付保险金额全数。
3.因意外伤害事故以致一目永久完全失明或一肢永久完全残废的,给付保险金额半数。
4.因意外伤害事故造成本条二、三两款以外的伤害以致永久完全丧失劳动能力、身体机能,或永久丧失部分劳动能力、身体机能的按照丧失程度给付全部或部分保险金额。
第五条被保险人在保险单有效期间,不论由于一次或连续发生意外伤害事故,保险公司均按第四条的规定给付保险金。但给付的累计总数不能超过保险金额全数。给付金额累计总数达到保险金额全数时,保险效力即行终止。
第五章除外责任
第六条由于下列原因所致被保险人的死亡或残废,保险公司不负给付保险金的责任:
1.被保险人的自杀或犯罪行为;
2.被保险人或其受益人的故意或诈骗行为;
3.战争或军事行动;
4.被保险人因疾病死亡或残废。
第七条被保险人因意外伤残所支出的医疗和医药等项费用,保险公司不负给付责任。
第六章保险费率
第八条保险费率根据行业(工种)或工作性质分别订定。
第七章保险手续和保险费的缴付
第九条投保时,投保单位应填写投保单一份和全体被保险人名单一式三份,经保险公司核定承保后签发保险单。
第十条被保险人在投保时,可以指定受益人,如果没有指定受益人,以法定继承人为受益人。
第十一条在保险单有效期间,投保单位如因人员变动,需要加保或退保,或因被保险人要求变更受益人,应填写变动通知单一式三份,送交保险公司据以签发批单,作为保险单的附件。被保险人中途离职,不论已否办理批改手续,均自离职之日起丧失保险效力,保险公司应退还已缴的未到期保险费。
第十二条投保单位应在保险起保日一次缴清保险费,有特别约定的可分期缴费。保险公司于收到保险费后,保险单开始生效。分期缴费的,如在约定期限内不能交付时,保险单即行失效。
第八章保险金的申请和给付
第十三条被保险人在保险单有效期间,发生保险责任范围内的死亡或残废时,被保险人或其受益人应通过投保单位向保险公司申请给付保险金,并提供下列单证:
1.保险单证及投保单位的证明;
2.被保险人死亡时,应提供死亡证明书;
3.被保险人因意外伤害事故造成残废时,应提供治疗医院出具的残废程度证明。
保险公司接到申请后,经过调查核实,按规定给付保险金。如果从伤亡事故发生日起经过足二年不提出申请,即作为自动放弃权益。
其他
本合同正本一式_________份,双方各执_________份,具有同等法律效力;合同副本_________份,送_________留存一份。
本合同自双方或双方法定代表人或其授权代表人签字并加盖公章之日起生效。有效期为_________年,自_________年_________月_________日至_________年_________月_________日。
保险人(盖章):______被保险人(盖章):______
法定代表人(签字):______法定代表人(签字):______
委托代理人(签字):______委托代理人(签字):______
签订地点:______签订地点:______
_________年________月________日_________年________月________日
二、保险合同诉讼时效规定
1、非寿险之诉讼时效。人寿险之外的其他保险,包括除上保险以外的所有种类的财产保险、意外伤害保险以及健康保险,适用保险法规定的2年时效,自被保险人或受益人知道保险事故发生之日起计算。
2、人寿保险的诉讼时效。人寿保险,包括死亡保险、生存保险和生死两全险。其时效为:_________自被保险人或受益人知道保险事故发生之日起5年。
3、上保险的诉讼时效。上保险是以上危险或事故为保险责任范围而成立的一种财产损失保险合同。其时效为2年,自保险事故发生之日起计算。
三、保险合同纠纷怎么起诉
1、选择管辖法院
保险标的不同,管辖法院的规定也不同:_________
(1)因财产保险合同纠纷提起的诉讼,如果保险标的物是运输工具或者运输中的货物,可以由运输工具登记注册地、运输目的地、保险事故发生地人民法院管辖。
(2)因人身保险合同纠纷提起的诉讼,可以由被保险人住所地人民法院管辖。人身保险合同纠纷可选择原告住所地、被告住所地。原告住所地可以是户籍地,如果有经常居住地的,也可以在经常居住地起诉。
(3)保险标的是上交通工具,或上运输、上运输的货物,发生保险合同纠纷的,由事法院管辖。这里包括上运输的保险代位追偿案件同样是由事法院管辖。
2、准备证据等起诉材料
(1)民事起诉状(其中要写明原被告的基本信息、诉讼前请求)。
(2)能够证明原被告身份的证明材料。
(3)保险合同原件、电报、信函(包括信封)、图表;变更、补充合同的协议、合同和其他附件,合同签订地及其证明材料。应提供原件,复制件须经过核对。
(4)要求赔偿损失的依据及有关证明。
(5)其他与诉讼有关的证据。
3、诉讼时效
时效期间为二年,自保险事故发生之日起计算。
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